危重病患者即使无糖尿病史,应激情况下常伴有高血糖和胰岛素抵抗,而显著的高血糖将使危重患者并发症增加。严格控制血糖可以明显减少患者的病死率、住院时间,减少机械通气和肾脏替代治疗的需求,减少血管活性药物使用的比例和抗生素使用的时间[1～2]。临床护理工作中如何准确及时地监测血糖并进行调控,已成为急需探索的重要课题。循证护理是循证医学在护理领域中的应用,是护理人员在计划其护理活动过程中,将科研结论与临床经验、患者需求相结合,获取实证,作为临床护理决策的过程[3]。2008年1月至2011年7月,我科对73例应激性高血糖患者应用循证护理模式进行护理干预,取得满意效果,报道如下。
1 临床资料
73例入住ICU患者既往均无糖尿病史,而在应激状态下出现高血糖,随机2次以上测定血糖水平,以空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L作为诊断应激性高血糖的标准[4]。其中男47例,女26例,年龄41～79岁。原发病为颅脑外伤24例,多发伤5例,脑血管意外12例,重症肺部感染9例,重症胰腺炎5例,急性心肌梗死4例,重度有机磷中毒3例,消化道大出血5例,心肺脑复苏后6例。
2 循证方法
危重症患者应激状态下发生高血糖的原因主要有以下几个方面[5]:(1)应激状态下,下丘脑-垂体-肾上腺素轴过度兴奋,促分解激素,如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素等分泌增多,胰岛素分泌相对减少,糖的生成速率明显增加;(2)严重应激状态下,来自不同组织的多种细胞因子如TNF-α可造成肝脏和骨髂肌对胰岛素耐受从而引起高血糖;(3)危重患者多采用肠外或肠内营养,容易引起糖摄入过多出现高血糖;(4)很多药物如皮质激素、甘露醇等可引起患者血糖升高。血糖水平过高、持续时间过长,不仅导致机体代谢增加,负氮平衡,创口愈合不良及感染率增高,还主要影响机体内环境的稳定,增加患者的死亡率。合理监测、调控血糖可减少器官的进一步损伤,降低危重患者的并发症与病死率。如何调控血糖?按照循证医学的方法:(1)提出临床需回答的问题:血糖的控制目标,血糖的监测,胰岛素的应用方法。(2)证据检索及评价:根据提出的问题,检索关键词,找出相应的研究证据,对研究证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性作出分析与评价,得出确切的结论以指导临床决策。然后,将所获得证据与临床需求相结合,制定并实施相应的护理措施。
3 循证护理
3.1 血糖的控制目标
循证:2001年比利时Van den Berghe等[6]报道的1458例外科ICU患者的结果认为:严格控制血糖于4.1～6.1mmol/L是有效降低并发症与病死率的重要因素;进一步研究显示,维持血糖正常化对住ICU>5d的重症患者仍然有改善预后的作用。但是,其他学者的研究以及“拯救严重感染与感染性休克的治疗指南”中,将血糖控制目标定为≤8.3mmol/L,以降低低血糖的发生率。2009年新英格兰杂志上发表的《Intentive versus conventional glucose control in critical ill patients—the NICE-SUGAR study investigators》中,经过总计6030例患者的校验,强化血糖控制在4.1～6.1mmol/L者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组。国内有研究表明[7],将危重症患者的血糖控制在6.1～10.0mmol/L,可减少深部真菌感染的发生,同时可避免低血糖对患者造成的危害。综合分析以上证据,我们确定血糖控制目标为6.1～8.3mmol/L。
3.2 血糖的监测与调控
血糖监测是ICU必不可少的手段之一。不同的检测方法、皮肤消毒液、采集血量的多少对血糖的检测结果均有影响。外周毛细血管血快速血糖检测给临床及时发现高血糖、低血糖患者带来极大的方便,其结果可作为了解危重病患者病情及预后的观察指标。进行快速血糖测定时,应注意采血时不按摩,直接用75%乙醇消毒左手环指指端待干,根据患者手指表皮的厚度用自动取血笔以足够深度刺入,自然流出足量血液并由快速血糖仪中的试纸条自动吸血测定。动态血糖监测系统(CGMS)作为一种新的控制手段,已广泛应用于临床。CGMS在美国ICU普遍应用,我国CGMS的应用目前还较局限于内分泌病房的糖尿病患者,在ICU危重症患者中的应用少见报道。因此,本组患者均采用快速血糖仪测定。当血糖>15mmol/L或<3.8mmol/L时,每30分钟检测1次;当血糖>8.3mmol/L或<15mmol/L时,每60分钟检测1次;当血糖维持在6.2～8.3mmol/L时,每2小时检测1次;如血糖维持在6.2～8.3mmol/L且胰岛素输注速度4h没有改变时,可每4小时检测1次。当患者饮食改变或者应用影响糖代谢的药物时,特别是饮食中断、使用β受体阻滞药(降低血糖),或皮质类固醇、锂盐、硝苯地平(升高血糖)时,必须严密监测血糖。
3.3 合理应用胰岛素
循证:胰岛素是治疗高血糖的药物,能促进脂肪的合成并抑制其分解,减少游离脂肪酸和酮体合成;加速葡萄糖的氧化和酵解,促进周围组织对葡萄糖的利用;促进蛋白质的合成并抑制其分解。在重症病人应激性高血糖管理问题上,目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。当重症病人存在组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗时,可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定,所以在这种情况下,连续静脉应用普通胰岛素是最好的选择。采用静脉微量泵入胰岛素的方式可使血糖平稳达到目标,减少调整中的波动及低血糖[5]。
对于危重病人采用连续静脉泵入胰岛素控制血糖48h。以30U胰岛素加入30mL生理盐水稀释后,以微量泵泵入。当血糖>11.1mmol/L时,胰岛素起始泵速为2～4u/h,当血糖<11.1mmol/L时,胰岛素起始泵速为1～2U/h。每1～2小时监测血糖1次,以后根据血糖值调整泵速。在胰岛素维持治疗时,血糖下降速度不宜过快,一般控制在每小时下降3.9～5.6mmol/L。在血糖下降过程中,应注意K+的补充和血容量的维持。为避免低血糖发生,所有接受胰岛素治疗的患者必须同时给予持续的葡萄糖输注。在胰岛素使用过程中要及时发现低血糖,当发生低血糖(<40mg/dL)时,静脉推注葡萄糖10g(50%的葡萄糖20mL),30min后复查血糖。重症患者的低血糖可能不表现为出汗、心率增快、饥饿感等症状,而表现为抽搐、昏迷、不可逆的脑干损伤和心脏骤停,护理人员应及时发现并处理低血糖。本组73例患者中,仅2例出现低血糖反应,经及时处理后症状消失。
4 小结
高血糖是危重症和(或)ICU患者的常见问题,它可降低机体的免疫功能,使感染的易感性明显增加,对患者的生存率和病死率产生不利的影响。因此,正确诊断和处理危重症和(或)ICU患者的高血糖,对于提高抢救成功率或生存率具有重要意义。我科对73例应激性高血糖患者实施了循证护理,从而为整体护理在提出护理诊断、建立护理目标、制定护理措施和进行护理评价方面提供了科学、真实、可靠的最佳证据,保证了整体护理的实施效果。循证护理的实施,改变了以往仅凭经验和感觉为主的习惯和行为,有助于提高护理人员的自身素质和技能,并充分发挥护理人员的主观能动性,促进护理理论的发展,其合理性和先进性更能有效地指导护理实践,提高整体护理水平,为病人提供最优的护理。
摘要：目的 探讨循证护理在ICU应激性高血糖患者血糖管理中的应用及效果。方法 对73例入住ICU并出现应激性高血糖的患者采用循证护理的方法,确定血糖控制目标,合理应用胰岛素,并准确监测血糖。结果 所有患者的血糖均控制在目标范围内,仅2例出现低血糖反应。结论 循证护理的方法既能提高护理人员的自身素质和技能,又能有效控制ICU应激性高血糖患者的血糖水平,改善患者预后。
关键词：循证护理,应激性高血糖,危重病,强化胰岛素治疗,重症监护
参考文献
[1] 沈励,方旭晨,刘新兵,等.危重病患者应激性高血糖的胰岛素强化治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(9):677～678.
[2] 蒋慧芳,关天容,王灵聪.危重病患者的加强胰岛素治疗[J].江西医药,2005,40(6):315～318.
[3] 马丽,马健.循证护理的研究进展[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):26～28.
[4] 李强.危重症和(或)ICU病人高血糖的诊断与处理[J].中国实用内科杂志,2005,25(6):566～567.
[5] 高友山.实用重症医学[M].北京:人民军医出版社,2010:193～199.
[6] Van den Berghe G,Wonters PJ,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359～1367.
[7] 陶胜茹,李亚洁.不同血糖水平对ICU危重患者深部真菌感染的影响[J].护理学报,2010,17(3B):30～31.