报告在当前的社会发展阶段，已经成为常见的事后总结方式，报告的内容，是以严谨、准确为特点的，有效的报告一般都具有哪些要素呢？今天小编为大家精心挑选了关于《麻醉科质量控制报告》，仅供参考，希望能够帮助到大家。
第一篇：麻醉科质量控制报告
麻醉科质量控制制度
一、目的
规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于南京邦德骨科医院麻醉科全体人员。
三、定义 (无)
四、标准
4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。
4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。
4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。
4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。
4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。思想认识已得到提高。
4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。
第二篇：麻醉科质量控制专家共识（2014）
于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐(执笔人)，姚尚龙，黄宇光(负
责人)
麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。
一、 基本要求
(一)总体要求
1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任(或负责人)为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。
2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。
3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。
(二) 人员要求 1. 人员资质
(1)从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。
(2)按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
2. 技术力量配备
麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治 (含主治)医师以上与手术医师(术者)的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。
3. 岗位职责与人员培训
麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。
(三)设备及耗材管理要求 1. 设备管理
(1)麻醉科应设专人(可兼职)负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。
(2)所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。 (3)按要求对设备、设施(如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等)进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。
2. 设备配备
(1)基本设备(必备项目) A. 手术间及手术室外麻醉场所
每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量 (>10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪(至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度)、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等;全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪;儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。
B. PACU基本设备配备
PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机(至少一台)、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。
(2)急救设备(必备项目)
每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。
(3)专用设备
根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。
3. 麻醉耗材管理要求
建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。
(四)麻醉药品管理
1. 制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。
2. 建立新药使用管理制度。
3. 抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。 4. 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
二、麻醉科制度与规范建设
(一)麻醉科制度
1. 麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。
2. 重点制度应包括(但不限于)：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。
3. 建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。
4. 应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。
(二)麻醉科技术规范
1. 麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。 2. 各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。 3. 建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。 4. 麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。
(三)流程管理
1. 建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括(但不限于)门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。
2. 不断完善和优化各项流程。
(四)重点环节控制
对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。
三、麻醉前质量控制 1. 麻醉安排
麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。
2. 麻醉前评估
(1)麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。
(2)急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。 (3)非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。
(4)对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。
(5)麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。
3. 上报及讨论制度
(1)术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。
(2)对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。
(3)对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科(处)报告，必要时由医务科(处)组织有关科室共同进行术前讨论。
4. 麻醉前准备 (1)麻醉方案准备
根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。
(2)患者准备
A. 根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。
B. 所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路(小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路)。 (3)麻醉药品与相关物品准备 A. 用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。
B. 麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。
(4)麻醉设备准备
A. 每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。 B. 对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。
C. 按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。 (5)手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程
A. 建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。
B. 实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。
四、麻醉过程中质量控制
1. 具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。
2. 实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定。
3. 任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。
4. 应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。
5. 对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。 6. 术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。 7. 建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。
8. 切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。
9. 建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。
10. 出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。
11. 应按照《病历书写基本规范》、WS
329、《手术安全核查制度》要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。
12. 临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。
13. 使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。
五、麻醉后质量控制
(一)恢复场所的选择
1. 所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。
2. 危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。 3. 其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。
4. 部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。
(二)PACU管理
1. 应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。 2. 建立健全PACU各项规章制度;应有患者转入、转出标准与流程。 3. 由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征(血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等)、术中情况(手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等)及术后可能出现的问题与注意事项等。
4. PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。
5. 患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。
6. 记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。
(三)患者转入重症监护室注意事项
1. 手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。
2. 转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。
3. 患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。
(四)术后随访
1. 麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。
2. 术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症。 3. 术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。
4. 填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。
(五)术后镇痛管理
1. 建立术后镇痛管理相关制度和规范。
2. 应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。
3. 术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。
六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全(不良)事件
1. 建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程。 2. 建立网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 3. 麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%。
4. 需持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。
七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理
1. 由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。
2. 由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。
八、建立质量控制和改进管理制度
1. 科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。
2. 科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。 3. 质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、 检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。
4. 每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为《持续质量改进记录表》归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目。
第三篇：3、麻醉科质量控制内容及标准
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。 (1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 (三)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(2)患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。
(3)应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代表人对麻醉方法,拟定的麻醉方案,麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利,患者在知情的情况下有选择的权利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”。 (3)保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛只是教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境 (2)保护患者的隐私。
6、患者评估
(1)科室应尽力向患者围麻醉期进行病情评估管理。 (2)患者病情评估的结果应记入在麻醉记录单。 (四)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份
(1)在司理麻醉中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
(2)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 (1)择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。
(2)建立麻醉部位识别标志制度。
(3)麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查,完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。
3、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。 (2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
4、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。
(3)建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄重视临界事故。做好术后随访记录的登记。 (五)麻醉质量与持续改进
1、由具备职业资质的医师、护士、按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 (1)科室执行三级医师负责制度。
(2)普通患者确定手术后,司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。
(3)急诊病人入院后由当班医师进行初步评估,确定麻醉方案并执行
2、实行围麻醉期质量控制,规避麻醉风险 (1)麻醉前准备。
①麻醉前麻醉医师必须访视手术病人,全面了解病情和术式,根据所获资料进行麻醉前评估,包括ASA分级,有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。
②认真填写麻醉前访视记录,选择麻醉方法,拟定麻醉方案,确定手术前用药,做好麻醉前药品、器材的准备。
③对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑问题应向上级医师和科主任汇报。
④麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上 ⑤病人术前准备不足,应予调整手术时间,以确保病人医疗安全。
(2)麻醉期间管理。
①施行麻醉前应再次评估病情,应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。
②麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能,并根据年龄、麻醉方式及手术类别等,监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。
③麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节,保证病员安全,消除病员记忆,并根据手术需要调整麻醉深度,努力为手术创造条件。
④麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量;静脉液体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间;记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间;麻醉期间发生的异常情况及其治疗。 ⑤麻醉结束后及时完成麻醉小结,完善麻醉记录单。 ⑥对术前病情准备不足的择期手术病人,应予调整手术时间,以确保病人生命安全。 (3)麻醉后期管理
①麻醉结束后,麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。 ②麻醉医师根据术毕恢复评估情况,按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。 ③麻醉后病人的转送
a病人转送前,麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或CU需要准备的仪器、设备,如氧气、吸引器、血压表和其他测仪器等; b麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送,护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作,并由交接双方对病人情况进行再次评估,作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动,需经处理稳定后麻醉医师才能离开。
3、麻醉术后回访管理 (1)建立完善的麻醉术后回访制度。
2)普通病人应在术后1-3天进行回访,并作好回访记录。 (3)危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通。 (4)对发生明显麻醉并发症的患者应及时及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。
4、诊疗路径的过程中必须遵循相关医疗原则,特别是核心制度的落实。
(1)交接班制度:坚持岗位交班,交班内容包括病人情况,麻醉经过,特殊用药,输血输液等。
(2)疑难病例讨论制度:对危重、疑难病例,必须实施上级医师咨询制度,必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。 (3)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到 达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
(4)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查,血袋必须及时回收;输血应有记录。
(5)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例 讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
5、严格执行《病历书写基本规范》
(1)麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。
(2)注意麻醉记录书写的及时性。
(3)对有上级医师指导的麻醉。上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。
6、加强医患沟通,维护患者权益。
(1)司理麻醉医师应在麻醉前访视病人,详细交代麻醉风险和处理对策,并按规定签署麻醉同意书。
(2)特殊器械及用药患者及家属应有知情权,并签署知情同意书。
(六)麻醉药品的管理与持续改进
1、加强麻醉药品管理,确保麻醉及镇痛用药安全。 (1)严格按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》和医院有关麻醉药品管理规定,完善麻醉科麻醉药品管理制度。
(2)麻醉药品应由麻醉医师处方,凭处方专人统一领取。 (3)科室使用麻醉药品应设立基数,实行“专人负责专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理方法,定期清点保证供应。 (4)麻醉药品交接,每班清点,每班有专人签名负责。 (5)麻醉医师必须坚持医疗原则,正确合理使用麻醉药品,严禁利用工作之便为他人或自已骗取、滥用麻醉药。 (6)使用麻醉药品时应注意检查,做到过期药品不用标签丢失不用,瓶盖松动不用,说明不详不用,变质混浊不用,安瓿破损不用,名称模糊不用,确保用药安全。 (七)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、麻醉医院感染防控
(1)常规设备用具按手术要求进行消毒,每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
(3)麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求,使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。
(4)每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测,其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。
(5)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
3、教育与培训
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。 (八)继续教育与培训
1、建立完善的继续教育与培训制度,不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。 (1)麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新
(2)麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训,促进知识不断更新
(3)麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练,并有记录。
(4)麻醉医师应经过规范化的相关学科轮科培训。 (九)专科医疗治疗与持续改进
1、麻醉技术规范。
(1)能24小时满足临床要求。
(2)严格掌握麻醉及镇痛适应症及禁忌症。 (3)积极开展麻醉新技术及监测技术。
(十)科室质量评价指标与重点监测指标 麻醉记录单合格率>90% 手术安全核查及麻醉签字率100% 评估与讨论的记录完整性100% 术前访视、术后随访率100%
第四篇：2017年麻醉科质量控制工作计划
2017麻醉科质量控制实施方案
1. 制定医疗质量安全培训计划。
2 .运用合适工具方法进行质量控制检查，质控目标如下：
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求。
2.麻醉死亡率≤0.02%。
3.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。 4.急危重症抢救成功率≥80%。 5.院内急会诊到位时间≤15 分钟。 6.甲级病案率≥90%。
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%。 8.椎管内麻醉效果显著1级率≥98%。 9.臂丛，颈丛阻滞麻醉效果1级率≥70%。 3. 对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理。
4.开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规。
5.开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉方式与随访制度执行。
6.定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，总结出提高麻醉质量的各项改进措施，形成质量安全报告，运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，使麻醉质量与安全水平明显提高。
2017年2月26日
第五篇：麻醉科医疗质量与安全自查报告
盐城新东仁医院
2013麻醉科医疗质量与安全自查报告
根据上级文件精神，我院对麻醉诊疗安全工作深入进行了自查自纠和整改的工作。
一、在检查中发现如下问题：
1.宣传力度有待强化，部分同志对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性不够重视，安全意识薄弱。
2.麻醉各项相关制度落实不到位，部分医护人员对制度的贯彻执行不重视。
3.服务态度需要进一步提高，医患沟通需要进一步深化，少数医护人员在服务态度方面仍存在“生、冷、硬”现象，工作主动性不够，对患者反映的问题处理不及时。
4.少数医务人员责任心有待加强，业务技术需要进一步提高。 5.个别医务人员在处理医护之间的方式上有待改进，需要加强医务人员之间的沟通工作
6.少数人缺乏学习的自觉性和主动性。在工作中忽视了知识能力的培养再造，对党建、管理等方面的知识浮光掠影，不系统、不全面，临到用时才临时抱佛脚，对学习没有做长期坚持和规划，由此导致进步缓慢。
二、整改措施：
1.加大对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性的宣传力度，提高医护人员的安全意识及业务工作水平。 2.加强麻醉质量管理，贯彻落实麻醉各项相关制度。 3.严格落实各项核心制度，强化“三基三严”训练，严格基础医疗护理质量管理，不断提高医疗质量，防止差错事故发生。
4.严格遵守医院各项规章制度，依法执业，文明服务，服务态度和蔼，服务用语规范，着装整洁，佩戴胸牌上岗;严格贯彻执行医疗卫生法规及诊疗护理规范，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度
5.自觉抵制行业不正之风，严禁收受“红包”、“回扣”，杜绝以医谋私现象。
6.严格落实知情同意制度，做好术前术后访视工作，加强与病人的沟通，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权;主动与服务对象沟通，耐心解答咨询，帮助解决实际困难，杜绝因沟通不够引起纠纷。
7.同事之间团结协作、取长补短，科室之间协调配合、互相支持、严禁上班时间出现吵闹、打架等工作不协调的情况。
盐城新东仁医院 麻醉科
2013年7月5日