呼吸机相关性肺炎pdca范文第1篇
呼吸机相关性肺炎指经气管插管行机械通气48小时后出现的 医院获得性肺炎,是机械通气主要的并发症 也包括拔管48小时内发生的肺部感染。
一、VAP的现状：
据国外文献报道,其发生率为15% ,死亡率38%;国内报道发生率高达43. 1% ,死亡率为50% ～69%。
1.VAP的临床诊断依据：机械通气48 h以上,具备以下2项以上表现,即诊断VAP。
⑴发热：体温≥38℃或较基础体温升高1℃。
⑵外周血白细胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。
⑶脓性呼吸道分泌物,涂片见WBC每个低倍镜视野大于25个,鳞状上皮细胞每个低倍镜视野小于10个,培养出潜在的呼吸道病原菌。 ⑷胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。
2.VAP的病原学
VAP常为多种病原菌的混合性感染。其中以革兰阴性杆菌最多见,占82.3%，革兰氏阳性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革兰氏阴性杆菌中占首位的是铜绿假单胞菌且表现为多重耐药性。
3.VAP发生的危险因素
⑴局部呼吸道与全身防御机制受损
气管导管改变了机体的正常气流通路,破坏了机体的自然防御机制,气囊处积聚的分泌物及从气囊的边缘流入下呼吸道。气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害,降低了机体防御作用。
⑵气管导管的细菌生物被膜形成 气管导管的细菌生物被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌表多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成黏液样多糖蛋白复合物,将细菌聚集形成的微菌落包裹在内形成的膜样物。机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致细菌生物被膜移动,堆积或脱落,使这种含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散,这也是导致VAP 反复发生和难治的重要原因之一。
⑶胃肠道细菌移位 据国外学者报道,胃液pH与VAP发生率直接相关,pH<3.14者VAP发生率为40.16%,pH>5.10者VAP发生率为69.12%。老年人、营养不良、胃酸缺乏、肠梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重症患者常给予H2受体阻断剂以预防应激性溃疡发生,却导致胃液pH升高,胃腔定植菌明显增加。长时间留置胃管,从而减弱食管下端括约肌功能,。镇静剂的使用、鼻饲时推注速度过快或间断注入一次性量过多等增加胃食管反流和肺误吸的机会。气囊的管理：气囊压力不足增加误吸的机会，将使VAP的风险增加4-6倍 。
⑷机械通气时间
国外有研究者通过研究得到——VAP的发生率与机械通气的时间关系成正比关系。所以气管插管或切开留置时间小于2周为宜,应积极创造条件,早日拔出气管导管,并避免再次插管。
⑸机体免疫力下降 危重患者处于分解代谢过旺,有不同程度的营养不良,致使机体免疫力急剧下降,因而极易被细菌感染。
⑹呼吸机通气管路的细菌污染
①、冷凝水处理不当：呼吸机管道及积水器内的冷凝水是细菌留置及繁殖的重要场所。呼吸机管道及积水器内细菌不能采用抗生素等措施进行灭菌，其易随吸入气流或污染的冷凝水流
99 1 入气道，形成交叉感染。冷凝水处理不当，随处倒掉等不好的习惯也造成交叉感染。 ②、呼吸机管路消毒不严：呼吸机管路的清洁、消毒方法不当, 电热温湿化器内加蒸馏水而非无菌水等是造成呼吸机管路污染的重要原因。由于经济条件的限制,国内多采用化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路、电热温湿化器、雾化管道。目前消毒液浓度和消毒时间基本能保证,但消毒后是否用无菌水冲洗及存放的环境仍是二次污染的重要环节。
⑺医务人员所致交叉感染 医院人员带菌率达70%,是医院交叉感染的重要传染源。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播方式主要是通过医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者。洗手的依从性差、ICU布局不合理：床旁无洗手池;条件限制:无感应水龙头、肥皂洗手、无擦手纸等是造成VAP发病的危险因素。。 ⑻广谱抗生素和激素的应用
(9)温化湿化方法不当：目前临床上温湿化器多是单伺服加热方式而不是双伺服加热方式。人为因素：关掉温湿化器的开关使其处于关闭状态，整个呼吸回路都没有监测吸入气温度。
(10)吸痰污染：开放式吸痰、一人吸痰、吸痰时将呼吸管道与人工气道脱开、吸痰前人工气道内注入湿化液、或持续滴入(泵入)湿化液但未加温等等均是造成外源性污染的环节。增加VAP的发生。
二、VAP的预防护理：
对于VAP的预防护理，主要探讨通过护士应用非药物性预防措施对患者进行护理。具体的护理干预如下：
1、环境的消毒管理
ICU最好为层流洁净病房，没有层流设备的ICU，可采用循环风空气消毒器消毒,保持室内空气流通,保持室内温度20～22℃,湿度50% ～60%;含氯消毒液湿抹地面、病床、床头柜等。正确处理医疗垃圾、做好终末消毒。严格执行探视制度，定期监测病室的空气培养菌落数。
2、做好手卫生
床头柜上备快速洗手消毒凝胶,提高临床医务人员洗手的依从性。尽量使用洗手液、流动水洗手法并用擦手纸。定期进行医务人员手部细菌监测等。
3、人工气道的护理
(1)气管切开后保持局部清洁干燥, 24h更换1次湿化瓶、吸痰负压瓶及连接的外套管,消毒液做到每日更换和监测。
(2)按需和有效吸痰：
①密闭式吸痰：在吸痰过程中保证了气道的密闭性，会明显降低含菌气溶胶的吸入，并明显减少操作者的污染机会。但是，密闭吸痰器管质较硬，操作中应注意动作要轻柔，避免损伤气管黏膜造成出血。密闭式吸痰管为进口耗材，成本高于国产一次性吸痰管，影响了它的推广使用。
②开放式吸痰：吸痰过称中严格执行无菌操作,防止脱机吸痰，配合翻身、拍背。 (3)湿化方法：持续呼吸机湿化器湿化,严格按湿化器内加水线标志加入无菌蒸馏水;启用呼吸机时同时打开湿化罐开关,调节湿润阀,研究证实，最近的临床研究以及临床实践表明，气管插管病人气道内气体的最佳湿度水平是将气体加温到深层体温，而且被水蒸气饱和(37℃，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L)。这个水平的温度及湿度已被证明能保持分泌物的质量和最佳的粘液纤毛转运状态，从而减少了感染的潜在危险。
如果吸入的气体湿度低于最佳湿度，分泌物的水分被蒸发而变行粘稠和难于吸出，增加感染的机会。
对于通过气管插管建立人工气道的患者，气体在通过气管插管时会被加温，但塑料管道
2 阻止了粘膜中的水蒸气补充到气体当中。这样相对湿度较低的气体就被输送到气管插管末端。当粘膜纤毛转运系统从下气道转运出来的分泌物到达气管插管末端时，这些分泌物接触到相对湿度低的气体就会被脱水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果输送到气管插管的气体已是体温湿度的饱合湿度气体(37℃、相对湿度100%) ，则气体通过气管插管后，温度和湿度无显著变化。也就说明，体温湿度的饱合湿度气体能使分泌物保持良好的水化状态，确保气管插管通畅。因此，呼吸机治疗过程中，输送给患者的气体最佳的温度、湿度是37℃、相对湿度100%。
②美国呼吸病学会规定：禁止在吸痰前常规向人工气道内注入生理盐水,因可将将淤积的分泌物冲入肺内.增加感染机会。 (4)呼吸道管理
①、应用可冲洗气管导管，进行声门下吸引，清除声门下聚集的分泌物，减少误吸，从而减少VAP的发生。
②、气囊充气适度：采用压力表测压及气囊充气技术(最小闭合技术)两者相结合，寻找最适合个体的气囊充气压力。
③呼吸机管路及其配件的消毒
A、呼吸机管道采用一次性或高压低温灭菌，每周更换1次。
B、雾化管道建议每天更换一套，不重复使用。
④、冷凝水的处理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸机环路的最低位,定时排空冷凝水,在进行一切操作时注意避免冷凝水倒流入气道,倾倒冷凝水时应作为医源性感染物处理,不能随地倒掉，或采用专用收集器集中消毒处理以减少交叉感染。
⑤、呼吸机管路使用细菌过滤器：由于呼吸机内部不能消毒，建议在呼吸机管路进气端使用细菌过滤器，但在使用过程中发现，呼气端呼气阀容易积水，内源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出现呼气困难。简易人工呼吸器前端使用细菌过滤器。 ⑷加强口腔护理 ①、 口鼻咽腔冲洗：
②、 导管固定：采用带牙垫的气管插管导管，或专用固定器，以便做口腔护理或口腔冲洗。 ③、 选用特殊口腔护理液：减少口咽部定植菌、减少口腔感染。
⑸预防误吸和反流
①、病人体位：床头抬高30°～45°。将床头抬高预防误吸是降低呼吸机相关性肺炎发病率的重要预防措施。
②、管饲方式：持续滴入法鼻饲代替间断法推注,有助于减少胃内压和食管反流。可从20ml/h 开始逐渐增加至60 ml/h，100~150ml /h ，养液的浓度也从低到高，让病人逐渐适应。输注营养液时，使用加温器，让营养液始终保持合适的温度(注意加温器的暴露,防烫伤。一次推注推注速度宜慢。同时可应用胃肠动力药物，加快胃的排空。
③、监测胃内储留量：q4h监测胃内储留量,持续注入<150ml,间断<100ml。 ⑹增加机体防御功能 ⑺早期撤机,缩短MV时间
早期采用有创-无创序贯脱机。
呼吸机相关性肺炎pdca范文第2篇
一、发病因素
VAP细菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植细菌的吸入;
2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;
3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染;
4、无菌操作不严，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;
5、ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU;
6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 预防控制措施
1、 洗手 ：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染. 2 、器械的消毒灭菌 ： 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。
1 3 、病室管理：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房，病室内温湿度适宜，保持室内温度在20℃～24℃，相对湿度在40%～60%。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离，并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。
4、气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用，对预防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。. 6 、控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。采取半卧位，是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
8、加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。
呼吸机相关性肺炎pdca范文第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院机械通气的新生儿137例为研究对象, 通气时间为1~31 d, 平均通气时间为 (9.2±5.3) d, 其中男78例, 女59例。病因分析:缺血缺氧性脑病患儿39例、肺透明膜病患儿28例、新生儿肺炎合并心衰42例、胎粪吸入综合征患儿26例、窒息2例。将入选患儿随机分为两组, 采用常规护理患儿68例为对照组, 采用护理干预患儿69例为观察组。
1.2 护理方法
对照组给予常规护理, 每天定时记录患儿的生命体征, 有无异样, 出现问题及时解决, 保持病房的安静和干净整洁等。观察组给予护理干预, 具体内容如下: (1) 无菌操作。严格按照无菌操作的要求, 加强手部卫生, 接触后患儿的手要仔细清洗, 及时消毒。 (2) 有效吸痰与气道湿化。根据患儿的具体病情, 控制和调整吸痰与气道湿化的次数和时间, 减少对呼吸道的刺激, 控制湿化液温度在33~35℃, 湿度在70%~90%, 吸痰前要吸净管路中的痰液, 吸净口鼻腔中的分泌物, 减少插管的频率, 控制每次的吸痰时间少于15 s。 (3) 口腔护理。定时清洗患儿的口腔, 对于长时间机械通气的患儿要定期进行口腔分泌物检测与药敏试验, 根据病情适度用药。 (4) 呼吸机干预。给患儿使用的呼吸机要及时消毒和清洗, 保证管路中畅通无阻, 及时清洗接水瓶并倾倒, 尽量较少患儿的机械通气时间。 (5) 营养支持。给患儿适当补充氨基酸、白蛋白、维生素、脂肪乳等营养成分, 增强机体免疫力, 必要时可注射丙种球蛋白。 (6) 防止误吸与反流。将患儿的头部适度抬高, 少食多餐, 半卧位可减少反流发生, 持续使用负压引流, 及时清除口腔分泌物, 减少误吸, 鼻饲时不要吸痰, 减少胃内容物量等。
1.3 观察指标
观察两组患儿呼吸机相关性肺炎发生情况。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患儿的护理效果分析显示, 见表1, 观察组呼吸机相关性肺炎发生率 (2.9%) 明显低于对照组 (13.2%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
机械通气是新生儿重症监护的有效手段, 可显著增强患儿的血氧饱和度, 但操作过程中, 存在着侵入性操作、反复吸痰和过度湿化、口咽部的定植细菌误吸、呼吸机管路的污染、病房的空气污染、误食与反流等多种高危因素, 会对患儿的治疗造成影响, 诱发呼吸机相关性肺炎的发生, 具有较高的危险性。
根据患儿的具体病情和重症监护室的具体情况, 开展有针对性的护理干预[4,5,6], 可从无菌操作、有效吸痰与气道湿化、口腔护理、营养支持、防止误吸与反流等多个方面进行有效干预, 大幅降低各种高危因素的发生几率, 减少了外环境中细菌的侵入, 降低了机械通气操作造成的多种污染, 降低细菌的存活几率, 进而减少了患儿发生呼吸机相关性肺炎的几率。侵入性操作要严格保证无菌操作, 有助于降低患儿的机体受侵袭的几率, 通过保持病房的安静和整洁可以减少细菌的存在, 可有效防止传播容易污染病房空气, 有效减低患儿发生肺炎的风险, 均有助于改善患儿的治疗和预后。
该研究中, 观察组呼吸机相关性肺炎发生率 (2.9%) 明显低于对照组 (13.2%) , 说明给予机械通气新生儿有效的护理干预, 可有效预防和控制呼吸机相关性肺炎的各种高危因素, 降低细菌污染的几率, 延缓病症进一步发展, 通过提高机体免疫力, 可大幅降低呼吸机相关性肺炎发生率, 临床效果显著。综上所述, 针对呼吸机相关性肺炎的高危因素, 有效的护理干预可明显降低新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率。
摘要：目的 探讨新生儿呼吸机相关性肺炎护理方法 。方法 选取该院机械通气的新生儿137例, 随机分为两组, 采用常规护理患儿68例为对照组, 采用护理干预患儿69例为观察组, 比较两组患儿的护理效果。结果 观察组呼吸机相关性肺炎发生率 (2.9%) 明显低于对照组 (13.2%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 有效的护理干预可明显降低新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率。
关键词：新生儿,呼吸机相关性肺炎,常规护理,护理干预
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呼吸机相关性肺炎pdca范文第4篇
2.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
3.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔， 减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
4.对于机械通气患者，预防应激性溃疡，避免胃过度扩张，避免长时间留置经鼻 胃管，应用教习的营养管路和空肠营养。
5.保持患者半卧位(30度-40度)，按时翻身、拍背。
6.避免经鼻气管插管，维持合适的新昂压力和持续声门下吸引。
7.定期的呼吸机设备的清洁，避免不必要频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静,每日间断唤醒，减少机械通气时间和尽早脱机。
呼吸机相关性肺炎pdca范文第5篇
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例患者, 其中发生有创通气相关肺部感染的病例为33例。年龄在32~84岁, 男23例, 女10例, 其中外伤7例, 循环系统疾病6例, 神经系统疾病4例, 呼吸系统疾病13例, 其它疾病3例。经口插管9例, 经鼻插管5例, 气管切开19例。有创通气时间为2~121d, 平均25.4d。≤7d发生相关肺部感染者9例, >7d发生相关肺部感染者24例。
1.2 临床表现
发热、气管内吸出黏稠脓痰、肺部湿啰音。
1.3 辅助检查
SPO2<96%、WBC升高、胸片以肺实变为主, 痰培养可见绿脓杆菌、假单孢菌、白色念珠菌等。主要对第三代头孢菌素、新一代大环内酯类、喹诺酮类抗生素敏感。
1.4 治疗效果
33例均给予敏感抗生素治疗, 疗程2~4周, 其中25例好转后撤呼吸机, 8例死亡, 死亡原因系肺部感染引起呼衰无法纠正1例, 因原发病死亡7例。
2 原因分析
有创通气相关肺部感染是呼吸机治疗中常见的严重并发症, 其发生率为9%~24%, 病死率高达54%~71%[1], 是医院获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。
(1) 相关危险因素:年龄>60岁23例;循环系统疾病6例;神经系统疾病9例;糖尿病4例;肾功衰竭3例;原发肺部疾病19例, 死亡病例中均伴有一种或多种危险因素。 (2) 呼吸道分泌物排除不畅:本组有例病人意识处于昏迷状态, 病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失, 咳嗽、排痰能力降低, 呼吸道分泌物不能自行及时排除。 (3) 本病发生与有创通气时间有关:绝大多数病人在上机7d以上, 本组平均通气时间为15.4d, >7d发生23例, 占65.3%, 提示7d后发病率明显增高。 (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药:如气管插管、气管切开、吸痰等易损伤气管黏膜, 导致屏障功能受损。抗生素的广泛和不合理应用, 导致病人菌群的失调, 造成耐药菌株增加, 导致致二重感染[2], 本组发生真菌感染22例。
3 预防及护理
3.1 严格执行各种技术操作流程, 遵守无菌操作原则
(1) 操作前中后要洗手、戴口罩。推荐正确洗手 (六步洗手法) , 平均时间≥10s。有创通气相关肺部感染的病原体部分来自医务人员的手及未经过严格消毒的器械。有关资料表明, 洗手率提高难度10%, 感染率下降35%。 (2) 患者人工气道所用物品保证定时消毒, 专人专用。吸痰时严格无菌操作, 做到一次性使用吸痰管, 吸痰管应用一次性吸痰管, 吸痰湿化液每24小时更换, 内套管每8~12小时消毒1次, 避免痰痂阻塞。呼吸机附件严格消毒, 每周更换1~2次呼吸机管道, 避免交叉感染。
3.2 定时翻身、叩背, 利于分泌物引流, 保持呼吸道通畅
叩背手法为背隆掌空式, 自下而上进行背部有效叩击。适时湿化吸痰, 可使用生理盐水与碳酸氢钠混合液, 每15~30或30~60分钟适时湿化, 掌握合适时机, 避免因不必要反复刺激, 造成气管黏膜的损害及气道感染等合并症。
3.3 避免其它因素的感染
鼻饲前应检查气管套管气囊是否注满;胃管是否在胃内, 确定后将床头抬高20~30°, 鼻饲速度应均匀、缓慢, 平均速度为50~80m L/h, 以免误吸、呕吐;呼吸机管道内的冷凝积水应及时倾倒, 严防反流入呼吸道;每8~12小时进行口腔护理1次, 必要时用生理盐水或碳酸氢钠冲洗口腔, 但前提是气囊必须注满, 避免引起下呼吸道感染。
3.4 积极治疗原发病、及时拔管
合理使用抗生素, 缩短使用时间, 避免二重感染, 有效控制原发病, 病情及时控制, 有计划逐步撤呼吸机, 及时拔管, 对减少有创通气相关肺部感染有至关重要的作用。
摘要：随着ICU近年来的飞速发展, 越来越多的以伴有呼吸衰竭为主的多脏器衰竭患者被收入ICU病房, 其中有创通气>72h的患者, 出现的严重肺部并发症而引发其他脏器功能衰竭的患者占一定比例。本人通过对56例病案进行回顾性查阅和分析, 总结出有创通气患者相关肺部感染的原因系: (1) 相关危险因素; (2) 呼吸道分泌物排除不畅; (3) 与有创通气时间有关; (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药。并总结了相应有效的护理措施: (1) 严格执行各项技术操作流程 (;2) 保持呼吸道通畅, 定时翻身、叩背, 利于呼吸道分泌物的引流 (;3) 避免其他因素的感染 (;4) 积极治疗原发病、及时拔管, 合理使用抗生素以便有计划逐步撤离呼吸机, 对减少有创通气相关肺部感染有重要作用。
关键词：有创通气,肺部感染,护理
参考文献
[1] Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical sig-nificance and implications for nursing]J].Heart Lung, 1997, 26:419～429.
呼吸机相关性肺炎pdca范文第6篇
1 临床资料
1.1 病例入选标准
患儿需同时满足下列条件: (1) 机械通气时间≥48h; (2) X线胸片见到新的侵润性阴影或原病灶扩大; (3) 气道出现脓性分泌物; (4) 患儿体温或外周血白细胞计数异常。
1.2 标本来源及鉴定
在我院PICU住院行呼吸机治疗患儿送检的痰标本, 均为通过气管导管深部吸痰采集的下呼吸道痰液, 按常规培养以法国VITEK 2全自动细菌鉴定仪行细菌鉴定。送检标本接种前镜检须满足下列条件: (1) 鳞状上皮细胞<1 0个/低倍视野。 (2) 白细胞≥2 5个/低倍视野, 或可见纤毛柱状上皮细胞。
1.3 药敏试验
采用纸片扩散法进行的药敏试验, 按1999年美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 药敏试验纸片扩散法标准操作和结果判断。所选用抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品。
1.4 产超广谱内β-酰胺酶 (ESBLs) 菌分离鉴定标准
采用的ESBLs表型确证试验, 在头孢噻肟与头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶与头孢他啶/克拉维酸的复合制剂中, 任何一种加克拉维酸的抗菌药物抑菌圈扩大>5mm, 此病原菌即为ESBLs阳性菌。
1.5 质控试验
每周以上述药敏纸片测试4种药敏质控菌, 大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC 29212、铜绿假单胞菌ATCC 27853和金黄色葡萄球菌ATCC 25923, 其抑菌圈直径均在NCCLS规定的判读标准内。
2 结果
2.1 一般资料
2008年1月至2010年6月, 深部痰细菌培养阳性, 并符合上述VAP诊断标准的患儿82例, 其中男48例, 女34例, 年龄32d~11岁;原发病为肺炎并呼吸衰竭、肺外型ARDS、中枢性呼吸衰竭 (各种脑炎、颅内出血、心肺复苏术后) 、多发性神经根神经炎等。此组患儿机械通气时间5~27d, 平均8.7d。
2.2 病原茵分布共分离出病原菌18 7株, 已排除来自同一患者的重复菌株
其中革兰阴性杆菌143株, 占76.5%, 主要是鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。革兰阳性球菌44株, 占23.5%, 主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。
2.3 革兰阴性杆菌对各种抗茵药物的耐药性
大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌中, 产ESBLs菌的检出率分别是40.0% (12株) 和57.7% (15株) , 药敏结果显示, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌, 产ESBLs的菌株对头孢菌素、哌拉西林等β-内酰胺类抗菌药物的耐药性均高于非产ESBLs菌株的耐药性, 但对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦2种菌株的耐药性差别不大, 且均下降。此外还观察到, 产ESBLs菌株对氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药性也高于非产ESBLs菌株的耐药性。除铜绿假单胞菌外, 另外3种常见革兰阴性杆菌对亚胺培南的耐药性均较低。
2.4 革兰阳性球菌对各种抗茵药物的耐药性
表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替卡西林耐药性均高, 但对头孢类的头孢毗肟耐药性较低, 未发现万古霉素的耐药菌株;头孢类抗菌药物对粪肠球菌基本无效。
3 讨论
VAP患者深部痰病原菌培养鉴定及耐药性监测, 对监控医院感染病原菌的分布及耐药性的发展趋势, 特别是对早期经验性治疗方案的制定以及病原菌耐药性的防治具有较大意义。虽然不是肺组织培养, 气管插管深部痰标本分离的菌株, 也有污染或定植的可能, 不能肯定就是VAP的病原菌, 但整体上能反应病原菌的分布。革兰阴性杆菌前几位的依次是鲍氏不动杆菌 (17.7%) 、大肠埃希菌 (16.0%) 、铜绿假单胞菌 (15.0%) 和肺炎克雷伯菌 (13.9%) ;革兰阳性球菌前几位依次是表皮葡萄球菌 (5.9%) 、金黄色葡萄球菌 (4.8%) 和粪肠球菌 (4.3%) 。占革兰阴性杆菌第1位的鲍氏不动杆菌, 仅对亚胺培南和加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦较敏感, 对β-氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的耐药菌株>50.0%, 对内酰胺类抗菌药物的耐药性均较高;大肠埃希菌占第2位, 粪肠球菌占革兰阳性菌第3位。这可能与防治PICU患儿应激性胃出血应用制酸剂及禁食改变了胃内酸性环境, 使大肠埃希菌、肠球菌属得以在胃内生长繁殖有关, 如患儿有胃液反流、误吸则极易成为VAP的病原菌。大肠埃希菌对二、三代头孢菌素耐药性均较高, 其中以产ESBLs的菌株为甚, 但对四代头孢菌素头孢吡肟及加用了β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮较少耐药, 对亚胺培南、卡那霉素最为敏感, 对卡那霉素的高敏可能与儿童极少应用氨基糖苷类抗菌药物有关。但8株粪肠球菌对测试的头孢类抗菌药物几乎全部耐药, 包括加用β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮, 对包括万古霉素在内的其他抗菌药物也有耐药株, 虽然测试的菌株总数不多, 但也应引起临床医生的高度重视。
28株铜绿假单胞菌的总体耐药性比排列前4位的另外3种革兰阴性杆菌稍低一些, 但我们发现了对所测试抗菌药物全部耐药的7株, 使临床治疗非常棘手。有研究显示, 假单胞菌属的耐药机制与其拥有能量依耐性的主动外排系统有关, 因而, 在敏感菌株治疗2~3周后, 对其重复分离株进行再次药敏测定非常必要[1~2]。有资料显示, 广泛应用亚胺培南抗感染治疗是铜绿假单胞菌对其耐药率上升的主要原因, 从亚胺培南治疗后患者中分离出的铜绿假单胞菌耐药发生率比未用亚胺培南治疗过的高>20倍[3]。
占第4位的肺炎克雷伯菌是最易产ESBLs的非发酵菌, 其能水解β-内酰胺类抗菌药物, 并能以质粒介导的形式在菌株间传递, 故对包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗菌药物的耐药率增加。我们统计其产ESBLs的菌株比例是57.7%, 并且对三代头孢菌素的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株, 只是对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮耐药率均较低, 两者对亚胺培南的耐药率也极低。
葡萄球菌属是VAP深部痰标本中最常见的革兰阳性菌, 表皮
可不予刮宫, 从而减少了因刮宫手术对绝经后妇女造成不必要的痛苦, 并且大多数的宫腔良性病变可同时通过宫腔镜手术解决。本研究中子宫内膜良性病变95例占78.5%, 经病理证实后均经宫腔镜手术解决, 手术操作相对简单, 创伤小、术后恢复快。宫腔镜联合病理检查, 可以使诊断的准确性接近100%, 应该成为宫内病变诊断的“金标准”[2]。宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在, 癌灶大小及部位, 直视下取材活检, 减少对子宫内膜癌的漏诊[3]。综上所述, 绝经后子宫出血行宫腔镜检查并对可疑内膜或病灶进行定位取材, 同时行病理学检查以确诊是一种比较可靠的方法。
葡萄球菌与金黄色葡萄球菌对替卡西林、三代头孢菌素、环丙沙星的耐药率均较高, 尤以金黄色葡萄球菌为甚, 但对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率还较低, 未发现万古霉素的耐药菌株。金黄色葡萄球菌占所有分离病原菌株的比例虽然只有4.8%, 但由其感染导致的儿童金黄色葡萄球菌性肺炎进展迅速、肺病理损害严重、病情危重, 极易引发MODS, 应引起PICU的高度重视。
病原菌耐药性的产生主要与菌体内存在的耐药基因有关, 但抗菌药物应用后给菌种造成的遗传选择压力是耐药菌株越来越多的一个重要原因。因而及时统计分析本地区、本医院、本病区细菌培养与药敏结果, 掌握ICU优势菌株分布及耐药性变化, 既能指导抗菌药物的早期经验性用药、有利危重患者的治疗, 又可减少耐药菌株的形成, 特别是药敏结果报告后及时调整抗菌药物。ICU机械通气治疗的患儿良好的气道管理、预防肠道菌群失调、减少侵入性操作以及医护人员按规定洗手、消毒隔离, 是防止VAP行之有效的重要方法。
本研究提示, 目前PICU患儿VAP深部痰培养仍以革兰阴性菌为主, 以鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最常见, 特别是产ESBLs菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药性较强。
摘要：目的 研究重症监护病房 (PICU) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 病原菌分布及耐药性。方法 将我院82例符合VAP诊断标准的PICU呼吸机治疗的患儿, 收集其痰细菌培养阳性结果 , 进行统计分析。结果 2008年1月至2010年6月PICU符合条件的痰标本共分离病原菌187株, 其中革兰阴性菌占76.5% (143株) , 鲍氏不动杆菌33株、大肠埃希菌30株、铜绿假单胞菌28株, 其对β?内酰胺类抗菌药物有较高的耐药性;革兰阳性菌占24.5% (44株) , 表皮葡萄球菌 (11株) 、金黄色葡萄球菌 (9株) 除对万古霉素仍敏感外, 对头孢菌素以及氨基糖苷类抗菌药物的耐药率很高。结论 PICU患儿VAP深部痰培养仍以革兰阴性菌为主, 其耐药性较强。
关键词：相关性肺炎,病原菌
参考文献
[1] 金正江, 彭少华, 李从荣.铜绿假单胞菌主动外排系统Mex-AB-OprM与耐药的关系研究[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14 (8) :841～843.
[2] 赖福才, 张豫明, 耿穗娜, 等.广州地区铜绿假单胞菌药敏监测结果分析EJ3[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14 (8) :929～931.