呼吸机相关性肺炎表格范文第1篇
一、发病因素
VAP细菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植细菌的吸入;
2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;
3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染;
4、无菌操作不严，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;
5、ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU;
6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 预防控制措施
1、 洗手 ：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染. 2 、器械的消毒灭菌 ： 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。
1 3 、病室管理：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房，病室内温湿度适宜，保持室内温度在20℃～24℃，相对湿度在40%～60%。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离，并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。
4、气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用，对预防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。. 6 、控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。采取半卧位，是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
8、加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。
呼吸机相关性肺炎表格范文第2篇
一、发病因素
VAP细菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植细菌的吸入;
2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;
3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染;
4、无菌操作不严，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;
5、ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU;
6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 预防控制措施
1、 洗手 ：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染. 2 、器械的消毒灭菌 ： 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。
1 3 、病室管理：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房，病室内温湿度适宜，保持室内温度在20℃～24℃，相对湿度在40%～60%。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离，并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。
4、气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用，对预防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。. 6 、控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。采取半卧位，是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
8、加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。
呼吸机相关性肺炎表格范文第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年6月在我院重症监护病房住院治疗的新生儿中需要机械通气治疗呼吸衰竭的总共有141例, 发生VAP病例43例。其中, 新生男孩29例, 女孩14例。机械通气治疗前原发病分别是:新生儿肺透明膜病15例, 胎粪吸入综合症6例, 肺出血3例, 吸入性肺炎10例, 复杂先心病4例, 重度破伤风1例, 缺血缺氧性脑病4例。
1.2 呼吸机治疗情况
全部患病新生儿均采用经口气管插管, 按照维持Pa O2>8.2Kpa, Pa CO2<6.67Kpa的标准, 根据不同情况及时调整呼吸机参数。呼吸机平均治疗148h。
1.3 VAP的诊断标准
(1) 呼吸机通气治疗2d后, 气管分泌物培养呈阳性或者出现新的病原菌。 (2) 临床出现发热症状。 (3) X线显示肺部出现新的浸润阴影, 同时出现增多的啰音。所采取病例诊断均符合国内VAP的一般诊疗标准。
1.4 呼吸道分泌物细菌培养以及药敏实验
呼吸机机械通气治疗2d之后, 取呼吸道分泌物在30min之内送到化验室做细菌培养, 严格执行无菌操作, 对分离出的细菌做k-b药敏试验。
2 结果
2.1 呼吸道分泌物细菌培养结果
本组送检功培养出11种51株细菌。43例VAP细菌培养均呈阳性。其中, 革兰氏阳性杆菌31株 (60.8%) , 包括克雷伯氏菌属10株, 不动杆菌属6株, 大肠埃希氏菌5株, 假单胞菌属5株, 阴沟杆菌2株, 黄杆菌1株;革兰氏阴性球菌17株 (33。3%) , 其中包括葡萄球菌属8株, 链球菌属8株;真菌3株 (5.9%) 。43例新生儿患者中混合细菌感染34例, 单一细菌感染9例。
2.2 药敏实验结果
主要是针对革兰氏阴性杆菌, 抗生素敏感率为:头孢曲松8.9%, 头孢哌酮32.7%, 头孢他啶54.5%, 环丙沙星65.7%, 阿米卡星67.6%, 舒巴坦39.3%。
2.3 治疗结果
43例患病新生儿呼吸机治疗后均给予头孢硫咪联合氯唑西林或者氨苄青霉素联合氯唑西林治疗, 感染严重者给予三代头孢抗生素。通过药敏实验, 病原菌清晰的前提下, 联合2种敏感抗生素治疗。同时, 配合新生儿患者的呼吸道清理和全身支持综合治疗。本组43例, 共治愈39例, 4例转院治疗。
3 讨论
随着现代呼吸机运用的增多, 新生儿呼吸机相关性肺炎成为重症监护病房的一个重要问题, 其发生率国内外报道在10%~70%之间, 我院2009年1月至2010年6月之间的发生率为30.5%, 与国内外报道相符合。新生儿呼吸机相关性肺炎作为一种常见的并发症, 主要发病机制是因为气管插管、机械通气、湿化不足等原因破坏了新生儿的呼吸系统的防御机制, 导致部分寄生菌和呼吸系统的分泌物进入肺部, 损害了呼吸系统的纤毛上皮黏膜, 影响了分泌型lg A功能。
新生儿尤其是需要机械通气治疗的早产儿本身免疫功能尚不成熟, 所以新生儿较之成年人更容易发生VAP。各种研究表明, VAP的病原以革兰氏阴性菌为主, 在我们的实验中, 分离出来的革兰氏阴性菌达到了60.8%。同时, 由于人们滥用抗生素, 特别是广谱抗生素的不合理应用, 导致了耐药菌属的出现, 我们的药敏试验结果也再次证明了这一点。正是如此, 国家正在规范抗生素的运用, 同时也提醒我们广大医疗工作者在治疗中要合理应用抗生素。
本院新生儿呼吸机相关性肺炎的治愈率为90.7%, 治愈率是比较高的。我们的治疗经验是早期合理的经验性抗生素治疗对VAP的预后起到关键的作用。最初经验性抗生素治疗的抗菌谱足以覆盖所有可能的致病菌, 包括革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌, 从而提高首次用药的成功率。避免VAP治疗不足最安全有效的方法是通过细菌培养和严明实验, 缩小抗菌谱, 对症下药。
摘要：目的 探索新生儿呼吸机相关性肺炎的有效治愈。方法 通过选取2009年1月至2010年6月在我院出生的新生儿患呼吸机相关性肺炎的病例为研究对象, 治疗效果进行对比分析。结果 病原菌明确之后, 采用敏感抗生素, 同时, 加强呼吸道管理和全身综合治疗, 治愈率很高, 效果明显。
关键词：新生儿,呼吸机,肺炎
参考文献
[1] 杨秀芳.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原分析及其炎性介质水平变化[J].中国临床医学, 2010 (12) .
[2] 应艳芬.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌变迁的分析[J].中国当代儿科杂志, 2010 (12) .
[3] 张旭铭.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌检测及药敏分析[J].吉林医学, 2010 (6) .
呼吸机相关性肺炎表格范文第4篇
1.1.1充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。 1.1.2将简易呼吸器与气管套管相连。 1.2加强口腔护理。
1.3控制胃内容物的反流。
1.4气管导管表面生物膜的清除。 2.加强气道管理。
3.增加宿主的廓清机制。 4.合理使用抗生素。 5.切断外源性传播途径。
5.1医护人员接触患者时戴口罩，操作前后正确洗手。 5.2保持室内空气清洁。
5.3对纤维支气管镜等共用器械进行严格的消毒灭菌。 5.4患者及病原体携带者的隔离。 5.5保护性隔离。 6.提高机体免疫力。
7.严格进行呼吸机的清洁、消毒。
7.1呼吸机的外表面，应用湿润的纱布擦拭即可(每日一次)，污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%的医用酒精擦拭。 7.2呼吸机外置回路：
7.2.1呼吸机外置管路和附件应一人一用一消毒或灭菌。每周更换一次。
7.2.2呼吸机湿化罐内应使用无菌蒸馏水，使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，湿化罐和滤纸应每周更换。每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。
7.2.3呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除，接水碗垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流。
7.3呼吸机内置回路：应有工程师定期保养维修，定期更换皮囊、皮垫、细菌过滤器等。呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网:需要每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。
导管相关性血源感染防控措施
一、置管预防感染流程
环境要求：中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。
人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。消毒皮肤： 碘酒和酒精：先用碘酒消毒，再用酒精脱碘。
消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域;股静脉穿刺前需备皮，消毒范围自脐下至大腿上1/3。 铺无菌巾：以穿刺点为中心，将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧，穿刺点再覆以孔巾，铺巾范围 要求覆盖患者全身 。
留置导管:若需留置导管，用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。
将导管的体外部分盘曲呈S形(降低导管张力，避免移动)，用≧8×12cm 的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。 二.置管后预防感染流程：
1.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，并及时处理。透明贴膜1周更换1次，出现潮湿、血迹或松脱时及时更换;无菌纱布2天更换1次，有污染随时更换;观察导管有无移位，定期测量体外导管的长度并记录，切忌将脱出的导管回送。
2. 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确认导管位置是否正常。 3.每日进行评估，最大限度减少导管使用天数，降低CRBSI的风险。需长期戴管者，不建议无感染换管。临床如怀 疑 CRBSI ，应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端， 做血培养，进一步明确诊断。
4.血标本采集方法：洗手，常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶，小儿2ml/瓶。培养标本至少2套，间隔﹤5min：导管保留者取 中心静脉血和外周静脉血 ;已拔管者，取 外周静脉血和导管尖端5cm。
5.戴管≧24小时者，应开展 “导管相关血流感染目标监测” ，及时预测CRBSI风险，采取有效干预措施 。
导管相关尿路感染预防SOP
1.严格掌握留置导尿的适应症，减少不必要插导尿管及不必要延长留置时间 1.1导尿的绝对适应症： ①解除尿路阻塞;②允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿;③泌尿道手术或生殖道手术的病人;④危重病人需要准确记录尿量。 1.2引流尿液的其他方法：如病情评估允许优先选择非侵入操作式导尿，或行非侵入引流尿液与插入导尿管序贯治疗方法相结合。体外的集尿系统可能较导尿管置放有较少菌锻练膀胱收缩功能，每日导尿管留置评估促进早拔管.评估内容包括患者情况(体温、泌尿系症征)、导尿装置、尿液情况、膀胱功能、辅助检查)。
2、限制导管持续时间。
3、采用无菌技术插管。
呼吸机相关性肺炎表格范文第5篇
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例患者, 其中发生有创通气相关肺部感染的病例为33例。年龄在32~84岁, 男23例, 女10例, 其中外伤7例, 循环系统疾病6例, 神经系统疾病4例, 呼吸系统疾病13例, 其它疾病3例。经口插管9例, 经鼻插管5例, 气管切开19例。有创通气时间为2~121d, 平均25.4d。≤7d发生相关肺部感染者9例, >7d发生相关肺部感染者24例。
1.2 临床表现
发热、气管内吸出黏稠脓痰、肺部湿啰音。
1.3 辅助检查
SPO2<96%、WBC升高、胸片以肺实变为主, 痰培养可见绿脓杆菌、假单孢菌、白色念珠菌等。主要对第三代头孢菌素、新一代大环内酯类、喹诺酮类抗生素敏感。
1.4 治疗效果
33例均给予敏感抗生素治疗, 疗程2~4周, 其中25例好转后撤呼吸机, 8例死亡, 死亡原因系肺部感染引起呼衰无法纠正1例, 因原发病死亡7例。
2 原因分析
有创通气相关肺部感染是呼吸机治疗中常见的严重并发症, 其发生率为9%~24%, 病死率高达54%~71%[1], 是医院获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。
(1) 相关危险因素:年龄>60岁23例;循环系统疾病6例;神经系统疾病9例;糖尿病4例;肾功衰竭3例;原发肺部疾病19例, 死亡病例中均伴有一种或多种危险因素。 (2) 呼吸道分泌物排除不畅:本组有例病人意识处于昏迷状态, 病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失, 咳嗽、排痰能力降低, 呼吸道分泌物不能自行及时排除。 (3) 本病发生与有创通气时间有关:绝大多数病人在上机7d以上, 本组平均通气时间为15.4d, >7d发生23例, 占65.3%, 提示7d后发病率明显增高。 (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药:如气管插管、气管切开、吸痰等易损伤气管黏膜, 导致屏障功能受损。抗生素的广泛和不合理应用, 导致病人菌群的失调, 造成耐药菌株增加, 导致致二重感染[2], 本组发生真菌感染22例。
3 预防及护理
3.1 严格执行各种技术操作流程, 遵守无菌操作原则
(1) 操作前中后要洗手、戴口罩。推荐正确洗手 (六步洗手法) , 平均时间≥10s。有创通气相关肺部感染的病原体部分来自医务人员的手及未经过严格消毒的器械。有关资料表明, 洗手率提高难度10%, 感染率下降35%。 (2) 患者人工气道所用物品保证定时消毒, 专人专用。吸痰时严格无菌操作, 做到一次性使用吸痰管, 吸痰管应用一次性吸痰管, 吸痰湿化液每24小时更换, 内套管每8~12小时消毒1次, 避免痰痂阻塞。呼吸机附件严格消毒, 每周更换1~2次呼吸机管道, 避免交叉感染。
3.2 定时翻身、叩背, 利于分泌物引流, 保持呼吸道通畅
叩背手法为背隆掌空式, 自下而上进行背部有效叩击。适时湿化吸痰, 可使用生理盐水与碳酸氢钠混合液, 每15~30或30~60分钟适时湿化, 掌握合适时机, 避免因不必要反复刺激, 造成气管黏膜的损害及气道感染等合并症。
3.3 避免其它因素的感染
鼻饲前应检查气管套管气囊是否注满;胃管是否在胃内, 确定后将床头抬高20~30°, 鼻饲速度应均匀、缓慢, 平均速度为50~80m L/h, 以免误吸、呕吐;呼吸机管道内的冷凝积水应及时倾倒, 严防反流入呼吸道;每8~12小时进行口腔护理1次, 必要时用生理盐水或碳酸氢钠冲洗口腔, 但前提是气囊必须注满, 避免引起下呼吸道感染。
3.4 积极治疗原发病、及时拔管
合理使用抗生素, 缩短使用时间, 避免二重感染, 有效控制原发病, 病情及时控制, 有计划逐步撤呼吸机, 及时拔管, 对减少有创通气相关肺部感染有至关重要的作用。
摘要：随着ICU近年来的飞速发展, 越来越多的以伴有呼吸衰竭为主的多脏器衰竭患者被收入ICU病房, 其中有创通气>72h的患者, 出现的严重肺部并发症而引发其他脏器功能衰竭的患者占一定比例。本人通过对56例病案进行回顾性查阅和分析, 总结出有创通气患者相关肺部感染的原因系: (1) 相关危险因素; (2) 呼吸道分泌物排除不畅; (3) 与有创通气时间有关; (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药。并总结了相应有效的护理措施: (1) 严格执行各项技术操作流程 (;2) 保持呼吸道通畅, 定时翻身、叩背, 利于呼吸道分泌物的引流 (;3) 避免其他因素的感染 (;4) 积极治疗原发病、及时拔管, 合理使用抗生素以便有计划逐步撤离呼吸机, 对减少有创通气相关肺部感染有重要作用。
关键词：有创通气,肺部感染,护理
参考文献
[1] Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical sig-nificance and implications for nursing]J].Heart Lung, 1997, 26:419～429.
呼吸机相关性肺炎表格范文第6篇
1 临床资料
1.1 病例入选标准
患儿需同时满足下列条件: (1) 机械通气时间≥48h; (2) X线胸片见到新的侵润性阴影或原病灶扩大; (3) 气道出现脓性分泌物; (4) 患儿体温或外周血白细胞计数异常。
1.2 标本来源及鉴定
在我院PICU住院行呼吸机治疗患儿送检的痰标本, 均为通过气管导管深部吸痰采集的下呼吸道痰液, 按常规培养以法国VITEK 2全自动细菌鉴定仪行细菌鉴定。送检标本接种前镜检须满足下列条件: (1) 鳞状上皮细胞<1 0个/低倍视野。 (2) 白细胞≥2 5个/低倍视野, 或可见纤毛柱状上皮细胞。
1.3 药敏试验
采用纸片扩散法进行的药敏试验, 按1999年美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 药敏试验纸片扩散法标准操作和结果判断。所选用抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品。
1.4 产超广谱内β-酰胺酶 (ESBLs) 菌分离鉴定标准
采用的ESBLs表型确证试验, 在头孢噻肟与头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶与头孢他啶/克拉维酸的复合制剂中, 任何一种加克拉维酸的抗菌药物抑菌圈扩大>5mm, 此病原菌即为ESBLs阳性菌。
1.5 质控试验
每周以上述药敏纸片测试4种药敏质控菌, 大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC 29212、铜绿假单胞菌ATCC 27853和金黄色葡萄球菌ATCC 25923, 其抑菌圈直径均在NCCLS规定的判读标准内。
2 结果
2.1 一般资料
2008年1月至2010年6月, 深部痰细菌培养阳性, 并符合上述VAP诊断标准的患儿82例, 其中男48例, 女34例, 年龄32d~11岁;原发病为肺炎并呼吸衰竭、肺外型ARDS、中枢性呼吸衰竭 (各种脑炎、颅内出血、心肺复苏术后) 、多发性神经根神经炎等。此组患儿机械通气时间5~27d, 平均8.7d。
2.2 病原茵分布共分离出病原菌18 7株, 已排除来自同一患者的重复菌株
其中革兰阴性杆菌143株, 占76.5%, 主要是鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。革兰阳性球菌44株, 占23.5%, 主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。
2.3 革兰阴性杆菌对各种抗茵药物的耐药性
大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌中, 产ESBLs菌的检出率分别是40.0% (12株) 和57.7% (15株) , 药敏结果显示, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌, 产ESBLs的菌株对头孢菌素、哌拉西林等β-内酰胺类抗菌药物的耐药性均高于非产ESBLs菌株的耐药性, 但对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦2种菌株的耐药性差别不大, 且均下降。此外还观察到, 产ESBLs菌株对氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药性也高于非产ESBLs菌株的耐药性。除铜绿假单胞菌外, 另外3种常见革兰阴性杆菌对亚胺培南的耐药性均较低。
2.4 革兰阳性球菌对各种抗茵药物的耐药性
表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替卡西林耐药性均高, 但对头孢类的头孢毗肟耐药性较低, 未发现万古霉素的耐药菌株;头孢类抗菌药物对粪肠球菌基本无效。
3 讨论
VAP患者深部痰病原菌培养鉴定及耐药性监测, 对监控医院感染病原菌的分布及耐药性的发展趋势, 特别是对早期经验性治疗方案的制定以及病原菌耐药性的防治具有较大意义。虽然不是肺组织培养, 气管插管深部痰标本分离的菌株, 也有污染或定植的可能, 不能肯定就是VAP的病原菌, 但整体上能反应病原菌的分布。革兰阴性杆菌前几位的依次是鲍氏不动杆菌 (17.7%) 、大肠埃希菌 (16.0%) 、铜绿假单胞菌 (15.0%) 和肺炎克雷伯菌 (13.9%) ;革兰阳性球菌前几位依次是表皮葡萄球菌 (5.9%) 、金黄色葡萄球菌 (4.8%) 和粪肠球菌 (4.3%) 。占革兰阴性杆菌第1位的鲍氏不动杆菌, 仅对亚胺培南和加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦较敏感, 对β-氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的耐药菌株>50.0%, 对内酰胺类抗菌药物的耐药性均较高;大肠埃希菌占第2位, 粪肠球菌占革兰阳性菌第3位。这可能与防治PICU患儿应激性胃出血应用制酸剂及禁食改变了胃内酸性环境, 使大肠埃希菌、肠球菌属得以在胃内生长繁殖有关, 如患儿有胃液反流、误吸则极易成为VAP的病原菌。大肠埃希菌对二、三代头孢菌素耐药性均较高, 其中以产ESBLs的菌株为甚, 但对四代头孢菌素头孢吡肟及加用了β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮较少耐药, 对亚胺培南、卡那霉素最为敏感, 对卡那霉素的高敏可能与儿童极少应用氨基糖苷类抗菌药物有关。但8株粪肠球菌对测试的头孢类抗菌药物几乎全部耐药, 包括加用β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮, 对包括万古霉素在内的其他抗菌药物也有耐药株, 虽然测试的菌株总数不多, 但也应引起临床医生的高度重视。
28株铜绿假单胞菌的总体耐药性比排列前4位的另外3种革兰阴性杆菌稍低一些, 但我们发现了对所测试抗菌药物全部耐药的7株, 使临床治疗非常棘手。有研究显示, 假单胞菌属的耐药机制与其拥有能量依耐性的主动外排系统有关, 因而, 在敏感菌株治疗2~3周后, 对其重复分离株进行再次药敏测定非常必要[1~2]。有资料显示, 广泛应用亚胺培南抗感染治疗是铜绿假单胞菌对其耐药率上升的主要原因, 从亚胺培南治疗后患者中分离出的铜绿假单胞菌耐药发生率比未用亚胺培南治疗过的高>20倍[3]。
占第4位的肺炎克雷伯菌是最易产ESBLs的非发酵菌, 其能水解β-内酰胺类抗菌药物, 并能以质粒介导的形式在菌株间传递, 故对包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗菌药物的耐药率增加。我们统计其产ESBLs的菌株比例是57.7%, 并且对三代头孢菌素的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株, 只是对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮耐药率均较低, 两者对亚胺培南的耐药率也极低。
葡萄球菌属是VAP深部痰标本中最常见的革兰阳性菌, 表皮
可不予刮宫, 从而减少了因刮宫手术对绝经后妇女造成不必要的痛苦, 并且大多数的宫腔良性病变可同时通过宫腔镜手术解决。本研究中子宫内膜良性病变95例占78.5%, 经病理证实后均经宫腔镜手术解决, 手术操作相对简单, 创伤小、术后恢复快。宫腔镜联合病理检查, 可以使诊断的准确性接近100%, 应该成为宫内病变诊断的“金标准”[2]。宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在, 癌灶大小及部位, 直视下取材活检, 减少对子宫内膜癌的漏诊[3]。综上所述, 绝经后子宫出血行宫腔镜检查并对可疑内膜或病灶进行定位取材, 同时行病理学检查以确诊是一种比较可靠的方法。
葡萄球菌与金黄色葡萄球菌对替卡西林、三代头孢菌素、环丙沙星的耐药率均较高, 尤以金黄色葡萄球菌为甚, 但对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率还较低, 未发现万古霉素的耐药菌株。金黄色葡萄球菌占所有分离病原菌株的比例虽然只有4.8%, 但由其感染导致的儿童金黄色葡萄球菌性肺炎进展迅速、肺病理损害严重、病情危重, 极易引发MODS, 应引起PICU的高度重视。
病原菌耐药性的产生主要与菌体内存在的耐药基因有关, 但抗菌药物应用后给菌种造成的遗传选择压力是耐药菌株越来越多的一个重要原因。因而及时统计分析本地区、本医院、本病区细菌培养与药敏结果, 掌握ICU优势菌株分布及耐药性变化, 既能指导抗菌药物的早期经验性用药、有利危重患者的治疗, 又可减少耐药菌株的形成, 特别是药敏结果报告后及时调整抗菌药物。ICU机械通气治疗的患儿良好的气道管理、预防肠道菌群失调、减少侵入性操作以及医护人员按规定洗手、消毒隔离, 是防止VAP行之有效的重要方法。
本研究提示, 目前PICU患儿VAP深部痰培养仍以革兰阴性菌为主, 以鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最常见, 特别是产ESBLs菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药性较强。
摘要：目的 研究重症监护病房 (PICU) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 病原菌分布及耐药性。方法 将我院82例符合VAP诊断标准的PICU呼吸机治疗的患儿, 收集其痰细菌培养阳性结果 , 进行统计分析。结果 2008年1月至2010年6月PICU符合条件的痰标本共分离病原菌187株, 其中革兰阴性菌占76.5% (143株) , 鲍氏不动杆菌33株、大肠埃希菌30株、铜绿假单胞菌28株, 其对β?内酰胺类抗菌药物有较高的耐药性;革兰阳性菌占24.5% (44株) , 表皮葡萄球菌 (11株) 、金黄色葡萄球菌 (9株) 除对万古霉素仍敏感外, 对头孢菌素以及氨基糖苷类抗菌药物的耐药率很高。结论 PICU患儿VAP深部痰培养仍以革兰阴性菌为主, 其耐药性较强。
关键词：相关性肺炎,病原菌
参考文献
[1] 金正江, 彭少华, 李从荣.铜绿假单胞菌主动外排系统Mex-AB-OprM与耐药的关系研究[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14 (8) :841～843.
[2] 赖福才, 张豫明, 耿穗娜, 等.广州地区铜绿假单胞菌药敏监测结果分析EJ3[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14 (8) :929～931.