电子病历的应用意义范文第1篇
1 存在的问题
1.1 病历档案首页信息不完整、不准确
主要表现在:患者姓名录入错别字, 漏填或错填患者身份证号, 漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种, Hbs Ag、血型项目与化验结果不一致, 主要诊断选择不正确, 手术操作名称书写不规范, 诊断性操作常漏填等。
1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式, 使病历失去个性化特点
临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库, 利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能, 大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷, 提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风, 复制后不及时查看、修改, 或修改不全, 从而造成种种错误, 同病种病史千篇一律, 缺乏病例个体特征, 同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段, 缺乏个人的主观意见, 由于上述种种原因导致部分病历千篇一律, 缺乏个性特点。
1.3 在法律上存在的问题
传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性, 同时我国也颁布了《病历书写基本规范 (试行) 》和《医疗事故处理条例》等相关的法律, 保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样, 它通过应用信息技术, 把患者的所有数据信息储存于介质中, 所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法, 在解决纠纷时不能成为合法的证据, 这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。
1.4 电子病历档案的标准化问题
现阶段我国电子病历刚刚起步[2], 缺乏规范标准, 各个医疗信息系统的格式不尽相同, 各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历, 这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历, 这种标准的差异, 将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准, 才能真正实现病历档案数据的共享。
1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]
电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息, 可以实现网络数据传输和共享, 因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的, 特别是在网络上运行关键业务时, 网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备 (如交换机、大型计算机等) , 制定严格的网络安全规章制度, 采取防辐射、防火以及安装不间断电源 (UPS) 等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外, 网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。
2 应对措施
2.1 加强教育
定期开展各类教育活动, 提升医师的职业道德和专业技术能力, 提高其责任心, 加强其法律意识, 从病历书写的基础教育开始, 强化病历书写的证据意识。
2.2 统一电子病历的标准
我国在现有阶段发展电子病历的过程中, 由于缺乏统一的标准, 造成数据传输、共享过程中的障碍, 这就要求国家制定统一的电子病历国家标准, 有了统一的标准, 才能够保证电子病历系统的正常发展, 避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行, 电子病历档案不同于一般的档案, 电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外, 它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构, 从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。
2.3 严格执行内部监督与管理, 以确保电子病历档案的真实性
计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题, 需要不断探索和创新病历质量管理模式, 把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变, 强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外, 实施网上环节质量实时监控, 定期抽查在院患者50%以上的现病历, 并加大对违规人员的处理力度, 对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。
2.4 严格执行权限管理, 以保证网络数据安全
为了有效地保证电子病历的真实性和合法化, 可以采取以下措施进行权限管理[5]: (1) 进入系统需要用户名和密码; (2) 对进入系统的人员进行分级授权, 电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同; (3) 对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员, 均记录备案以供查对; (4) 程序编写时进行加密保存, 避免在数据库中直接修改; (5) 打印的电子病历必须签名或盖章。
2.5 加强网络安全意识教育, 采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全
拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提, 许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时, 整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全, 如对网络中传输的数据进行加密, 到达目的地后再解密还原为原始数据, 以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息, 还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。
摘要：电子病历档案管理是一种全新的管理模式, 它与传统病案管理模式有不同的特点。本文探讨目前电子病历档案管理过程中存在的问题, 并提出相应的具有创新性的解决方案和措施, 对改善、优化电子病历档案管理有一定的指导意义。
关键词：电子病历档案,病案管理
参考文献
[1] 余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000.
[2] 王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势[J].中国卫生统计, 2007, 24 (2) :173.
[3] 朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报, 2010, 7 (12) :179.
[4] 张星光, 张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究, 2010, 3:74.
电子病历的应用意义范文第2篇
根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。
一、 指导思想：
电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。
二、 成立医院电子病历试点工作领导小组： 组
长：杨建保(院长) 副组长：汪琼芬(副院长)
成
员：吕维斌(副院长)、马友猛(书记)、李永权(信息科主任)、杨国金(医务科主任)、李富明(办公室主任)、代常波(综合科主任)、张武(内科主任)、杨丽华(门诊主任)
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。
三、 相关运行机制
1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。
2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。
3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。
4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。
5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。
6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。
7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。
四、总结评估
医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。
电子病历的应用意义范文第3篇
1用途
一、提高病历合格率
一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
三、病案质量
电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。
四、提高举证
病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
五、稳定病源
电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。
六、提高病历
纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。
七、提供第一手有价值的资料
在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。
2基本情况
安全要求
[1]
(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。
(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。
(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。
(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖;软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。
(5)对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。
(6)对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。 输入方法
(1)结构化数据的录入。 ①结构化数据输入的基本条件
病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。
②结构化数据录入方法
(2)自然语言数据的录入。(NLP)
NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。 (3)生物信号和医学图像处理
随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。
不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。 (4)电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。 模板格式
(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[2] 用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。 ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。
②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。
③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。 (2)电子病例模板内容设计要点
①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。 ②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
3主要模块
工作平台
■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作
电子病历系统首页截图参考 ■完整的病人基本信息 ■每日护理信息 ■每日病历信息 ■治疗医嘱信息 ■检查、检验信息 电子病历 ■编辑、浏览、打印病历
■结构化录入、文字编辑，所见即所得 ■类WORD人性化操作 ■丰富的辅助录入工具
■标准化模板为主、个人模板为辅 ■自定义编辑医学图片，图文并茂 医嘱录入
■符合医嘱规范的长短医嘱录入 ■支持医嘱成组 ■痕迹保留
■自定义成套医嘱 ■过敏药物提示 ■处方规则 质量管理
■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量 ■系统质量监控 ■系统预警功能
■系统反馈功能 ■病历归档功能 ■智能评分功能
■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]
4电子图书
书名：电子病历系统 作 者：胡铮
出版社：科学出版社
出版时间：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 开本：16开 定价：35.00元 内容简介
《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目(NTC)医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范(试行)》。 《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。 作者简介
胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心(NTC-MC)主任、全国网游动漫学院项目管理办公室(GCC-MO)主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。 特长
国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。 社会任职
国家级继续医学教育项目——IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。 图书目录 第1章 概述
1.1 推动电子病历系统的重要性和意义
1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1.2 电子病历系统的发展历史 1.2.1 我国电子病历系统的发展
1.2 12世界各国电子病历系统的发展 1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 1.3 电子病历的定义 1.4 电子病历的适用范围 1.5 电子病历系统的目标与任务 习题
第2章 电子病历的基本功能. 2.1 电子病历系统的基础功能 2.1.1 用户授权与认证 2.1.2 使用审计
2.1.3 数据存储与管理 2.1.4 患者隐私保护 2.1.5 字典数据管理
2.2 电子病历系统的主要功能 2.2.1 电子病历创建功能
2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 2.2.3 住院病历管理功能 2.2.4 医嘱管理功能
2.2.5 检查检验报告管理功能 2.2.6 电子病历展现功能 2.2.7 临床知识库功能
2.2.8 医疗质量管理与控制功能 2.3 电子病历系统的扩展功能 2.3.1 电子病历系统接口功能 2.3.2 电子病历系统对接功能. 习题
第3章 电子病历系统架构与数据处理 3.1 电子病历系统架构 3.1.1 设计原则 3.1.2 总体框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 实现技术
3.2 电子病历数据处理
3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3.2.2 数据结构化与建模
3.2.3 数据结构化与自然语言处理 3.2.4 数据加工与处理 3.2.5 数据分析与利用 习题
第4章 电子病历集成平台
4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4.1.1 数据集成平台的主要任务
4.1 12数据集成平台的设计原则
4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 4.2 12电子病历集成平台技术框架
4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层
4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层 4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层 4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层 4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR) 4.3.1 应用CDR的目的
4.3.2 数据存储形式 4.3.3 存储库架构
4.3.4 临床文档数据的层次 4.3.5 临床数据存储库实现级别 4.3.6 小结 习题 „„
第5章 电子病历安全法规与技术
第6章 电子病历的临床与科研一体化 第7章 电子病历与区域医疗 第8章 电子病历的应用管理
第9章 电子病历的相关技术标准规范 第10章 电子病历发展趋势 附录
5注意事项
(1)必须做好系统数据初始设定工作 (2)严格安全管理
(3)严密组织数据切换
电子病历的应用意义范文第4篇
易迅电子病历系统与HIS、LIS、PACS、心电系统联接，全面实现数据高度共享。整个电子病历系统采用B/S程序构架，便于安装维护。
电子病历功能特点
与护士工作站的多种自动沟通渠道，防止医嘱执行的遗漏，向检验科、放射科、彩超室、心电图室、病理科发送电子申请，及时查询结果报告;可直接调阅检查科室的影像资料，病历中直接引用检查科室的检查报告。
可以查询住院病人历次门诊就诊信息，影像资料、检查报告单、心电图资料等，可以随时进行比较、引用等。
医生可使用公共病历模板和医嘱模板，也可建立个人病历模板和医嘱模板;在书写电子病历时直接引用模板，根据病人情况在引用的模板的基础上直接关键字替换选择，提高了书写速度，使医生从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗。
书写病历时，对一些重要关键字，设为必须有的，缺少时会自动提示，提高了病历质量。 对病历首页、病程记录、手术记录、知情文件等所有原病历内容，编辑与修改痕迹都会记录在案，全部存入数据库。
严格实行医生授权安全控制，上级医生可以修改下级医生的病历，按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒医生及时书写文书。
抗生素、毒麻药品分配权限，医务科根据医生不同职级分配不同权限，没有权限抗生素、毒麻药品系统提示无权开方。
手术分级管理，医务科根据医生的专业、职级分配能做手术明细种类，真正做到手术分级、分类。
远程医疗，跨时空、跨地域，具有远程医疗服务功能，不受时间和地域的限制，医生在院外任何地方只要能上网就能登陆系统，开展医疗活动。
电子病历系统模块 住院医生工作站
为医生提供集住院病历书写、浏览、打印、医嘱管理、个人质控、查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。 住院护士工作站
为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行、三测单管理、查询统计于一体的综合型护士工作平台。 病案管理工作站
为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。系统管理工作站
为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复、日志管理于一体的系统管理工作平台。门诊医生工作站
为门诊医生提供集门诊排队管理、门诊病历书写、开处方、开检查检验申请单、查看检查检验报告、会诊、查询统计于一体的综合型门诊医生工作平台。电子病历互联平台
实现电子病历系统与其他临床信息系统(HIS、LIS、PACS)之间的信息共享，交换病人住院基本信息、影像检查申请信息、影像检查报告信息、检验申请信息、检验结果信息等。
全心全意为医院提供卓越的电子病历产品
以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商
宗旨：
全心全意为医院提供卓越的电子病历产品
使命：
以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商
愿景：
成为国内最好的产品化医疗软件供应商
经营思路：
电子病历的应用意义范文第5篇
随着医院信息化的深入, 医院信息系统建设逐步完善, 这些信息系统记录的患者在医院诊疗过程中的信息数据量逐渐增多, 对于这些临床诊疗信息的应用是对医院信息化系统的一个很大挑战。对于病历数据的应用, 科研是其中一项重要应用, 医疗服务人员在日常工作学习中, 需要对大量的历史病历信息进行收集、整理、分析, 获取疾病治疗等相关信息, 以提高医疗质量和诊疗水平。在此过程中, 需要能够快速查找到需要的病历信息。
(一) 病历检索概述
所谓病历检索, 就是利用计算机技术、数据索引技术与医疗信息化标准相结合快速定位病历存储位置, 并进行展现的过程, 旨在为医疗服务人员快速获得需要的病历信息提供方便、快捷的技术支持, 满足医疗服务人员科研需求。其主要核心就是快速检索到所需病历信息。其主要体现在: (1) 病历文本的非结构化索引存储。临床诊疗过程中产生若干的信息化数据, 这些数据初始是存储在临床各业务系统中, 异构存储在各个存储结构中, 主要存储形式有结构化存储和非结构化存储。非机构化索引存储指将这些异构存储的临床信息数据转化为文本形式, 再通过搜索引擎技术, 将其存入搜索引擎的存储中, 并在存储过程中, 根据信息内容和特定的词库分词, 建立分词索引的过程。为后续的快速检索病历做好技术准备。 (2) 医疗术语字典标准分词。搜索引擎的核心之一就是分词技术, 要想提高搜索命中率, 分词词库是关键内容。医疗术语字典标准分词即是建立医疗行业的常用词语分词库, 尤其是要逐步完善医疗服务人员常用语。
(二) 课题主要内容
本课题主要是对基于搜索引擎的病历检索进行的研究, 论文主要内容包括: (1) 概述部分, 首先讨论病历检索的背景和需求, 对搜索引擎技术做初步解释, 并提出本文要解决的问题。 (2) 重点介绍目前我国医疗行业病历存储情况及相关标准。 (3) 重点对病历存储和检索相关技术进行原理介绍, 分析病历存储和检索的核心技术内容。 (4) 是对病历检索系统设计进行阐述, 详细说明技术设计过程。 (5) 对病历检索在医疗行业的应用前景和应用进行展望。
二、病历及相关标准
(一) 病历基本组成
病历是医护人员对患者在诊断工作中的一份全面记录和总结, 目前国家卫生行政管理部门对病历组成出台了相应的规范要求, 病历数据集主要包含如下:病历概要;门 (急) 诊病历;门 (急) 诊处方;检查检验记录;一般治疗处置记录;助产记录;护理操作记录;护理评估与计划;知情告知信息;住院病案首页;中医住院病案首页;入院记录;住院病程记录;住院医嘱;出院小结;转诊 (院) 记录;医疗机构信息。
(二) 病历标准
我国对病历交换规范已经做了严格的定义, 主要包括以下病历文档:病历概要;门急诊病历;急诊留观病历;西药处方;中医处方;检查报告;检验报告;治疗记录;一般手术记录;麻醉术前访视记录;麻醉记录;麻醉术后访视记录;输血记录;待产记录;阴道分娩记录;剖宫产记录;一般护理记录……共计53个病历文档。基于国家规定的病历存储方式 (CDA) 和展现方式, 以下的病历检索都是以此为基础。
三、病历信息存储及搜索相关技术
(一) 全文索引技术
全文检索技术, 就是以数据诸如文字, 声音, 图像等为主要内容, 以检索文献资料的内容而不是外表特征的一种检索技术。对非结构化数据也即对全文数据的搜索主要有两种方法:
一种是顺序扫描法 (Serial Scanning) :所谓顺序扫描, 比如要找内容包含某一个字符串的文件, 就是一个文档一个文档的看, 对于每一个文档, 从头看到尾, 如果此文档包含此字符串, 则此文档为我们要找的文件, 接着看下一个文件, 直到扫描完所有的文件。如利用windows的搜索也可以搜索文件内容, 只是效率低, 速度慢。这部分从非结构化数据中提取出的然后重新组织的信息, 我们称之索引。目前主要的全文检索技术有Apache Lucene及其发展出来的各种检索应用等。Lucene是一个高效的, 基于Java的全文检索库。
(二) Lucene原理
全文检索大体分两个过程, 索引创建 (Indexing) 和搜索索引 (Search) 。索引创建:将现实世界中所有的结构化和非结构化数据提取信息, 创建索引的过程。搜索索引:就是得到用户的查询请求, 搜索创建的索引, 然后返回结果的过程。
(三) 创建索引
全文检索的索引创建过程一般有以下几步:第一步:一些要索引的原文档 (Document) 。第二步:将原文档传给分词器 (Tokenizer) 。第三步:将得到的词元 (Token) 传给语言处理组件 (Linguistic Processor) 。第四步:将得到的词 (Term) 传给索引组件 (Indexer) 。
四、基于lucene的病历检索设计
(一) 系统需求与设计
本课题的目标是设计为业务应用系统提供病历全文索引和检索服务。搜索服务是本文阐述的核心内容, 即全文索引服务, 它接收数据提供层提供的原始临床病历数据, 由索引数据解析组件将临床病历数据解析成Lucene需要的数据结构, 提供给Lucene索引存储接口, Lucene服务调用IK分词器, 对索引数据进行分词处理后进行索引存储, 完成病历索引存储过程。同时, 索引服务层接收到病历文档数据后, 在将病历数据索引到Lucene服务同时, 再通过结构化存储服务 (Oracle11g) , 将病历文档以Blob数据存储进结构化存储库中。
应用层指需要快速搜索病历的应用系统, 如病历浏览器、科研系统等, 当用户需要搜索相关病历是, 输入搜索条件, 应用系统调用搜索服务层提供的全文搜索服务, 既可以按照搜索条件, 将符合条件的病历信息按照搜索评分高低排序, 提供给前端应用系统, 展现给用户搜索结果, 同时搜索结果中包含病历结构化存储的文档ID, 当用户需要打开具体文档进行相关操作是, 则可以通过点击搜索结果, 调用文档查询服务, 获取具体文档内容进行浏览和相关操作。
(二) 开发技术
开发技术框架;结构化存储;索引库存储;分词技术;系统运行平台环境设定。
Web服务器软件
五、总结与展望
电子病历的应用意义范文第6篇
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 中医电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药(饮片、成药、医院制剂)处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施中医电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
(一)具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 中医电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附 则
第三十三条 各省级中医药管理部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中西医结合电子病历基本规范参照本规范执行。民族医电子病历基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门参照本规范另行制定。
第三十五条 本规范由国家中医药管理局负责解释。