门诊病历书写内容要求范文第1篇
年
月
日
科别
姓名
性别
年龄
职业 主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
门诊病历书写内容要求范文第2篇
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
(1)原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整(例如年龄要写“32岁”，而不是“32”;国籍要写“中国”，而不是“中”;民族要写“汉族”，而不是“汉”等);
(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整;
(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;
(4)损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”; (5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;
(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确;
(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整;
(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);
(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签); (3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字; (4)手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名; (5)辅助检查单要手写签名; (6)授权委托书要授权者签字; (7)知情同意书要患者或被授权者签字; (8)各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术; (2)对患者提出意见应予确认，并记录于病历中;
(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见; (4)出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导;随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案; (2)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系;
(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
(1)患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次);
(2)手术后前三天 连续每天一次记录 (手术医师有一次查看病人的记录);
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;
(4)对病重患者，至少2天记录一次病程记录; (5)对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;
(6)病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录;
(7)重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因;医嘱要明确，不能模糊;用法用量要与说明书一致。
(8)会诊前后要有病程记录;
(9)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案;
(10)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见;
(11)各种有创检查、治疗有同意书和记录;
(12)输血前后要有评估并记录;
(13)接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
(1)主治医师查房标题;
(2)内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容(要有患者或被授权人签字)
1、自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目);
2、选择或放弃抢救措施，自动出院;
3、有创诊疗、手术操作前;
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案;
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用;
6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;
7、入院72小时内病情评估情况;
8、术中变更手术方式，术中谈话;
9、200元以上材料使用的知情告知;
10、病重、病危通知;
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如);
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录;
2、入院记录缺主诉;
3、入院记录缺现病史;
4、入院记录缺体格检查;
5、入院记录缺初步诊断;
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期;
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分;
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案;
9、首次病程记录8小时之内未完成;
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格;
11、缺日常病程记录;
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录;
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明;
16、未在6小时内补记抢救记录;
17、缺家属是否同意尸解意见及签字;
18、缺死亡讨论记录;
19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成;
20、手术者越级实施手术;
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字;
22、缺术前讨论(三级及以上手术);
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案;
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认;
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录;
26、缺麻醉记录单;
27、缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录);
28、手术记录未在术后24小时内完成;
29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等;
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科);
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;
32、缺输血、手术前相关检查结果;
33、缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
34、缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
35、缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名;
38、放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名;
39、自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名; 40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等;
42、有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改);
43、在病历中模仿他人或替代他人签名;
44、用药有明显配伍禁忌;
45、严重违反用药原则及剂量规定;
46、医疗记录与护理记录内容不一致;
47、诊疗医嘱与病程记录不一致;
48、病历中记录内容相互矛盾;
门诊病历书写内容要求范文第3篇
(护理部分2010年修订版)
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》(以下简称护理病历)，供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
(三)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(四)病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
(五)病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
(六)实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
(七)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
(八)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。
(九)对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
(十)护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面;住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
(一)临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
(二)护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
(三)记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外);所有括号均用圆括号;护理记
录首行空两格;护士签全名。
(四)护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20;下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
(五)呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
(六)患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。
(七)患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
(八)中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
(九)具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录;特护、病重(病危)、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX;若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX(其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„)。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”;如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
(一)手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
(二)手术清点记录应当另页书写;内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
(三)手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
(四)手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
(五)手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“+”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
(六)手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
(七)如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(八)术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
(九)术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
(十)医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范(护理部分)〉的通知》(闽卫医〔2003〕140号)执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、 体温单(按日期倒排)
2、 长期医嘱单(按日期倒排)
3、 临时医嘱单(按日期倒排)
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、日常病程记录(按日期倒排) ( 2 )、首次病程记录 (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期倒排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期倒排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期倒排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排)
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排)
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、 住院病案首页及入院通知单
2、 出院记录(或死亡记录)
3、 死亡讨论记录
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录(按日期顺排) (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期顺排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期顺排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期顺排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排)
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单(按日期顺排)
13、临时医嘱单(按日期顺排)
14、体温单(按日期顺排)
15、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排)
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
门诊病历书写内容要求范文第4篇
姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
婚姻：人院日期：
职业：记录日期：
民族：病史陈述者：(注明可靠性)
一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。
(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。
1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。
2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：
(1)发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。
(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。
(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。
(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。
(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。
(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。
现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。
(1)呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。
(2)循环系统有无心悸，发生的时间与诱因;有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系;有无水肿，水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况
(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。
(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史
(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史
(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。
(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等
(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
4.个人史包括以下内容：
出生、成长及居留的地点和时间。
生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。
过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。
精神状态、性格，有无重大精神创伤史。
对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。
5.婚姻、月经及生育史
(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。
(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。
6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。
有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。
必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。
(三)体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：
1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫、辗转体位)，面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等)，意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况)，姿势、步态(有无异常姿势、步态)。
2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。
3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。
4.头部及其器官
(1)头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。
(2)眼眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻)，眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射)， 瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应)，视力，视野，眼底(必要时检查)。
(3)耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛
(4)鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。
(5)口腔气味，唾液分泌。
“唇颜色(苍白，发组)，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等
2)牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐(以-+-标明位置)。
3)齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线
4)口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。
5)舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。
6)扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。
(6)咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。
(7)喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。
5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。
6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张)，呼吸(频率、节律、深度)， 乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷)，皮肤。
(1)肺脏
1)视诊呼吸运动(两侧对比：对称、不对称、增强、减弱)，肋间隙(正常、增宽、变窄)。
2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。
4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。
(2)心脏及血管
1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。
2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质)，有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。
3)叩诊心脏相对浊音界，用左右
2、
3、
4、5肋间距正中线的距离(cm)表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点)，心音(强度、分裂、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向)，心包摩擦音。
5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细)，强度(两侧对比)，动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。
主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。
周围血管毛细血管搏动、枪击音。
7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。
(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。
(2)触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)
1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示)，边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。
2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。
3)胆囊可否触及，大小、形态、压痛。
4)肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。
(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音
(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)，有无气过水音，血管杂音，胎心音。
8.肛门及直肠 有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊(有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔)，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。
9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮(过长、包茎)，睾丸，附睾(大小、硬度、压痛)，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。
(2)四肢 有无畸形、杵状指(趾)，静脉曲张，四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝)，骨折，骨擦音，关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。
11,神经系统
(1)生理反射检查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。
(3)其他 必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查
(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等
(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。
(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。
门诊病历书写内容要求范文第5篇
一、病史采集
二、躯体检查
三、精神检查的书写
四、辅助检查
五、初步诊断及拟诊讨论
六、诊疗计划
七、日常病程记录
八、小结——如何写好精神科病历
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1)首次患病住院：
(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。
(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
举例：
心境障碍
1)首次患病住院：
兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。
情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
2)多次患病住院：
复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，
2)起病缓急及早期症状表现，
3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，
4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，
5)病时的一般情况。
范例1：
患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
范例2：
患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。
范例3：
患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
范例4：
患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。
范例5：
患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。
4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、个人史(重要)：
一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。
包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。
6、家族史：
包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。
精神病病史采集的特点：
病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。
1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。
2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。
3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。
4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。
5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;
6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。
7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。
采集病史时询问的顺序：
在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。
(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。
(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
02
体格检查
精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
03
精神检查的书写：
(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力
(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容
(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估
(四)感知：错觉、幻觉等
(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能
(六)自知力
精检书写示范1：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。
记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。
意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。
精检书写示范2：
一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。
意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。
特殊情况下的精神状况检查：
(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为
(二)意识障碍的患者
(三)风险评估
不合作患者精检书写示范：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。
情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。
意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。
04
辅助检查：
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。
05
初步诊断及拟诊讨论：
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
06
诊疗计划：
诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：
1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。
2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。
3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。
4)护理方面应该注意的事项。
07
日常病程记录：
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
具体内容：
1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。
2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。
3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。
4)上级医生的查房意见及会诊情况。
5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。
精神科病历举例
一般资料(略)
主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。
现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。
既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无 。
个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。
月经史：14岁4-5天/28-30天 ;末次月经：2013年3月1日 绝经：无 ;
婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名 ;
兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;
个性特征：内向，敏感多疑;
家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向
家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者
近亲结婚：否
体格检查(略)
精神检查
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。
一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。
认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
问：你是什么时候结婚的?
答：07年3月，结婚一年多就不好了。
问：为什么不好?
答：男的在外面乱搞，想害死我。
问：和谁乱搞?
答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。
问：你抓到过吗?
答：看到过他们讲话，没有抓到过。
问：讲话就是有意思吗?
答：他自己说讲着玩，就是玩女人。
问：他是怎么害你的?
答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。
问：你看到过吗?
答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。
问：为什么想害你?
答：骗我的嫁妆，想另找一个。
问：你告过他吗?
答：告过，单位的人不管。
问：邻居好吗?
答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。
问：你怎么知道的?
答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。
智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
问：你是哪一年参加工作的?
答：1998年高中毕业后到厂里做事。
问：早上吃的什么饭?
答：两个馒头，一点酱菜。(对)
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问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?
很快即回答1.73元。
问：小孩和矮子有什么不同?
答：小孩是年龄小，矮子个子小。
问：“画蛇添足”是什么意思?
答：多此一举。
问：桔子和香蕉有什么异同处?
答：都是水果，样子、味道不一样。
问：一斤铁和一斤棉花哪个重?
答：一样重。
情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。
问：有什么伤心事吗?
答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。
问：家里人对你好吗?
答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)
问：那你怎么办呢?
答：管他的。(发笑)
意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。
自知力：对疾病无认识，自知力缺失。
问：这里是什么地方?
答：精神病院。
问：你有毛病吗?
答：没有，我很好。
问：为什么住到医院里来了?
答：他们冤枉我，把我送来的。
问：准备住多长时间?
答：一季度。
检验及其他检查
血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。
X线胸片：心、肺正常。
08
如何写好精神科病历：
住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。
门诊病历书写内容要求范文第6篇
年
月
日
科别
姓名
性别
年龄
职业 主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。