2007年10月至2010年12月, 我院对100例原发性或转移性肝癌患者行无水乙醇瘤内注射治疗, 取得良好效果, 现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本组患者100例中, 男78例, 女22例;年龄18～82岁, 平均年龄50.5岁;原发性肝癌82例 (术后复发20例) , 转移性肝癌18例;经B超检查肿瘤直径为10.4～17cm (<2cm者肝癌40例, 2～3.5cm者肝癌24例, >3.5cm者肝癌36例) ;单发病灶68例, ≥2个病灶者32例;AFP>20g/L者38例。
1.2 方法
采用彩色多谱勒超声诊断仪 (菲利普飞凡影像) 。对病灶进行定位, 局麻后由B超引导下用21号肝穿针经右肋间、右肋缘下、剑突下探头侧端斜行进针, 刺入肿瘤内, 在荧屏上调整针尖至病灶中心后方, 注入无水乙醇, 并观察乙醇弥散范围, 当弥散范围超过肿瘤直径1～2cm或继续注射乙醇弥散范围增大不明显时, 停止注射。小肝癌 (肿瘤直径≤5cm) , 通常采用病灶中心后方1～3个点分断退针注射法, 大肝癌 (肿瘤直径>5cm) , 则需选择多点、多方向、多平面注射, 直至乙醇弥散趋于完全, 整个瘤体呈强回声改变。每次乙醇注射量按1∶1计算, 即肿瘤直径1cm注入1mL (根据乙醇的弥散情况及患者反应轻重程度每次可适量加减) , 每周1～2次, 4～6次为1个疗程。本组患者接受疗少则1个疗程, 多则10个疗程, 疗程结束后, 复检AFP, 复查彩超观察病灶的大小和血供变化, 并根据AFP下降水平以及B超检查情况决定是否进行下1个疗程治疗。
2 结果
2.1 肿瘤大小及声像图变化
治疗结束后彩超检查显示肿瘤区由治疗前低回声、等回声或略强回声变为极强回声。不同直径的肿瘤缩小一般在治疗结束后1～2个月开始, 3个月复查彩超结束显示:肝癌直径<2cm的32例患者中, 肿瘤体积缩小25%以上者29例 (90.6%) , 其中3例患者瘤体完全消失, 缩小不足25%或无明显变化者3例 (9.4%) ;肝癌直径2～3.5cm的24例患者中, 体积缩小25%以上者17例 (70.8%) , 体积缩小不足25%或无明显变化者6例 (25%) , 体积增大1例 (4.2%) ;肝癌直径>3.5cm的44例中, 缩小25%以上25例 (56.8%) , 缩小不足25%以上13例 (29.5%) , 肝癌较治疗前增大的6例 (13.7%) , 行动脉栓塞化1～2次后, 再行无水乙醇治疗, 1个月后复查B超, 其中体积缩小25%以上者4例 (66.7%) 。
2.2 肿瘤血供变化
本组100例治疗结束后行多谱勒超声检查:40例直径<2cm的肝癌瘤内瘤周血流全部消失;60例直径>2cm的肿块中, 27例肿瘤周边及瘤内血流几乎完全消失, 25例肿瘤血供变化不明显, 8例 (<3.5cm1例、>3.5cm7例, 多发病灶2例) 3个月后复查彩超出现新生肿瘤血管, 病灶体积增大。行肝动脉栓塞化疗1～2次, 再行无水乙醇瘤内注射后, 5例肿瘤周边及瘤内血流信号消失, 2例显著减少, 1例无明显变化。
2.3 AFP值变化
本组AFP升高者38例, 经无水乙醇1～10个疗程治疗后, 降至正常的为35例。转阴率92.1%。
2.4 生存率变化 (表1)
注:*表示其中1例已生存7年
2.5 副反应
多数患者治疗中均有一过性疼痛, 尤其是病灶位于肝表面者最为明显, 一般20min内可自行缓解或明显减轻, 无需特殊处理。部分患者有发热现象, 1～3d内可恢复正常。
3 讨论
目前, 临床首选治疗肝癌的方法仍为手术切除, 但由于受诸多因素的影响, 大部分患者无法实施手术。无水乙醇瘤内注射技术以其创伤微小、简便安全、疗效较确切等特点, 被认为是临床治疗肝癌的有效方法之一。我们认为有以下优点: (1) 操作简便, 容易掌握, 损伤性小, 安全性好。 (2) 适应范围广, 与外科手术相比一般没有禁忌证。 (3) 给药途径直接, 有效。由于本疗法是在超声引导下将无水乙醇直接注入瘤内杀伤癌细胞, 使肿瘤组织脱水固定、细胞蛋白变性、坏死、血管局部内皮细胞破坏, 形成血栓, 切断血供, 导致癌细胞死亡, 使肿瘤缩小或不再增大。但无水乙醇的渗透和弥散有限, 对直径<2cm的肿块, 由于其体积小, 外形规则, 包膜完整, 乙醇可向四周弥散, 迅速充满整个癌灶, 杀死中心及周边部癌细胞, 达到整体灭活的目的, 从而取得与手术切除相同的疗效。而对直径>2cm, 特别是直径>3.5cm的多发性肿块, 由于肿瘤较大, 形态多不规则, 即使采用多点多方向多注射治疗, 乙醇在瘤内渗透和弥散不完全, 易使肿瘤细胞杀灭不全, 3个月复查部分患者出现肿瘤新生血管病灶增大。我们采用动脉栓塞化疗1～2次后, 再行无水乙醇瘤内注射, 1个月后复查, 大部分肝癌瘤内及瘤周血流信号消失或显著减少, 病灶也有不同程度缩小或趋于稳定不再增大。由此可见, 对于此类肿瘤, 单纯注射无水乙醇疗效并不满意, 联合应用动脉栓塞化疗可起到互补作用, 其疗效远比单纯无水乙醇治疗效果优越。 (4) 可反复多次进行, 对肝内多个不同部位的小病灶特别是对术后复发性肝癌, 行手术切除或不宜再次手术者最为适用。 (5) 疗效满意。本组38例AFP阳性患者治疗后, 转阴35例 (92.1%) 。绝大部分肿瘤内血流消失或明显减少。<2cm的肿瘤缩小率高达93.3%, 1、3年生存率也分别高达100%、84.3%, 这说明无水乙醇瘤内注射治疗小肝癌是一种有效的好方法。对多发性中大肝癌能有效地控制肿瘤生长, 延长生存期。联合应用动脉栓塞化疗发挥协同作用 (本组中行动脉栓塞化疗者未划出另行统计) , 可取得较单独应用无水乙醇更好的治疗效果。
总之, 无水乙醇治疗肝癌, 特别是小肝癌疗效显著, 可替代或部分替代手术治疗。
摘要：目的 探讨B超引导下肝内注射无水乙醇治疗肝癌的效果。方法 由B超引导进行注无水乙醇, 并观察乙醇的弥散情况。结果 通过治疗后观察期间无严重并发症发生, 肝癌直径<2cm的32例患者中, 肿瘤体积缩小25%以上者29例 (90.6%) , 其中3例患者瘤体完全消失, 缩小不足25%或无明显变化者3例 (9.4%) ;肝癌直径2～3.5cm的24例患者中, 体积缩小25%以上者17例 (70.8%) 。结论 超引导下无水乙醇治疗肝癌, 操作简便, 疗效显著, 是目前治疗肝癌的重要方法之一。
关键词：肝癌,B超引导,瘤内注射,无水乙醇
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