第一篇：呼吸机相关性肺炎pdca
医疗质量持续改进-呼吸机相关性肺炎PDCA
2010年7-12月份呼吸机相关性肺炎(VAP)监测的
总结、分析与持续改进
一、7-12月份呼吸机相关性肺炎监测的总结
7-12月份ICU共收住205病人，病人总住院1270天，其中使用呼吸机658天，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)9例，千导管VAP发生率为13.68‰，
9例VAP患者中车祸致重度颅脑损伤6人(3例行开颅手术)，脑出血2例(均为保守治疗)，慢阻肺1例;VAP发生时距人工气道建立时间小于3天的2例，5-10天的5例，大于10天2例;9例VAP患者中仅有1例好转，4例死亡，2例放弃治疗自动出院，死亡率44%。 总体7-12月份的VAP的发生率较1-6月份有所上升(1-6月份收住215位病人，使用呼吸机天数551天，发生VAP5例，千导管VAP发生率为9.07‰)。VAP的发生时间主要集中在人工气道建立后5-10天(56%)。
二、VAP发生率上升的原因分析与思考
7-12月份总病人数虽较1-6月份减少，但病人总住院天数及呼吸机使用天数均较1-6月份有所增加(分别为1270:1063天及658:551天)，平均住ICU天数及呼吸机使用率均较前明显增加(分别为6.20天：4.94天和64.07%：51.83%)， 而同期有经验的医护人员没有得到相应的增加。
严重颅脑病变、长期昏迷的患者是VAP的高发人群，占VAP总数的88.89%。 部分护理人员对VAP的认识不足，床头抬高不达标、呼吸机管路积水现象较普遍，气管导管气囊压力过低、气道分泌物清除不及时现象亦时有发生。
部分呼吸机湿化器故障解决不及时(主要是2台“840”呼吸机)。
三、持续改进
1、加强医护人员的培训，特别是对新进人员的培训，增强医护人员对VAP的认识。
2、建立定期和突击检查相结合的巡查方式，严格做到床头抬高30-45度、呼吸机管路无积水、及时吸痰引流、保持气囊压力充足;勤翻身、拍背。必要时建立经济上的奖惩措施。
3、对存在故障的设备及时请相关职能科室维修、更换。
4、严格执行手卫生制度，严格遵守无菌操作规程，严格落实各项消毒隔离措施。
5、每日监测人工气道患者的体温、肺部体征、血气分析、血常规、C反应蛋白及呼吸机参数的变化，定期监测前降钙素、痰菌、肺部影像学情况;每日评估使用呼吸机的必要性。
6、合理使用抗生素，防止耐药菌的产生。
第二篇：呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施
呼吸机相关性肺炎(VAP)指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。呼吸机相关性肺炎常见和高发于危重病人,一旦出现,将造成脱机困难,住院时间延长,病死率增加。
一、发病因素
VAP细菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植细菌的吸入;
2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;
3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染;
4、无菌操作不严，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;
5、ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU;
6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 预防控制措施
1、 洗手 ：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染. 2 、器械的消毒灭菌 ： 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。
1 3 、病室管理：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房，病室内温湿度适宜，保持室内温度在20℃～24℃，相对湿度在40%～60%。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离，并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。
4、气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用，对预防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。. 6 、控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。采取半卧位，是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
8、加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。
9 、加强感染控制教育：加强组织管理，质检小组和院感小组发挥主观能动性，加强责任心，经常督促检查制度落实情况，对存在的问题及时提出整改措施。
第三篇：呼吸机相关性肺炎的预防护理(会议简要)
呼吸机相关性肺炎的原因及护理对策 重医大附一院中心ICU 古满平
呼吸机相关性肺炎指经气管插管行机械通气48小时后出现的 医院获得性肺炎,是机械通气主要的并发症 也包括拔管48小时内发生的肺部感染。
一、VAP的现状：
据国外文献报道,其发生率为15% ,死亡率38%;国内报道发生率高达43. 1% ,死亡率为50% ～69%。
1.VAP的临床诊断依据：机械通气48 h以上,具备以下2项以上表现,即诊断VAP。
⑴发热：体温≥38℃或较基础体温升高1℃。
⑵外周血白细胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。
⑶脓性呼吸道分泌物,涂片见WBC每个低倍镜视野大于25个,鳞状上皮细胞每个低倍镜视野小于10个,培养出潜在的呼吸道病原菌。 ⑷胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。
2.VAP的病原学
VAP常为多种病原菌的混合性感染。其中以革兰阴性杆菌最多见,占82.3%，革兰氏阳性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革兰氏阴性杆菌中占首位的是铜绿假单胞菌且表现为多重耐药性。
3.VAP发生的危险因素
⑴局部呼吸道与全身防御机制受损
气管导管改变了机体的正常气流通路,破坏了机体的自然防御机制,气囊处积聚的分泌物及从气囊的边缘流入下呼吸道。气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害,降低了机体防御作用。
⑵气管导管的细菌生物被膜形成 气管导管的细菌生物被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌表多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成黏液样多糖蛋白复合物,将细菌聚集形成的微菌落包裹在内形成的膜样物。机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致细菌生物被膜移动,堆积或脱落,使这种含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散,这也是导致VAP 反复发生和难治的重要原因之一。
⑶胃肠道细菌移位 据国外学者报道,胃液pH与VAP发生率直接相关,pH<3.14者VAP发生率为40.16%,pH>5.10者VAP发生率为69.12%。老年人、营养不良、胃酸缺乏、肠梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重症患者常给予H2受体阻断剂以预防应激性溃疡发生,却导致胃液pH升高,胃腔定植菌明显增加。长时间留置胃管,从而减弱食管下端括约肌功能,。镇静剂的使用、鼻饲时推注速度过快或间断注入一次性量过多等增加胃食管反流和肺误吸的机会。气囊的管理：气囊压力不足增加误吸的机会，将使VAP的风险增加4-6倍 。
⑷机械通气时间
国外有研究者通过研究得到——VAP的发生率与机械通气的时间关系成正比关系。所以气管插管或切开留置时间小于2周为宜,应积极创造条件,早日拔出气管导管,并避免再次插管。
⑸机体免疫力下降 危重患者处于分解代谢过旺,有不同程度的营养不良,致使机体免疫力急剧下降,因而极易被细菌感染。
⑹呼吸机通气管路的细菌污染
①、冷凝水处理不当：呼吸机管道及积水器内的冷凝水是细菌留置及繁殖的重要场所。呼吸机管道及积水器内细菌不能采用抗生素等措施进行灭菌，其易随吸入气流或污染的冷凝水流
99 1 入气道，形成交叉感染。冷凝水处理不当，随处倒掉等不好的习惯也造成交叉感染。 ②、呼吸机管路消毒不严：呼吸机管路的清洁、消毒方法不当, 电热温湿化器内加蒸馏水而非无菌水等是造成呼吸机管路污染的重要原因。由于经济条件的限制,国内多采用化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路、电热温湿化器、雾化管道。目前消毒液浓度和消毒时间基本能保证,但消毒后是否用无菌水冲洗及存放的环境仍是二次污染的重要环节。
⑺医务人员所致交叉感染 医院人员带菌率达70%,是医院交叉感染的重要传染源。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播方式主要是通过医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者。洗手的依从性差、ICU布局不合理：床旁无洗手池;条件限制:无感应水龙头、肥皂洗手、无擦手纸等是造成VAP发病的危险因素。。 ⑻广谱抗生素和激素的应用
(9)温化湿化方法不当：目前临床上温湿化器多是单伺服加热方式而不是双伺服加热方式。人为因素：关掉温湿化器的开关使其处于关闭状态，整个呼吸回路都没有监测吸入气温度。
(10)吸痰污染：开放式吸痰、一人吸痰、吸痰时将呼吸管道与人工气道脱开、吸痰前人工气道内注入湿化液、或持续滴入(泵入)湿化液但未加温等等均是造成外源性污染的环节。增加VAP的发生。
二、VAP的预防护理：
对于VAP的预防护理，主要探讨通过护士应用非药物性预防措施对患者进行护理。具体的护理干预如下：
1、环境的消毒管理
ICU最好为层流洁净病房，没有层流设备的ICU，可采用循环风空气消毒器消毒,保持室内空气流通,保持室内温度20～22℃,湿度50% ～60%;含氯消毒液湿抹地面、病床、床头柜等。正确处理医疗垃圾、做好终末消毒。严格执行探视制度，定期监测病室的空气培养菌落数。
2、做好手卫生
床头柜上备快速洗手消毒凝胶,提高临床医务人员洗手的依从性。尽量使用洗手液、流动水洗手法并用擦手纸。定期进行医务人员手部细菌监测等。
3、人工气道的护理
(1)气管切开后保持局部清洁干燥, 24h更换1次湿化瓶、吸痰负压瓶及连接的外套管,消毒液做到每日更换和监测。
(2)按需和有效吸痰：
①密闭式吸痰：在吸痰过程中保证了气道的密闭性，会明显降低含菌气溶胶的吸入，并明显减少操作者的污染机会。但是，密闭吸痰器管质较硬，操作中应注意动作要轻柔，避免损伤气管黏膜造成出血。密闭式吸痰管为进口耗材，成本高于国产一次性吸痰管，影响了它的推广使用。
②开放式吸痰：吸痰过称中严格执行无菌操作,防止脱机吸痰，配合翻身、拍背。 (3)湿化方法：持续呼吸机湿化器湿化,严格按湿化器内加水线标志加入无菌蒸馏水;启用呼吸机时同时打开湿化罐开关,调节湿润阀,研究证实，最近的临床研究以及临床实践表明，气管插管病人气道内气体的最佳湿度水平是将气体加温到深层体温，而且被水蒸气饱和(37℃，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L)。这个水平的温度及湿度已被证明能保持分泌物的质量和最佳的粘液纤毛转运状态，从而减少了感染的潜在危险。
如果吸入的气体湿度低于最佳湿度，分泌物的水分被蒸发而变行粘稠和难于吸出，增加感染的机会。
对于通过气管插管建立人工气道的患者，气体在通过气管插管时会被加温，但塑料管道
2 阻止了粘膜中的水蒸气补充到气体当中。这样相对湿度较低的气体就被输送到气管插管末端。当粘膜纤毛转运系统从下气道转运出来的分泌物到达气管插管末端时，这些分泌物接触到相对湿度低的气体就会被脱水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果输送到气管插管的气体已是体温湿度的饱合湿度气体(37℃、相对湿度100%) ，则气体通过气管插管后，温度和湿度无显著变化。也就说明，体温湿度的饱合湿度气体能使分泌物保持良好的水化状态，确保气管插管通畅。因此，呼吸机治疗过程中，输送给患者的气体最佳的温度、湿度是37℃、相对湿度100%。
②美国呼吸病学会规定：禁止在吸痰前常规向人工气道内注入生理盐水,因可将将淤积的分泌物冲入肺内.增加感染机会。 (4)呼吸道管理
①、应用可冲洗气管导管，进行声门下吸引，清除声门下聚集的分泌物，减少误吸，从而减少VAP的发生。
②、气囊充气适度：采用压力表测压及气囊充气技术(最小闭合技术)两者相结合，寻找最适合个体的气囊充气压力。
③呼吸机管路及其配件的消毒
A、呼吸机管道采用一次性或高压低温灭菌，每周更换1次。
B、雾化管道建议每天更换一套，不重复使用。
④、冷凝水的处理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸机环路的最低位,定时排空冷凝水,在进行一切操作时注意避免冷凝水倒流入气道,倾倒冷凝水时应作为医源性感染物处理,不能随地倒掉，或采用专用收集器集中消毒处理以减少交叉感染。
⑤、呼吸机管路使用细菌过滤器：由于呼吸机内部不能消毒，建议在呼吸机管路进气端使用细菌过滤器，但在使用过程中发现，呼气端呼气阀容易积水，内源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出现呼气困难。简易人工呼吸器前端使用细菌过滤器。 ⑷加强口腔护理 ①、 口鼻咽腔冲洗：
②、 导管固定：采用带牙垫的气管插管导管，或专用固定器，以便做口腔护理或口腔冲洗。 ③、 选用特殊口腔护理液：减少口咽部定植菌、减少口腔感染。
⑸预防误吸和反流
①、病人体位：床头抬高30°～45°。将床头抬高预防误吸是降低呼吸机相关性肺炎发病率的重要预防措施。
②、管饲方式：持续滴入法鼻饲代替间断法推注,有助于减少胃内压和食管反流。可从20ml/h 开始逐渐增加至60 ml/h，100~150ml /h ，养液的浓度也从低到高，让病人逐渐适应。输注营养液时，使用加温器，让营养液始终保持合适的温度(注意加温器的暴露,防烫伤。一次推注推注速度宜慢。同时可应用胃肠动力药物，加快胃的排空。
③、监测胃内储留量：q4h监测胃内储留量,持续注入<150ml,间断<100ml。 ⑹增加机体防御功能 ⑺早期撤机,缩短MV时间
早期采用有创-无创序贯脱机。
VAP是一种较严重的医院内感染,是MV的最主要并发症之一。是导致患者住院日延长、治疗费用增加及死亡的主要原因。通过临床实践,护理措施对减少VAP的发生起到了一定的作用，但是VAP的预防和治疗是多因素作用，各种预防措施的综合应用会减少VAP的发生率和死亡率。
第四篇：呼吸机相关肺炎发生原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析
一、 基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革
兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。
2 积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
3 免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。
4 营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
5 加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
(1)加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
(2)增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
(3)合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
(4)控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
(5)口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
(6)尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机;在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训;提高护士的责任心;使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。
2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录;及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况;护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。
4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理;以及其后续处理情况如何。
第五篇：多重耐药菌 抗菌药物、呼吸机相关肺炎 尿管、血管内置管感染制度
恒生医院多重耐药菌株医院感染控制指南
多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
医院各部门应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。
三、预防和控制多重耐药菌的传播
为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：
(一)加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
(二)严格实施隔离措施。
应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
(三)切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生管理。
应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
四、加强抗菌药物的合理应用
应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、加强对医务人员的教育和培训 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施
一、建立健全抗菌药物应用的管理制度：《恒生医院抗菌药物管理规范》、《恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案》
二、临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。
三、由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。
四、严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性;抽查住院病历(重点查围手术期病人)抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。
五、推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。
六、实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。
七、对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。
八、院感科、细菌室、临床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。
九、临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：
1、 经验用药：：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物(以临床治疗效果为准，药敏作为参考)。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。
2、 目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。(欠费病人除外，但要在病情记录上写明)，待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物(以临床治疗效果为准，药敏作为参考)。
3、 预防用药：依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行
4、 分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》中：“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。
5、 合理使用抗菌药物：依据生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》第四执行。
呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度
医院获得性肺炎(HAP)，又称医院内肺炎(NP)，是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施：
一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°;
一、 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次;
二、 鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;
三、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流;
四、 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;
五、 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则;
六、 尽量使用经口的气管插管;
七、 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换;螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道;
八、 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数;
九、 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
1、 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次
2、 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌(选择其中之一的方法);
3、 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP; 十
二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。
留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度
尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施：
一、插管前准备的措施
1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿;
2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用;
3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F;
4、规范手卫生和戴手套的程序;
5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管时的措施
1、 常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：
(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 (2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用;
2、 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;
三、插管后的预防措施
1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;
2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;
3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管;
4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗;
5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后
还需消毒;
6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;
7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染;
8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液;
9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);
10、
11、 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管; 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
四、培训和管理
1、定期对医务人员进行宣教;
2、定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。
血管内导管所致血行感染的预防和控制制度
血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房(ICU)。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：
一、插管时
1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单;
2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣;
3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换;
4、插管过程中严格遵循无菌操作技术;
5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒;
6、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉;
7、 建议0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤;
8、 建议选用抗菌定植导管;
9、 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后的预防控制措施
1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;
2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，
但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换;
3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手;
4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换;
5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;
6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换;
7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点;
8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管;
9、经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理;
9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理
1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关只是的培训，并熟悉掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则;
2、定期公布CR-BSI的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1. 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI; 2. 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; 3. 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI; 4. 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI;
5. 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管; 6. 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管; 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。