胎盘早期剥离简称胎盘早剥, 是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部剥离。早期诊断是抢救胎儿存活成功的关键。本文回顾分析了35例经手术证实为胎盘早剥患者的超声图像表现, 以探讨超声在胎盘早剥诊治中的价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本组患者共35例, 均为我院2008年11月至2010年10月住院剖宫取胎术患者。年龄18～45岁, 平均年龄29.8岁。孕龄<28周者2例, 28～36周者28例, 36周以上者5例。患者均有不同程度的腹痛、阴道出血、腹部坠胀及高血压等症状, 临床拟诊胎盘早剥31例、胎盘早破6例, 有外伤史者2例。
1.2 仪器和检查方法
使用PHILIPS、GE、迈瑞彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为3.0～5.0MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位, 经腹壁对胎儿进行全面结构扫查, 观察胎心、胎动;羊水、脐带、胎盘有无异常;重点观察胎盘厚度、形态、内部回声及血流情况, 同时观察胎盘后子宫壁及宫壁周围有无异常回声。
2 结果
本组患者中超声诊断胎盘早剥33例, 漏诊2例, 其中超声诊断重型胎盘早剥23例, 与手术对照符合率为100%;轻型胎盘早剥10例, 与手术对照率为83.3%, 漏诊者1例为边缘性早剥合并显性出血, 胎盘无明显增厚, 其后方无血肿, 另一例为胎盘剥离面较小, 位于子宫后壁超声远场, 不易显示而漏诊。
根据胎盘剥离范围及部位不同, 其超声图像表现不同。重型胎盘早剥是指胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/3。其超声图像表现:在胎盘后可见不规则的团块, 以略强回声为多见, 内部回声强弱不均 (图1a, b) 。胎盘不同程度增厚, 剥离范围越大胎盘增厚越明显, 当胎盘剥离面积超过2/3时, 胎盘大部分正常结构紊乱, 呈不规则团块状, 内部回声结构杂乱 (图1a, b、图2和图3) 。剥离部位的胎盘不同程度向胎儿面突出, 胎儿可有不同程度的活动受限。可有胎儿死亡。脐动脉S/D值可增高。羊水内可见散在漂浮的细小点状弱回声。在部分剥离程度较大者, 出血不但会在胎盘后形成血肿, 还可以在绒毛膜与胎盘连接处或距离胎盘有一段距离处聚集形成血肿, 呈类圆形, 向羊膜腔内凸出 (图4a, b, ) 。彩色多普勒血流显示:血肿部位未见明显血流信号。
图4增厚的胎盘位于子宫左后壁宫底部, 其后方有较大范围的血肿 (图3) , 在子宫底部胎盘与绒毛膜连接处另可见较大范围的低回声区, 内充满细小光点回声 (血液) , 向羊膜腔内凸出。 (图3和图4为同一患者) 。
轻型胎盘早剥是指胎盘剥离面积不超过胎盘面积的1/3;其超声图像表现:在胎盘后可见低、强回声或不规则的团块 (如图5a、b、c) , 内部回声不均时, 其内部回声比重型胎盘早剥的单纯;胎盘只有在剥离部位局部增厚;剥离部位的胎盘略向胎儿面膨出;较小范围的血肿不会危及胎儿存活;羊水无血染;彩色多普勒血流显示:血肿部位未见明显血流信号。较小的胎盘后血肿, 在缺少必要的临床病史, 尤其是病人没有阴道出血时, 超声诊断胎盘早剥比较困难。
3 讨论
胎盘早剥是产科常见急症之一, 引起胎盘早剥的因素较多如妊高征、外伤、胎膜早破等, 其中最主要的因素是妊高征, Pritchard认为妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血, 血液流到底蜕膜层形成血肿, 导致胎盘与子宫壁剥离[1]。本资料中合并妊高征者15例, 占42.8%。
文献报道国内孕妇胎盘早剥的发病率为0.49%～1.29%[2], 本组资料中胎盘早剥的发病率占同期住院分娩患者 (3468例) 的1.01%;胎盘早剥在妊娠中晚期对产妇及胎儿危害较大, 急性的阴道大量出血, 可引起孕妇低血容量性休克、子宫卒中;尤其对胎儿危害更大, 当胎盘剥离面较大时, 胎儿会发生严重缺氧, 甚至会胎死宫内。本资料中胎儿死亡占20%;孕妇虽无一例死亡, 但子宫卒中者4例, 占11.4%;因此超声早期检查做出正确诊断, 为临床采取有效防治措施提供依据, 降低胎盘早剥的危害, 显得尤为重要。
超声诊断胎盘早剥虽然有特征性, 但漏诊、误诊仍较高。国内文献报道超声诊断胎盘早剥的敏感性为24%, 特异性为96%, 阳性预测值为88%, 隐性预测值为53%[3]。所以在超声诊断中发现胎盘回声异常时, 鉴别诊断就尤为重要。较常见的疾病鉴别有胎盘后静脉丛扩张、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、胎盘绒毛膜血管瘤、腹膜后血肿、宫缩、胎盘坏死等。即使没有发现胎盘异常者, 也要结合临床症状和体征动态观察, 避免漏诊。
超声在检查时我们需注意做到: (1) 要询问患者病史, 与临床症状、病史相结合, 大多数子宫肌瘤合并妊娠者可从问诊中得知。 (2) 仔细全面观察胎盘有无异常, 胎盘早剥形成的血肿对胎盘的影响, 使得剥离位置的胎盘两面凹凸呈反向改变, 胎盘胎儿面凸向胎儿, 胎盘母体面凹向宫壁;尤其突然出现的胎死宫内, 除检查胎儿外, 还必须着重观察胎盘及脐带。 (3) 运用CDFI或CDE重点观察胎盘后异常图象的血流情况, 胎盘早剥后的血肿团块内看不到血流信号, 而静脉丛扩张、胎盘绒毛膜血管瘤、肌瘤等形成的胎盘后异常回声内可见到出入的血流信号;胎盘后子宫肌瘤、胎盘绒毛膜血管瘤的瘤体多呈圆形或椭圆形, 形态规则, 有球体感, 瘤体与胎盘之间有完整的胎盘间隙, CDFI也有助于鉴别诊断 (如图6、7) ;腹膜后的血肿位于子宫壁外, 仔细观察可以判别其起源;宫缩引起胎盘后宫壁呈团块状改变、胎盘边缘呈团块状改变, 由于宫缩有时间性, 动态观察可见团块消失, 超声动态观察即可鉴别 (如图8a、b、c为宫缩引起胎盘边缘血窦呈团块状改变, a、b图为血窦在宫缩时团块状由小到大的改变;c图无宫缩时团块状改变消失) 。胎盘坏死较少见, 超声诊断不仅从CDFI上与胎盘后血肿较难鉴别, 而且部分坏死者从二维图像上也难鉴别。但根据其坏死的部位、范围、坏死时间不同而呈现不同的二维超声图象, 超声二维成像较复杂。CDFI:显示异常回声内无血流信号。 (图9异常回声区即坏死部位) 。
综上所述, 超声检查早期明确诊断胎盘早剥, 了解胎盘、胎儿情况是临床治疗和预后评估的首选的辅助检查, 超声不但能显示胎盘的剥离部位、剥离范围及内部血肿的回声, 还能显示胎儿、脐带及羊水情况, 并能与其它病变加以鉴别, 对手术治疗的方案选择有较大的指导价值, 为手术治疗提供了可靠的信息。
摘要：目的 探讨超声对胎盘早剥的诊断及临床意义。方法 总和分析经手术证实的35例胎盘早剥患者的超声表现。结果 超声诊断重型胎盘早剥准确率高, 与手术对照符合率为100%;诊断轻型胎盘早剥与手术对照率为83.3%, 边缘性胎盘早剥合并有显性出血者, 超声极易漏诊。结论 超声对胎盘早剥的诊断率高, 能够较准确地判断胎盘早剥的部位、剥离范围以及胎儿的情况, 对手术治疗的方案选择有较大的指导价值, 是作为诊断胎盘早剥的首选检查方法。在超声诊断发现胎盘回声异常时, 最主要的是要结合临床症状和病史, 加以鉴别诊断。
关键词：超声诊断,胎盘早剥
参考文献
[1] 主淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:365.
[2] 李荷莲.前置胎盘与胎盘早剥的病因学研究[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17:82.
[3] 陈娟, 盖铭英.前置胎盘与胎盘早剥的超声诊断[J].实用妇产科杂志, 2010, 7:488～490.