结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis) 是由结核分枝杆菌 (简称结核杆菌) 感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染, 是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎, 约占结核病的5%, 仅次于肺结核和肠结核, 近年发生率有增多的趋势。本病可发生于任何年龄, 但以20～40岁青壮年最为多见, 其中尤以女性为多, 男女之比为1∶2。由于本病常合并有肠系膜淋巴结核病、胃肠道结核、女性盆腔结核等, 故又常统称为腹部结核病。是常见的肺外结核, 其临床表现复杂多样, 诊断和鉴别诊断较为困难[1], 误诊率高。现对我院2005年至2010年以来诊断的结核性腹膜炎68例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男23例, 女45例, 年龄15～68岁 (平均41.5) 岁。其中40岁以下49例 (72.05%) , 病程8d～19个月 (平均6.2个月) 。有明确结核接触史13例。
1.2 临床表现
腹痛腹胀52例, 盗汗50例, 发热43例, 消瘦、乏力40例, 腹泻12例, 便秘9例;腹泻与便秘交替15例, 食欲不振48例, 贫血20例, 闭经3例。黏液血便2例。体征:腹水57例, 腹壁柔韧感51例, 腹部压痛60例, 腹部包块12例 (其中2例合并肠梗阻) ;合并肺结核13例, 胸腔积液15例, 肠结核5例, 胃结核1例, 浅表淋巴结结核1例, 心包结核2例 (其中1例心包结核合并肺结核) , 子宫附件结核2例。
1.3 实验室及辅助检查
腹腔镜检查10例, 9例确诊, 腹膜活检和淋巴结活检, 检查2例, 2例确诊。宫腔镜子宫黏膜活检2例, 确诊2例。腹水检查59例, 54例为黄色或草黄色混浊渗出液, 2例为乳糜性, 1例为淡血性, 比重>1.0 1 8, 李凡他试验阳性, 蛋白>3 0g/L者, 细胞数>0.5×1 0 9/L4 8例, 以淋巴细胞为主52例, 腹水腺苷脱氨酶 (ADA) 检查48例阳性 (>33U/mL) 。其中50例腹水涂片找抗酸杆菌2例阳性。腹部B超CT检查均提示腹水, 发现腹膜增厚25例, 肠粘连8例, 肠系膜淋巴结钙化7例, 腹腔包块10例。PPD试验强阳性35例。血沉增快52例。胸片及胸部CT发现肺结核13例, 胸腔积液15例, 有肺部钙化点或钙化灶者20例。结肠镜检查并活检确诊5例, 胃镜检查确诊1例。
1.4 确诊方式
腹腔镜检查确诊15例, 腹膜活检和淋巴结活检确诊2例。子宫黏膜活检确诊2例, 结肠镜检查活检确诊5例, 胃镜检查确诊1例。腹水查到抗酸杆菌2例。其余均经临床表现、影像学检查、实验室检查综合诊断并予试验性抗结核治疗效果而确诊。
2 结果
本组2例肠梗阻行手术治疗后正规抗痨治疗, 其余66均经正规抗结核治疗后好转出院。
3 讨论
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染, 约占结核病的5%, 仅次于肺结核和肠结核, 是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎。腹膜病变的来源有二: (1) 腹腔病灶; (2) 血行感染[1]。前者更为常见, 如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等, 均可为本病的直接原发病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位结核, 以肺结核和肠结核最多见。结核性腹膜炎的临床表现多样[2], 本组资料显示主要表现为腹痛腹胀、盗汗、发热、消瘦、乏力、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替以及食欲不振, 这些症状又往往缺乏特异性。体征主要表现为腹水, 腹壁柔韧感, 腹部压痛, 腹部包块。中青年患者多有结核中毒症状, 而老年患者往往无结核症状, 仅表现为腹水或腹痛腹泻或腹部包块等。对于结核的临床表现我们认为患者若同时具有结核中毒症状、腹壁柔韧感、腹水为典型渗出液对诊断该病意义最大, 若同时有其他部位结核病灶, 更具诊断意义。PPD试验、血沉、影像学检查、腹水检查具有一定的参考价值, 但缺乏特异性和敏感性, 阳性不能确诊, 阴性不能排除结核病, 因此, 仅能供临床参考。本组仅2例通过腹水查到抗酸杆菌。腹腔镜诊断快速, 确诊率高, 本组资料经腹腔镜检查16例, 确诊15例, 确诊率为93%, 因此, 腹腔镜检查是可疑结核性腹膜炎最好的诊断方式, 但有一定创伤且价格相对昂贵, 手术并发症等, 所以应用受到一定限制, 且基层医院无腹腔镜设备, 难以开展。另外胃肠镜检查、宫腔镜检查等对疾病的确诊也很有帮助。对于伴发其他部位的结核也应及时做相关检查, 尤其是胃镜、结肠镜、宫腔镜等能够进行活组织检查的侵入性检查[3], 本组资料显示这些方法是其他器官结核确诊的较好方法。对于具有结核病的临床表现及体征, 以及影像学检查支持结核诊断, 且又缺乏确诊依据的患者, 可进行抗痨的试验性治疗, 但观察时间不宜过久, 一般以2～4周为宜, 如果为结核患者, 一般治疗均有效。如果观察时间过久则会延误病情。
结核性腹膜炎一经确诊, 原则上以内科抗结核药物治疗为主。对营养不良者, 予静脉高能营养支持;对于腹水量大者, 可行适当放腹水 (每次1000～2000mL) 及使用利尿剂, 在抗结核药物控制下可适当使用糖皮质激素, 20～30mg/d, 连续2～3个月, 以期减少纤维黏连[4]。对黏连性肠梗阻患者可行手术治疗。
摘要：目的 通过分析结核性腹膜炎的临床特点, 探讨其诊断方法。方法 回顾性大庆市第二医院2005年至2010年68例确诊为腹腔结核患者的临床资料。结果 主要表现为腹胀、腹痛和腹部压痛, 伴发肺结核占37% (25/68) , 腹部B超检查阳性 (100%) , 腹水细菌学检查阳性占10% (3/30) , 结肠镜检查阳性占37.5% (3/8) , 腹腔镜检查阳性100% (5/5) , 诊断性抗结核治疗确诊占30% (9/30) 。结论 腹部B超和腹水细菌学的检查应作为常规检查项目。腹腔镜检查诊断阳性率最高。对于诊断不明确, 且患者拒绝行腹腔镜和剖腹探查者, 亦可行诊断性抗结核治疗。
关键词：腹膜炎,结核性,腹腔镜,诊断
参考文献
[1] Singhal A, Gulati A, Frizell R, et al.Abdominal tuberculosis in Bradford, UK:1992～2002[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005, 7 (9) :967～971.
[2] Mohamed IB, Beyrouti R, Mohamed BA, et al.Tuberculous en-capsulating peritonitis.About18cases[J].Tunis Med, 2005, 83 (11) :694～700.
[3] Lannello A, Bianco B, Botti G.A case of peritoneal tuberculosis.Contribution of mini-endoscopy[J].Minerva Ginecol, 1999, 51 (4) :149～152.
[4] 王郑矜, 庄涵虚, 许向农.结核性腹膜炎30例临床分析[J].淮海医药, 2010, 28 (6) :522～523.