随着ICU逐渐被越来越多的患者认可, 以伴有呼吸衰竭为主的多脏器衰竭患者被收入ICU病房的患者也日益增多, 而有创通气则成为抢救此类患者的重要措施之一, 但在有创通气的同时常常并发相关肺部感染, 而有创通气的时间长短等相关因素, 关系到病人是否能及时撤机。本人从2003年6月至2006年5月, 对ICU有创通气患者的病案进行了回顾性查阅和分析, 现将发生原因及分析进行报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例患者, 其中发生有创通气相关肺部感染的病例为33例。年龄在32~84岁, 男23例, 女10例, 其中外伤7例, 循环系统疾病6例, 神经系统疾病4例, 呼吸系统疾病13例, 其它疾病3例。经口插管9例, 经鼻插管5例, 气管切开19例。有创通气时间为2~121d, 平均25.4d。≤7d发生相关肺部感染者9例, >7d发生相关肺部感染者24例。
1.2 临床表现
发热、气管内吸出黏稠脓痰、肺部湿啰音。
1.3 辅助检查
SPO2<96%、WBC升高、胸片以肺实变为主, 痰培养可见绿脓杆菌、假单孢菌、白色念珠菌等。主要对第三代头孢菌素、新一代大环内酯类、喹诺酮类抗生素敏感。
1.4 治疗效果
33例均给予敏感抗生素治疗, 疗程2~4周, 其中25例好转后撤呼吸机, 8例死亡, 死亡原因系肺部感染引起呼衰无法纠正1例, 因原发病死亡7例。
2 原因分析
有创通气相关肺部感染是呼吸机治疗中常见的严重并发症, 其发生率为9%~24%, 病死率高达54%~71%[1], 是医院获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。
(1) 相关危险因素:年龄>60岁23例;循环系统疾病6例;神经系统疾病9例;糖尿病4例;肾功衰竭3例;原发肺部疾病19例, 死亡病例中均伴有一种或多种危险因素。 (2) 呼吸道分泌物排除不畅:本组有例病人意识处于昏迷状态, 病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失, 咳嗽、排痰能力降低, 呼吸道分泌物不能自行及时排除。 (3) 本病发生与有创通气时间有关:绝大多数病人在上机7d以上, 本组平均通气时间为15.4d, >7d发生23例, 占65.3%, 提示7d后发病率明显增高。 (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药:如气管插管、气管切开、吸痰等易损伤气管黏膜, 导致屏障功能受损。抗生素的广泛和不合理应用, 导致病人菌群的失调, 造成耐药菌株增加, 导致致二重感染[2], 本组发生真菌感染22例。
3 预防及护理
3.1 严格执行各种技术操作流程, 遵守无菌操作原则
(1) 操作前中后要洗手、戴口罩。推荐正确洗手 (六步洗手法) , 平均时间≥10s。有创通气相关肺部感染的病原体部分来自医务人员的手及未经过严格消毒的器械。有关资料表明, 洗手率提高难度10%, 感染率下降35%。 (2) 患者人工气道所用物品保证定时消毒, 专人专用。吸痰时严格无菌操作, 做到一次性使用吸痰管, 吸痰管应用一次性吸痰管, 吸痰湿化液每24小时更换, 内套管每8~12小时消毒1次, 避免痰痂阻塞。呼吸机附件严格消毒, 每周更换1~2次呼吸机管道, 避免交叉感染。
3.2 定时翻身、叩背, 利于分泌物引流, 保持呼吸道通畅
叩背手法为背隆掌空式, 自下而上进行背部有效叩击。适时湿化吸痰, 可使用生理盐水与碳酸氢钠混合液, 每15~30或30~60分钟适时湿化, 掌握合适时机, 避免因不必要反复刺激, 造成气管黏膜的损害及气道感染等合并症。
3.3 避免其它因素的感染
鼻饲前应检查气管套管气囊是否注满;胃管是否在胃内, 确定后将床头抬高20~30°, 鼻饲速度应均匀、缓慢, 平均速度为50~80m L/h, 以免误吸、呕吐;呼吸机管道内的冷凝积水应及时倾倒, 严防反流入呼吸道;每8~12小时进行口腔护理1次, 必要时用生理盐水或碳酸氢钠冲洗口腔, 但前提是气囊必须注满, 避免引起下呼吸道感染。
3.4 积极治疗原发病、及时拔管
合理使用抗生素, 缩短使用时间, 避免二重感染, 有效控制原发病, 病情及时控制, 有计划逐步撤呼吸机, 及时拔管, 对减少有创通气相关肺部感染有至关重要的作用。
摘要：随着ICU近年来的飞速发展, 越来越多的以伴有呼吸衰竭为主的多脏器衰竭患者被收入ICU病房, 其中有创通气>72h的患者, 出现的严重肺部并发症而引发其他脏器功能衰竭的患者占一定比例。本人通过对56例病案进行回顾性查阅和分析, 总结出有创通气患者相关肺部感染的原因系: (1) 相关危险因素; (2) 呼吸道分泌物排除不畅; (3) 与有创通气时间有关; (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药。并总结了相应有效的护理措施: (1) 严格执行各项技术操作流程 (;2) 保持呼吸道通畅, 定时翻身、叩背, 利于呼吸道分泌物的引流 (;3) 避免其他因素的感染 (;4) 积极治疗原发病、及时拔管, 合理使用抗生素以便有计划逐步撤离呼吸机, 对减少有创通气相关肺部感染有重要作用。
关键词：有创通气,肺部感染,护理
参考文献
[1] Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical sig-nificance and implications for nursing]J].Heart Lung, 1997, 26:419～429.
[2] 匡章华, 王龙凤.中华护理学会[J].护理研究杂志, 2003, 17 (12A) :1389.