职工医疗保险报销

职工医疗保险报销（精选9篇）

职工医疗保险报销 第1篇

城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一, 是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给与一定的经济补偿, 以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

职工的医疗费经历了参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的发展历程, 住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。

我国医保实行属地管理, 同时按人群、城乡、分区域建立制度, 城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法, 居民医保实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。各地根据保费收入情况, 确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。随着流动人口增多, 异地医保报销的问题越来越受到人们关注, 在参保、参合地看病, 很方便, 报销比例也比较高。而到非参保地, 报销水平差别很大, 甚至在门诊看病无法报销, 医保根本用不上。

据调查显示, 医疗违规现象花样不断翻新, 手法更趋于隐秘性。定点医疗机构通常采用“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等方式多收费用, 参保人员的违规手法主要是通过借社保卡、跨院重复开药等。

2计算机在职工医疗保险报销中应用的意义

计算机在职工医疗保险报销中的使用, 适应了医保精细化管理的大趋势。首先, 计算机的应用, 用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式, 提高了医疗保险经办管理绩效, 住院实时上传智能审核的全面应用有效地解决现有审核人员疲于应付堆积的审核数据, 解放了人力, 将审核人员的工作中心转移至重点信息的审核, 大大提高了审核效率, 全面提高了工作效率, 缩短了审核时间, 加快了医疗费用拨付进度, 实现了费用的月结月清。

其次实现了医保审核监管的精确化、标准化。计算机可以对某一地区的参保人员就医情况, 医保服务医师药师诊疗行为和定点服务机构医保服务情况实施实时在线监控, 每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联, 发生问题后可相互追踪调查;对问题突出的病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值, 一旦疑似违规的参保人或医保服务医师可及时发现并处理, 减少了违规行为的发生。可以对某一地区的定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核, 统一了审核标准和审核流程, 实现了阳光审核、公开审核。此外, 医保服务行为也更加规范。可以将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现, 帮助医务人员及时有针对地整改审核发现的问题。加大对医疗机构诊疗行为的监管力度, 使医师的诊疗行为日趋规范, 从而保障了医保基金的合理使用, 同时保障了医保患者的个人利益, 实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。

再次, 使得异地医保更加方便快捷。由于不同地区经济发展水平存在较大差异, 不同地方的医保报销水平不同, 一般来说, 财力较发达地区补得多一些, 中西部地区较少。现阶段我国医保并未实行全国统筹, 也不支持异地医保就医。很多职工由于工作调动等原因离开原来的城市, 这时医疗保险报销就成为了问题。计算机的应用, 医疗消息化的建设, 可以为职工建立电子健康档案, 并将医疗保险一同整合到一个平台, 这样职工就可以通过健康卡在各大医院就医, 卫生行业从业人员便可以通过该系统建立和不断完善当地居民的健康档案。同时, 医生在接诊时, 也可通过平台查阅病人健康档案, 从而快速准确地做出诊断, 不仅为保障医疗安全提供了支持, 也提高了医疗服务质量, 降低了运营成本。就诊时, 职工只要输入参保人的个人信息, 相关数据会及时传输到省异地就医结算平台, 并按参保地医保待遇标准结算收费。门诊、住院均可刷卡, 只需支付个人应承担的医药费, 报销结算更加方便快捷, 高效解决了医保政策落实的瓶颈问题。

摘要：随着医疗保险制度的全面覆盖, 人工审核结算模式已经不能适应医疗保险管理的快速发展。本文分析了目前我国城镇职工医疗保险报销存在的问题, 提出了计算机在职工医疗保险中的应用, 使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查, 从粗放稽核到精细化核查的转变, 有效提高了医疗服务监管能力, 维护了医保基金安全, 保障了医保制度能够更加公平、可持续发展。

关键词：职工医疗保险报销,问题,信息化建设

参考文献

[1]庄同义.医院信息系统与新型农村合作医疗保险信息系统的接口实现[J].中国医疗器械信息, 2007 (11) .

[2]杨硕, 王忆冰, 张南豪, 莫凡.试析医院信息系统在我国医院的应用现状及患者的体会[J].中国医疗器械信息, 2008 (02) .

[3]谷金山.连云港市医疗保险管理信息系统建设历程[J].知识经济, 2010 (09) .

职工医疗保险怎样报销 第2篇

9月15日，山东烟台市民孙先生因公出差，在外地出了交通事故，在当地一家三级医院住院进行手术治疗，期间共花10万元的医疗费，由于在单位参加了城镇职工医疗保险，因此出院后孙先生对职工医疗保险怎么报销，可以报销多少等问题都进行了详细的了解。根据烟台的相关医疗保险报销政策，三级医院住院的起付标准为600元，起付标准至5000元(含)的部分按照80%的比例报销，5000元至10000元(含)的部分按85%的比例报销，10000元以上至最高支付限额的部分按照90%的比例报销。

此外，并不是所有的医疗费用都可以报销的，只有在职工医疗保险怎么报销相关规定中的基本药品、器械等才可以报销，然而对于一些进口药品、进口医疗耗材仍然属于自费范围。为了得到更好的治疗效果，孙先生在整个治疗过程中用了不少合资或者进口的药品和耗材，幸好孙先生的单位考虑到他经常出差，乘坐交通工具的次数比较多，为他投保了平安的交通意外保险。在以乘客身份乘坐飞机、火车、轮船等公共交通工具时发生意外伤害事故，都能通过平安交通意外险获得赔偿，所以按照合同孙先生可以获得一部分的理赔金。总共算下来，张先生这次住院治疗医疗费中自己需要支付的比例只占很小的一部分。

职工医疗保险怎么报销，需要携带本人身份证、医保卡、原始发票、用药清单、出院小结等材料到当地的医保结账窗口报销。如果同时投保了平安保险商城的意外保险，在被保险人遭受一般意外或交通意外伤害时，都能按照保险合同得到理赔金，意外保险内容多，报销方式与社保一样，报销额度可以参照平安保险商城上的相关条款。

职工医疗保险报销 第3篇

参保患者在一个医疗年度内, 按照特药的医保结算价, 医保基金实际支付比例为:职工医保不低于75%, 居民医保不低于70%。为防违规, 参保患者每次取药量不得超过30天用量。 (现代快报项凤华)

扬中“五费合征”试点顺利推进

江苏省扬中市职工基本医疗保险费将与养老、工伤、生育、失业保险费一道由该市地税部门一票征收。目前, 首批试点的188家企业已顺利完成“五费合征”工作, 下一步将扩大至所有参保企业。这是该市医保中心拓展便民服务的又一新举措。

据扬中医保中心相关负责人介绍, 对于未及时缴纳医保费的单位, 除由地税部门依法征收滞纳金外, 该市医保中心还将视情暂停医保卡的使用”。 (扬中医保中心)

赤峰市规范一次性医用高值耗材管理

为规范一次性材料的使用和管理, 确保基金安全运行, 内蒙古赤峰市于2012年4月1日实施一次性医用高值耗材申报管理制度。定点医疗机构如需要使用超过一定数额的一次性医用高值耗材, 需经定点医疗机构药事委员会例会研究通过, 填写《城镇基本医疗保险医用耗材使用申报表》。同时, 要将定点医疗机构耗材管理委员会同意采购该医用耗材的书面材料、该医用耗材的中文说明书报送市医保局, 医保局在5个工作日内予以审核处理。通过规范一次性医用高值耗材管理, 为遏制医疗费的过快增长奠定了良好的基础。

(内蒙古自治区人社厅李俊) 正常产2500元, 剖宫产及难产3500元。多胞胎生育的, 补贴标准增加500元;剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤 (包括卵巢囊肿) 等其他手术的, 补贴标准增加1000元。提高了城镇参保居民补贴标准。正常产1500元, 剖宫产及难产2000元;多胞胎生育的补贴标准增加300元;行剖宫产术中同一切口下实施子宫肌瘤、卵巢肿瘤 (包括卵巢囊肿) 等手术的补贴标准增加600元。

增加产前检查补贴。补贴标准分别为:职工500元, 城镇居民及男职工未就业配偶300元。与生育住院医疗费补贴一并结算。 (沈阳市社会医疗保险管理局赵倩)

朝阳区分类审核定点医疗机构住院病历

为确保医保基金收支平衡, 控制医疗费用不合理增长, 北京市朝阳区医保中心积极探索医疗费用审核方式, 加大住院病历外审力度。将定点医疗机构分为A、B、C三类, 并根据类别制定相应外审计划:A类3个月外审1次, B类2个月外审1次, C类1个月外审1次。今年3、4月份, 外审医疗机构16家, 外审住院单据742份, 拒付医疗费用17.36万元。此举有效规范了医疗机构的用药、治疗行为, 切实维护参保人员权利, 也有利于提高医疗机构的医疗质量。

(北京市朝阳区医保中心张雪琴)

福建省本级灵活就业人员保费征缴年改月

福建省医保中心从今年开始, 对省本级参加医保的灵活就业人员实行按月征收医保费。此举有效减轻了参保人员过去按年一次性缴费带来的经济压力, 适应了灵活就业人员流动性的特点。截至今年3月底, 省本级灵活就业人员续保缴费率约为90%。

城镇职工医疗保险报销流程 第4篇

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

1、在定点医疗机构就诊的参保居民，由定点医疗机构垫付报销费用，直接给参保居民按政策规定标准报销。各定点医疗机构于每月5日前将上月的门诊、特殊病种门诊和出院病人医疗费用明细表和月度医药费用结算申报表报送区医保局。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费用按规定预留10%后，拨付给各定点医疗机构。参保居民在各定点医院的住院医疗费用按定额结算。

2、参保居民因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，在住院之日起5个工作日内向区医保局申报并办理审批手续。出院后将发票、出院小结、费用清单报区医保局报销。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费，由现今支票形式支付给参保居民。

甲流患者医疗纳入医保报销 第5篇

根据《关于甲型H1N1流感医疗救治费用问题的通知》的规定, 已参加城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的甲型HlNl流感患者 (包括疑似病例和确诊病例) , 和发热 (体温37.5℃以上) 或急性呼吸道症状的人员, 到甲型HlNl流感定点医疗机构进行医学排查和治疗, 其发生的医疗救治费用通过上述三种制度按照规定予以报销。

此外, 尚未参加上述制度的患者或经上述制度报销后, 个人医疗救治费用负担仍较重的贫困患者, 可通过城乡医疗救助制度帮助解决。基本医疗保险和新农合经办机构要按规定及时支付医疗救治费用, 并做好与当地民政部门医疗救助工作的衔接。而境外人员在我国境内发生的医疗救治费用由境外人员自行承担。

新型农村合作医疗费用报销问题探讨 第6篇

一、新型农村合作医疗报销中存在的主要问题

1. 报销的标准和比例不尽如人意。

有些市县虽然根据实际情况来制定合理的比例和标准, 但却忽视了一些特殊家庭和人群, 造成了农民的受益面减少。最为明显的是对那些贫困人群尤其是对于低收入家庭和孤寡人群来说, 规定的报销比例和标准过高, 成为他们难以跨越的门槛, 这就意味着患病后医疗费用大都还是由自己承担, 并未解决他们的“看病难”和“看病贵”问题。

2. 办理报销的手续过于繁杂。

农民报销时需要准备的材料太多, 同时还受到时间的限制。对于一些患突发病的家庭来说, 在规定的时间内来不及去申报, 相当于自己放弃机会。有的地区农民必须到定点机构去报销, 而在非定点机构看病或在县外就医的农民的报销要相对滞后, 既花费时间又要花费金钱。报销的限制因素较多, 农民们无法真正得到实惠。

3. 报销机构存在一定的问题。

内部管理和监督不当, 工作人员数量不足自身业务素质不高, 对报销的操作流程不熟悉。工作人员的工作意识不高, 做事比较懒散, 导致工作效率比较低下, 这就在一定程度上加重了报销的困难程度。此外医疗机构工作人员的服务态度较差, 对前来报销的农民态度冷淡或厌烦也是影响医疗报销的一大因素。

二、新型农村合作医疗费用报销问题成因分析

由于新型农村合作医疗制度还处于初级阶段, 在报销方面出现问题也是在所难免, 但是当前最为关键的还是分析问题背后真实的情况, 进行深入的分析, 进一步改善, 使其健康、稳定的发展。

1. 制度本身存在一定的不合理性。

有些市县并未根据实际情况设置合理的起付线和比例, 结果造成起付线过高, 大多数的农民的医疗费用不能达到而丧失报销的机会。而有些农民的费用虽达到标准, 但由于报销的比例太低, 所得到的补偿只在很小的程度上减少了费用, 并未达到原来理想的效果, 让大多数农民对新合失去了信心。

2. 报销机构未适应需求。

由于必须到定点机构才能报销, 就造成报销机构的工作比较繁重, 然而却并未采取相应的改进措施来改善报销机构。一方面是机构人员不足, 工作的进度无法满足前来报销农民的需求, 另一方面机构人员的工作效率不高, 缺乏对报销程序的了解, 造成工作效率低下, 最后是对报销这一程序流程缺乏系统的管理, 大多数的机构采取传统的人工操作, 工作量大且速度慢, 造成时间的拖延。

3. 政府对定点机构的监督和管理不到位。

一方面由于医疗体制的落后, 一些定点机构出现不合理用药、所用药物超出基本药物目录的现象。客观地说, 由于疾病种类的变化, 医疗条件的改善, 医疗技术的提高, 医药费用有一定程度的上升也是可以理解的。但如果因为药物项目的价格不合理, 补偿机制不完善而造成的价格上涨, 医疗费用虽然可以报销一部分, 但报销的部分和上涨的医药费用相抵消了, 没有从实质上解决农民的医疗问题。不少医疗机构, 出于自身利益的考虑采取了一些不规范的医疗行为, 提高农民诊疗费用, 加重了农民负担, 影响了合作医疗资金的使用效果。

另一方面, 在某些定点医院存在着开大处方、开人情处方、多出检查程序、克扣农民医疗报销费用的现象。另外, 因为大多数的农村定点机构都是承包给个人的, 规模比较小, 由于资金的缺乏导致设备和药品的数量及种类比较少, 为了收支平衡, 再加上政府相关部门的监管不到位, 造成一些医疗机构就可能通过不正规的渠道来获取药物, 严重侵犯农民的权益。

4. 农民缺乏对相关政策的了解。

大多数的农民对新农合制度的报销比例、范围不清楚, 只有在关系到本人或亲属时才想到去了解具体的内容。也因此可能错过报销的时间和造成报销的延误。同时也因为基层的工作人员缺乏对制度的了解, 在工作进行的过程中就不能给群众提供帮助。而这一现象的产生归根结底是因为宣传工作不到位。由于农民的知识水平有限, 对接受新事物的主动性较差, 所以政府的宣传在很大程度上影响着农民的行为。宣传形式过于单一和宣传力度不够是限制宣传工作发展的重要因素。

三、解决报销问题的相关建议

1. 在实践中不断完善报销制度。

根据不同的情况设置不同的标准和比例, 并充分考虑到不同层次的人群, 进一步扩大农民的受益面。根据“以收定支, 量入为出, 逐步调整, 保障制度”的原则, 以及当地的新农合制度的运行情况制定合理的起付线、封顶线和比例。适当的提高对常见病的报销标准和比例, 并同时针对孤寡人群、低收入家庭设置特殊的标准。这其中可以分"两步走", 第一步, 如何鉴定这两种特殊人群, 各地政府根据当地的情况制定相应的标准, 尽量使那些真正需要的人得到实惠。第二步, 根据鉴定的标准制定相应的具体报销标准和比例, 可以结合相应的补助措施使经过鉴定的人群真正享受到新农合的好处。另一方面对年限的限制应该有所改进, 对于那些在同一年内看同一种病住院费用单次不够补偿线的, 应该按照年度累加计算, 达到报销标准的应该给予适当补偿。

2. 进一步简化报销的手续和流程。

由于大多数的基层都采取传统的工作模式, 工作效率比较低下。所以可以从以下两个方面来简化, 一方面要加强机构工作人员的工作能力, 可以通过定期的培训来提高工作人员的能力。另一方面要加强网络信息管理系统的建设, 可以为每个参合的农民建立基本信息, 记录看病就医的过程及各种费用的详细情况, 待本人核对无误后再去报销, 从而减少在报销时无法核对的现象产生, 进而提高报销机构的工作效率。

3. 加强各级政府对定点机构的监督和管理。

进一步规范农村药品零售价格和来源, 加强对医药费用的监督, 对那些违反合作医疗制度规定的违规行为严厉处罚。充分发挥市场经济的作用, 引进医疗竞争机构, 在每个市、县设立两个定点机构, 由政府统一药物来源, 并根据具体的因素制定合理的药价, 从而杜绝个别定点机构谋取私利, 私自抬高药价的现象。

4. 加大宣传力度。

宣传的作用不仅是为了吸引更多的农民参与进来, 最重要的提高那些已经参加的农民对新农合制度的了解, 只有这样通过他们的了解、参与才能更进一步促进新农合制度的发展。可以采取多种宣传手段, 如以海报的形式把具体的报销标准、比例和流程形象的描绘出来, 也可以印成知识手册分发到每家每户的手中。另一方面将各村、县的农民分为小组, 可以集中时间来学习和探讨有关新农合制度的有关知识, 并及时反映农民的意见。要让他们觉得自己不仅能够享受这一制度带来的好处, 而且能参与其中, 为自己来考虑。其次是各级政府按月公布本月具体的报销情况, 让农民看到鲜活的实例, 体会到真正带来的好处, 进而引导农民积极的参与并支持新农村合作医疗。

5. 弱化医院对药品控制作用。

逐步尝试推行医药分开的制度 (即医生只具有给患者开处方的权利, 病人可以自主选择药店买药) , 医院只配备一些常规、平价药物, 其他的新特药品患者可以拿着药方到药店去购买, 这样可以防止一些定点机构的工作人员谋取私利, 同时能在一定程度上控制医药费用的上涨。

参考文献

[1]逯爱珍.完善医疗卫生机构补偿机制--逐步解决"看病难, 看病贵"[J].会计之友, 2007 (1) .

[2]刘亮.新型农村合作医疗制度运行分析与政策建议[J].财会研究, 2007 (2) .

职工医疗保险报销 第7篇

当今时代是一个信息的时代,信息以几何级增长。一个机构,一个单位需要管理各种信息资源,为了有效地对它们进行管理,对管理采取的手段就显得尤为重要。一直以来,人们使用传统人工的方式管理文件档案,这种管理方式存在着许多缺点,如:效率低、保密性差;另外,时间一长,将产生大量的文件和数据,这对人工查找、更新和维护都带来了不少的困难。

医院内部公费医疗报销系统目的是实现医院职工医疗费报销的信息网络化管理,加强医院内部的信息共享,实现信息资源的快速获取、各类数据的统计分析。通过这套系统,提高医院财务及职工医保报销工作的效率,保证工作质量,为医院信息化进程提供服务。同时减少人为因素,便于领导统揽全局,使得医院职工的医疗费报销数据规范化。系统力求做到提供友好的人机界面,操作简便,易学易用,安全可靠。

1 系统需求分析和数据库设计

需求分析不仅是确定系统必须完成哪些工作,而且必须对所开发的系统提出完整、准确、清晰、具体的要求。需求分析的结果是系统开发的基础,关系到工程的成败和软件产品的质量,因此我们就以下几个方面来进行系统的需求分析。

1.1 系统的功能要求

医院内部公费医疗报销系统包括数据管理模块和报销模块。数据管理模块所要实现的主要功能有:(1)系统操作员的管理;(2)用户信息管理;(3)药品、诊疗项目信息管理;(4)数据库的备份与恢复。报销模块主要功能有:(1)医疗费的报销;(2)报销信息的查询打印。

1.2 系统的逻辑模型

综合上述分析结果可以导出系统的详细逻辑模型,我们用页面逻辑和数据流图来描述。

整个系统的页面逻辑结构示意图如图一所示:

数据流图如图二所示:

2 数据库设计

一个信息系统的各个部分能否紧密结合在一起以及如何结合,关键在于数据库,因此只有对数据库进行合理的逻辑设计和有效的物理设计才能开发出完善而高效的信息系统。

在本系统的数据模块开发过程中,我们需要用到以下相关数据表,如表一所示,图三为各表间的逻辑关系。

表一系统相关数据表

3 系统的设计与开发

为了更方便、有效地开发软件,将采用Java语言,结合B/S模式,运用jsp技术,以jdk+tomcat+sql2000+dreamwaver作为开发平台。当今B/S模式开发的系统,大都采用asp、jsp、asp.net等技术,由于asp、asp.net等只能在Windows系统下运行(当然通过一些手段,运用一些技术支持,在Unix和Linux等系统也可以运行,但还是只能局限在部分系统,软件移植性并非最佳)。本系统采用jsp主要是从软件的移植性出发,同时也考虑到其特有的安全性。

该系统实现的主要功能主要有:数据管理模块包括药品、诊疗信息的管理,用户信息的管理,报销信息的管理,系统数据的备份与恢复和信息查询。药品、诊疗信息管理又可分为规格、单位、厂家维护;用户信息的管理又可分为职工信息的管理和操作员信息的管理。而每种数据信息的管理所涉及的操作不外乎对于数据库的查询、插入、删除与修改,因此,通过对功能的描述来说明数据管理模块的设计与开发。

3.1 用户的登录与权限分配

图四是本系统的登录窗口。用户通过人员编号、密码来确定系统的访问权限。

本窗口集成了用户的身份验证和访问权限的分配。身份验证当然是通过从请求的变量中得到用户的用户名、密码、访问权限与数据库中的数据进行比对而得到。根据输入的employee_id和password确定是否可以登录,并通过权限字段的比对得到该用户的操作权限,进而分配可操作的窗口。

3.2 基本信息维护

基本信息维护包括:职工的基本信息、报销类别、系统权限、药品诊疗项目等一系列基本信息的维护。当操作权限为医保管理员时,可以进行系统基本信息的增加及部分修改操作。而系统管理员具有对所有基本信息的增删改操作权限,普通用户不具备基本信息维护权限。

3.3 费用管理

因为本系统是基于职工医疗系统而设计的,职工所使用的药品及诊疗项目在职工医疗系统中已有采集保存,所以费用可以用导表直接得到。导表可以通过费用发生时间及报销的具体需要进行操作。如果没有职工医疗系统,则本系统还应增加医疗费用使用情况录入模块。

3.4 报销管理

根据单位的政策,如按月、按季、按年等,或按报销类型等情况的不同,医保管理员可进行相应的报销操作。已报的费用,在费用表中将产生相应的标识以示区别。根据基本信息表及费用表,可以产生相应的报销报表。管理者能通过时段、报销类型、职工年龄、工龄等分析职工医保情况,调整医保政策。同时,报表有生成excel表的功能,方便导出进行二次整理、分析。

3.5 数据的备份与恢复

对于数据的备份与恢复功能,我们可以用sql server提供的直接在服务器上导入导出的功能,也可以采用读取数据库文件写入excel数据表和读取excel数据表写入数据库的方法来进行系统数据的备份与恢复。

按照上述后者的设计思想,数据的备份,我们先要读取数据库中的数据,然后逐条写到excel数据表中,这个过程其实就是批量添加数据的逆过程;而数据的恢复,只需要在将excel数据批量插入到数据库之前把数据库中对应的表的内容清空,再批量插入即可。

4 结束语

本文简要介绍了一个医院内部公费医疗报销系统的设计与实现,具体描述了数据的设计和各个功能的实现。该系统不但能帮助医院对本单位职工公费医疗提供科学有效的管理,也为职工报销时提供了方便、节约了时间。当然该系统还有一些不完善的地方,需要在以后的实践运行中逐步完善。

参考文献

[1]飞思科技产品研发中心.jsp应用开发详解(第二版)[M].北京:电子工业出版社,2005.

[2]汪孝宜,刘中兵,徐佳晶.jsp数据库开发实例精粹[M].北京:电子工业出版社,2005.

[3]邱桃荣,林振荣,冯缨.java语言程序设计教程[M].北京:电子工业出版社,2004.

[4]萨师煊,王珊.数据库系统概论[M].北京:机械工业出版社,2002.

职工医疗保险报销 第8篇

关键词：城镇居民,医疗救助,疾病的经济负担,住院报销比例

我国城镇居民医疗保险于2007年启动,首批有88个试点城市,2008年试点城市扩大到229个,到2008年底参保人数达到10012万人[1],全国城镇居民医疗保险参加人数不断增加,截止目前许多城市城镇居民医疗保险参保率达到或超过80%。但是由于参加城镇居民医疗保险的人群缴费能力有限,加之城镇居民患病率较高,造成了其在医疗保险实施上的困难和保障的有限性。伴随着城市化的快速发展,不可避免地导致大量的城镇失业和城镇贫困[2]。截止2010年7月,全国城市处于最低生活保障的家庭已达到1131.1万户,2293.9万人[3]。除了被纳入低保的居民外,还有许多城镇居民处于贫困的边缘。当因患重病家庭经济负担加重时,这些贫困边缘人群必然最先成为贫困人群,其人数占到贫困总人数的三分之一[4]。关注贫困、保障民生、促进和谐,已经成为政府和社会关注的热点问题。2005年,国务院《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》中指出,在全国进行城市医疗制度试点的工作,并且要求在2年试点工作的基础上,用2-3年的时间建立起全国管理制度化、操作规范化的城市医疗制度[5]。

1 引言

城镇居民医疗保险制度和城镇居民医疗救助制度的建立为城镇居民看病就医提供了较为完善的医疗保障。近年来,为了让贫困人群能更好地享受国家医疗制度的实惠,解决因病致贫等问题,积极探索城镇居民医疗保险与医疗救助的衔接运行机制。城镇居民因病致贫主要是因其患大病的住院治疗,治疗费用昂贵,远远超过了贫困家庭的经济承受能力。一些已参加城镇居民医疗保险的贫困人群在享受了城镇居民医疗保险补偿后,疾病负担仍然很重,有机会再次获得医疗救助的二次补偿,其二次补偿的住院报销比例的设计对其自负费用、家庭疾病负担减轻的程度有直接关系,因此对于城镇居民医疗救助住院报销比例的确定就显得尤为重要。但是目前还没有一个完善的城镇居民医疗救助住院报销比例的测算方法,在查阅相关文献后[6,7,8],借鉴新农合补偿方案测算的方法和其他社会保障测算方法,对城镇居民医疗救助住院报销比例测定方法进行研究。

2 城镇居民医疗救助住院报销比例的测定方法

参加城镇居民医疗保险只能解决居民的部分医疗费用,但是经过医疗保险报销之后仍然存在一些家庭的疾病经济负担很重,使其因病致贫、返贫。医疗救助制度二次补偿试图解决经城镇居民医疗保险补偿后家庭经济负担仍然很重的问题,减轻其家庭的疾病经济负担,减少因病致贫、返贫的现象。

目前我国城市贫困人群的定义为人均收入低于低保标准的城市家庭为绝对贫困家庭;相对贫困线没有统一的标准,有用全体居民收入的1/2或1/3作为相对贫困线[8]。本文以西部某一中等城市(以下称为A市)为例,采用世界卫生组织所提议的以超过任意可支配收入的40%作为相对贫困的标准[9],尝试对医疗救助的住院补偿比例进行测算。具体做法如下:

首先,了解A市医疗救助基金的筹资情况,测算出医疗救助可用于补偿住院的基金。2009年A市医疗救助资金筹资总额为968.60万元,其中2008年基金结转364.00万元,地方财政及彩票公益金筹资604.60万元。除去门诊支出和资助参保资金支出后,可用于补偿住院的基金528.09万元,提取4%的风险基金,预留风险基金为21.12万元,最终A市医疗救助可用于补偿住院的基金为506.97万元。

其次,根据A市医疗救助可用于补偿住院的资金,测算出医疗救助在各级医疗服务机构住院的报销比例。分为四步计算:

第一步:假定在一级医疗机构住院补偿比为85%,在二级医疗机构住院补偿比为70%,在三级医疗机构住院补偿比为45%。

第二步:测量保险因子。保险因子是测量参保人员得到一定的保障后医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。参考相关研究[8][10],分析保险因子与补偿比有如下关系:

一级及其他医疗机构住院保险因子=1+1.96(一级及其他医疗机构住院补偿比=1+1.96(85%=2.666

社区卫生服务中心住院保险因子=1+1.86(85%=2.581

二级医疗机构住院保险因子=1+1.6(70%=2.12

三级医疗机构住院保险因子=1+1.30(45%=1.585

第三步:测算增加系数

增加系数=下一年人均住院费用/上一年人均住院费用

一级及其他医疗机构增加系数=0.97

社区卫生服务中心增加系数=1.26

二级医疗机构增加系数=1.05

三级医疗机构增加系数=1.07

第四步:测算住院所需补偿费用。

住院补偿费用=人均住院费用×住院率×保险因子×(1+增加系数)×补偿比=[1400.45×1.59%×2.666×(1+0.97)×85%]+[1283.92×0.24%×2.581×(1+1.26)×85%]+[2452.39×3.39%×2.12×(1+1.05)×70%]+[5277.82×1.73%×1.585×(1+1.07)×45%]=502.97(万元)

若根据以上设计计算的所医疗救助基金远远大(小)于实际的可用于住院救助的基金,则需要重新假定医疗救助在各级医疗服务机构住院的报销比例,以及保险因子和增加系数的测算也需要调整,直到最终测算的方案所需基金和实际基金的差额相当,方案才可行。经过测算,按以上方案需要的医疗救助基金为502.97万元,略小于A市实际可用于住院救助的基金506.97万元,方案可行。

根据A市现有的城市医疗救助基金可用于住院补偿的基金测算的医疗救助住院费用的补偿比例为:一级医疗机构住院补偿比为85%,在二级医疗机构住院补偿比为70%,在三级医疗机构住院补偿比为45%。

3 城镇居民医疗救助减贫效果分析

依据所测算A市城镇居民在各级医疗机构医疗救助住院补偿比例,评价其实施的效果。

假如某病人住院总费用为Y元,已超过城镇居民医疗保险的保险起付线,首先进行医疗保险报销,根据相关报销比例报销X1元,该病人剩余住院费用为(Y-X1)元,若该病人家庭年人均收入为I元,则该病人进行医疗保险报销后疾病经济负担=(Y-X1)/I。根据世界卫生组织的认定,疾病经济负担大于40%的病人发生了灾难性卫生支出[8],我们可将其定义为贫困人群。当这些贫困人群的剩余住院费用(Y-X1)元超过医疗救助的起付线时,可以申请医疗救助,进行二次补偿,依据测算的城镇居民医疗救助住院报销比例计算出其医疗救助报销费用X2元。经过医疗救助报销后病人的自负住院费用为(Y-X1-X2)元,医疗救助报销后疾病经济负担=(Y-X1-X2)/I。此时当病人的疾病经济负担小于40%时,则该病人由于医疗救助的二次补偿摆脱了贫困。

同样以上述西部A市为例,2009年课题组对A市三个社区3536人进行家庭成员健康问卷调查,总共有396位病人在近一年内住院,对住院病人进行分析,计算每个病人的居民医疗保险住院报销费用、居民医疗保险报销后疾病经济负担、居民医疗救助住院报销费用、居民医疗救助报销后疾病经济负担。

居民医疗保险住院报销费用X1=(住院总费用Y-医疗保险住院起付线)*医疗保险住院补偿比例*80%

其中:成年人各级医疗机构住院费用医疗保险起付线为,一级300元、二级480元、三级600元;儿童各级医疗机构住院费用医疗保险起付线为,一级100元、二级200元、三级300元;城镇居民在各级医疗机构住院费用的医疗保险补偿比为,一级90%、二级80%、三级60%;80%为考虑服务的限制,即药品目录外的自负药品和大型医疗设备个人负担比例,通常实际报销范围为住院总费用的80%[10]。

居民医疗保险报销后疾病经济负担=(Y- X1)/ I

居民医疗救助住院报销费用X2=(Y-X1-医疗救助起付线2000)*医疗救助住院补偿比例

其中在各级医疗机构医疗救助住院补偿比例依据前面设计为:一级85%、二级70%、三级45%。

居民医疗救助报销后疾病经济负担=(Y-X1-X2)/I

396位病人的住院费用进行居民医疗保险报销后,有77位病人可以申请医疗救助,进行二次补偿,按照医疗救助住院补偿比例报销后,有17位病人的疾病经济负担由原来大于40%变为小于40%,则这17位病人摆脱了贫困。详见表2。

本文探讨如何根据城市医疗救助基金的筹资情况,测算医疗救助可用于补偿住院的基金;再根据医疗救助可用于补偿住院的资金,测算出医疗救助在各级医疗服务机构住院的报销比例,设计补偿方案的方法。该测算方法纳入医疗救助人群是以医疗保险报销后疾病经济负担大于40%的人群,而不只是城市的低保人群,扩大了救助的范围;该方法测算的补偿比例是以现有资金为基础计算的,不会出现资金不足的现象;另外,设计在各级医疗服务机构采用不同的医疗救助补偿比例,引导人群更为有效利用卫生资源。

参考文献

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[3]中华人民共和国民政部网页http://www.mca.gov.cn/.

[4]国务院办公厅.关于建立城市医疗救助制度试点工作意见[Z].2005.

[5]任苒,黄志强等.中国医疗保障制度发展框架与策略[M].出版地经济科学出版社2,009.

[6]向过春,陈剑,顾雪非等.城乡医疗救助住院救助比例测算方法[J].中国医院管理,2009(7):71-72.

[7]张仲芳.我国农村医疗救助的筹资需求测算[J].中国卫生经济,2009(11):29-31.

[8]练乐尧,毛正中.我国城市贫困家庭的灾难性卫生支出研究[J].西北人口2,008(5):79-87.

[9]Kei kawabata,Ke xu,Guy carrin.Prevent impoverishment throughprotection against catastrophic health expenditure[J].Geneva.Bulle-tion of the world health organization2,002(8):1-80.

职工医疗保险报销 第9篇

近年来, 新型农村合作医疗在全国各地稳步推行, 农村医疗保障体系不断完善, 农民看病就医费用越来越低, 在精神上消除了农民“怕生病、怕看病”的焦虑心里, 缓解了一直困扰农民“看病难、看病贵”的严重问题。通常状况下, 合作医疗保险的报销是按比例进行的, 其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况、医疗机构等级等因素有关。

一、农村合作医疗存在的问题

(一) 医患矛盾突出

(1) 农民不满定点医院的药品价格高; (2) 医生在给住院病人开药时并没有告之病人哪些是自费药, 哪些是可以报销的药物, 导致出院时药费报销比例小, 让病人有上当受骗的感觉, 引发医患纠纷; (3) 一些定点医疗机构的大夫服务态度较差, 让参加新型农村合作医疗农民对此产生逆反心理; (4) 报销比例高的乡镇、村一级定点医疗机构的基础设施较差, 不能满足就医要求。设施较好的县、市一级定点医疗机构报销比例又较低, 让农民在报销比例和更好的医疗服务两方面难以选择。

(二) 费用报销难

(1) 常见病、易发病、慢性病诊疗费用报销难。“以大病统筹为主”的新型农村合作医疗指导方针下, 有一些常见病、易发病、慢性病的治疗不在报销范围内, 农民不能及时就医, 导致小病久拖成大病、小病累积成大病; (2) 流动人口报销难。农民大多都在城务工, 而新型农村合作医疗规定必须是在本地定点医院就医, 流动人口在务工所在城市无法享受医疗保险, 而返回户口所在地诊疗所获补偿费用扣除往返交通费、务工损失费等又往往得不偿失, 直接导致的结果是户口所在地、务工所在地都享受不到医疗保险报销的待遇。

(三) 套取医疗保费现象时有发生

(1) 有些定点医疗机构为了骗取新型农村合作医疗基金, 经常伪造病历、虚开发票; (2) 打着报销的幌子, “小病大医”, 乱检查、乱开药, 故意扩大诊疗范围; (3) 不该住院的疾病, 建议病人住院观察, 或延长没有必要的住院时间。

(四) 监管难以形成有效合力

(1) 监管工作量过大、监管人员有心无力; (2) 由于农民居住较为分散, 而且日常忙于生计导致新型农村合作医疗患者回访监管难; (3) 新型农村合作医疗片区服务站因其工作人员受人事、薪资等外界因素影响, 在工作中有时会顾虑较多, 难以发挥有效的监管作用; (4) 外地就诊难监管, 外地就诊往往只能采取电话核实、外出实地核实等原始办法。其高昂的监管成本往往让监管机构难以负荷, 制约了监管的频率和力度。

二、所采取的对策

(一) 对违规行为, 加大惩罚力度

医疗机构应该强化医生道德建设, 强化医德医风教育, 严肃医疗诊治和药品购销领域内的不正之风, 对群众反映强烈、问题多的医疗机构应该彻底检查。对服务态度差、给病人开具不合理检查费用的部分医生, 应该追究相关责任。严肃新型农村合作医疗监管工作, 对以权谋私、利用职务之便给自己或他人带来方便的现象应坚决给予打击, 坚决维护监管机构廉洁自律的形象。

(二) 创新合作医疗工作

(1) 加强法律法规建设。目前, 关于合作医疗制度的相关法律法规不够完善。为了确保法律的延续性、权威性、强制性, 各地方应该根据实际情况, 不断总结经验, 将理论上升到约束制度。 (2) 简化报销流程。各地应该根据农村实际情况, 实行结算的同时进行报销的制度, 并将报销比例、报销程序、所需手续、办事地址、联系方式、咨询办法等进行宣传或公式, 让农民做到心中有数。 (3) 加大农村合作医疗的宣传力度。为了让广大农民更加深入了解合作医疗的相关政策, 相关部门应该采取通俗易懂、群众喜闻乐见的语言表达方式进行宣传, 宣传内容应强化农民的健康保健意识, 消除农民“小病不治、大病大治”的错误思想观念。宣传过程中, 应结合身边的实例, 让农民切实感受到参加新型农村合作医疗能够自己带来好处, 提升农民参合的满意度。

(三) 调整农村医疗补偿机制

(1) 提高农民日常看病报销份额。农民在日常抓药打针的同时即可报销, 让农民实实在在的感受到新型农村合作医疗带来的好处。 (2) 拓宽农村医疗报销范围。目前农村合作医疗多是以治病报销为主, 应该在此基础上, 将预防保健或体检纳入报销范围, 这样即可以达到早发现、早诊治疾病的目的, 又能突破受益人群主要集中在中老年群体的局限, 让不同类型参合农民特别是中青年及外出务工参合农民也普遍受益, 巩固其积极性。

(四) 完善管理体系

(1) 加快建立统一的全国新型农村合作医疗网络信息共享平台, 方便流动人口诊疗报销, 降低市外诊疗监管成本; (2) 吸收参加新型农村合作医疗农民参与监管。要在定点医疗机构、办事机关、相关行政村定期公示享受新型农村合作医疗基金补偿的农民名单、病种、费用报销标准、诊疗费用金额、补偿金额、监督举报电话等, 接受农民群众监督。 (3) 综合施策, 构建经纬分明的监管网络。要想完善农村合作医疗关系体系, 就应该控制每个环节, 如:账户管理、基金划拨、报销审核等。同时用药品监控、突击检查、患者回访等多种手段来实施监管。

农村合作医疗报销问题是农民最为关心的问题, 报销过程中遇到的问题也是急需解决的问题, 每一个问题的解决都能给农民带来方便和利益, 本文中针对问题给出了相应的解决对策, 能够为同行业内人士提供参考, 对今后合作预料工作的开展和政策的推行具有现实的指导意义。

摘要：农村合作医疗实现了农民看病报销这一历史性的突破, 让农民享受到城市居民的医疗报销制度。新型农村合作医疗制度是农村医疗保障体系的重要组成部分, 这一制度的建立在探索中不断前进, 在执行过程中难免会遇到一些问题, 本文简要分析了农村合作医疗实施过程中遇到的一些问题, 并给出了相应的对策。

关键词：农村合作医疗,报销,农民

参考文献

[1]姜丽美.构建社会主义新农村下的农村合作医疗制度[J].特区经济.2006 (8)

[2]娄慧慧;彭现美.新型农村合作医疗报销问题分析[J].现代农业.2007 (11)