静脉维持范文（精选8篇）
静脉维持 第1篇
1临床资料
我院肾内科自2009年5月-2011年11月共收治建立动静脉内瘘的血液透析患者68例, 其中男40例, 女28例, 年龄19～79岁;慢性肾小球肾炎37例, 糖尿病肾病11例, 高血压肾病15例, 多囊肾3例, 其他2例。内瘘应用良好的57例, 使用时间2年以上, 血栓形成重建内瘘的5例, 内瘘狭窄4例, 感染致内瘘闭塞2例。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前向患者介绍造瘘的目的、基本方法以及注意事项, 主动与患者沟通, 减少患者对手术的焦虑和恐惧。
2.1.2 术前对术侧肢体进行保护, 避免输液、输血、采血等, 手术区域给予备皮。
2.2 术后护理
2.2.1 术后患者回房后患肢制动, 用软枕头抬高患肢30°～50°, 促进血液静脉回流, 减轻肢体肿胀, 避免肢体暴露在过热或过冷环境中, 避免患者肢体受压, 衣袖宽松, 包扎松紧适度。禁止在患肢测血压、采血、输液等。避免因穿刺损伤、药液刺激等导致静脉炎、血栓形成等并发症。
2.2.2 术后注意伤口愈合情况, 观察伤口有无渗血、渗液情况, 保持敷料清洁干燥, 观察手指有无红、肿、痛以及手指活动情况。
2.2.3 术后每天用听诊器听诊有无血管杂音, 用手指触摸有无震颤, 判断内瘘是否通畅, 发现异常及时处理。
2.2.4 术后3d开始活动手指, 做握拳运动, 在离吻合口10cm以上近心端肢体用热毛巾热敷, 10～15min/次, 2～3次/d, 促进内瘘成熟。2周后指导患者开始功能锻炼, 可以适当按摩, 按摩前在皮肤上涂抹软膏, 在血管上方用拇指以环状加压按摩向肩部方向推揉, 按摩时用力要适度不能损伤皮肤, 10～15min/次, 2～3次/d。
2.2.5 术后准确评估伤口疼痛的性质及程度, 一般疼痛发生在术后第1～2天, 护士要多安慰患者, 分散患者注意力, 必要时遵医嘱给予止痛剂。
2.2.6 指导患者正确进行自我护理, 掌握正确的压迫方法。
2.2.7 定时测血压, 低血压是引起内瘘闭塞的主要原因, 应预防和及时纠正低血压。
2.2.8 高血脂和血液黏稠者在医生指导下服用阿司匹林。尤其是使用促红细胞生成素者, 及时调整肝素用量。
2.3 使用内瘘过程中的护理
2.3.1 严格掌握内瘘的使用时间, 一般4～6周血管成熟后方可使用, 糖尿病、高血压、肾病等患者血管条件差, 应延长内瘘成熟时间。
2.3.2 穿刺时要严格无菌操作, 避免发生感染, 穿刺技术要熟练, 争取一次成功, 避免在同一部位反复穿刺而损伤局部组织, 防止结缔组织增生, 对血管通畅造成不良影响。
2.3.3 透析过程中要密切观察患者的生命体征变化, 注意预防低血压、心率失常, 如房颤等情况发生, 避免因此导致内瘘血栓。
2.3.4 透析结束拔针后穿刺点要加压包扎, 适时适度的放松, 压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜, 一般压迫20～30min, 如果患者凝血时间长, 压迫时间要适当延长, 避免压力过大, 压迫时间过长, 引起内瘘闭塞。
3健康教育
向患者及家属讲解保护好动静脉内瘘的基本知识, 烟对血管损伤很大, 劝导患者戒烟, 消除或避免内瘘闭塞及并发症的不良因素, 如提重物、压迫患侧肢体、出汗过多、感染等。透析前用肥皂和清水洗净患肢, 保持瘘周围皮肤清洁干燥, 学会自我检查内瘘是否通畅, 将健侧食指、中指触摸术侧静脉可扪及震颤或用听诊器听到有血管杂音, 每天早晚各1次, 有异常及时到医院就诊。合并有其他疾病如高血压、低血压、高血脂、糖尿病、心脏疾病应积极治疗。
动静脉内瘘是目前血液透析最安全的血管通路, 使用和护理不当易发生阻塞, 科学的使用内瘘, 避免各种不良刺激, 耐心细致护理, 可以延长内瘘使用时间减轻患者的痛苦, 提高患者生活质量及生存时间。
静脉维持 第2篇
[关键词] 维持性血透；内瘘闭塞护理；血管通路；生存质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.592 文章编号：1004-7484（2014）-03-1665-02
对于进行维持性血液透析的患者，有效的血管通路（血液量足，长期通畅，并发症少）是至关重要的，它能确保透析的充分性，提高患者的生存质量，减少患者的痛苦。因血液透析要求血流量>150ml/min才能保证透析的效果，浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求，深部静脉如股静脉可提供充足的血流量，但穿刺针不易固定，容易造成血肿或出血，穿刺肢体受限；动脉血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用，故动静脉内瘘就成了维持性血液透析病人的生命线，可见其保持通畅的重要性。
1 临床资料
9例患者中，男性5例，女性4例，年龄28-73岁，内瘘使用时间为2-36个月，9例患者中原发性肾小球肾炎4例，糖尿病并发尿毒症3例，高血压肾硬化2例。合并慢性心功能不全、水肿3例，并发肺部感染2例，重新造瘘1例。
通过对9例发生内瘘闭塞的患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理对策探讨如下：
2 原因分析
2.1 术后24h内由于吻合口血管扭曲，术中内膜损伤、吻合口过小及加压包扎过紧的因素，本组中手术失误、吻合口狭窄1例。
2.2 过早使用内瘘，造成损伤。
2.3 穿刺不当，不能一次性成功，导致血管壁损伤及局部渗血、血肿。
2.4 内瘘护理欠妥，出现感染，促使血栓形成，导致血管闭塞。
2.5 包扎过紧，压迫不当，长时间阻断血流导致闭塞。
2.6 低血压血流慢，在吻合口形成血栓，血流量不足，血管壁反复抽动，造成血管壁受损。
3 护理对策
3.1 首先做好病人的心理护理，本组患者思想负担重，几乎全部存在着抑郁、焦虑和恐惧情绪，根据病人的具体情况，与病人进行交流，将内瘘闭塞的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予心理上的安慰与解答。交流中注意观察患者的情绪，设法了解其真正的顾虑，给予劝解，从而减轻或消除患者的不良情绪。通过积极的劝慰指导，本组患者的情绪基本恢复稳定，在处理内瘘闭塞的问题上积极配合医护人员，重新做瘘或插管。这说明，心理护理对对病情恢复有促进作用。
3.2 加强内瘘术后护理，防止感染 内瘘术后早期护理是内瘘能否顺利成熟的关键。术后要严密观察内瘘情况，经常触摸内瘘血管的震颤情况，听血管杂音，如果扪不到血管震颤、听不到血管杂音，表明内瘘不通畅，应及时处理。内瘘术后应观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料不可过紧，保持术侧肢体清洁、干燥，不要随意去掉包扎敷料，触摸伤口，以防感染，抬高手术侧肢体，以促进静脉回流，以防末梢肢体水肿，若发现渗血不止，疼痛难忍时及时就诊。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关，感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对护理人员而言，穿刺时应严格执行无菌技术操作规程，穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现，并且严格消毒皮肤，如有异常及时处理，严禁在炎症部位穿刺。针头妥善固定，使用能转动的内瘘针时，穿刺成功调好针头方向后，一定要粘紧针翼前的针梗，以免针头转动刺破。做好卫生宣教，教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2-3次，发现异常及时就诊。嘱患者透析前用肥皂将手臂清洗干净，避免抓破皮肤，透析后穿刺部位当天避免沾湿。
3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4-6周的时间，待静脉血管动脉化后方可使用，如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血管纤维化，引起管腔狭窄闭塞。主要原因是一些患者害怕动脉或深静脉穿刺，要求提前使用。本组中有2例患者就是因为过早使用内瘘，但血流量不足，反复抽动引起血管狭窄以致闭塞。我们一定要给患者耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬的人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管[1]。
3.4 重视内瘘血管的保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管、防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键，因此在透析操作中穿刺时应注意不成熟的内瘘尽量不要使用，同时动脉穿刺点应离吻合口5-6cm，针尖向吻合口方向，靜脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向，瘢痕体质的患者应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动静脉内瘘动脉瘤的患者，穿刺时应尽量避开动脉瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，血管穿刺要一针见血，不要盲目多次进针而造成血管壁的损伤，发生血肿使局部粘连、瘘管狭窄导致闭塞。瘘管使用还要有计划进行，采用阶梯式穿刺，由下而上、由上而下轮换进行，间距在1cm以上，减少皮肤及血管瘢痕，可大大延长使用期，减少瘘管闭塞机会。
3.5 注意维持患者血容量平衡 在透析过程中，脱水不宜过多、过快，要密切监测血压变化，及时发现低血压症状，如：打呵欠、出冷汗、头晕、心慌、便意、眼花、腰痛等，内瘘震颤音减弱或消失，此时周围血管收缩、吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量、提高血压，如生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液等，如果效果不理想，及时回血。（透析后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。）
3.6 透析中防止狭窄与血栓 内瘘手术3个月内血栓形成通常和血管吻合技术有关，需要手术处理，后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血等高危因素有关。本组中糖尿病2例，高血脂2例；另外营养不良、短期内输血和促红素使用，都可因血液粘稠度增加，血液减慢引起内瘘栓塞。预防栓塞与狭窄可用抗凝治疗，应用血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅、及时处理，如发现血流量逐渐减少或内瘘杂音改变，搏动减弱，局部血管曲张结节形成等，都提示有瘘管狭窄或栓塞的可能。
3.7 透析结束后瘘管及穿刺点的护理 采取定点压迫，防止力度过大，加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布或弹力绷带环形包扎。不透析时要注意保护内瘘，避免过度压迫，由于动脉化的血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析结束，拔针后迅速用无菌纱布覆盖，并采取定点压迫[2]，只需血止后，用无菌纱布覆盖，胶布固定即可，并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2-3次，每次15-30min，同时应用土豆片覆盖穿刺点与瘘口，以促进血液循环，平时应注意保护瘘管，如造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，避免受压，如睡觉时不要将瘘侧肢体枕于头下，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合撕裂。
4 讨 论
血管通略是尿毒症患者接受血透的先决条件，自体动静脉内瘘因其方便、安全，使用寿命长，并发症少等优点而成为重要的血管通路，血栓形成是造成动静脉内瘘闭塞的最常见的原因，因此护士应积极向患者做好内瘘的健康指导，教会患者保护内瘘的正确方法，在内瘘闭塞的早期及时进行早期干涉。
参考文献
[1] 樊晓智，李红月，刘宇，等.自体动静脉内瘘原因分析及护理对策[J].中国血液净化，2004，3（1）：394-396.
静脉维持 第3篇
1 临床资料
39例AVF患者均为前臂桡动脉—头静脉途径, 其中男24例, 女15例。每周透析二三次, 每次四五小时, 透析结束后规范压迫止血。
2 护理
2.1 手术前的护理
向患者及家属讲解AVF的目的及必要性, 简单介绍手术的方法, 消除患者紧张、恐惧的心理, 取得患者的合作。
2.2 手术后的护理
抬高术侧肢体, 保持非手术侧位休息, 密切观察内瘘通畅与否、创口渗血及局部缺血水肿等情况, 禁止术侧肢体戴饰物, 测血压及输液。站立时可将术侧上肢悬挂于胸前, 利于血液循环。
2.3 科学维护
做好内瘘的科学维护是为了更长久地使用AVF, 更好地提高患者的生活质量。 (1) 穿刺前先检查内瘘的成熟情况, 了解内瘘吻合的位置及走向, 穿刺点距吻合口>3cm, 动、静脉穿刺点距离>8cm[2]。 (2) 穿刺者用食指、中指固定血管, 感觉内瘘震颤的同时右手与内瘘成30°进针[3]。 (3) 严格规范操作, 内瘘穿刺应严格遵守无菌技术操作, 采用绳梯穿刺, 切勿定点穿刺, 熟练掌握穿刺技巧, 提高穿刺成功率, 延长内瘘的使用寿命。
2.4 规范透析过程
透析时密切观察生命体征, 尤其是血压的变化, 严格避免低血压的发生, 一旦出现, 及时给予处理。透析结束后, 要尽快拔针, 对穿刺点采取点状压迫, 力量不易过大, 以能触及血管震颤又不出血为易, 压迫时间一般为15～30min。
2.5 健康教育
2.5.1 实施内瘘强化护理[4]
指导教会患者正确保护AVF的方法, 每日检查AVF的震颤或博动, 内瘘以上静脉间断热敷, 每天二三次, 以促进血管扩张, 血管壁增厚。指导患者掌握发生意外时的应急方法。如发生出血时的自我压迫止血方法, 发生高热及呕吐或腹泻等致脱水时, 要及时补充水分同时立即就医等。告知患者避免瘘侧肢体睡眠时受压, 避免瘘侧肢体提取重物, 不可瘘侧肢体长时间抬高超过心脏水平或放置于枕后, 以免血液循环障碍或血流量减少, 造成内瘘阻塞。
2.5.2 饮食指导[5]
饮食原则是低脂、低盐、低磷、高热量、高必需氨基酸饮食。严格控制每日钠、水的摄入量, 每日监测尿量及体重。
3 讨论
血管通路是尿毒症患者接受血液透析的先决条件, 而AVF因其安全、方便、使用寿命长、并发症少等优点, 而视为患者的生命线, 科学保护好AVF是护理工作的重点所在。因此, 护理人员不仅要具备娴熟的技术能力, 还要向患者及家属做好科学的健康教育, 主动与患者沟通、交流, 深入浅出地向患者及家属讲解AVF的相关知识及技能, 增强患者的自我保护意识和自我护理能力, 取得患者的积极配合, 保证血液透析的顺利进行, 有效地提高患者的生存质量。
关键词：动静脉内瘘,护理,健康教育
参考文献
[1]沈清瑞, 叶任高, 余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社, 1999:45-51.
[2]唐万秋.血液透析血管通道护理进展.实用护理杂志, 1999, 16 (2) :7.
[3]包丽媛, 王崇, 仲娜.老年透析患者动静脉内瘘的护理体会.实用护理杂志, 2003, 19 (5) :11.
[4]徐洁.维持血液透析患者动静脉瘘的护理.现代护理, 2006, 12 (11) :1017-1018.
静脉维持 第4篇
1资料和方法
1.1 临床资料
35例中维持性血透患者男19例, 女16例, 年龄29～79 (60.5±13.7) 岁, 血透龄9～11个月。原发病:慢性肾炎12例, 梗阻性肾病5例, 高血压病4例, 宫颈癌转移2例, 糖尿病肾病。
1.2 方法
采用Seldinger技术进行导管置管。置管的部位均为患者右颈内静脉, 并于右颈肩部位建立一个弧形的皮下隧道。长期管出口的所处位置应在体表具体标记, 保持导管涤纶套与出口间的距离在1～2cm内, 导管尖端位置处于患者右侧胸骨旁平第3肋。置管当日不进行透析。以后每次透析结束时, 注意先予以20mL的生理盐水进行快速导管冲洗, 而后予纯肝素封管, 且需更换肝素帽。患者血透次数为1次或3次。
2结果
35例患者置管均一次性成功, 血透时经导管的血流量达200～300ml/min, 且流速平稳, 未出现导管吸壁现象, 最高血流量可超过300ml, 可完全满足血透的需求。带管时间平均为20.6个月, 最长为6年。有1例因并发感染而拔管, 1例因带管时间较长血栓形成需进行多次溶栓而换管。其余均继续使用。
发生血流不畅13例42次, 其中因血栓所引起的6例35次, 并发血栓的概率为17.1% (6/35) , 本文35例患者经处理后血流顺畅, 未见血栓, 仍以导管进行血液透析, 为完全治愈。并发感染5例10次, 并发感染的概率为14.3% (5/35) , 对感染发热者进行血培养, 并静脉滴注10～14d的敏感抗生素;治疗有效率为80% (4/5) 。
3讨论
颈内静脉插管长期留置血透导管与内瘘的透析充分性大致相当, 但前者有以下诸多的优势特点: (1) 手术操作的难度较小, 有一定临床经验的肾内科医生一般均可操作; (2) 颈内静脉其置管的位置较为表浅, 容易予以调整; (3) 导管头端靠近血流量丰富的心脏位置, 重复循环少, 透析充分; (4) 感染发生率相对较低; (5) 免除了患者穿刺的痛苦, 对于有血透穿刺心理恐惧症的患者是一个理想选择埋, 同时亦比较适用于高龄患者; (6) 该手术操作较为安全, 远远低于锁骨下静脉穿刺发生血气胸、心包填塞以及纵膈血肿的概率; (7) 可长期留置, 且立即投入使用。本研究35例患者置管均一次性成功, 血透时经导管的血流量达200～300ml/min, 且流速平稳, 未出现导管吸壁现象, 最高血流量可超过300ml, 可完全满足血透的需求, 带管时间平均为20.6个月, 最长为6年, 充分论证了颈内静脉插管长期留置血透导管置管快速、血流充足、可留置时间长等优越性。
虽然颈内静脉插管长期留置血透导管可作为维持性血透建立血管通的一种新的有效手段, 但发生感染和血栓形成仍是其常见的并发症。栓塞是影响血透导管使用长期性的重要因素;注意每次透析后予以浓肝素进行封管, 下次透析前抽出浓肝素;如发现动脉端发生血流不畅或者是血栓形成应予以尿激酶溶栓法治疗, 用25万u的尿激酶加入10ml的生理盐水中, 再注入患者导管内, 保留10～20min, 再将被溶解的血凝块或者是纤维蛋白回抽出导管, 可重复此操作直至导管通畅, 能有效溶解血栓。加上每月用尿激酶预防性溶栓1次, 可有效预防血栓的产生, 降低血栓发生率。本文并发血栓的概率为17.1% (6/35) , 除1例因带管时间较长血栓形成需进行多次溶栓而换管, 但其仍继续使用, 因此35例患者均完全治愈, 血栓并发症防治有效率为100%。
影响血透导管长期使用率另一并发症因素是感染, 对于其防治应注意手术过程中严格执行无菌操作;肝素帽卸下后立即接血路管或者是注射器, 避免血透导管口开放于空气中;同时可用抗生素 (林可霉素) 封管, 明显降低感染发生率;保持导管口局部皮肤干燥与清洁;一旦发生感染立即进行血培养, 并静脉滴注10～14d的敏感抗生素治疗, 无效则拔出导管[2]。本文有处1例因并发感染防治无效而拔管外, 其余均治疗有效, 治疗有效率为80% (4/5) 。
综合所述, 静脉长期留置血透导管对于需要行维持性血透的患者是一项理想的建立血管通路的选择, 并且其并发症可以有效防治。但是目前长期插管在临床上已有泛滥之势, 由此带来的问题亦是越来越多, 因此近两年来有学术权威均呼吁严格控制插管手术适应证, 尽量减少插管。
参考文献
[1]董月桂.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的临床观察[J].南华大学学报, 2008, 36 (2) :225.
静脉维持 第5篇
血液透析 (hemodialysis, HD) 是终末期肾衰竭病人主要的替代治疗方法之一。我国将年龄≥60岁的人群称为老年人[1]。老年尿毒症病人因内脏器官代偿功能差等原因, 行肾移植者极少, 主要靠血液透析维持生命[2]。而自体动-静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择[3], 也是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路, 它具有足够血流量, 并发症少, 可供长期反复使用[4]。沈丽等[5]认为, 对于长期血液透析的老年病人, 建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件, 动-静脉内瘘是最安全、方便的透析通路, 被称为透析病人的生命线。透析时直接穿刺能够获得满意的血流量。现将老年透析病人动-静脉内瘘的护理综述如下。
1 老年血管和内瘘穿刺使用特点
老年人皮肤弹性差、多皱褶、皮下脂肪及肌肉层变薄、皮下组织松弛、血管硬化、管壁弹性小、脆性大, 对穿刺针的固定作用降低;加上血泵对血管的冲击作用等使穿刺针易松动、脱出。血管通路问题在老年血液透析病人中有其自己的特殊性, 为保护长期使用的动-静脉内瘘, 避免动-静脉内瘘可能发生的各种并发症, 如渗血、血肿、血栓形成、感染、假性动脉瘤等。穿刺时应严格执行无菌操作规范, 避免穿刺部位感染。穿刺成功后, 固定好针头, 防止松动或滑脱, 以免引起出血或渗血。同时应避免不成功反复穿刺, 应由高年资、经验丰富的护士操作, 进针时做到轻、稳、准, 确保一次性穿刺成功, 防止假性动脉瘤的发生[6]。
2 内瘘的建立与使用时机
2.1 内瘘的建立时机
慢性肾衰竭老年病人, 在透析前4周～6周应安排做内瘘, 使动-静脉内瘘有充分的成熟时间。如需紧急透析而动-静脉内瘘未建立, 可以通过临时血管通路进行透析, 如中心静脉置管或直接进行血管穿刺[7]。
2.2 动-静脉内瘘术后促进内瘘尽快成熟
由于老年病人多有动脉硬化和 (或) 静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况, 以致妨碍动-静脉内瘘的功能。术后造瘘肢体较易发生肿胀, 因此术后应将造瘘侧肢体抬高, 注意保暖, 促进血液循环, 减轻肢体肿胀。金敏等[8]对手握橡皮握力圈, 腕肘做屈伸运动, 每天数次, 每次10 min, 可起到较好效果。
2.3 掌握内瘘开始使用的时间
李铁舒[9]认为, 老年病人血管条件较差, 新瘘成熟一般需要2个月～3个月甚至6个月以上。邵卫红[10]认为, 老年人血管内瘘成熟时间较慢, 内瘘使用最好在术后6周～8周。过早使用会因内瘘未成熟, 血管充盈度差、管壁薄弱, 易导致穿刺失败, 使内瘘受损, 因而缩短内瘘的使用时间。
3 动-静脉内瘘的护理
3.1 穿刺前的准备
3.1.1 穿刺针的选择
选择合适的穿刺针, 一般选用斜面小的16号内瘘穿刺针, 可减轻穿刺时伤口疼痛及减少并发症的发生。
3.1.2 穿刺前的消毒
充分做好穿刺前准备工作, 应保持手臂清洁, 严格无菌操作。张璞玉[11]认为, 穿刺点消毒范围应由静脉穿刺点上缘5 cm起, 至动脉穿刺点下缘5cm, 拔针时准确按压穿刺点, 避免穿刺点污染。薛健云[12]认为, 应首先暴露病人穿刺部位, 选择合适穿刺点, 以穿刺点为中心, 采用碘酒消毒3 次, 消毒直径大于10 cm。
3.1.3 选择正确的穿刺点
魏萍等[13]采用动脉穿刺点距内瘘吻合口5 cm以上, 前3次在向心方向穿刺, 以后行离心方向穿刺, 静脉与动脉穿刺点距离不少于 8 cm～10 cm。周勤[14]采用动脉穿刺点离内瘘吻合口5 cm～6 cm以上, 针尖向吻合口方向穿刺, 静脉穿刺点向心性穿刺, 两针之间的距离一般在8 cm～10 cm。应有计划地进行穿刺, 不要在同一部位连续穿刺, 以免形成假性动脉瘤。
3.1.4 选择正确的穿刺方法和部位
李鸿[15]将病人随机分为两组:对照组采用针尖与皮肤呈20°角进针, 观察组采用针尖与皮肤呈40°角进针, 结果表明40°角穿刺成功率比20°角穿刺成功率高。宋风梅等[16]采用改良穿刺法:针尖斜面向上穿刺成功后, 按住针柄转动针体, 以针体圆点提示转动180°, 即使针尖斜面向下并固定, 结果显示, 针尖斜面向下可明显减轻对血管壁的冲击损伤, 也明显减少或延缓内瘘并发症的发生。另外, 改良穿刺法能有效避免针尖贴壁现象, 使血流量充分, 达到理想的透析效果。王国荣[17]认为, 若在肘正中静脉穿刺, 不管是动脉针还是静脉针, 针尖均指向中枢侧 (顺血流) , 若在头静脉穿刺, 针尖指向远端 (逆血流) 。最好不要与动脉穿刺在同一路血管, 以减少血管通道再循环, 提高透析效果。姚汝侠[18]常规选用绳梯式穿刺, 即新穿刺点距离上次进针点至少1 cm。因该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上, 使整个血管均轻度扩张, 不易产生狭窄。姜新云[19]观察结果显示, 绳梯法比区域法更有利于保护维持性血液透析病人的动静脉内瘘, 降低内瘘并发症的发生率, 延长其使用寿命。穿刺部位要轮流更换, 切忌定点穿刺。林惠凤[7]认为, 定点穿刺易造成血管壁多次受损, 弹性减弱, 管壁变硬, 硬结瘢痕形成, 定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛, 透析时针眼容易渗血。
3.1.5 穿刺针的固定
安淑君[20]认为, 穿刺成功后妥善固定血管通路, 在传统固定方法的基础上在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺点渗血。针对意识障碍的老年病人, 可加用安全带将内瘘侧肢体固定在床上, 以防躁动时针头脱落或穿破血管造成血肿, 还应加强巡视, 减少并发症的发生, 延长内瘘的使用寿命。
3.1.6 其他
上机治疗时, 正确设定参数。
3.2 透析中的观察
加强巡视, 密切观察病人的生命体征, 每小时测血压、脉搏、呼吸1次并同时记录跨膜压 (TMP) 、静脉压、每小时超滤量、肝素追加量等。严密观察老年病人穿刺部位针眼渗血情况, 并注意有无血肿。注意针头与管路接头是否连接紧密、有无脱落。观察血流量是否正常, 周雪华[21]认为, 血液透析治疗效果与穿刺后的血流量有显著关系, 血流量要求在200 mL/min或更大。但老年病人透析开始血流量应从 (100 mL/min～150 mL/min) , 5 min～10 min后再逐渐增加至200 mL/min, 避免开始高血流量而引起血管痉挛。
3.3 透析后的拔针止血
沈丽等[5]对早期使用动静脉内瘘两种方法压迫止血效果进行比较, 结果指压止血法与弹力绷带压迫止血法比较, 指压法止血时间短, 并发症发生率低。李铁舒[9]采用3.0 cm×1.5 cm的纱布卷加弹力绷带压迫止血, 即先以2.5%安尔碘消毒穿刺点, 再以创可贴覆盖穿刺点, 拔针后将纱布卷长轴与血管平行并置于皮肤穿刺点上, 再以弹力绷带固定, 力度以止血效果好且内瘘穿刺点两侧可触及震颤音为原则, 按压时间以15 min～20 min为宜, 特殊情况除外。温美奕等[22]发现, 透析结束后拔针处理不当, 发生血肿直接影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命, 压迫不当易引起内瘘闭塞。有报道, 在内瘘使用的第1年就有52.63 %发生闭塞而需重建[23]。老年人凝血机能较差, 肝素代谢时间延长, 每次透析完成拔针后穿刺点容易渗血, 因此拔针后穿刺点应充分压迫10 min～20 min, 再用弹力绷带压迫止血2 h, 以避免血肿的发生, 造成下次穿刺困难。因此, 护士拔针时动作宜轻快, 正确按压穿刺部位, 老年病人因皮肤弹性差、血管硬化、脆性大, 应适当延长按压时间, 但应避免按压时间过长引起的内瘘堵塞。
3.4 常见并发症处理及预防
3.4.1 出血
张娴[24]认为, 若吻合口周围及穿刺点渗血可撒云南白药粉止血, 根据病情调整肝素用量。薛健云[12]认为, 少量渗血时可用大棉球加压止血或调整穿刺针位置, 也可在渗血处撒些白芨粉、云南白药等, 出血不止时应重新穿刺。王翠珍等[25]认为, 若穿刺失败形成血肿, 当天予冷敷, 24 h后改为热敷或擦喜疗妥软膏, 最好待血肿完全消退后再使用。预防的关键是应避免过早使用内瘘, 避免在同一部位反复穿刺, 经常更换穿刺点, 提高穿刺技术, 采用绳梯法穿刺, 减少皮肤及血管壁瘢痕的形成。
3.4.2 感染
瘘管局部红、肿、热、痛, 全身表现可见寒战、发热, 严重者血培养阳性, 发生败血症。严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则, 防止医源性感染。胡红梅[26]认为, 应保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥, 提高穿刺水平, 避免发生血肿, 合理应用抗生素。王君[27]采用在穿刺点粘贴一个弹性消毒创可贴, 可达到抗感染、促进穿刺点愈合作用, 防止穿刺点感染。
3.4.3 假性动脉瘤
内瘘局部扩张明显, 局部明显隆起或呈瘤状, 应待内瘘成熟后使用, 禁止采用区域式穿刺。李月英等[28]对有假性动脉瘤者, 应用弹力绷带加以保护, 避免连续扩张及意外撞破, 必要时手术治疗。
3.4.4 血栓形成
血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因, 张璞玉[11]认为, 低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。陈峰敏等[29]认为, 非透析时血流对血管压力减小, 又可引起内瘘断流或血栓形成。马志芳等[30]总结了长期维持性血液透析病人多数伴有高血压、糖尿病、血管硬化等并发症, 病人血管条件差、血管内膜增生、高凝状态、吻合口狭窄、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因造成内瘘血流量不足, 甚至血栓形成导致内瘘阻塞。谢跃萍等[31]认为, 应避免过早使用内瘘, 穿刺操作需规范, 避免内瘘侧手臂负荷过重, 防止低血压发生的高凝状态, 适当给予抗凝治疗。低血压时吻合口的血液流速减慢, 透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动, 易造成血管壁损伤。应密切观察老年病人有无打哈欠、便意、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、腰背酸痛等低血压先兆症状[7]。可采取暂停超滤、减慢血流量、静脉注射50%葡萄糖 (糖尿病病人除外) 或生理盐水、测量血压、给予平卧位, 同时提高透析液钠浓度、适当降低透析液温度等处理措施。教会病人平时自我监测血压, 如遇血压过低或有不适症状, 应及时与主管医生联系, 采取相应处理措施。
4 加强健康教育
利用健康讲座和书面文字教会老年病人配合保护动-静脉内瘘, 如不能在内瘘侧肢体上测血压、抽血及输液;衣袖不能过紧、避免提重物、睡眠时手臂不能长期受压, 并且不能过久地呈90°屈曲, 防止瘘管扭曲影响血流造成阻塞。老年病人因血管硬化严重, 血管弹性差, 故内瘘很容易阻塞或失去弹性, 造成血流量降低而影响透析效率, 因此嘱病人透析前应保持手臂清洁, 穿刺时严格无菌操作;透析后穿刺部位当日避免接触水、避免抓挠穿刺点及周围皮肤, 以免抓伤、感染等。指导病人及家属做好血管内瘘的自我保护, 每日2次或3 次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音, 发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛, 应立即到医院就诊等。指导病人控制水分摄入, 以免透析低血压造成内瘘闭塞[32]。
5 小结
静脉维持 第6篇
1临床资料
我院2008年11月-2011年12月建立动静脉内瘘维持血液透析患者75例, 男40例, 女35例;年龄18～76岁;慢性肾炎42例, 高血压肾病13例, 糖尿病肾病10例, 多囊肾8例, 硬皮病肾损害2例。内瘘使用时间1～8年, 透析频率1～3次/周;每次透析时间4～4.5h, 血流量200～320ml/min。透析时均采用全身肝素化及碳酸氢盐透析。使用JMS16G内瘘穿刺针。
75例患者中有3例发生内瘘血管闭塞。例1:由于多次透析过程中超滤过多而致血压下降, 全身有效循环血容量不足而诱发内瘘血栓形成;例2:与患者缺乏自我保护意识有关, 睡觉时头枕内瘘侧肢体, 导致血流中断, 引起闭塞;例3:由于患者呕吐、腹泻, 导致严重脱水, 致内瘘闭塞。其中2例行第2次内瘘成形术, 1例行尿激酶溶栓。其余内瘘均使用良好, 无内瘘感染病例。
2护理
2.1 术前心理护理
向患者说明造瘘的目的、意义, 消除患者紧张恐惧心理, 告知患者一些基本的手术方法及术后可能出现的不适。术前避免在造瘘侧肢体行静脉穿刺, 因为反复多次穿刺会损伤血管壁, 导致局部微血栓形成, 血管纤维化, 在一定程度上对内瘘的使用寿命造成负面影响[1]。
2.2 动静脉内瘘术后护理
2.2.1 抬高造瘘侧肢体:
术后1周抬高造瘘侧肢体以促进静脉回流减少内瘘侧手臂肿胀。
2.2.2 检查内瘘是否通畅:
触摸内瘘静脉侧血管有震颤, 听诊血管有杂音则提示内瘘通畅, 否则怀疑内瘘不畅, 可由于血栓形成或吻合口狭窄所致, 应告知医师及时处理。嘱患者养成每日至少检查内瘘3次的习惯, 本组有1例患者在家由于严重呕吐、腹泻, 睡前触摸内瘘震颤消失, 急诊来院行尿激酶溶栓后, 内瘘使用良好。
2.2.3 做好内瘘术后宣教:
严禁在内瘘肢体测血压、静脉输液;避免穿紧袖衣, 使用内瘘肢体提重物等, 以免造成内瘘闭塞。本组有1例患者由于习惯性左侧卧位, 睡觉时头枕内瘘侧肢体以致内瘘闭塞。
2.2.4 促进内瘘成熟:
在术后1周且切口无感染、无渗血、愈合良好的情况下, 每天用术侧手捏握皮球或握球锻炼, 每次3～5min;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套, 术侧手做握拳或握球锻炼, 每次1～2min, 每天可重复10～20次。
2.3 动静脉内瘘的穿刺及护理
2.3.1 首先检查内瘘血管成熟情况:
一般术后约需经过2个月可使其逐渐成熟, 避免早期使用, 这样可使内瘘的寿命大大延长[2]。时间≥4周。本组患者内瘘开始使用时间均在4周以上, 最长10周。
2.3.2 穿刺前评估内瘘的吻合方式、血管走向及分支情况:
以触摸来感受所穿刺血管壁的厚薄、弹性、深浅;听诊血管有无杂音。选择合适的穿刺方式, 一般首次选择最易穿刺的部位, 动脉穿刺点距吻合口至少3cm, 如早期血管不够充盈, 可先行反穿, 针尖朝向吻合口方向, 待血管扩张后可行向心方向穿刺, 穿刺点距上次穿刺点应在0.5cm以上, 一般采用绳梯式穿刺法, 使整条内瘘血管均匀扩张。动静脉穿刺点在同一瘘管上时, 间距要>10cm, 以减少再循环, 提高透析质量。
2.3.3 内瘘压迫止血:
透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。特别注意压迫力度、时间及压迫点, 如处理不好发生血肿将影响到下次透析及内瘘使用。如压迫力度过大或时间过长则有可能阻断血流导致内瘘闭塞。我院均采用弹力绷带结合使用纱布卷压迫止血, 即穿刺针拔出后迅速将一块1cm×2cm×3cm大小的纱布卷垂直压在针眼处, 同时用弹力绷带绷紧, 压力以穿刺点不出血、且能感到内瘘血管震颤为原则。一般压迫时间为20～30min, 最长不超过1h。透析结束当日穿刺部位避免接触水, 用创可贴粘贴以利于止血和防止感染。如穿刺部位有血肿, 24h内用冰块冷敷, 24h后可热敷, 并涂擦喜辽妥消肿。如内瘘处有硬结, 也可用喜辽妥涂擦按摩或用新鲜土豆片外敷, 每日2次, 每次15min。
2.4 严密观察生命体征
低血压可引起内瘘低血流量和血流缓慢而诱发血栓形成, 导致内瘘阻塞。透析过程中要密切观察病情变化, 如有头晕、视物模糊、出冷汗、打呵欠等提示有低血压可能, 应立即采取相应措施, 停止超滤, 补充生理盐水等。告知患者透析间期限制钠盐和水的摄入, 体质量增长不超过干体质量5%, 避免超滤过大引起血容量不足诱发低血压。本组有1例患者多次由于超滤量过大诱发低血压而致内瘘闭塞。
3小结
动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线, 只有理想的动静脉内瘘, 才能获得足够的血流量, 保证透析质量, 提高患者存活率。从内瘘的术前心理护理到术后护理, 熟练的穿刺技术、健康宣教及内瘘的自我护理都直接关系到内瘘的使用寿命。
参考文献
[1]刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化, 2004, 7 (3) :354.
静脉维持 第7篇
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计
PVI对房颤患者维持窦性心律效果的RCT。
1.1.2 研究对象
年龄>18岁的房颤患者,且文献所选患者应符合2001年版ACC/AHA/ESC联合发表的房颤指南所制定的诊断标准[8]。
1.1.3 干预措施
试验组干预措施为采用PVI策略的导管消融治疗方法,对照组采用ADD治疗策略。
1.1.4 结局指标
主要的终点指标是治疗1年后患者的窦性心律维持率,次要终点指标包括:因心血管疾病原因导致的再住院率,PVI组严重并发症(心脏压塞、肺静脉狭窄、血栓栓塞事件、心房食道瘘等)发生率等。
1.2 文献排除标准
(1)重复发表;(2)未提供充分原始数据且索取无果;(3)样本量<10个;(4)只有摘要而缺乏全文。
1.3 检索策略
1.3.1 数据库选择
PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMbase、National Technical Information Service(NTIS)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang Data)和中国生物医学文献数据库(CBM)。文献检索起止时间均为从建库到2013年2月。文种限中、英文。
1.3.2 检索词选择
英文为“catheter ablation”、“atrial fibrillation、randomized controlled trial”,中文为“导管消融、房颤、随机对照试验”及相应的不同表达方式作为检索词,运用逻辑符、通配符和范围运算符等制定检索式。根据具体数据库调整,所有检索采用主题词与自由词相结合的方式,所有检索策略通过多次预检索后确定。
1.4 文献质量评价
1.4.1 文献提取
首先,由3名独立的研究人员根据已确定的检索策略,对每篇RCT的题目和摘要进行审查和评价,确定符合入选标准的文献。最后3名独立的研究人员根据纳入标准进行讨论,达成共识后,形成最终纳入还是排除该文献的决定。
1.4.2 偏倚风险评估
由3名独立的研究人员根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳入RCT进行评估。
1.4.3 证据的整体质量
基于系统评价的结果,应用GRADE系统推荐分级方法[9]评价证据质量。最后应用GRADEpro软件对证据等级进行编辑、分析和制图。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.1版软件对资料进行定量综合分析。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况
初步检索到了相关文献309篇摘要,经纳入和排除标准进行评估后,排除300篇。详细评估后得到9篇[10,11,12,13,14,15,16,17,18]符合要求的研究全文,经全文评估后9篇都被纳入分析。入选研究的一般情况描述见表1。9个试验都是随机分配患者到PVI组与ADD治疗策略对比,ADD的选择是多样化的。有2个研究[10,12]仅以解剖学隔离作为消融终点,有2个研究以不完全的电学隔离为消融终点,消融终点以心电图振幅减小作为基础,包括:在消融病灶内,肺静脉电位<0.1 mV[13],或肺静脉电位振幅减小>80%[11]。有4个研究[14,15,16,17]以肺静脉电学隔离作为消融终点,肺静脉电学隔离被定义为肺静脉电位消失或肺静脉与左房分离。Cosedis等[18]的研究则以消融所有环绕区域内的振幅超过0.2 mV的碎裂电位为消融终点。有8个研究[10,11,12,13,15,16,17,18]使用电解剖标测,1个[14]使用超声成像技术指导消融。6个研究[10,11,12,13,16,17]应用了二尖瓣峡部辅助消融径线,7个研究[10,11,12,13,15,16,17]应用了三尖瓣峡部辅助消融径线,Cosedis等[18]的研究未报道辅助消融径线应用结果。总的消融持续时间在(81.0±31.0)～(357.4±47.6)min[10,11,12,13,15,16,17],平均X线透视时间在(25±10)～(50±24)min[10,13,15,17]。如表2所示,随访时监测房颤复发的方法也是多样化的。
2.2 GRADE系统推荐分级
本研究有2个可进行Meta分析的结局,分别为1年时患者的窦律维持率(主要终点)和因心血管疾病原因导致的再住院率(次要终点)。每个结局的GRADE系统推荐分级见表3。
2.3 PVI疗效评价
2.3.1 主要终点
PVI在窦律维持率方面具有显著优势。由于存在显著的异质性(I2=84%,P<0.01),排除了1个仅注册持续性房颤患者的研究[11]和1个随访时间为2年的研究[18]。在剩下的7个研究中(图1),主要评估阵发性房颤患者(I2=0%,P=0.44),PVI具有更大的窦律维持率优势(OR=13.40,95%CI 9.11～19.72,P<0.01)。
2.3.2 次要终点
因心血管疾病原因导致的再住院率有3个研究[13,14,16]详细报道了患者因心血管疾病原因导致的再住院情况。PVI可显著降低患者因心血管疾病原因导致的再住院率(5%比24%,RR=0.15,95%CI 0.06～0.36,P<0.01,图2)。
2.3.3 导管消融治疗的并发症
在导管消融组,严重并发症的发生率是2.7%(17/631;心脏压塞5例;有症状的肺静脉狭窄1例;心包积液3例;膈神经麻痹1例;血栓栓塞事件5例,其中1例[18]消融手术相关的脑栓塞导致患者死亡)。血栓栓塞事件在随机分配到导管消融组的患者(n=5)中比药物治疗组(n=2)更为常见。肺静脉狭窄的病例报告仅有4例,其中1例[15]是有症状的严重的肺静脉狭窄,需要扩张和支架植入。所有的研究中,均未并发心房食道瘘。
3 讨论
3.1 纳入研究的偏倚风险来源
本文分析的随机对照试验多数在具有丰富消融经验的医疗中心进行,具有一定的局限性,不能够反映在缺少复杂消融方法经验的一般的临床医疗中心接受治疗的房颤患者的情况。本文纳入的研究,使用了不同的入选标准和排除标准,不同的PVI方法,不同的消融终点,对照组ADD的选择也是多样化的,随访时监测房颤复发的方法也不同,故可能影响评价结果的真实性。本文所纳入研究的随访时间有限,因此,本文不能提供PVI治疗房颤的长期临床结果。本文通过漏斗图评估演示了在窦律维持率、因心血管疾病原因导致的再住院率等两个结局中不存在发表偏倚。
3.2 PVI对房颤患者的治疗效果
本文有3个发现:(1)PVI在第1年维持窦性心律的效果达到74%,接近ADD治疗2倍;(2)PVI减少了近4/5的心血管疾病原因的再住院率;(3)PVI的严重并发症风险是较小的。在当前的AHA/ACC/HRS指南[19]中,导管消融治疗仍只能在少部分经过严格筛选的房颤患者中作为起始治疗,且仅限于有经验的中心(>50例/年),相对应的,药物治疗仍然是当前多数房颤患者的主要治疗策略。但是,目前药物治疗效果有限。本文中PVI组患者1年时的窦律维持率可达74%。在排除了1个仅注册持续性房颤患者的研究[11]和1个随访时间为2年的研究[18]后,PVI组窦律维持率优势更加显著。9个研究中有7个研究的结果表明PVI治疗的有效性要优于ADD,但也有2个研究有不同的结果,Oral等[11]的研究未能显示导管消融治疗在慢性房颤患者中比ADD治疗更有优势,最近的Cosedis等[18]的研究发现在更长的随访时间里(2年),导管消融治疗在阵发性房颤患者中亦未能显示出明显的优势。总的来看,短期内导管消融似乎优于抗心律失常药物治疗,但该结局质量GRADE系统推荐分级为中级,提示进一步的研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果,故仍需要通过对现有研究的远期预后的随访观察和未来大规模的临床研究来证实。
注:“-”代表无数据;LVEF:左室射血分数;CPVI:环肺静脉消融;ADD:抗心律失常药物;ICD:植入型心律转复除颤器;PVI:肺静脉隔离
注:“-”为无数据
有研究[20]报道房颤患者的医疗保险费用估计为4840美元/(人·年),并且还会随着房颤病情的持续和加重而升高,而住院率是决定房颤患者的医疗保险费用的最重要的因素之一[21]。PVI尽管不是唯一有效的维持窦性心律的方法,但可以将房颤患者因心血管疾病导致的再住院率降低约4/5。该结局质量GRADE系统推荐分级虽然为高级,提示进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度,但本文中所纳入的3个研究的样本量偏小,故仍建议在未来进行的导管消融治疗房颤的临床试验中还应包括成本效益分析。
3.3 PVI的安全性
最近全球性的调查数据[22]报告PVI的严重并发症发生率为4.5%,其中,心脏压塞的发生率是1.31%,血栓栓塞事件的发生率为0.94%(卒中发生率为0.23%,短暂性脑缺血发作的发生率是0.71%),心房食道瘘的发生率为0.04%。本文中,严重并发症的发生率为2.7%,心脏压塞和血栓栓塞事件的发生率均为0.8%,所有的研究中,均未并发心房食道瘘。低的并发症发生率也许反映了参与研究的中心经验丰富和该技术本身及其安全性的不断进步。不到3%的并发症发生率甚至低于高风险的PCI治疗,后者的严重并发症发生率约为6%[23],但是仍不容忽视,其中在Cosedis等[18]的研究中有1例患者因消融手术导致的脑栓塞而死亡,强调了存在与左房消融相关的致命的并发症的风险。
3.4 临床意义
本文证实PVI治疗阵发性房颤患者短期内(1年)在维持窦性心律方面比ADD更有效。尽管存在手术风险,但并发症的发生率甚至低于PCI治疗。其次,PVI显著减少了再住院风险。但因为本文合并分析的研究人群不包括老年患者、患多种疾病的患者、慢性心力衰竭的患者以及左房显著扩大的患者,故本文的结果不适用于以上人群。因此,未来还需要大样本量,囊括更多人群的临床随机对照试验来指导指南为PVI提供更加个体化的推荐。
3.5 总结
静脉维持 第8篇
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择于2011年12月~2013年12月在本我院行维持性血液透析伴有贫血的患者64例, 随机分成两组, 每组各32例, 研究组男性20例, 女性12例, 平均年龄 (42±6.29) 岁, 慢性肾小球肾炎14例, 糖尿病肾病9例, 良性肾小动脉的硬化5例, 慢性的间质性肾炎4例;对照组男性21例, 女性11例, 平均年龄 (43±6.52) 岁, 慢性肾小球肾炎12例, 糖尿病肾病11例, 良性肾小动脉的硬化6例, 慢性间质性肾炎3例。两组年龄、性别、原发病等一般资料无明显差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
所有患者给予每周3次, 每次4小时的血液透析, 透析液流量500ml/min, 血流量200~280ml/min。研究组患者予以静脉铁剂 (蔗糖铁, 山西普德药业股份有限公司, 生产批号:07140604) , 以蔗糖铁100mg加入0.9%氯化钠100ml在血液透析3h以后静脉滴注, 每周2次, 连续4周, 后改为每次100mg, 1次/周, 疗程共12周, 同时给予维生素E, 每次200mg, 每天2次。对照组口服琥珀酸亚铁 (速力菲, 金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂, 生产批号:140406) , 200mg, 每天3次, 疗程12周。两组患者均予以促红细胞生成素, 每周6 000~9 000IU皮下注射。
1.3 观察指标
分析两组患者治疗后的临床疗效, 治疗前、治疗后8周、12周的Hb、Hct和网织红细胞的数量等指标, 血清铁、转铁蛋白的饱和度及血清的铁蛋白指标及不良反应情况。
1.4 诊断标准
诊断标准:患者均行维持性血液透析, 且治疗后伴有贫血症状, 贫血症状与相关临床标准中贫血的诊断标准相符合, 且均经过相关辅助检查的临床确诊[2]。
1.5 疗效标准
依据相关临床标准将患者临床治疗效果分为显效、有效和无效[3]。显效:患者治疗后的Hb升高大于或等于30g/L或Hct的升高大于0.1, 或是Hb可达到100g/L, Hct达到0.3, 贫血相关症状明显缓解。有效:治疗后Hb上升大于15g/L, 或是Hct的升高大于或等于0.05, 贫血相关症状缓解。好转:治疗后Hct或Hb有所升高, 但上升幅度Hb小于15g/L并且Hct小于0.05。无效:患者治疗后Hct和Hb没有明显改变, 甚至恶化。
1.6 统计学分析
数据应用SPSS 18.0软件包完成统计分析, 一般资料应用标准差 (±s) 完成表示, 计量资料应用t完成检验, 计数资料应用χ2完成检验, 当P<0.05, 表示比较差异具统计学上的意义。
注:治疗8周与本组治疗前比较, #P<0.05;治疗12周与本组治疗前比较, %P<0.05;与研究组比较, &P<0.05
注:治疗8周与本组治疗前比较, #P<0.05;治疗12周与本组治疗前比较, %P<0.05;与研究组比较, &P<0.05
2 结果
2.1 两组患者的临床治疗效果情况
研究组与对照组临床有效率分别为9 3.7 5%、34.38%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者治疗前后相关血液指标情况
两组患者治疗后8周、12周的Hb、Hct和网织红细胞的数量等指标, 均比治疗前改善明显, 差异显著 (P<0.05) ;在第8周、12周研究组的Hb、Hct和网织红细胞数均分别分别高于对照组 (P<0.05) (表1) 。
2.3 两组患者治疗前后相关铁指标情况
两组患者治疗后8周、12周血清铁、转铁蛋白的饱和度及血清的铁蛋白指标, 比治疗前改善明显 (P<0.05) ;且治疗后研究组患者8周、12周血清铁、转铁蛋白的饱和度及血清的铁蛋白指标, 比对照组患者改善显著 (P<0.05) (表2) 。
3 讨论
维持性血液透析患者通常会由于铁丢失太多或是摄入不足, 导致体内铁缺乏, 因此补铁治疗能有效纠正贫血[4,5], 尤其适宜血液透析患者。由于维持性血液透析患者在治疗过程中会加剧维持性血液透析患者体内氧化应激相关状态, 氧化应激会造成脂质的过氧化, 进而加快脂质代谢的紊乱[6]。本研究联合应用维生素E以减少患者机体的氧化应激反应[7]。结果表明静脉补铁联合应用维生素E治疗不仅能有效纠正贫血, 而且减少了静脉给药的不良反应。另在洪良[8]研究表明, 血液透析患者选择口服铁不能够有效维持机体转铁蛋白的饱和度, 因此需进一步进行静脉铁剂的应用。
本研究结果表明静脉补铁能有效改善患者体内铁缺乏状态, 这在铁蛋白的明显升高上得以体现;其次, 静脉补铁增加了铁剂的生物利用度, 这体现在转铁蛋白饱和度上。相比之下, 尽管口服补铁也能有效纠正血液透析患者的贫血, 但其有效率及提升血红蛋白的幅度和速率均不如静脉铁剂治疗。研究结果与临床相关文献[9]的相符合, 进而表明联合方案能够有效改善提升患者预后恢复和生活质量。关于静脉补铁在维持性血液透析伴有贫血疾病中的深入研究价值, 需要以后临床进一步的研究证实和验证[10]。
综上所述, 针对行维持性血液透析伴有贫血患者, 口服铁剂不耐受时可予静脉蔗糖铁的应用, 能有效纠正维持性血液透析患者的铁缺乏症状, 进而改善贫血, 且用药安全有效, 同时加用维生素E, 可有效缓解氧化应激和脂代谢的紊乱症状, 具有重要应用和研究价值。
摘要：目的:探究静脉补铁对维持性血液透析患者贫血的临床疗效。方法:于2011年12月2013年12月在我院行维持性血液透析伴有贫血的患者64例随机分成两组各32例, 静脉补蔗糖铁为研究组, 速力菲口服为对照组, 分析两组疗效、治疗前后的相关血液和铁指标以及不良反应。结果:研究组比对照组又更高的治疗有效率 (93.75%VS 34.38%, P<0.05) ;且研究组8周、12周的Hb、Hct和网织红细胞的数量, 及血清铁、转铁蛋白的饱和度及血清的铁蛋白指标, 比对照组改善显著, 有统计学上的意义 (P<0.05) 。结论:维持性血液透析伴贫血者, 口服铁剂不耐受时可予静脉蔗糖铁, 能有效纠正维持性血液透析患者的铁缺乏症状。
关键词：静脉补铁,维持性血液透析,贫血
参考文献
[1]王金玲.静脉补铁对老年维持性血液透析患者微炎症及氧化应激状态的影响[J].中国老年学杂志, 2013;26 (8) :452~454
[2] 王彦斌.微炎症状态对维持性血液透析患者静脉补铁的影响研究[J].河北医药, 2013;31 (6) :254~256
[3] Kuragano, T.Kida, A.Furuta, et al.Effects of acetate-free citrate-containing dialysate on metabolic acidosis, anemia, and malnutrition in hemodialysis patients[J].Artificial Organs, 2012;26 (3) :537~539
[4] Berenguer N, Ferrández O, Barbosa F, et al.Long-term treatment with linezolid in a patient with osteomyelitis undergoing hemodialysis[J].J Chem other, 2012;24 (4) :226~228
[6] Kelly RJ, Hill A, Arnold LM, et al.Eculizumab for patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is effective during the maintenance of hemodialysis for end stage renal failure[J].Leukemia Research, 20;25 (4) :537~539
[7] 张吉胜.维生素C透析液对维持性血液透析静脉补铁患者微炎症因子表达的影响[J].浙江医学, 2013;21 (8) :287~289
[8] 洪良.口服和静脉补铁治疗维持性血液透析患者贫血的疗效观察[J].海峡药学, 2012;34 (12) :326~328
[9] 穆然.静脉补铁与口服补铁治疗维持性血液透析患者肾性贫血的疗效观察[J].中国药物经济学, 2014;29 (1) :524~526