第一篇：特种设备安装告知书
特种设备安全责任告知书
江苏省特种设备使用单位安全责任告知书
编号：
特种设备使用单位是特种设备使用的主体。根据《特种设备安全监察条例》、《江苏省特种设备安全监察条例》(以下简称《条例》)等有关规定，特种设备使用单位的主要负责人是本单位特种设备安全的第一负责人，应当对特种设备的安全全面负责。一旦发生事故，特种设备使用单位应该依据事故调查确定的原因，承担相关直接责任。
使用单位主体责任主要包括：
1、应该严格执行有关法律、法规和安全技术规范的规定，保证特种设备的安全使用;
2、按规定设置安全管理机构，配备专职(或兼职)特种设备安全管理人员或者聘用特种设备安全管理人员;建立健全特种设备使用安全管理制度、岗位安全责任制度和安全操作规程并严格执行;
3、使用符合安全技术规范要求的特种设备，按《条例》规定申报注册登记，登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置;按期申报定期检验，不使用未经定期检验或检验不合格的设备;
4、对作业人员进行必要的培训，使其熟知管理制度，掌握操作规程，持证上岗并按章作业;
5、建立特种设备安全技术档案，对特种设备进行经常性日常维修保养，并定期检查;
6、特种设备出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患;对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，并办理注销手续;
7、制定事故应急救援措施并适时组织演练;建立重点设备监控制度，对列入重大危险源的特种设备和其他易发生事故的设备加强管理;建立事故报告制度，保证事故发生后立即报告特种设备安全监察部门及相关部门，同时及时采取救援措施防止发生灾害，并积极配合事故调查处理工作;保证必要的安全投入;
8、接受特种设备安全监察部门按规定进行的监督检查;
9、依照国家规定和相关收费标准缴纳定期检验等费用。
特此告知，请予遵守。
安全管理的其它要求和相关信息，可登录下列网站查询：
国家质量监督检验检疫总局网址：http//.cn
江苏省质量技术监督局网址：http//
苏州质量技术监督局网址：http//
质量技术监督局
接收单位接受意见：
我单位接受上述告知，并将遵守国家有关法律、法规、规章和特种设备安全技术规范，加强安全管理，确保特种设备使用安全。
接受单位：(盖章);联系电话
接受单位负责人：;年月日
注：本告知书一式两份，使用单位、监察机构各执一份
第二篇：机电特种设备告知书程序说明
特种设备安全使用法定义务告知书(机电类)
特种设备使用单位是特种设备使用的主体。根据《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》(以下简称《条例》)、《浙江省特种设备安全管理条例》(以下简称省《条例》)等有关法规要求，现将特种设备使用单位有关电梯、起重机械和场(厂)内机动车辆安全方面的主要法定义务告知如下：
一、购置
1、新设备购置应选择具有取得相应制造许可证的制造单位的合格产品，并核对相关技术文件。
2、旧设备购买应首先由有资质的检验检测机构进行技术鉴定，符合安全性能要求的，方可办理相关手续。
二、施工(告知)
安装、改造、大修特种设备应选择具有取得相应许可证的施工单位;在施工之前，应核对施工单位是否已告知当地市级质量技术监督局。
具有相应资质的施工单位在特种设备安装、改造、大修之前，应书面或网上告知当地市级质量技术监督局方可施工。
1、告知形式：按规范表格书面告知或网上告知。
2、告知时需提交材料：告知书;施工单位资质证书;作业人员操作证;产品合格证书，旧设备还应提供安全性能鉴定报告。
三、检验
1、 监督检验
特种设备安装、改造、大修完毕后，施工单位或使用单位应向特种设备检验检测机构申报监督检验，填写检验申请单。
检验时需提供下列材料： (1) 电梯
施工告知书;产品合格证;安装自检报告、制造单位校验和测试报告;3000次运行记录(用户单位确认);限速器调试副本;安全钳调试副本(额定速度≥1m/s);四大安全部件型式试验报告，改造设备另行提供改造方案和改造质量证明书，旧设备还应提供安全性能鉴定报告。
(2)起重机械
施工告知书;产品合格证;属于制造监检范围的设备应提供制造监检证书;安装自检报告(或竣工报告)，改造设备另行提供改造方案和改造质量证明书，旧设备还应提供安全性能鉴定报告。
(3) 场(厂)内机动车辆 产品合格证书
(4)事故后及停用一年以上的设备 事故经过说明材料或设备启用报告
2、定检检验
使用(管理)单位向特种设备检验检测机构提出定检要求，填写检验申请单。
电梯：在用电梯的定期检验周期为1年。
起重机械：在用起重机械的定期检验周期为2年;其中在用的升降机定期检验周期为1年。
场(厂)内机动车辆：在用场(厂)内机动车辆的定期检验周期为1 2 年。
电梯限速器：每两年校验一次
四、注册登记
使用(管理)单位填妥“注册登记表”到注册登记部门办理场(厂)内机动车辆同时申请核发车辆牌照。
注册登记时需提供材料：
设备注册登记表(每台一式二份);作业人员证书;安全管理制度;电梯使用单位另行提交有效的电梯维护保养合同。
安全合格标志应置于设备的显著位置。
电梯轿厢内应张贴电梯安全注意事项和警示标志，宣传安全使用应对紧急情况的常识。
未经注册登记的特种设备不得投入使用。
五、停用
使用(管理)单位自行封存停用设备，并在封存后30日内向所在地县(市、区)质监局(分局)特种设备安全监察机构提出书面申请，经确认后到注册登记部门办理停用手续。
未按规定办理停用手续的，仍按原安全检验合格有效期进行定期检验。
六、报废和注销
使用(管理)单位在设备报废后30日内书面告知所在地县(市、区)质监局(分局)特种设备安全监察机构，并到原注册登记部门办理注销手续。场(厂)内机动车辆报废后，还应上交车辆牌照。
3
七、设备转让(或更名)
1、不需要易地重新安装设备(或更名)
原使用(管理)单位持原“注册登记表”到注册登记部门办理注销，并将相关材料移交给接收单位，新接收单位重新按“注册登记”程序办理。注销和注册登记手续可以同时办理。
2、需要易地重新安装的设备
原使用(管理)单位持原“注册登记表”到注册登记部门办理注销，新接收单位按上述
一、
二、
三、四相关程序办理
八、人员培训
对特种设备作业人员进行特种设备使用安全教育和培训，使其熟知管理制度，掌握操作规程，经质量技术监督部门考核合格后持证上岗，并按期申报复审，不使用无证人员从事特种设备操作及安全管理。
九、建立健全特种设备安全管理制度
特种设备安全管理制度主要包括基本工作制度和使用过程中的管理制度，配备专职的特种设备管理人员，建立健全特种设备档案管理制度，做好特种设备日常使用状况记录和设备运行故障和事故记录。岗位责任制度应分清工作职责，确定工作范围，便于实行技术责任、经济责任和安全责任考核。
十、设备定期维护检查
应对设备定期自行检查和维护， 每月至少进行一次，并作出记录; 电梯至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检查的维护保养
4 工作，由专业维护保养单位进行。
电梯使用(管理)单位必须与具有相应资质的专业单位签订维护保养合同。
对安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期检验、检修，按要求进行，并作出记录。
出现故障或者发生异常情况应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。
十二、应急救援和事故报告
制定事故应急措施和救援预案，并进行定期演练。
应急措施和救援预案应当包括严格的救助规程，配置一定数量的专业救援人员和相应的专业工具等，确保接到紧急情况报告后，救援人员能及时赶到现场进行救助。
发生事故时，使用单位必须立即组织抢救，按照有关规定要求，及时向所在地的质量技术监督部门和有关部门报告。
十五、法律责任
1、特种设备使用单位的主要负责人应当对本单位特种设备的安全全面负责。违反《特种设备安全监察条例》中的各项规定时，特种设备使用单位的主要负责必须承担相应的法律责任。
2、 特种设备使用单位的主要负责人在本单位发生重大特种设备事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降职、撤职的处分;触犯刑律的，依照刑法关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任。
特种设备使用单位的主要负责人对特种设备事故隐瞒不报、谎报 5 或者拖延不报的，依照前款规定处罚。
3、 特种设备作业人员违反特种设备的操作规程和有关的安全规章制度操作，或者在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素，未立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告的，由特种设备使用单位给予批评教育、处分;触犯刑律的，依照刑法关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任。
注：特种设备包括其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施。
特此告知，请予遵守。
安全管理的其它要求和相关信息，可登录下列网站查询： 国家质量监督检验检疫总局网址：http：//)。
第三篇：特种设备安装改造维修告知书填写说明
(TSZS002-2003)
1 适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表(TSZS002-2003)适用下列情况：
(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa(表压)的蒸汽锅炉安装; (2)压力管道的安装; (3)客运索道的安装;
(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上; (5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修; (6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 2 封面
2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。 3 第1页 3.1 工程情况
填写整个工程的基本情况。 3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位名称：填写建设单位全称。
3.1.4 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)。
3.1.5 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。 3.1.6 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.7 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.8 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。 3.1.9 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。 3.1.10 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
3.1.11 设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。 3.1.12 工程计划施工日期
3.1.12.1 开工：填写整个工程的计划开工日期。 3.1.12.2 竣工：填写整个工程的计划竣工日期。 3.1.13 工程总预算
3.1.13.1 土建：填写土建工程的预算。 3.1.13.2 设备：填写特种设备的施工预算。 3.2 施工单位基本情况
填写施工单位的基本情况。
3.2.1 单位名称：填写施工单位名称，同2.1。
3.2.2 单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)等(本告知书有关单位的地址填写方法均同此)。 3.2.3 组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性(本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此)。
3.2.4 法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。 3.2.5 许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。 3.2.6 许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。 3.3 现场施工组织
填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。 3.3.1 施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。 3.3.2 施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。 3.3.3 电话：填写施工机构的联系电话。 3.3.4 传真：填写施工机构的联系传真。
3.3.5 施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。 3.3.6 现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。 3.4 施工分包
填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。 3.4.1 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。 3.4.2 分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。 4 第2页 4.1设备情况 填写所承担施工的设备基本情况。本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。 4.1.1 序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。
4.1.2 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。 4.1.3 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。
4.1.4 设备品种(型式)：填写申请制造设备产品的品种(型式)，应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.5 设备名称：填写设备的名称。
4.1.6 设备型号(参数)：填写设备的型号或者参数。如果没有可以不填写。
4.1.7 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
4.1.8 单位内编号：填写建设(使用)单位内部对设备的编号。
4.1.9 设备地点：填写设备在建设(使用)单位内部实际安装、使用地点。 4.1.10 制造编号：可填写制造产品出厂编号。 4.1.11 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。 4.1.12 制造日期：填写设备制造的出厂日期。 5 第3页 5.1 土建单位
填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。
5.1.1 项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。 5.1.2 单位名称：土建单位全称。 5.2 土建工程监理或验收组织单位
填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建(设备)的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。
5.2.1 监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。 5.2.2 单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。 5.3 提交的文件资料
按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。 5.3.1 序号：填写文件资料的顺序号。
5.3.2 文件资料名称：填写提交的文件资料名称。
5.3.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。 6 第4页 6.1 现场管理、专业、作业人员情况
填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。
6.1.1 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。
6.1.2 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况
6.1.2.1 类别(方法)：填写持证人员的类别(方法)，一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示;焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。
6.1.2.2 级别(项目)：填写持证作业的级别(项目)，一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示;焊接人员可用项目符号表示。 7 第5页
7.1 施工单位申明
在该栏中，施工单位作一些承诺。
7.1.1 施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与3.2.4一致。 7.1.2 施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。 7.1.3 施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。 7.2 备注
由施工单位填写认为应该填写的事宜。 7.3 安全监察机构意见
由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。 7.3.1 接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。
7.3.2 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。
7.3.3 意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。 7.3.4 发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。
第四篇：企业特种设备安全主体责任告知书
特种设备使用单位：
为贯彻《安徽省人民政府关于进一步加强企业安全生产工作的实施意见》(皖政(2010)89号)和《安徽省质监局关于进一步加强特种设备安全生产工作的实施意见》(皖质函(2010)358号)，落实企业主体责任，从源头上加强特种设备安全生产工作，特此告知，请予遵守。
企业主体责任主要包括：
一、规范特种设备使用行为
1、严格按照《特种设备安全监察条例》等法规、规章、安全技术规范和技术标准使用特种设备;
2、坚持生产经营单位法人是安全生产第一责任人的原则，配备安全管理机构和专(兼)职安全管理人员，完善质量体系，将特种设备安全生产责任以文件形式落实到生产各个环节和每名员工;
3、建立健全特种设备安全、节能管理制度和岗位安全、节能责任制度;
4、建立健全安全管理机构、配备特种设备安全管理人员;
二、加强设备使用管理
1、选择具有制造许可的、符合安全技术规范要求的特种设备;
2、安装特种设备需要有资质的单位实施，并办理安装告知手续;
3、按规定需要安装监检的设备在必须经过监检合格方可投入使用;
4、最迟在投入使用后30日内到市质监局办理使用登记手续，并将登记标志置于设备显著位置;
5、按时申请定期检验，不使用未经定期检验或检验不合格的设备;
6、定期对安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行校验;
7、重大维修需有资质的单位进行。并履行告知、检验手续;
8、特种设备达到报废年限的，应当按照程序强制报废，不得再使用;
9、电梯、客运索道、大型游乐设施应将安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置;
10、电梯维护保养必须为有资质的单位进行，并且至少每15天进行一次;
三、确保人员持证上岗
1、特种设备安全管理人员须取得《特种设备作业人员证书》;
2、特种设备操作人员须取得相应资质的《特种设备作业人员证书》，严禁违章指挥、违规作业;
四、建立健全设备档案
1、每个企业必须建立特种设备总体台帐;
2、建立每台设备技术档案，一台一档，内容包括：①特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料;②特种设备的定期检验和定期自行检查的记录;③特种设备的日常使用状况记录;④特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录;⑤ 特种设备运行故障和事故记录;⑥高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。
五、制定应急专项预案
1、针对不同种类特种设备，制定专项应急救援预案;
2、每年至少开展一次应急救援演练;
六、落实安全检查制度
1、使用单位主要负责人或者主管负责人每月对特种设备检查不少于1次，重大节日和重大活动前例行检查一次，并形成文字记录;
2、发现隐患及时整改，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。
七、及时报告事故隐患
1、特种设备作业人员发现隐患或不安全因素，应立即向安全管理人员和单位有关人员报告;
2、特种设备发生事故后，应当立即启动应急预案，组织救援并向当地政府、质监局、安监局报告。
接收单位：
接收单位负责人：联系电话：
(安全监察专用章)
年月日 注：本告知书一式两份，使用单位、监察机构各执一份。
第五篇：特种设备使用单位安全告知书、承诺书[1]（范文）
特种设备使用单位安全管理要求告知书
(建议模板)
(使用单位名称)：
为了加强特种设备(包括锅炉、压力容器、气瓶、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场(厂)内专用机动车辆)的安全管理，防止和减少事故，保障人民群众生命和财产安全，为党的“十八大”胜利召开营造安全、良好的社会氛围。现将有关法律法规及相关要求告知如下，请自觉遵守：
一、严格遵守《特种设备安全监察条例》等法律法规的规定，保证特种设备安全使用。
二、落实安全主体责任，建立健全特种设备安全技术档案、使用安全管理制度和岗位安全责任制度，明确特种设备安全保障负责人,使用符合安全技术规范要求的特种设备，保证在用设备依法登记、定期检验合格。
三、对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查，消除安全隐患，确保设备安全、正常运行;对设备安全附件及安全保护装置进行维护保养及调试，确保其灵敏、可靠。
四、特种设备作业人员须取得国家统一制式的特种设备作业人员证书，并定期对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，确保其持证上岗、按章作业，正确履行职责。
五、制定切实可行、且有针对性的突发事件应急预案和工作措施，定期进行演练并做好记录。
六、特种设备使用单位应当自觉接受特种设备安全监察部门的监督指导，按要求参加相关会议和培训。
七、制定特种设备安全保障工作方案和应急预案，在党的“十八大”会议期间加强对在用特种设备的巡查、维护和应急值守，做好相应的安全保障工作。
告 知 人：质量技术监督局(公章)年月日 被告知人：(法定代表人或主要负责人签字)(公章)年月日 注：此表一式两份，被告知单位和特种设备安全监察机构签字盖章后分别留存。
特种设备安全保障工作承诺书
(建议模板)
为了做好(使用单位)在中国共产党第十八次全国代表大会安全保障工作，确保本单位特种设备的使用安全，本单位承诺如下：
一、严格执行《特种设备安全监察条例》和有关安全生产的法律、行政法规的规定，保证本单位特种设备的安全使用。
二、建立健全特种设备安全技术档案、使用安全管理制度和岗位安全责任制度，本单位的主要负责人对本单位的特种设备的安全全面负责。使用符合安全技术规范要求的特种设备，保证在用设备依法登记、定期检验合格。
三、特种设备作业人员取得国家统一制式的特种设备作业人员证书，并定期对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训。
四、对设备进行全面安全检查，消除安全隐患，确保设备安全、正常运行;对设备安全附件及安全保护装置进行维护保养及调试，确保其灵敏、可靠。
五、党的“十八大”会议期间加强对在用特种设备的巡查、维护和应急值守，做好相应的安全保障工作。
(一)制定特种设备安全保障工作方案和应急预案，并适时进行演练、做好演练记录。
(二)保障期间，每日按时向所在区县质监局报告当日特种设备安全状况;如遇特种设备突发事件要立即报告。
(三)保障期间，提前做好特种设备应急救援措施，装备、人员现场值守到位，发生故障迅速作出反应。
(四)监督电梯维保单位做好日常维护保养工作。
使用单位(法定代表人或主要负责人签字)：(公章)
年月日
注：使用单位签字盖章后，此表由特种设备安全监察机构收回留存。