麻醉科病区安全管理

第一篇：麻醉科病区安全管理

病区特殊药品管理规定

为加强医院病区(科室)麻醉药品和精神药品的管理，促进麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，保证医疗安全和患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》并结合我院实际情况，制定了此规定。

麻-醉-药品、第一类精神药品临床使用管理制度

1.执业医师经培训、考核合格后，取得麻-醉-药品、第一类精神药品处方资格。医务处将有麻-醉-药品和精神药品处方权的医师名单和签字式样交药学部备案。药学部发药时必须凭有处方资格的医师签名处方调配。医师为患者开具麻-醉-药品和精神药品处方，应书写完整、字迹清晰。

2.医师开具麻-醉-药品和精神药品处方时，应在病历中记录，并要求患者签订《麻-醉-药品、精神药品使用知情同意书》(一式两份，一份交患者，一份随病历或专用卡留存)。医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己和亲属开具处方使用麻-醉-药品、精神药品。开具麻-醉-药品必须使用麻-醉-药品专用处方。

3.必须为使用麻-醉-药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻-醉-药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用;为使用麻-醉-药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻-醉-药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

4.麻-醉-药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量;其他剂型处方不得超过3日用量;控缓释制剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量;为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻-醉-药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量;其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。住院患者开具的麻-醉-药品、第一类精神药品药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

5.临床应积极推行癌痛规范化治疗，提倡患者实现无痛生活。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。

6.临床使用麻-醉-药品、精神药品必须严格执行三查七对制度，三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、患者姓名、药品名称、规格、剂量、使用方法、使用时间。注意用药后反应，加强观察，做好记录，发现问题应及时报告。 7.各病区、手术室根据需要可以配备少量麻-醉-药品、第一类精神药品注射剂，但必须在药房备案。

8.我院购买的麻-醉-药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。 麻-醉-药品、第一类精神药品安全管理制度

1.药品库房应设立麻醉、精神药品专用库房，并安装防盗和报警装置。报警装置终端应与保卫科连线。药品调剂科、制剂室应配备麻醉、精神药品专用保险柜。对于麻醉、精神药品储存各环节须指定专人负责，明确责任，交接-班应有记录。

2.对麻醉、精神药品的购入要求供货单位送货到库，以减少中间环节，杜绝运输中可能发生的差错和事故。麻醉、精神药品的储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪，必要时应能及时查找或追踪。

3.严格麻-醉-药品处方管理，处方按卫生部《处方管理办法》印制，且应加上患者身份证号填写栏目，统一编号，保管、领娶使用、退回、销毁应有登记。

4.对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂、过期、失效、破损、患者退回的药品，应由专人负责计数、保存，须经药品监督管理部门验证后，监督销毁，并做好记录。 5.保卫科应将麻醉、精神药品储存作为重点关注安全点，确保24小时值班制，每晚必须定时巡查，严防被盗事件的发生。

6.对本规定执行情况纳入各相关科室工作考核，由院领导、医务处、护理部、药学部、保卫科组成的麻醉、精神药品管理小组进行检查考核。有违反此办法者，按国家《麻-醉-药品精神药品管理条例》、《处方管理办法》和医院有关规定处理

高危药品管理制度

一、高危药品定义

高危药品定义：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒化药品等。

二、高危药品的贮存与保管

1、高危药品单独存放，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。

高危险药品存放药柜应标识醒目，统一的警示标志。

高危药品实行专人管理。护理单元质控护士负责本单元高危药品的管理，保证用药安全;护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。

各护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

三、高危药品的使用

高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。

护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

四、高危药品的监管

护理单元原则上不存放高危药品(抢救药除外)，如确有需要，可提出申请，报药房备案，定量存放，严格管理。 护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。 临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。

护理部、定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈整改。 附：高危药品目录

一、高浓度电解质制剂：

1、10%氯化钾注射液

2、10%氯化钠注射液

3、25%硫酸镁注射液

二、肌肉松弛剂：

1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱(司克林)

2、中效(20-30min)：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵

3、长效(45-100min)：哌库溴铵

三、细胞毒化药物：

1、作用于DNA化学结构的药物：白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂、丝裂霉素、阿柔比星、奥沙利铂、、吡柔比星、表柔比星、柔红霉素、异环磷酰胺

2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、氟达拉滨、吉西他滨、卡培他滨、脱氧氟尿苷

3、作用于核酸转录的药物：放线菌素D、平阳霉素

4、作用于DNA复制的拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康

第二篇：病区备用药品管理制度

一、目的 通过健全急救等备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、 变质药品;避免贮备药品数量过多影响成本控制;防止药物贮存瓶/盒选择不当 而导致药品疗效下降;堵塞药品管理漏洞。

二、依据 《药品管理法》

三、适用范围 临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作。

四、内容 ：

(一)备药品种、基数审核。 建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共 同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既 要保证临床用药需要，又要避免积压。

(二)使用登记管理 急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、 规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号 等内容。

(三)备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定 责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频 率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面 检查1 次，总护士长每月督查并记录。

2、建立《病区备用药品质量检查表》，检查者对检查情况如实记录。(1) 药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部 门，做到层层把关。(2)检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质 量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效 月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

(四)备用药的使用 药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成 安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

(五)备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的 药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、 单位、基数量及有效期)。

3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提 醒及时补充，各班清点时一目了然。

(六)备用药品的交接 建立“药品基数交接记录单”，。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。 白班夜班进行循环交接。

(七)毒麻、一类精神药品的管理

1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管 理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

2、建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。

3、毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”。

4、领用毒麻药品特殊要求：注射用的毒麻药品(如哌替啶等)，须凭处方 及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需 提交事情经过报告，并报科室护士长总护士长药学部门负责人。

(八)急救药品的管理

1、产房、病房药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不 得私自取用。

2、产房、病房药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀，变色、过期、 标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4、抢救药品固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持随时能取用。

5、毒、麻、精、放药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一 定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交班时，必须交点清楚。

6、药剂科对病房药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过 期变质现象，毒、麻、精、放药品管理是否符合规定。

第三篇：医院病区 护理质量管理规范

一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程

1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容

①健全的护理工作制度

护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理

护士办公室管理制度：

办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放臵。

(1) 所。

(2) 室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。 (3) 保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。 (4) 工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事 (5) 患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。

治疗室工作制度

室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显

物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。 操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程;

无菌物品与有菌物品应分开放臵。过期物品严禁使用;无菌物品要(手套、吸氧管、输液器、注射器等)一人一用一丢弃;

抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用;

止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用; 治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。

治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂

每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录 每日按规定进行医疗废物分类及处臵并登记。

护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度 、护理查房制度、心肺复苏培训制度

岗位职责 护士长 护师、、护士 ;

②建立疾病护理常规，

(1) 除按一般护理常规(T、P、R、BP)及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。

(2) 入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。

3 发口服药时，严格查对。熟记外貌，防止冒领

4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。不合作者需2人同时去执行。 5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。

6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。 7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。

8注意病人卫生，集体进食(有躁动、拒食、暴饮暴食)重点观察， 密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。不得蒙头睡， 9经常巡视。

10精神病特殊症状的护理

(1)防逃跑：有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天 (2)逃跑时段：开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查 (3)外出、活动护士严格清点交接病人数 (4)病房门窗设备、门锁定时检修。 钥匙避免窃取，或遗失。一旦发生

通知病区护士长，及时组织人员寻找。未找到前，加强安保。直至药匙找到 防自杀：

随时收缴危险物品，特别是外出(探视，检查、活动)归来。工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入 随时锁门，防止窃取危险物品。 防藏药

严重患者进观察室 自杀应急措施

积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。避免张扬 防冲动伤人毁物 收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进 病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏 防兴奋躁动

隔离，至安静病房，耐心解释

护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%;给氧操作规程;测T、P、BP操作规程;肌内注射;静脉输液;皮下注射;导尿;吸痰

③建立护理工作应急预案;

防逃跑预案 汇报、外出寻找、通知有关单位查找 避免声张， 回来后热情接待，查危险品，写护理记录 防自杀预案

④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。 1.2考核要点

①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; ②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训; ③有护士技术档案;

④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。

1.3考核办法

①查阅护理部、护理单元资料文件;

②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况; ③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。 2 护理部应备的文字资料

①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ②护理工作制度; ③各级人员岗位职责; ④护理常规、操作规程; ⑤各项护理应急预案、落实记录; ⑥各类人员岗位技术能力要求; ⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料

①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知;

②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ③护理工作制度; ④各级人员岗位职责;

护士长的岗位职责;护师的岗位职责;护士的岗位职责

⑤护理常规、

操作规程(给氧操作规程;测T、P、BP操作规程;肌内注射;静脉输液;皮下注射;导尿;吸痰

⑥各项护理应急预案、实施记录;

⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。 4 督检项目及存在的问题

①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进

②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。(

4.

1、查对制度

要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符;

②询问护士对查对制度的掌握情况;

③提供查对医嘱的记录。 存在的问题：

1、查对制度不严密，无可操作性;

2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好

3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本;有的转抄过程多，又没人核对;未做到下一班核对上一班的医嘱;而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。 4.

2、交接班制度

要求：①是否有交接班制度;

②是否有交接班记录本并签字;

③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对;

④病房病人转入、转出的交接记录; 存在的问题：

1、制度不严谨，与实际不符;

2、对制度掌握得不好;

3、各种交接班本，字迹草，不签全名;

4、有的不能做到班班交接;

5、交接班记录不交重患;

6、物品、药品交接与实际不符;

7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接;

8、药品不按要求保管;

9、抢救车药品、物品与一览表不符。 4.3 分级护理制度

要求：

1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”;

2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。

存在问题：

1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数;

2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握;

3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等;对病人饮食、二便、睡眠了解的不好;护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划;

4、一级护理病人： ①床单位

要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁;床头标识齐全;

存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘;重病人未铺中单及橡胶单;有的医院没有患者服;家属躺在空床上;床头卡上无过敏标识、饮食标识。 ②清洁舒适：

要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位臵合理。

存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹;

③各种管道：

要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。

存在问题：各种管道无标识，摆放混乱;引流量记录与实际不符;各种管道接口处无保护措施。

④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。

存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录;护理部有的无评估，有的评估指导不及时;上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。

二、护理工作目标管理

1 考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容

①护理部实行目标管理，各项管理目标明确

②设臵护理质量管理委员会

③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案

④有质量管理监督，协调机制并落实 1.2考核要点：

①护理部工作发展规划3-5年，计划，、半年工作总结、制度情况及质量

②护理部工作计划及实施方案 ③护理各项质量目标，达标率 ④护理工作目标达标率≥95% ⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确

⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进

⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调

⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 ⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行 ⑩护理部年季科月质控实施改进情况 ⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况 1.3考核办法

①查看护理部、规划、计划、、半年工作总结

②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况 ③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录;科护士长季、月;查看科室月、质量检查、分析、改进记录

④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 2 护理部的应备的文字资料

①护理部3-5年规划、计划、、半年工作总结

②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录

③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 ④护理单元月质量检查分析、改进记录

⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率 ⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录

⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等 3 护理单元的文字资料

①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排

②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议

③护理行政、业务查房的记录等 4 督检项目及存在的问题 Ⅰ、护理部三级管理体系

要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长

②要有三级管理体系结构图;

③有各级人员职责。 存在问题：

1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长;

2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。 Ⅱ、护理质控 要求：

1、护理部有专职质控人员;

2、每月有质量监控记录;

3、有对质量问题的分析文字记录;

4、有相应的反馈形式。 存在问题：

1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责;

2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低;

3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对;

4、整体措施不具体，没有可操作性;

5、整改结果没有跟踪;

6、有的医院没有向下级科室的书面反馈;

7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分;无讨论分析，无改进记录;

8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确

•考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容：

①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 ②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④设臵有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

1.2考核要点：

①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。 ②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。

③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。

1.3考核办法

①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。 ②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。

1.4督检项目：

①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图;人员分工职责。 ②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。 ③护士院内调动情况。

④各级护理人员的岗位职责的文件 ⑤护士长考核、聘任材料情况。

2 护理部应准备的文字资料(仅供参考) ①三级护理管理体系： 护理质量管理领导组;

护理质量监控组; (科或专项质控组) 护理质量活动小组;

管理人员的网络结构、职责、分工。

注：(见护理质量管理体系中组织体系P)。 ①护理人员合法执业资料。

②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录(理论、技能、口试、面试)。 ③护理管理者任职资质资料等。

•各级护理人员应检准备

3.1护理部主任

①能清楚本人岗位责任;

②能陈述出护士院内管理调动原则; ③能陈述出护士长考核聘任原则;

④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比; ⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。

3.2护士长应准备

科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。 科护士长、护士长目标管理资料等。

3.3临床护士准备：

掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。 •督检中发现及容易出现的问题

①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。

②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。

③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。

④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。

⑤病区管理：

a病室整洁度不够，病床下杂物多 b有一个医院大部分床无床号标志 c器械柜内，设臵物品杂乱，有病员服 d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服

e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大

•修正建议 ①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理;

②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长;

③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。 ④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。

二、护理人力资源管理

•考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容

①对护士的管理有明确的规定。

②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③对各护理单元护士人力的配臵有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。

④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。 ⑤有各级各类护士的在职培训计划。

1.2考核要点

①护士管理规定，各护理单元护士人力配臵原则及标准。 ②护士在职培训计划及实施情况。 ③病房护士与床位比不少于0.4：1;

④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1;若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。

⑤医院护士总数至少占医技人员50%。 ⑥护士人员资格合法。

⑦护理部主任、护士长资格符合要求。 ⑧护理人员具大专以上学历 ≥50%。

⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。

1.3考核办法

①查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。

②查阅相关人员资质及配臵情况。

③查阅护理部继续教育和能力培训情况。

1.4督检项目

①护理部主任、护士长称职资格。

②检查实际住院病人与护士配备达标情况。 ③重症监护室患护比情况。

④护理部主任、护士长资质情况。

⑤护士、合同护士执业合法比例情况(临时护士比例应小于20%)，护士执业注册原件资料。

⑥护士对应急预案掌握情况。 ⑦三基三严培训计划：

分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录;ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。 ⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。

⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。 ⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。

2 护理部应备的文字资料

①全院护理人员基本情况一览表、名册

a、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比(要求：大中专、职称、自考、全日制分开)。

b、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。

②护理人员技术档案

(自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩)。

③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配臵原则、标准。

④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料;重点科室、护士实际配臵、资格、床护比资料。

⑤护理人员分层次培训计划及培训记录(学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等)。

⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。

⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。

⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。 ⑨护士长培训、考核记录。

⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。

⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。 ⑿职称晋升管理办法。

⒀护理人员奖惩制度、实施记录。

⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。 •护理单元应备的文字资料

①护理人员基本情况登记表。 ②护士合法执业的资质复印资料。

③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。(学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等)

④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。 ⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。

⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。 ⑦现场三基理论考试。

4.1护理部主任的准备

①全院护患比的实际情况。(六层6:50 4:10)(6:30 ②新护士的录用办法，当年新护士状况。 ③继续教育管理情况。

④护士院内调动管理原则及情况。

4.2护士长的准备

①本科室护理人员的自然状况(最终毕业学校、培训、进修情况)，科室应备相关复印材料。

②重点科系人员配备的标准。 ③弹性排班的情况。

④新入职护士长岗前培训情况。

4.3临床护士的准备

①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。 ②护士受专科培训记录。

•督检中发现及容易出现的问题

①ICU 、CCU人员配备不合理、不真实。

3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩 。

②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。 ③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。

④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。 ⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。 ⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。 •各级护理人员的应检准备 。

⒀三基培训考核扣分与标准不符。

⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。

6 修正建议

①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充;

②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告;

③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等;

④对护士按年资、职称不同、按层次使用;科室应备相关复印材料

⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。

二、护理文件书写质量

1、内容要求

按部、省《病历书写基本规范》运行 有定期质量评价

2、考核要点

护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施 院、科定期对各类护理文书进行质量考评

护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间 护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

3、检查方法

⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。

⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。

⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。 ⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。 ⑾培训计划和业务实际需要不同步。

⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩(理论85分、技能95分)查护理文件相关规定落实情况的文字材料 查落实培训、定期检查、考核评价记录

查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容

查看体温单，医嘱单的准确，规范情况

4、护理部、护理单元文字资料

有省《病例书写基本规范》

有保证按规定书写护理文件的措施

有护理文书书写培训、考试，定期检查记录 有护理文书质量检查评价标准 专科护理记录规范书写模版

5、督检中存在的问题

部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施

三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录

护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强

护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。

主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺

回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。 护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念

对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述 雾化吸入、气管滴药算入量

观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录 病人病情及实际护理过程与记录不符 病情变化时采取护理措施有因无果。

护士记录与医嘱不一致。 有医嘱无记录，无医嘱有记录 执行不正确医嘱

护理措施与效果评价同一时间记录 错字、错句，非医学用语，表述欠准确 有护理问题无护理措施，或护理措施不到位 为应付检查，他人重抄护理记录

记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹

体温单：版面不洁，有刮、涂;页码与周数不符;更改诊断未写括号外的诊断;体温单上的体温、脉搏与原始记录不符;体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误

6、对策

院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查

建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查

制定切实可行的护理文书质量评价标准

每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决

科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室 院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架

不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进 客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化

三、以病人为中心，人性化护理服务

1、内容要求

临床护理以病人为中心，体现人性化服务

2、考核要点

全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务 提供个体化的医学知识及健康指导

有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知

实施各项护理活动时要保护病人隐私

3、检查方法

查整体护理工作是否体现以“病人为中心” 查护理流程，操作流程是否体现人性化服务 责任护士对病人的病情掌握情况

通过病人了解责任护士对病人的指导效果

查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况 病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况 有创操作告知签字时间必须在有创操作之前

4、护理单元、临床护士应准备

护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心” 看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 专科健康指导，护理活动告知文字材料 有保护病人隐私制度和管理办法 护士在执行各项操作时，按程序进行

护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述

卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护

5、督检中存在的问题

健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行

特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够 责护对病人的“七知道”掌握不全面 护士巡视病房不及时

保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全 护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则 健康教育指导及告知欠缺

6、对策

制定素质培训计划，加强服务意识的培训

转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。 落实护士文明规范要求

提倡“假如我是一个病人”换位思考

四、危重症护理、基础护理、等级护理

1、内容要求：

危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位

2、考核要点

护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施

有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划

护理操作准确，及时，安全 抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作

落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度 护理部实行24小时监控制度

基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100%

3、检查方法：

查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施 查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施 检查级别护理落实情况

查一级护理病人登记、考核护士基础护理、

4、临床督检项目

b、责护对病人七知道掌握情况 c、看记录、与医嘱是否相符 d、吸痰操作

e、危重病人护理质量有无标准及实用性 急诊

a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况

b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作

5、护理部、护理单元文字资料

基础护理和分级质量标准及实施措施 危重病人护理质量管理制度，护理常规

护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本 护理行政、业务查房规范、查房记录完整 护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录 基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计 抢救设备维修保养及功能状态记录 护理部24小时监控制度

6、督检中存在的问题 危重症护理存在问题：

 责任护士对危重病人七知道掌握不全面  基础护理不到位，未做到五包到床头  无对危重病人护理质量管理制度

 护理行为无效果评价和效果评价不及时

 考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位  考核电除颤存在潜在的不安全隐患  未启用护理会诊、护理病例讨论制度 基础护理存在问题：  病人卧位不舒服  基础护理不到位  缺乏沟通与交流

 依靠家属和护工完成  无效果评价

等级护理措施落实到位存在问题：

级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理  急救药品、设备、抢救车;

 抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记  抢救车内物品配备不齐

 考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全

7、对策

认真学习分级护理质量标准和护理要求 建立“三基三严”培训长效机制

按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高

完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求

各科室制定有针对性地培训计划

五、专科护理管理和质量评价

1、内容要求：

建立并落实专科护理管理和质量评价制度

2、考核要点

有专科护理质量评价标准 有专科护士考核，培训管

3、检查方法

1)查评价标准

2)查专科护士培训情况 3)查专科护理落实情况

4、护理部、护理单元应备的文字资料

专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法 重点科室由专人负责 重点科室管理办法

重点科室的质控检查及持续改进记录

5、督检中存在的问题

专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中 专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差 专科护理常规护士掌握不全

护士处理专科紧急情况时不够熟练 专科护士技术操作流程、程序掌握不全 专科护士培训未体现专科特点

6、对策

认真学习本科室质量评价标准

加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力

定期检查并记录，做到不断持续改进 及时掌握专科新技术、新药物的应用

护 理 安 全 管 理

1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容

制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点

①有护理差错防范及处理管理制度

②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施

⑤有关键环节(转科、手术等)交接程序 1.3考核办法

①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告

③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录

1.4督检项目

★关键环节(转科、)等交接程序明确，有交接

★有专项护理质量管理制度，(如导管脱落、病人跌倒、压疮等)，有质控落实记录

①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因;针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录;

②护理安全活动记录;褥疮差错上报表;护理部复查，讨论记录;定性、处理情况。

•护理部应备的文字资料

①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实

②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录

⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录

•护理单元应备的文字资料

①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报

⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料

4 各级护理人员的应检准备

4.1护理部主任的准备

①掌握本护理不安全因素及对策;

②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施;

4.2护士长的准备

①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施; ②本月护理安全讨论的重点;

③了解执行护理制度缺欠上报制度;

④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。

4.3临床护士的准备

①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度;

附：护理问题修正表 ②掌握护理记录的书写规范;

③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。 ④护士掌握重要环节

•督检中发现及容易出现的问题

①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。 ②护理部质控材料无原始记录

③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。

④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录; ⑤护士长不掌握护理核心制度。 •修正建议

①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况

③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合

⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。

注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。

护理部主任签字：

年 月 日

护理质量问题分析、修正、复检记录(样例)

时间：6月份 记录人： №.

1 重症病人质量评分标准

科室：

日期： 年 月 日 NO：

重症病人质量评分标准

科室： 日期： 年 月 日 NO： 重症病人质量评分标准

科室：

日期： 年 月 日 NO： 医院护理质量指标达标率及达标分数(三级、二级医院)

一、护理缺陷管理

(一)建立护理缺陷管理制度：

1、医疗护理安全的相关文件、规章制度

2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度

3、设立病人摔倒申报制度

4、管路滑脱登记申报制度

5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度

6、投诉管理及纠纷评价量表

7、全院护理会诊制度

(二)护理风险防范管理(核心制度、关键环节、五个重点)

1、核心制度：

①首诊负责制度

②分级护理制度

③交接班制度

④疑难病例讨论制度

⑤会诊制度

⑥危重病人抢救制度

⑦死亡病例讨论制度

⑧查对制度

⑨病历书写基本规范与管理制度

2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录(如危重病人、围药物不良反应、有创诊疗操作管理等)

3、重点部门和重要岗位(如急诊、供应室等)责任落实

4、五个重点：

重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接

重点时段：夜班、连班、节假日

重点病人：手术病人、危重病人、老年病人 重点员工：实习护士、新护士、进修护士

(三)应备的护理紧急风险预案

1、抢救及特殊文件报告处理制度

2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：

突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，、输液反应、静脉空气栓塞、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。

3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。

(四)护理风险防范内容

1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程;

2、护理工作中的风险因素

3、护理人员职业防护

4、新技术新业务报批程序

5、建立紧急风险预案

二、护理质量安全管理及相关制度管理办法

(一)护理质量安全管理

1、住院病人安全管理(出入院、陪护)

2、住院病人分级护理管理制度(病情依据、护理要求、检查评分标准等)

3、健康教育制度(形式、内容、流程)

4、整体护理实施管理(认定程序、排班方法、记录书写要求、考核)

5、病室基本安全措施(安全规范、制度、等)

6、药品安全管理(管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等)。

7、消毒隔离管理(制度、措施、评分标准)

8、操作安全管理(操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入)

9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理(保障措施、使用期限、使用及用后处理等)。

10、护理表格书写规范及管理。

(二)护理质量安全管理关键流程

1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。

2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。

4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。

5、护理表格书写规范管理

6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程

7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准

8、健康教育制度：形式、内容、流程

9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。

10、职业暴露的防护

11、艾滋病等防护

(三)护理防护管理相关资料

1、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表

2、职业暴露的防护

3、艾滋病、非典等防护 护理质量问题及对策 技能操作问题

1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。

2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下;动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。

3、不安臵病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。

4、无菌观念差，洗手液臵车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器臵于车面上。

5、职业暴露观念差，回套针帽。

6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。

7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。

8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。

9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。

10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。

修正建议：

1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。

2、护理部，护理单元一定要全员培训。

3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。

4、增强自信心，克服惧怕检查心理。

5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。 护理病例

1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。

2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。

3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。

4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。

5、大小便数与病人实际情况不符。

6、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱(如血常规，换药)

7、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。

石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。

11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。

12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，

排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。

14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。

15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。

16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。

17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30;甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。

18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。

19、护理活动未写原因，，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。

20、心电监护病人未记录心率情况。

21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。

22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。

以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱ng@ccmb.com.cn。 重病人护理

1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。

2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。。

3、责护掌握病人情况;报告项目不全或不了解;如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。

5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。

7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。

8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。

9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。

10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。

11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。

12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。

13、对心电监护相关知识不掌握。

14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。

注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。

关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。 (1)掌握病人的相关项目 ①病人基本情况; ②医学诊断、既往史; ③饮食、睡眠及排泄;

④目前阳性体征及阳性检查指标; ⑤专科护理要点; ⑥主要用药及目的; ⑦常见病发症预防; ⑧有针对性康复计划。

(2)病人护理质量的相关项目

①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录;

②治疗、护理措施落实情况;

③基础护理“六洁”情况;

④安全措施、预防并发症落实情况。

3、护士介绍病人流程

责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程

向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作 ↓

介绍病人诊断，入院天数，，入院时特殊症状、体症阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施 ↓

重点介绍病人现有(24小时内)病情，用药，护理问题，治疗， 护理措施及效果 ↓

根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解 掌握用药治疗，护理健康相关知识 ↓

与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问 问题予以解答 ↓

向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式 ↓

结束病情介绍 ↓

目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量

4、专科护理质量检查表

护理管理

1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。

2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。

3、技能操作未做到全员训练。

4、物品准备状态不够。

5、精神科病房摆药不规范。

6、给药记录管理不规范。

7、术前术后访问无病人的需要与要求。

8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。

9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。

10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。

11、有菌无菌物品分类存放不清。

13、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。

14、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。

解析：管理是医院，护理单元的灵魂，好与不好都与管理有关，管理者对新知识的掌握，对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系，你的朋友

李冰。

六、核对医嘱新模式

在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下：

1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项;具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。

2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。

3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处臵卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。

4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。

如：阅读医嘱者：*** 处臵卡核对者：*** 输液卡核对者：*** 电脑药嘱核对者：***

5、护士长如何签字： 各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。

第四篇：病区备用基数药品管理制度

目的：建立临床科室基数药品管理制度，规范药品管理，保证药品质量，为患者提供安全、及时的药学服务。

责任人：护士长、药品保管护士。 内容：

1.各临床科室备用基数药品的管理工作由护士长负责。由其指定一名责任心强、身体健康、品德高尚、业务熟练的护士任基数药品保管员，负责药品的保管、领取、备案等具体管理工作。

2.备用基数药品实行专人专柜保管。基数药品保管员工作调动时，要办理移交手续，并向药剂科报告。由药剂科指定人员参加基数药品移交工作，负责药品质量、数量的检查和监督。 3.基数药品的配备，应充分考虑自己科室的实际情况，以急需常用药和抢救药为主，其品种、数量不宜过多。配备基数药品的临床科室，由护士长会同科主任按需要协定品种和数量。 4.配备基数药品的科室，应由护士长规范填写《六安市第二人民医院基数药品登记表》一式两份，经分管院长和药剂科负责人签字后，病房、调剂室(药房)各持一份分别存档。 5.基数药品的补充，必须凭执业医师处方或领药记帐凭证领取。如发现因长期未用造成过期，护士长需书面说明、申请(同时如数交回过期变质的药品)，由分管院长签字批准后，药房予以补充。

6.贵重药、自费药不作科室备用基数，口服药除精神科外也不作备用基数。

7.麻醉药品、一类精神药品除手术室外，不作其它科室备用基数。其管理严格按“五专”要求，其消耗补充必须凭专用、有资质的执业医师处方到药房领取，做到一日一清一领取，并有交接班登记。

8.基数药品应严格按照药品说明书的要求贮存、保管，需冷藏的必须冷藏，须避光、密闭保存的药品，应按要求保存。保证一药一位，并贴标签写明药名、数量、有效期。对同一药品不同规格者要有醒目标识，防止差错。对氯化钾、阿托品等易造成临床混淆、用药错误和风险的高危药品应单独或与其它药品区别存放，并在包装上做显著标示，提醒注意。 9.领取、码放、使用药品时，必须注意批号和效期。使用药品应做到用旧存新，避免浪费。 10.基数药品应建立登记，每日交班、核对。核对时注意检查批号、效期、外观质量，发现问题，保管护士应立即报告护士长和药房负责人。

11.各病区应定期检查药品外观质量，发现有沉淀、变色、潮解、过期、标签模糊、包装损坏和其它可能影响药品质量的情况，应停止该药品使用，同时详细做好登记报告，以便及时处理。

12.药品必须在有效期内使用，过期不得使用。各临床科室应定期自查，对到效期仍用不完的药品，应做好登记并报药房统一监督销毁。凡属各病区责任心不强导致药品过期失效的，需向药房交回过期药品，并提交报损申请，相关药品报损金额由本科室相关负责人承担。 13.各病区基数药品若有使用应当天补充，抢救用药可随时补充。补充基数时，可向相关药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。 14.药剂科组织相关人员每三个月到临床科室检查药品一次，检查内容包括：药品质量、贮存条件、帐物相符、批号/效期、特殊药品管制等项。总结基数药品管理情况，经分管院长批阅后上报院相关部门。

15.基数药品只供住院患者按医嘱使用。

16.本制度印发各病区护士长人手一份，并传达执行。

第五篇：《病区医院感染管理规范》试题及答案

一、单选题：

1、以下哪类人员负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训?()

A 医疗组长B 护士长C 科主任D 院感小组成员

2、新建、改建病房(室)宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于()

A 1.2m B 0.6m C 0.8m D 1m

3、新建、改建病房(室)宜病室床位数单排不应超过()

A 3床B 5床C 6床D 4床

4、新建、改建病房(室)宜病室床位数双排不应超过()

A 8床B 6床C 10床D 4床

5、怀疑医院感染暴发时，应及时报告()，并配合调查，认真落实感染控制措施。

A 医院感染管理部门B 医务处C 护理部D 医院办公室

6、使用中的30W 紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm 强度不得低于多少?()

A 90μ/cm 2

B 80μW/cm

2C 70μW/cm2D 60μW/cm

7、测定普通直管紫外线灯的强度时，在灯管下垂直距离为多少?() A 2m B 1m C 1.5m D 2.5m

8、采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少?()

A 30min B 60min C 90min D 20min

9、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴()

A 医用防护口罩

B 外科口罩C 纱布口罩D 普通医用口罩

10、进行胸穿、腰穿操作时应戴()

A 清洁手套B 乳胶手套C 无菌手套D 检查手套

11、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴()

A 可以不戴手套

B 无菌手套C 一次性PE 手套D 清洁的橡胶手套

12、接触经接触传播的感染性疾病患者(如多重耐药菌感染患者)时应穿()

A 隔离衣B 防护服C 清洁的衣服D 医生服或护士服

13、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿()

A 隔离衣B 防护服C 清洁的衣服D 医生服或护士服

14、下列情况应戴帽子()

A 医生查房时B 门诊接触病人时C 进行无菌操作 D 护士进行晨晚间护理时

15、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套()

A 清洁手套 B 乳胶手套C 无菌手套D 检查手套

16、在医疗诊治活动中高度危险性物品，必须选用什么处理方法?()

A 消毒方法B 灭菌方法C 清洁处理

D 先清洁后消毒

17、仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的是什么消毒剂?() A 高效消毒剂

B 中效消毒剂

C 低效消毒剂

D 中、高效消毒剂

18、仅可杀灭细菌繁殖体，达到消毒要求的是什么消毒剂?()

A 高效消毒剂

B 中效消毒剂C 低消毒剂D 中、高效消毒剂

19、可杀灭一切细菌繁殖体(包括分枝杆菌)、真菌、病毒及其孢子等、对细菌芽孢(致病性芽孢菌)也有一定的杀灭作用的消毒剂为()

A 高效消毒剂

B 中效消毒剂C 低效消毒剂D 中、高效消毒剂

20、进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品的危险性分类是()

A 高度危险性物品B 中度危险性物品C 低度危险性物品D 中、高度危险性物品

21、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：()

A 环境消毒B 合理使用抗菌素C 洗手D 隔离传染病人

22、对细菌耐药率超过多少的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。() A 30%

B 40%

C 50%

D 75%

23、多重耐药菌患者采取的隔离措施是()

A.标准预防+空气传播B. 标准预防+飞沫传播 C.标准预防+接触传播D. 标准预防+严密隔离

24、下列情况何种是预防用药的适应()

A 昏迷B 中毒C 上呼吸道感染D 人工关节置换手术

25、医院不合理用药情况主要表现为：()

A 过度使用抗菌药物

B 不适当的联合用药 C. 无适应证或适应证不明确D 以上都是

26、MRSA 菌株是指金黄色葡萄球菌对下列哪一种抗菌药物耐药;()

A 甲氧西林或苯唑西林B 万古霉素C 利福平D 氯霉素

27、手术预防使用抗菌药物时间应控制在()，抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。

A 术前1h(剖宫产手术除外)B 术前30min 2h(剖宫产手术除外) C 术前3h(剖宫产手术除外)D 术前90min 2h(剖宫产手术除外)

28、根据抗菌药物实行分级管理的要求，医疗机构应将抗菌药物分为几类进行分级管理?()A 三类B 四类C 五类D 六类

29、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的多少时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。()

A 4/5时

B 3/4时

C 2/3时

D 3/5时

30、治疗车上的物品应排放有序，上、下层分区为()

A 污染区、清洁区B清洁区、污染区C 无菌区、污染区 D 污染区、无菌区

31、医院感染爆发流行时该如何处置?()

A 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

B 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 C 按照有关规定及时上报。 D 以上都对

32、病床、床头柜的消毒处理原则为()

A 干式清扫，一床一套(巾)，抹布擦，用后清洗 B 湿式清扫，一床一套(巾)，一桌一抹布，用后清洗C 湿式清扫，一床一套(巾)，一桌一抹布，用后消毒D 干式清扫，一床一套(巾)，一桌一抹布，用后消毒

33、对病室内的空气及地面应采取的措施包括()

A 定时通风换气，必要时空气消毒;地面湿式清扫，遇污染时消毒 B 定时空气消毒，必要时通风换气;地面干式清扫，遇污染时清洁 C 定时通风换气，必要时空气消毒;地面干式清洁，遇污染时清扫 D 定时空气消毒，必要时通风换气;地面湿式清扫，遇污染时消毒

34、使用中的含氯消毒剂浓度监测应是()

A 每日监测

B 每周监测

C 每周监测二次D 每月监测

35、下列不属于高度危险性物品的是()

A 腹腔镜B 呼吸机管路C 导尿管D 穿刺针

36、下列属于高度危险物品的是()

A 体温表B 胃肠道内窥镜C 膀胱镜D 喉镜

37、氧气湿化瓶的湿化液应用()

生理盐水B 灭菌水C 蒸馏水D 白开水

38、仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的是()

A 高效消毒剂B 中效消毒剂C 低效消毒剂D 广谱消毒剂

39、进入人体无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品的危险性分类是()

A 高度危险性物品

B 重度危险性物品

C 中度危险性物品

D 低度危险性物品 40、隔离病室应有隔离标志，空气传播、飞沫传播、接触传播的隔离标志分别为()

A 粉色、黄色、蓝色

B 粉色、蓝色、黄色

C 黄色、粉色、蓝色

D 蓝色、粉色、黄色

41、外科手消毒正确的是：()

A 不同患者手术之间不必重新外科手消毒，更换手套即可

B 手套破损不必重新外科手消毒，更换手套即可 C 手被污染时，应重新进行外科手消毒

D 流动水冲洗后不必擦干可直接用手消毒剂消毒

42、呼吸机相关性肺炎(VAP)预防与控制措施不正确的是：()

A 严格掌握气管插管或气管切开的适应症

B 吸痰时严格无菌操作，医务人员为病人吸痰前后应做手卫生 C 呼吸机螺纹管和湿化器每天更换

D 每天停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数

43、预防导尿管相关尿道感染措施错误的是：()

A 集尿袋应保持低于膀胱水平，及时清空袋中尿液

B 保持引流的密闭性，不轻易打开导尿管与集尿袋接口

C 集尿袋每天更换 D 应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔出导尿管

44、经飞沫传播的疾病患者的隔离措施不正确的是：()A 应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护

B 患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围 C 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在0.5米以上，探视者应戴外科口罩 D 加强通风，或进行空气的消毒

45、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为()

A 4小时;24小时

B 6小时;12小时

C 2小时;24小时

D 1小时;12小时

二、多项题：

1、病区包含下面那些区域(

) A 病室(房)、护士站

B 医生办公室 C 医务人员值班室D 治疗室

2、以下哪项是医院感染管理小组的要求?(

) A 应职责明确、并落实。B 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 C 医院感染管理小组人员包括医师和护士。

D 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。

3、以下哪项是医院感染管理小组的职责?(

) A 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

B 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

D 结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定

4、医护人员应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包含以下哪些内容?(

)

A 感染率

B 感染部位

C 感染病原体D 多重耐药菌感染情况

5、下列哪项操作应遵守无菌技术操作规程?(

)

A 注射B 治疗C 换药D 备皮

6、下面哪项是病区医院感染管理小组需定期考核保洁员的医院感染管理相关知识?(

)

A 清洁与消毒B 手卫生C 个人防护D 抗菌药物使用原则

7、病区内病房(室)、治疗室等各功能区域内的房间应(

)

A 布局合理

B 洁污分区明确C 设有适于隔离的房间 D 符合WS/T313要求的手卫生设施

8、医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括(

)

A 医院感染病例监测

B 医院感染的目标性监测C 医院感染暴发监测D 多重耐药菌感染的监测

9、使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应(

)

A 现配现用B 每次配制后进行浓度监测C 符合要求后方可使用 D 配置后不限时间，使用前进行浓度监测合格即可

10、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对(

)进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A 空气

B 物体表面

C 医务人员手

D 消毒剂

11、以下哪些是针刺伤的预防措施?(

)

A 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助 B 不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器

C 废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中D 重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

12、洗手设施包括(

)

A 洗手池

B 清洁剂

C 干手设施如干手纸巾

D 速干手消毒剂

13、根据《医院感染管理办法》要求，医疗机构应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，达到以下那几种要求(

)

A 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平 B 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;

C 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 D 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

14、外科手消毒应遵循以下原则(

)

A 先洗手，后消毒。B 刷手后戴无菌手套

C 为不同患者进行手术时应重新进行外科手消毒 D 手套破损时应重新进行外科手消毒。

15、消毒物品与无菌物品的管理，以下正确的是(

)

A 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。

B 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各

种溶媒不应超过24h。

C 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌持物

钳使用时间不应超过4h。

D 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

16、—次性医疗器械的管理，以下正确的是(

)

A 一次性医疗器械应一次性使用。

B 一次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。 C 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。

D 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告;同批未用过的物品应封存备查。

17、医疗废物的管理，以下正确的是(

)

A 医疗废物的管理应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。

B 少量的药物性废物可放人感染性废物袋内，但应在标签上注明。

C 医疗废物容器应符合要求，不遗洒;标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。

D 隔离的(疑似)传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。

18、医疗废物及污水的管理，以下正确的是(

)

A 具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统。

B 无污水消毒处理设施或不能达标排放的，应按照国家规定进行消毒，达到国家规定的 放标准后方可排人污水处理系统。

C具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，应 照国家规定进行消毒，达到国家规定的排放标准后方可排人污水处理系统。

D无污水消毒处理设施或不能达标排放的，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统。

《病区医院感染管理规范》试题答案

一、单选题：

1.D 2.C 3.A 4.B 5.A 6.C 7.B 8.A 9.A 10.C 11.C 12.A

13.B 14.C 15.C 16. B 17. B 18. C 19.A 20. A 21.C 22. D 23. C 24.D

25.D 26. A 27. B 28. A 29. B 30. B 31.D 32. C 33. A 34. A 35. B 36. C 37. C 38. A 39. A 40. C 41.C 42. C 43. C 44.C 45.C

二、多项题：

1.ABCD 2.ABCDC?

3.ABCD.

4. ABCD 5.ABC

6.ABCD

7.ABCD

8.BCDA 9.BCA 10.ABCD 11.ABC 12.ABCD 13.ABCD 14A.C D

15AB.CD 16. ABCD 17. ABCD 18. A B