第一篇：泌尿系肿瘤诊疗常规
泌尿系肿瘤(诊疗常规)
第五节 肿瘤
肾癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 血尿：无痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三) 腰部包块;
(四) 肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异常等;
(五) 肿瘤转移症状;
(六) 偶然发现：体检做B超或CT检查发现肾脏点位性病变。
二、体征
(一)腰腹部实性肿块;
(二)精索静脉曲张：平卧不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。
三、辅助检查
(一) 腹部X线片：肾影增大、轮廓改变、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。
(二)静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。
(三)B超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检;彩超可了解肿瘤血供及静脉内癌栓情况;还可以了解是否有肝脏转移。
(四)CT或MRI：显示肿瘤大小、位置、范围有无侵犯邻近组织、淋巴结有无转移、肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。
(五)肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等改变。
(六)腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成情况。
(七)胸片：了解是否有肺转移。
(八)全身骨扫描：了解是否有骨转移。
四、肾癌临床分期(Robson分期)
(一)I期：肿瘤局限于肾包膜内。
(二)II期：肿瘤穿破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在Gerota`s筋膜内。
(三)III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。
(四)IV期：肿瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯邻近器官或发生远处转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床表现。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有一定疗效。
一、 根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
二、 保留肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者，或作为肾癌直径小于3cm者。
三、 免疫治疗 可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有 LAK细胞、IL-2、干扰素、TIL细胞等。
四、 肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血。 《疗效标准》
一、治愈 已行手术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。
二、好转 术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、未愈 晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。
肾盂癌
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛：顿痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛;
(三)肿瘤转移症状。
二、体征
(一)早期无明显阳性体征;
(二)可有腰部叩击痛，腰腹部肿物(积水所致);
(三)有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。
三、辅助检查
(一)尿常规：血尿;
(二)尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞;
(三)静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损;
(四)B超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并与阴性结石相鉴别。
(五)CT：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变;
(六)膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
(七)输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作技术要求较高，且需良好的设备条件。
四、肾盂癌临床分期(Robson分期)
(一)O期：肿瘤局限于粘膜层。
(二)A期：肿瘤侵犯固有层。
(三)B期：肿瘤侵犯肌层。
(四)C期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。
(五)D期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不理想。
手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。 《疗效标准》
一、 治愈 已行根治性切除术，切口愈合。
二、 好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。
输尿管肿瘤
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三)肿瘤转移症状。
二、体征
腰部可有压痛或叩击痛。
三、辅助检查
(一)尿常规：血尿;
(二)尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞;
(三)静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损;
(四)B超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
(五)CT或MRI：显示输尿管内占位性病变;
(六)膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
(七)输尿管肾镜检：能直视发现肿瘤，取活组织作病理检查。
四、输尿管癌临床分期
(一)O期：肿瘤局限于粘膜层。
(二)A期：肿瘤侵犯固有层。
(三)B期：肿瘤侵犯肌层。
(四)C期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。
(五)D期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。 手术方式：
(一) 根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口周围的部分膀胱壁。
(二) 输尿管部分切除、输尿管-输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。
(三) 输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作技术及设备条件要求较高。
《疗效标准》
一、 治愈 肿瘤已行手术切除，未发现转移病灶。
二、 好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改道术。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。
膀胱肿瘤
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿;
(二) 膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛;
(三)排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留;
(四)肿瘤转移症状。
二、体征
肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。
三、辅助检查
(一)尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞;
(二)膀胱镜检及活检：膀胱镜可发现肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部情况，取活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度;
(三)B超检查：了解肿瘤大小、位置及侵犯深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
(四)CT或MRI：了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移情况。
(五)静脉肾盂造影：了解上尿路情况，可显示膀胱充盈缺损。
(六)胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。
(七)瘤标检查：有条件可行TAA、TPA、CEA、HCG、β2-MG。
(八)有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤的生物学行为及判断肿瘤的预后。
四、膀胱癌临床分期 Jewett-strong-Marshall临床分期
O O A B1 B2 C D1
UICC临床分期 Tis TA T1 T2 T3a T3b T4 T4
原位癌
非浸润性乳头状瘤 浸润粘膜下固有层 浸润浅肌层 浸润深肌层 滑润膀胱周围
浸润邻近器官及区域淋巴结转移
远处淋巴结转移及远处器官转移
D2
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
膀胱癌以手术治疗为主，辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗;浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术，晚期膀胱癌采取综合治疗措施。
(一) 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物：BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素II、胞必佳等。
(二) 经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌。
(三) 膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。
(四) 全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的T1G3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。
(五) 激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。
(六) 化疗：晚期膀胱癌。
(七) 放疗：晚期膀胱癌。 《疗效标准》
一、 治愈 术后无肿瘤及转移灶残留。
二、 好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。
三、 未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。
前列腺癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症手术标本中发现;
(二) 可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁;
(三) 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折;
二、体征
直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。
三、辅助检查
(一) 血清PSA测定：正常PSA<4ng/ml，一般PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。
(二)B超检查：前列腺内低回声改变，经直肠B超优于经腹B超。
(三)CT或MRI：显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移情况。
(四)前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。
(五)全身骨扫描：PSA>20ng/ml时可行ECT检查，了解是否有骨转移。
(六)椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。
四、临床分期
(一)A期：临床诊断为BPH，术后病理检查发现癌。
(二)B期：肿瘤局限于前列腺包膜内。
(三)C期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱颈或膜部尿道。
(四)D期：淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
A期可观察随诊;B期以内行根治性前列腺切除术;C期及D期肿瘤采用以内分泌治疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。
(一) 等待观察：适用于部分A期病人，需定期随访复查。
(二) 根治性前列腺切除术：适用于B期以内，70岁以下且预期寿命10年以上者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。
(三) 内分泌治疗：对于C期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以采用内分泌治疗。
1、 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等。
2、 抗雄激素治疗：乙烯雌酚。
(四) 放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦可进行放疗。
(五) 化疗：可选用阿霉素、5-Fu、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。
《疗效标准》
一、 治愈 A、B期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗。PSA降为正常。
二、 好转 C期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定， PSA下降。
三、 未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶继续发展，症状加重，PSA不降或上升。
阴茎癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 有包皮过长或包茎;
(二) 阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭;
(三) 部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。
二、辅助检查
阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。
三、阴茎癌临床分期
(一)I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。
(二)II期：肿瘤侵犯阴茎体。
(三)III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。
(四)IV期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。
四、诊断标准
(一)有较典型的临床发现。
(二)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
(一) 手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，采用不同手术方式。 1、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。 2、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。 3、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。
(二) 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。
(三) 放疗：可用于青年，肿瘤<2cm，局限性表浅肿瘤，而且不愿行手术者。
(四) 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。
二、好转 III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩小。
三、未愈 晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。
睾丸肿瘤
《诊断》
一、 临床表现
(一) 多见于20-40岁青壮年;
(二) 睾丸肿大、有沉重或下坠感;
(三) 乳房胀痛、男乳增大(女性化)：少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现;
(四) 肿瘤转移症状。
二、体征
睾丸增大，可触及实性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。
三、辅助检查
(一)B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
(二)胸片：了解肺及纵隔是否有转移。
(三)CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。
(四)瘤标：AFP及β-HCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。
四、临床分期
(一)I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。
(二)II期：有横隔以下淋巴结转移。
(三)III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期采用腹膜后淋巴结清扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗药物以长春花碱(VLB)、博莱霉素(BLM)及顺铂(CDDP)为主。
(一) 睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。
(二) 腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤(绒癌除外)。
(三) 放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。
(四) 化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有一定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的治疗以及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 肿瘤术后未发现转移灶残留。
二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。
三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。
第二篇：吴一龙：肿瘤诊疗的“明智选择”
吴一龙：肿瘤诊疗的“明智选择” 《循证医学》 2014-07-10 发表评论 分享
作者：吴一龙 广东省人民医院肿瘤中心
从2010年开始，一项被称为“明智选择”的医学建议正在受到越来越多的关注。也得到越来越多医学专业学会的反应，甚至有人认为，这是21世纪临床思维的一场变革，势必广泛影响临床实践直至医疗保健体系的重构。
1、什么是“明智选择"?
在本世纪刚翻开它新的一页的2002年，美国内科专家委员会(American Board of Intemal Medicine.ABIM)发表了它的“医生专业操守新世纪宣言”，强调在医疗资源缺乏的情况下，每一位医生有责任去维护医疗的公正性。在此基础上，2010年美国德州大学医学人文研究所所长、家庭医学系Brody教授提出，每个医学专业应该仔细审查自己的领域，找出那些缺乏证据却在被广泛应用于临床实践的医疗措施，将排名最前的5项(Top 5 Lists)告知该领域的专科医生和患者，共同讨论做出明智的医疗选择。
首次公布的“Top 5 Lists”，来自于三个专业学会——内科学会、家庭医生学会和儿科学会。随后成立于2005年的美国医生联盟(National Physicians Alliance，NPA)，在2011年开展了一项测试上述首个“Top 5 Lists”项目的研究，结果显示，明智选择减少了超过50亿美元的医疗浪费。于是，ABIM在其基金会的支持下，建立了“Choosing Wisely”项目，旨在更大范围内公布各专业的“5项医患都要问的问题”，更大范围影响执业医生和患者。从而保证医疗的公正性和减少医疗资源的浪费。
“明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即：
(1)得到循证医学证据支持(supported by evidence);
(2)不重复已做过的类似检查或操作(not duplicative of other tests or procedures already received);
(3)不受伤害(free from harm);
(4)真正必须(truly necessary)。
不符合上述原则的任何医疗措施，都可以列人“明智选择”的讨论范畴。当然，鉴于医疗行为的复杂性。即使是有循证医学证据支持的医疗措施，也不能完全满足上述的四大原则，因此，“明智选择”只要求列出最不符合上述四大原则的头5项。同时，“明智选择”也强调，由于每一个患病个体的独特性，因此他们所建议的“Top 5 Lists”，不应该作为医疗保险的准
人和排除标准，只作为一项建议以供医患之间有效的讨论，确实保证患者得到最适当的医疗处理。
由于“明智选择”的客观性、公正性和可操作性，短短的2年多时间，得到代表全美50多万医生的60多个医学学会的支持，总共发布了200多项的“明智选择”建议，而且在不断的更新中。目前，一些发达国家如德国和加拿大，也在考虑提出相应的“明智选择”，相信这一项活动会得到越来越多国家和医生及患者的支持。
2、与肿瘤相关的“明智选择"
美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)是最早参与“明智选择”项目的专业学会之一。其公布的“明智选择”共有10项：
(1)不要给具有下述特点的实体瘤患者直接抗肿瘤治疗：行为状态评分为3～4分.未能从之前基于证据的治疗中获益，没有适合的临床试验。没有明显的证据能从进一步的抗肿瘤治疗中获益;
(2)对转移风险低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期;
(3)对转移风险低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期;
(4)对已接受根治性治疗的无症状乳腺癌患者。随访时无需检测生物标志物和PET、CT或放射核素骨扫描等影像学检查;
(5)对低于20%发生率的发热性白细胞减少症，无需使用白细胞集落刺激因子来预防这一化疗并发症;
(6)对仅为轻或中度致呕作用的化疗方案，不需要预防性使用针对高催吐方案的抗恶心药物(止吐药);
(7)对无需迅速缓解症状的转移性晚期乳腺癌患者，不要使用联合化疗(多药)来替代单药化疗;
(8)对已完成初步治疗消除了肿瘤的无症状癌症患者，在没有高级别证据证明PET、CT和放射核素骨扫描能改善总预后的情况下.应避免将这些影像学技术作为常规随访的一部分;
(9)对预期寿命少于lO年又没有相应症状的男性，不必进行前列腺癌的前列腺特异性抗原筛查;
(10)对肿瘤组织没有特异基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物。 美国外科医师学会(American College of Surgeons，ACS)及其附属的肿瘤专家委员会认为，许多与肿瘤手术相关、但未被循证医学支持的临床操作不应该再继续常规使用。他们发布了以下7项建议：
(1)对临床判断无淋巴结转移的临床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在没有尝试进行前哨淋巴结活检的情况下，不要进行腋窝淋巴结切除;
(2)对生存预期小于lO年，无结直肠肿瘤家族史和病史且无症状的患者.避免进行结直肠肿瘤筛查;
(3)对于可疑的乳房肿物，除非无法进行穿刺活检，否则不要进行外科手术切除肿物;
(4)肿瘤治疗后，在为患者提供生存治疗计划之前，不要进行定期监测;
(5)在考虑全身术前新辅助化疗和/或放疗能否更加有效地控制局部肿瘤、提高生活质量或生存时间之前，不要把手术作为初始治疗;
(6)在没有制定出术后疼痛控制及预防肺炎的标准方案或路径之前，不要进行大的腹部或胸部手术;
(7)在通过临床分期确定肿瘤范围和与患者讨论治疗计划之前，不要进行抗肿瘤治疗。 美国放射治疗学会(American Society for Radiation Oncology，ASTRO)的5项“明智选择”为：
(1)对于早期浸润性乳腺癌，在与患者讨论短程放射治疗之前，不要将全乳放疗作为保乳治疗的一部分;
(2)对于低风险的前列腺癌，在与患者讨论积极监测之前，不要启动对前列腺癌的治疗;
(3)姑息性骨转移的放射治疗，不要常规使用10次以上的分割方案;
(4)不要常规推荐前列腺癌患者接受质子治疗;
(5)不要将调强全乳放射治疗作为保乳治疗的一部分。
3、中国现状与思考
美国在启动明智选择项目时进行了一项调查，他们发现，临床上有30%的诊断和治疗项目，是属于缺乏明确证据的过度应用。而“明智选择”项目有助于减少美国医疗系统中存在的浪费和过度医疗的情况。这也是为什么这一项目提出来不到2年，几乎已成燎原之势的重要原因。
中国的癌症诊治，属于该“明智选择”的，恐怕更不在少数。以近10年被誉为肺癌治疗革命性突破的靶向治疗为例，大量的临床研究已确认。只有肿瘤细胞携带突变的表皮生长因子受体才可能对靶向药物起反应。没有突变的肺癌细胞。靶向药物几乎不起作用。但临床上，中国晚期肺癌表皮生长因子受体突变检测率不足30%。而靶向药物的年销售量却接近15亿。一些医生在没有检测表皮生长因子受体突变的情况下给患者使用靶向药物，而不少的患者在初治时不管是否有基因突变更主动要求使用此类昂贵的药物。
医患双方，自觉与不自觉地都陷入了不明智的选择。与不愿检测相反的是，一些缺乏有效证据的检测却大行其道。如预测化疗敏感性的基因检测，临床证据互相矛盾。几乎没有
一个专业学会建议使用.但有不少人却乐此不疲。更为司空见惯的是关于血清肿瘤标志物检测，譬如血癌胚抗原(carcino—embryonic antigen，CEA)检测，是一项连筛查的证据都不足的检查，却被许多人作为改变癌症治疗策略的依据，由此产生了多少的不“明智选择”!类似的例子还有血细胞集落刺激因子和化疗止呕药的滥用、PET/CT的过度使用等等，身边的例子，俯拾皆是。
产生不“明智选择”的原因，不外乎这几种：其一，作为一项供医患之间讨论的医疗建议，需要双方的互动。但患者对医学知识的缺乏，往往导致讨论的单向性。患者只是被动地接受所谓的“明智选择”;其二，目前不少属于需“明智选择”的项目，不知道什么原因却已进入了医疗保险支付系统。这样在正大光明的幌子下并不需要“明智选择”。最明显的就是所谓的“细胞免疫生物治疗”;其三，“明智选择”目前仍属于依靠医生行业自律的项目，缺乏有效的监督体系。而没有有效监督的行为，是最容易走火人魔的。
ASCO肿瘤医疗价值特别小组主席Schnipper教授在制定ASCO的“明智选择”建议时指出：“作为医生，为患者提供高质量、高价值的医疗服务，我们是责无旁贷的。这意味着需淘汰那些弊大于利的影像学和其它检测项目，确保所选择的每个治疗方案来自于可获得的最佳证据，提供循证医疗。我们不仅需要帮助患者更好地带瘤生存，我们还必须使他们得到高质量的医疗服务，产生最大可能的成本效益”。如果每一位肿瘤医生都能做到这一点，这个世界会更美好。
(来源：循证医学.2014.14(1):1-3)
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关键词： 肿瘤诊治 明智选择
第三篇：泌尿外科内镜诊疗技术的管理规范教学大全
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范(2013年版)
浏览次数：69 日期：2014-02-21 14:52:36
为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范泌尿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求
(一)医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：
1、临床科室。
二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手术不少于200例。
2、手术室条件要求。
(1)包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。
(2)有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3、设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
(三)有不少于2名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：
1、三级医院，开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例，其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术(附件2)不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。
2、具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
3、具备满足实施按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。
二、人员基本要求
(一)医师。
1、拟开展泌尿外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：
(1)取得《医师执业证书》，执业范围与开展泌尿外科内镜技术相适应的临床专业。 (2)具有5年以上泌尿外科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事泌尿外科诊疗工作，累计参与完成泌尿外科内镜手术不少于200例。
(3)经过泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。
2、拟独立开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：
(1)开展泌尿外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。累计完成泌尿外科内镜手术不少于500例;其中按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于250例。
(2)经国家卫生计生委指定的四级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
3、本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的泌尿外科内镜诊疗工作。
4、本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术工作。
(1)具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。
(2)在三级医院从事泌尿外科内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
(3)近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于500例，其中每年独立完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于50例。 (4)泌尿外科内镜技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展泌尿外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。
(二)其他相关卫生专业技术人员。
应当经过泌尿外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
(一)严格遵守泌尿外科疾病诊疗规范、泌尿外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
(二)泌尿外科内镜诊疗技术开展由具有泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。
(三)实施泌尿外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
(四)加强泌尿外科内镜诊疗质量管理，建立健全泌尿外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
(五)省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。
四、培训 拟从事泌尿外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照
三、四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。
(一)培训基地。
国家卫生计生委指定四级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。
四级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：
1、三级甲等医院。
2、开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，具备按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术临床应用能力。泌尿外科开放床位不少于60张。
3、近5年累计收治泌尿外科患者不少于10000例，每年完成泌尿外科内镜手术1000例以上(其中腹腔镜手术不少于150例，经尿道内镜手术不少于700例，经皮肾镜手术不少于150例)，其中每年完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于300例(其中腹腔镜手术不少于50例，经尿道内镜手术不少于200例，经皮肾镜手术不少于50例)。
4、有不少于4名具备按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。
5、有与开展泌尿外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。需具备泌尿外科内镜诊疗技术模拟培训场地及设施。
6、近3年举办过全国性泌尿外科内镜或泌尿外科微创诊疗技术相关专业学术会议或承担泌尿外科内镜或泌尿外科微创诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。
(二)按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术医师培训要求。
1、在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于35例(其中腹腔镜手术不少于10例，经尿道内镜手术不少于15例，经皮肾镜手术不少于10例)。
2、在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、泌尿外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。
在境外接受泌尿外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。
附件：
1、四级泌尿外科内镜诊疗技术目录
2、三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录
附件1
四级泌尿外科内镜诊疗技术目录
一、经尿道内镜诊疗技术
(一)经尿道巨大前列腺切除术(>60g)
(二)输尿管镜输尿管肿瘤切除术
(三)软性输尿管镜肾结石激光碎石术
(四)肾盂输尿管连接部狭窄内切开术
(五)软性输尿管镜碎石取石术
二、经皮肾镜诊疗技术
(一)孤立肾经皮肾镜术
(二)肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术
三、腹腔镜诊疗技术
(一)腹腔镜肾上腺肿瘤(≥5cm)切除术
(二)腹腔镜肾上腺全切或次全切除术
(三)腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术
(四)腹腔镜供肾取肾术
(五)腹腔镜肾切除术
(六)腹腔镜肾实质切开取石术
(七)腹腔镜马蹄肾峡部分离术
(八)腹腔镜根治性肾切除术
(九)腹腔镜根治性肾输尿管切除术
(十)腹腔镜肾部分切除术
(十一)腹腔镜重复肾重复输尿管切除术
(十二)腹腔镜肾盂成形术
(十三)腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术
(十四)腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术
(十五)腹腔镜肾盂切开取石术
(十六)腹腔镜肾固定术
(十七)腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术
(十八)腹腔镜腹膜后肿物切除术
(十九)腹腔镜输尿管切开取石术
(二十)腹腔镜输尿管-膀胱吻合术
(二十一)腹腔镜腔静脉后输尿管整形术
(二十二)腹腔镜隐睾下降睾丸固定术
(二十三)腹腔镜膀胱部分切除术(含腹腔镜膀胱憩室切除术)
(二十四)腹腔镜根治性膀胱切除术
(二十五)腹腔镜根治性前列腺切除术
(二十六)腹腔镜盆腔淋巴结清扫术
(二十七)腹腔镜脐尿管切除术
(二十八)腹腔镜精囊切除术 (二十九)腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术
(三十)单孔腹腔镜手术
(三十一)机器人辅助腹腔镜手术
附件2
三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录
一、经尿道内镜诊疗技术
(一)经尿道前列腺切除术(≤60g)(含电切除、气化、激光剜除)
(二)经尿道前列腺支架置入术
(三)经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)
(四)经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)
(五)经尿道输尿管膨出切开术
(六)经尿道尿道狭窄内切开术
(七)经尿道膀胱颈口切开术
(八)输尿管镜输尿管狭窄内切开术
(九)输尿管镜(软、硬镜)检查术
(十)输尿管硬镜碎石取石术
(十一)输尿管镜输尿管扩张术
(十二)精囊镜检查技术
二、经皮肾镜诊疗技术
经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出)
三、腹腔镜诊疗技术
(一)腹腔镜精索静脉高位结扎术
(二)腹腔镜肾囊肿去顶减压术
(三)腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(<5cm)
(四)腹腔镜隐睾切除术
注：四级以外的腹腔镜手术和经皮肾镜手术均为三级手术。
第四篇：泌尿外科护理常规
第二节、泌尿外科护理常规
一、泌尿外科一般护理常规
1.执行住院护理常规。
2.心理护理：评估病人心理状况，做好心理疏导。 3.围手术期护理：①根据医嘱完善术前常规检查及准备
②术日晨准备：测生命体征，按入手术室流程执行
③术后回室护理：按患者术后返房流程执行 4.病情观察：根据疾病护理常规观察病情。
5.安全护理：评估患者状况，及时采取保护措施(压疮、跌倒、坠床、烫伤等) 6.饮食：根据医嘱给予饮食指导
7.饮水指导：无肾功能不全、无尿、水肿、心肺功能异常等情况时，鼓励病人多饮水，每24h饮水量2000ml以上。
8.落实基础护理：①床单元整洁(病室、床位、床头柜)
②病人舒适(三短六洁、卧位舒适、符合治疗要求)
③管道护理(固定、通畅、按时更换) 9.健康教育：针对不同病种予以相应健康教育
二、泌尿外科专科护理常规
(一)泌尿外科疾病护理常规 1.尿石症
按泌尿外科一般护理常规 观察要点 (1)排尿情况。
(2)穿刺部位或伤口渗血、渗液 (3)引流管(通畅，性质、颜色、量) 护理措施 术前
(1)协助做好KUB+IVP和腹部平片(KUB) 检查，输尿管结石病人术前拍摄定位片。 (2)观察有无急性尿闭的发生或有无结石排出。 (3)肾绞痛者，遵医嘱给予解痉止痛治疗。
(4)经皮肾镜碎石取石术(PCN术)术前应检查手术穿刺部位皮肤有无红肿、破溃。 (5) 心理护理：评估病人心理状况，做好心理疏导。 术后
(1)做好双J管护理：避免做下蹲、剧烈咳嗽，以免双J管移位。 (2)并发症的观察及护理：
①出血：观察伤口情况及引流管的量、色、质变化。PCNL术后夹闭肾造瘘管，根据医嘱开放，并观察肾造瘘管引流液颜色。
②感染：观察体温变化，指导患者多饮水;保持导尿管及造瘘管的通畅。
③尿漏：肾、输尿管微创手术的病人注意观察腹部有无胀痛症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生。若伤口渗液和引流液为淡黄色且逐渐增加并有尿味，提示有漏尿发生，应及时通知医生处理。
④胸腔损伤：PCNL术后患者若出现胸痛、呼吸困难，紫绀，应及时报告医生，给予吸氧、胸腔闭式引流等治疗。 健康教育
(1)大量饮水，成人每日尿量在2000ml以上。 (2)饮食指导：根据结石分析结果进行饮食指导。
(3)定期检查：定期进行尿液化验、X线、B超、检查观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状及时就诊。
(4)避免重体力劳动和激烈运动，以防双J管脱出，如尿道口异物感，应及时就诊。 2.泌尿系损伤
按泌尿外科一般护理常规 观察要点 (1)生命体征。
(2)腰腹部症状、体征。
(3)排尿情况：尿液量、色、质变化。 护理措施 术前 病情观察：
①严密观察潜在性损伤：了解受伤经过，评估有无合并其他脏器损伤。严密观察病人症状及体征的变化，做好抢救准备，配合医生作好各项实验室检查及B超、X线、CT等检查。 ②密切观察生命体征变化，注意皮肤色泽及肢体温度。若有休克发生在抗休克治疗的同时作好术前准备。
③观察排尿异常情况，尿液量、色、质变化。必要时留置导尿管
④肾损伤者，严密观察腰腹部压痛及肿胀情况，保守治疗病人绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。
⑤膀胱损伤：密切观察下腹部疼痛、压痛、肌紧张，血尿及排尿困难及尿外渗情况。 ⑥前尿道挫伤及轻度裂伤行保留导尿的病人严防导尿管脱落。尿道撕裂或完全断裂病人做好急诊手术准备。
⑦后尿道损伤合并骨盆骨折病人按骨盆骨折护理。 术后
(1)密切观察生命体征变化。 (2)做好基础护理和导管护理。
(3)肾修补、肾部分切除术病人绝对卧床休息2周以上。 (4)膀胱损伤病人，按耻骨上膀胱造瘘术护理。 健康教育
(1)一侧肾全切病人避免服用对肾脏有损害的药物，避免健侧肾脏外伤。 (2)后尿道损伤合并骨盆骨折病人3个月后行二期手术。 (3)尿道修补术患者，尿线变细及时就诊。 (4)定期门诊随访复查泌尿系B超、CT及肾功能。 3.良性前列腺增生症 按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)肾功能指标及尿量。 (2)排尿，排便情况。
(3)三腔气囊导尿管压迫牵引止血是否有效。 (4)引流管是否通畅及量、色、质变化。 护理措施 术前
(1)急性尿潴留或肾功能不良者给予留置导尿，以解除梗阻和改善肾功能。
(2)全面评估心、肺、肝、肾功能等情况，提高手术的耐受力。有尿路感染者给予抗感染治疗。
(3)术前调整饮食，防止大便干结。 术后
⑴卧位：术后根据麻醉方式摆放卧位，TVP术后气囊导尿管牵拉固定在患者一侧大腿内侧，肢体保持伸直外展15°直至解除牵引为止(牵引18~20h)。
(2)定时挤压导尿管，确保通畅，必要时行膀胱持续冲洗，防止血块堵塞。
(3)出血：观察尿液的性质、色、量，做好记录，TVP早期观察有无电切综合征,定时监测血糖及电解质的变化。 健康教育
(1)告知预防术后出血的配合知识，解释术后可能出现的不适及应对方法。 (2)忌食辛辣刺激性食物，戒烟酒，多饮水。
(3)预防继发性出血：多吃粗纤维素食物，保持大便通畅;3月内避免腹压增加的因素：如咳嗽、便秘、久坐、骑自行车等。 (4)尿线变细及时就诊。 4.肾肿瘤
按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)生命体征。
(2)伤口及引流管情况。 (3)尿量。 护理措施 术前
(1)评估病人全身情况，必要时遵医嘱给予静脉营养支持治疗。 (2)预防肾脏自发性破裂：避免挤压患侧肾区，避免增加腹压的因素。
(3)了解健侧肾脏功能情况，协助医生进行各项专科检查如肾脏B超、CT及GFR等。 术后
(1)卧床休息：术后2~3天后逐步下床活动，肾肿瘤剜除、肾部分切除患者一般应绝对卧床2~4周。
(2)并发症的预防和护理：
①出血：密切观察血压、脉搏、面色的变化。观察伤口情况及引流液的性质与量。
②感染：观察体温变化，伤口有无红、肿、热、痛。
③急性肾衰：严密观察并记录尿量，量出为入，以免增加健侧肾脏负担。 健康教育
(1)肾肿瘤剜除、肾部分切除术病人绝对卧床休息2周以上。
(2)保护健侧肾脏：避免服用对肾脏有损害的药物，避免健侧肾脏外伤。 (3)饮食：多食新鲜水果蔬菜，避免过量蛋白质、高糖和高脂饮食。戒烟酒。 (4)定期门诊随访 5.肾上腺皮质增生症 按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)血压，血糖。
(2)观察精神症状防止发生意外伤害。
(3)肾上腺危象：脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 护理措施 术前
(1)防止意外伤害。及时评估安全状况，采取保护措施 (2)预防感染：做好基础护理，保持病人全身皮肤清洁卫生 术后
(1)预防肾上腺危象：遵医嘱及时补充激素监测病人电解质、血糖等。若发现病人四肢无力、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐血压骤降、脉快、神志模糊等肾上腺功能不足症状，立即通知医师处理，并积极配合抢救。
(2)预防感染：观察体温变化及伤口有无红、肿、热、痛。 健康教育
(1)指导病人在日常生活中、要注意预防感染，皮肤保持清洁，防止外伤，骨折。 (2)饮食：低钠、高钾、高蛋白的食物。
(3)药物知识宣教：遵医嘱服用药，不擅自减药或停药。 (4)定期门诊随访 6.肾上腺嗜铬细胞瘤 按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)高血压危象：若出现血压急骤升高达200mmHg以上，伴头痛、头晕心悸、气短、胸闷压抑、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、视力模糊等情况时，提示发生高血压危象，严重时出现脑溢血或肺水肿。
(2)肾上腺危象：脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 护理措施 术前
(1)防范高血压危象：避免一切诱发高血压危象的因素，包括不良情绪、观看惊恐电视、电影、饮用含咖啡因的各类饮料、避免劳累等。防范腹压增高。要定时、定位监测血压。一旦发生高血压危象，迅速遵医嘱降压、控制心率，持续监控血压。
(2)加强药物观察：术前应用肾上腺a受体阻滞剂如竹林胺等。服药后常规卧床30min，同时告知患者在起床、站立等发生体位变化时，动作应缓慢，以防出现体位性低血压，发生晕厥造成意外。
(3)扩容治疗：术前3~6天进行输液扩容治疗。 (4)评估患者心理状况，做好相应的心理疏导。 (5)术前禁用阿托品。 术后
(1)患者回病房后取平卧位，尽量减少体位搬动。
(2)观察病情变化：术后严密监测生命体征、血糖。及时发现危象症状如血压下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。
(3)预防肾上腺危象：遵医嘱及时使用肾上腺皮质激素。
(4)维持水电解质酸碱平衡：遵医嘱及时检测各项水电解质及生化指标。 健康教育
(1)指导家庭血压监测。如有不适，及时就诊。 (2)定期复查。 7.膀胱肿瘤
按泌尿外科一般护理常规 观察要点 (1)血尿情况。
(2)腹壁造瘘口肠乳头血运情况，乳头色泽，湿润度，造口周围皮肤。 (3)腹部症状，体征。
护理措施 术前
(1)协助做好腹部平片和静脉肾盂造影，CT，膀胱镜检等。
(2)观察血尿情况，鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予止血治疗及行膀胱冲洗。 (3)评估病人全身情况，必要时遵医嘱给予营养支持治疗。
(4)准备膀胱全切病人：术前3天进流质，按医嘱服用肠道抗生素，术晨禁食。术前晚及术晨清洁灌肠。
(5)评估患者心理状况，做好相应的心理疏导。 术后
(1)膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术的病人按膀胱冲洗引流护理。 (2)观察术后有无发热，腹痛，腹胀等症状 (3)膀胱全切除病人： ①引流管按引流管护理常规进行
②观察腹壁造瘘口黏膜的血运情况，色泽，湿润度。 ③保护造口周围皮肤，保持清洁干燥。
④膀胱全切原位回肠新膀胱手术病人;预防并发症，如麻痹性肠梗阻、应激性溃疡、尿失禁、坠积性肺炎等。 健康教育
(1)膀胱全切除病人：
①尿路造口病人教会自我护理方法
②膀胱全切原位回肠新膀胱手术病人教会新膀胱功能训练。
(2)膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术的病人，遵医嘱行静脉化疗或DSA局部化疗及行膀胱灌注化疗。 8.尿道下裂
按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)尿液引流管：是否在位、通畅与否。 (2)伤口有无渗血。 (3)术后排便情况。 护理措施 术前
(1)评估患者心理状况，做好相应的心理疏导。
(2)保持会阴部皮肤清洁，观察会阴部皮肤有无炎症、溃烂。 术后
(1)尿道瘘预防及护理：限制饮食，吃无渣高热量，高蛋白，低纤维素流食。避免过早排便。防止排便用力或阴茎勃起的伤口出血致感染，鼓励病人多饮水。 (2)引流管护理：妥善固定，保持通畅。注意观察引流尿液的色泽、量。 健康教育
(1)讲解保持会阴部皮肤清洁的重要性。
(2)讲明术后限制饮食的必要性.术后过早排便的危害。
(3)手术2周后可恢复一般活动，3个月内避免进行可能使新成形的尿道裂开的活动。 (5)饮食：高蛋白富含维生素食物。
(6)穿宽松棉制内裤,保持会阴部及外生殖器的清洁。
(7)随时注意尿线粗细的变化,如果尿线逐渐变细,或出现排尿困难,及时就诊行尿道扩张。 9.女性压力性尿失禁 按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)会阴部皮肤。 (2)术后排尿情况。 护理措施 术前
(1)做好心理护理：尊重患者，不泄露患者隐私，加强术后盆底肌肉训练的意义和方法的教育。
(2)观察会阴部皮肤，保持会阴部清洁，干燥 (3)遵医嘱给予阴道冲洗。 (4)协助医师做好专科检查 术后
(1)观察阴道有无流血。
(2)进行排尿功能训练：指导患者做尿道外括约肌收缩训练 健康教育
(1)巩固手术疗效：拔管后应加强盆底肌肉训练
(2)指导患者手术2周后可恢复一般活动，3个月内避免提重物、剧烈运动和性生活。
10.男性生殖器手术(睾丸扭转、鞘膜积液、精索静脉曲张、包皮过长) 按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)导尿管：是否在位、通畅。 (2)伤口有无渗血。 护理措施 术前
(1)准备皮肤：观察会阴部皮肤，检查术区的皮肤有无炎症、溃烂。 (2)评估患者心理状况，做好相应的心理疏导。
(3)阴囊手术者，患者送手术室后，准备0.5~1kg沙袋1个。 术后
(1)注意伤口渗血，切口处沙袋压迫6~12h,以防血肿形成。 (2)如阴囊内手术，将阴囊提高至耻骨联合上固定。
(3)阴囊内置皮片引流者，应观察伤口渗血情况，保持局部清洁干燥。
(4)阴茎手术术后置留导尿管，应保持通畅，注意会阴部清洁，避免尿液污染切口。拔出导尿管后，注意局部清洁干燥。
(5)睾丸扭转患者应观察对侧睾丸情况。 健康教育
(1)活动：手术2周后可恢复一般活动，3个月内避免提重物、剧烈运动和性生活。 (2)穿宽松棉质内裤，每日温水坐浴，保持会阴及外生殖器的清洁。 11.肾移植手术护理 按泌尿外科一般护理常规 观察要点 (1)心理状况。 (2)每小时尿量。 (3)水电解质酸碱平衡。
(4)急性排斥反应;血压上升，尿量减少，体温上升。移植肾局部胀痛。 护理措施 术前
(1)受体准备
①充分地血液透析，改善心功能 纠正贫血和控制血压。
②给予低盐 优质蛋白 高维生素饮食。 ③术前或术日进行一次血液透析。 (2)供体准备
①确定供体的血型和受体的血型符合输血原则。
②进行器官配型检查：淋巴毒试验、人类白细胞抗原配型试验(HLA)、群体反应性抗体检查(PRA)
③亲体肾移植病人进行常规检查了解全身健康情况：肝肾功能、血常规、尿常规、肝炎全套。肝胆脾胰双肾输尿管B超检查、胸片、心电图，进行肾图检查(了解双肾肾小球滤过率GFR)，双肾CT平扫及双肾血管成像(了解肾脏血管有无变异)。 (3)按泌外术前护理常规。 (4)心理护理。
(5)病室准备：按保护性隔离要求准备病室。
(6)物品和药品的准备：如监护仪、中心静脉监测装置、微泵、大输液等。 术后
(1)病人置消毒隔离室专人护理。
(2)体位：平卧位，安置移植肾侧下肢屈膝15—250避免移植受压。 (3)病情观察：遵医嘱密切观察生命体征，监测中心静脉压、血糖。
(4)维持水电解质酸碱平衡：准确记录24小时出入量。术后一周内每小时记录尿量，每八小时小结出入量一次，24小时总结一次。量出为入。遵医嘱及时送检电解质等检查。 (5)禁止在动静脉瘘管侧肢体测血压及动静脉处穿刺输液，禁止在放移植肾侧下肢静脉输液。
(6)并发症的预防和护理
①感染：严格执行隔离制度及无菌操作技术规范。加强各项基础护理(口腔护理、会阴护理、皮肤护理)。按时翻身拍背预防肺偶部感染。
②排异反应：正确及时执行抗排斥治疗。及时送检血、尿常规、血肌酐、尿素氮、24小时尿肌酐、尿素氮等，观察血压、体温变化，如血压升高、尿量减少、体温升高、血红蛋白减少、血小板减少、移植肾局部疼痛等 提示有排异反应发生及时汇报医生处理。 健康教育
(1)自我监测：指导病人学会及观察排斥反应的征兆，每日定时测体重、体温、血压、尿量。
(2)服药指导：指导病人认识药名，掌握服药方法、剂量，强调不可擅自停药和减少药物
剂量。
(3)饮食：均衡饮食，避免体重增加过快，预防糖尿病的 发生。不宜大补，避免食用腌、熏、酱制品。 12.前列腺癌
按泌尿外科一般护理常规 观察要点
(1)伤口有无出血。 (2)引流尿液的颜色。 (3)手术前后的心理变化。 护理措施 术前
(1)按前列腺增生症术前护理
(2)做好心理护理，对已知自己病情的病人，做好心理疏导。 (3)对疑有侵犯肠道的，按肠切除术前准备。 术后
(1)按前列腺切除术后常规护理，行睾丸切除术者，注意伤口有无出血。 (2)观察术后病人的心理变化，及时予以心理疏导。 (3)根治术患者，注意观察生命体征、引流管及伤口情况 健康教育
除前列腺术后常规指导外，对用雌激素，缓退瘤或药物去睾指导其用药期间须严密观察有无肝功能损害及心血管并发症。
(三)泌尿外科诊疗技术护理常规 1.体外冲击波碎石术(ESWL)的护理要点 观察要点 (1)血尿。 (2)疼痛。 (3)排石情况。 护理措施
(1)备齐相关资料至碎石中心。
(2)治疗后嘱患者大量饮水2000ml以上。 (3)促使结石排出，指导正确的排石体位。
①立位结石的排出：行走、跑步、跳跃、爬山。 ②膝胸卧位或倒立位排石法。 ③俯卧位排石法。 (4)观察结石排出情况。 健康教育
(1)告知患者治疗时不要随便更换体位。
(2)指导患者每次排尿在洁净容器内，观察结石排出情况。 (3)进行结石成分分析。 (4)定期复查预防复发。 2.泌尿外科引流管的护理要点 观察要点
(1)引流是否通畅，引流液的量及性状。 (2)引流部位是否渗血渗液。 护理措施
(1)妥善固定，防止引流管移位和脱落。
(2)保持引流管通畅，检查有无堵塞，扭曲，受压，有堵塞应及时冲洗。
注意：肾盂造瘘管不做常规冲洗，以免引起肾脏感染，必须冲洗时应无菌操作。每次冲洗量不超过10ml(肾盂容量5~10ml)，病人出现腰部胀痛时应即时停止冲洗。
(3)观察引流液的色，质，量并做好记录，如发现血尿或无尿，应及时报告医生予以处理。 (4)预防尿路感染
①每日用碘伏纱布擦洗尿道外口2次。 ②鼓励病人多饮水，每日不少于2000ml。 ③冲洗时应严格无菌操作。 ④定时更换引流袋，并标注日期。 (5)导尿管应标示插管日期。 健康教育
(1)向病人说明饮水的重要性。 (2)导尿管的自我护理：
①应注意不能给导尿管向外的拉力。 ②不能自行拔除导尿管，以免造成尿道损伤。 3.尿道膀胱镜检查护理要点
观察要点 (1)出血。 (2)损伤。 (3)感染。 (4)腰痛。 护理措施
(1)出血：一般不严重，嘱饮水不少于2000ml/d。 (2)损伤：一般予以抗炎可自愈。
(3)感染：应严格无菌操作，应用抗生素并多饮水。 (4)腰痛：根据医嘱抗炎、解痉、镇痛、补液治疗。 4.尿的一般检查的护理要点 收集尿标本的注意事项
(1)尿标本以清晨第一次为宜，及时送检。
(2)尿沉淀细胞学检查，应留新鲜尿;一般需检查3次，每天一次。 (3)尿细菌培养时，最好在使用抗菌素之前留取。
(4)抗酸杆菌(结核杆菌)检查时，应留取尿沉渣，提高阳性检测率。 (5)24小时尿检查时，注意加防腐剂，尤其是在气温高时。 细菌学检查 ：中段尿留取的方法
(1)先用碘伏纱布消毒尿道口，再用清洁纱布擦干。
(2)弃去前段尿液，把中段的尿液直接留取在相应的无菌容器内(约10ml)及时送检。 (3)如留置导尿或膀胱造瘘的病人，在留取前应夹闭引流管，待膀胱充盈后再留取标本。 *注意：留取中段尿时避免尿液污染。 5.静脉肾盂造影(KUB+IVP)的准备
(1)造影前晚进清淡饮食，晚20：00加水500毫升冲服番泻叶20克，一次服完，服完后禁食，晚22：00后禁水。
(2)应提前告知病人，服药后可出现腹泻现象。
(3)第二天早晨继续禁食禁水，8点将预约单交给病人，带上门诊病历到放射科等候检查。 (4)如病人行动不便应提供轮椅和推车。 (5)通知家属陪同。
*注意：如病人有高血压早晨应先测血压，如正常可在造影后服药;如血压偏高，应先服用降压药;如病人有糖尿病史，早晨降糖药或胰岛素均在造影后进行，以免发生低血糖。
第五篇：疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序
资中县人民医院
疑难危重患者、恶性肿瘤患者 多学科综合诊疗的相关制度与程序
为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。
一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定
一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。
1、会诊前：经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。
医教科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。被邀请专家不得推诿或拒绝(如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认)。
为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。
2、会诊时：医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。由申请会诊的科室主任主持会议;管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充;被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。
3、会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案;严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案;管床医师或上级医师向患者和(或)家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。
二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定
为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤内科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指
南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。
1、成立肿瘤多学科协作小组
组长：肿瘤内科主任
秘书：肿瘤内科副主任
组员：全院临床、医技科室主任。
2、职责
组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责;定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题;向医疗部提出需医院协调的建议;对工作人员进行业务知识培训。
秘书负责会议记录和档案的保存。
组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。
3、工作流程
(1)各内科医师发现肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤内科就诊。肿瘤内科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤内科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化疗，则收住肿瘤内科。病人如需放疗，则由肿瘤内科医师转诊至上级医院放疗。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。
(2)住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤内科会诊、内科请外科系列专业科室和肿瘤内科会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。
多学科综合诊疗制度
一、对需要多学科会诊的患者首先科室进行相关检查积极治疗对效果做出评价科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊向医务科提出申请医务科根据科室提出的问题组织相关科室专家进行会诊。
二、讨论内容包括患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜需要进一步进行的相关检查目前患者最需要紧急解决的问题并发症的处理预后分析确定今后诊疗方案最后讨论结果记录于病历中。
三、受邀请参加会诊的学科必须仔细阅读会诊材料了解本次讨论内容对诊断、临床分期、病理诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。应派出具有副主任医师以上职称人员参加会诊。
四、组织讨论科室必须按照讨论结果意见认真执行并及时将诊治情况反馈相关科室以便评价治疗效果。
五、多学科联合查房科室根据患者病情决定需要由多学科联合查房时向医务处申请并将患者病历资料发送至相关科室。医务处协调相关专家并派人参加查房做好记录。查房时按照三级医师查房标准进行查房后认真讨论得出下一步诊疗方案。
六、受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点准时参加对于紧急情况下发出的多学科联合会诊按照急会诊时限要求10分钟到达现场。
多学科综合诊疗流程
科室对病人病情进行评估 提出多学科综合诊疗申请 通知医务处 医务处通知相关科室主任、专家 按规定时间、地点进行讨论 得出诊疗方案 做好讨论意见记录 实施诊疗方案 向受邀学疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序
为了使疑难危重疾病诊治更加科学化和规范化，提高疑难危重疾病诊治的正确率、治愈率，减轻患者经济负担，我院实行疑难危重疾病诊治多学科专家联合会诊制度。
1、疑难危重患者需多学科联合会诊的，由该科室主任提出申请。
2、申请会诊科室需填写《会诊申请单》，科主任签字，由医务科组织会诊。会诊应提前24小时报医务科。急会诊随时安排。
3、会诊医师须由主治医师及以上人员担任。拟邀请科室科主任应认真安排，及时到达会诊科室。
4、会诊由请求会诊科室科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务科负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录科反馈诊疗效果。