第一篇：小学近视情况调查问卷
关于小学生近视情况的调查问卷
关于小学生近视现状调查问卷
各位同学，您们好!为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解!请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作!
注意事项：
①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别：年龄：年级：
1、你是否近视?()
A.是B.否
回答是的同学请继续作答2--19题
回答否的同学请继续作答20--31题
2、你们班级中有多少近视的同学?()
A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上
3、你现在近视的度数是多少?()
A.100度以下B.100--200度C.200--300度
D.300--400度E.400度以上
3、你的眼睛度数是否越来越高? ()
A.不是B.是
4、你是从什么时候开始近视?()
A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级
5、你现在平均每天做多长时间的作业?()
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久?()
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗?()
A.没有B. 偶尔C.经常
8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久?()
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
9、你现在有躺在床上看书的情况吗?()
A.没有B.偶尔C.经常
10、你现在有走路、乘车看书的情况吗?()
A.没有B.偶尔C.经常
11、你现在是否注意读写光线?()
A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意
12、你现在看书、写字的姿势是不是正确?()
A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确
13、你现在每天有坚持做眼保健操吗?()
A.没有B.偶尔C.经常
14、你是如何近视的?(可多选)()
A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长
D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他
15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗?()
A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他
16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗?()
A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他
17、你觉得近视会让你苦恼吗?()
A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他
18、对预防近视的知识你了解吗? ()
A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他
19、你认为如何才能保护视力或预防近视?(可多选)()
A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼
D.合理饮食、睡眠充足E.其他
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20、你们班级中有多少近视的同学?()
A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上
21、你平均每天做多长时间的作业?()
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
22、你平均每天看电视的时间大概是多久?()
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗?()
A.没有B. 偶尔C.经常
24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久?()
A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上
25、你有躺在床上看书的情况吗?()
A.没有B. 偶尔C.经常
26、你有走路、乘车看书的情况吗?()
A.没有B.偶尔C.经常
27、你是否注意读写光线?()
A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意
28、你看书、写字的姿势是不是正确?()
A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确
29、你每天有坚持做眼保健操吗?()
A.没有B.偶尔C.经常
30、你对预防近视的知识你了解吗?()
A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他
31、你认为如何才能保护视力或预防近视?
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小学生近视现状调查组
第二篇：研究中学生近视情况调查问卷
1、你是否近视?
A、是B、否
2、引起你近视的原因?
A、先天性近视B、上网C、看电视D、看书
3、你认为近视是否应常带眼镜?
A、是B、不是C、偶尔
4、你会经常做眼保健操?
A、经常B、偶尔C、不做
5、你的眼镜价格在什么范围内?
A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上
6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你?
A、美化B、丑化C、一般
7、你喜欢什么牌子的眼镜
A、太平洋B、精益C、宝岛D、其它__
8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜
A、需要B、不需要
9、你认为做眼保健操是否能改善视力?
A、是B、否
10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜?
A、隐形B、普通C、换着带
问答题
1、 你平时是如何保护眼镜的?
2、 你平时哪些习惯会导致近视?
3、 你常对自己是近视而烦恼吗?为什么?
4、你知道哪些眼镜导致的不良反应?
第三篇：关于大学生近视情况的调查问卷
亲爱的同学们：
随着社会的发展，近视群体人数也越来越多，为了了解大学生近视率逐年高升的原因及帮助大学生提升预防近视、恢复视力的意识，我们特意做此次调研。谢谢同学们的合作。
1、 您的性别()A男 B女
2、您近视的原因是()A、遗传B、后天性C、其他 3.请问您从何时开始近视
A、先天B、小学C、初中D、高中E、大学
4、您的近视度数是()
A、200以下B、200-300 C、300-400 D、400-500E、500—600F、600以上
5、您对于保护视力的意识程度怎样?()
A、很强B、一般C 、很低D、几乎没有
6、您觉得近视对您平时的生活影响大吗()
A、很大，造成很多不便 B、还好，习惯了 C、无所谓 D、一点影响都没有
7、请问您觉得造成您近视的最主要的原因是()
A、学习(工作)时坐姿不正B、看电脑或电视时间过长
C、学习看书时用眼时间过长D、遗传
8、您戴眼镜的频率是()
A、一直戴着，已经离不开眼镜B、经常戴着，看书或上课时要戴
C、偶尔戴着，上课时看不清的时候戴
9、你又做眼保健操吗()A、从来没有 B、偶尔有 C、经常做
10、你一般在哪配眼镜()A、医院 B、眼镜店 C、其它地方 D没有配
11、你有以下那些不良习惯呢? () (多选)
A、经常揉眼睛B、不爱吃蔬菜C、不做眼保健操D、躺着看书E、在阳光下看书
12、你每天花多长时间看电视或上网___________
13、你每天睡眠___________小时(h)
14、您认为如何才能保护视力或预防近视?()(多选)
A、坚持做眼保健操B、规范用眼，卫生用眼C、定期视力检查
D、合理饮食，睡眠不足E、其他
谢谢您对本次调查的支持与合作!祝您生活愉快!
第四篇：小学生近视调查问卷
1.你有没有近视?
A.有B。没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下B。100-200度C。200-300度D。300-400E。400度以上
4.你是怎样近视的?(多选)
A.看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A.有.B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生. B.6~12岁小学 . C .13~15岁初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A有B 有时有C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有. B.没有 C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗?
A.一点点. B.很大影响. C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.B.没有. C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗?
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A.配眼镜. B.不理睬. C.不戴眼镜.
第五篇：关于小学生近视问题调查问卷
班级姓名
1、你现在的视力是多少?()
A. 5.0或以上B. 4.5至4.9C. 4.4及以下
2、你近视吗?带眼镜吗?()
A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C. 都不是
3、你从几岁开始近视?()
A. 6岁及以下B. 7岁至9岁C. 10岁及以上
4、你的近视是什么原因造成的? ()
A. 经常玩电脑、看电视B. 看书时间长C. 姿势不正确D. 其他
5、你是否经常做眼保健操? ()
A. 经常B. 偶尔C. 很少做D. 从来不做
6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗? ()
A.很大影响B. 影响一般C. 影响不大D. 毫无影响
7.晚上在家写作业的时候，经常会( )
A 、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开
C、只开房间里的白炽灯
8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待( )
A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限
9.知道自己的眼睛近视后，你会( )。
D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位
10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有( )B、没有 ()