中药安全用药研究论文范文第1篇
【摘要】 目的：探讨构建护理敏感指标在提高患者安全用药管理中的应用效果。方法：选取本院执行用药安全敏感指标后（2016年6月-2017年10月）患者200例为观察组，执行用药安全敏感指标前（2014年12月-2016年4月）的患者200例为对照组。针对本院目前状况，构建护理用药安全敏感指标，并定期对全院医护人员进行用药安全管理培训及考核，两组患者护理方式一致，观察组另外增加安全用药护理。比较两组患者对药物了解程度、用药错误发生率、药物外渗发生率、溶媒错误率、医嘱纠错率。结果：观察组患者对药物作用、使用剂量、使用方法的了解程度均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者用药错误发生率及药物外渗发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组护士溶媒错误率显著低于对照组，医嘱纠错率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：构建护理敏感指标能够提高患者用药的安全性，值得在临床推广使用。
【关键词】 用药安全； 敏感指标； 应用效果
【
【Key words】 Drug safety； Sensitive index； Nursing effect
First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.021
隨着我国护理行业的发展，护理管理者逐渐将科学化与精细化作为业界追究的共同目标。构建护理敏感指标可以帮助护理管理者设定工作目标、提高工作质量并评估工作改进程度[1]。准确使用药物是保证患者能够得到有效治疗的前提，若患者在给药中出现差错则有可能对其机体结构上或功能上造成损伤[2]。文献[3-4]报道，护理差错事故中有74.4%～89.6%为给药差错。因此，构建用药安全护理敏感指标对患者的疾病恢复具有重要作用。本研究对本院护士进行用药安全敏感指标培训后，将敏感指标应用于对患者的安全护理用药中，发现效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院执行用药安全敏感指标后（2016年6月-2017年10月）的患者200例为观察组，执行用药安全敏感指标前（2014年12月-2016年4月）的患者200例为对照组。纳入标准：患者无沟通障碍；同意参加本研究。排除标准：患者有意识障碍，精神病史。本研究已经获得本院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 通过对本院潜在用药安全问题分析，结合文献搜索分析构建本院用药安全敏感指标，并定期对全院医护人员进行用药安全管理培训及考核。对照组患者由培訓前护理人员进行护理，按照医院常规护理模式进行。观察组患者由培训后护理人员进行护理，在护理过程中，护理人员除了常规对患者进行治疗与基础护理外，特别注意对患者进行用药健康教育，主要包括：加强对护士的专业知识教育，扩展护理人员知识面，在工作过程中能够了解执行每项医嘱的意义，发现医嘱有疑问，及时与医生核对；给患者讲解药物的主要作用，注意事项，有可能会引起的不良反应，引起不良反应时应及时通知护士，还有药物的使用方法、剂量等，如一些药物需要在饭前服用，一些需要饭后服用，在服用药物后应注意不食用牛奶、茶水等，避免药物疗效减弱；护士在给患者发药前自己要注意三查七对，严格按照操作规程进行，需要发放的口服药物或需要给患者注射的药物上面要有明确的标识，便于护士与患者再次核对，在给患者发药时叮嘱患者使用药物的方法，最后要再次检查患者是否按时服药；若是给患者输液还应交代输液过程中注意有不舒服及时呼叫护士，输液过程中不能乱动，以免液体外渗于皮下；对于特殊的药物，如化疗药，外渗后对患者影响较大，应特别注意交代患者并密切观察[5-8]。
1.3 观察指标及判定标准 以两组患者对药物作用、使用剂量及使用方法的了解程度，患者用药错误发生率、药物外渗发生率，护士溶媒错误率、医嘱纠错率为评价护理敏感指标在用药安全中的评价指标。由研究小组在患者出院时，对其使用药物的作用、剂量及方法进行提问并给出评价，评价项目包括非常了解、基本了解、不了解。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组男125例，女75例；年龄25～68岁，平均（54.3±7.5）岁；初中及以下文化90例，高中文化44例，大专及以上文化66例。对照组男121例，女79例；年龄23～67岁，平均（53.6±7.2）岁；初中及以下文化92例，高中文化40例，大专及以上文化68例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者对药物作用、使用剂量、使用方法了解程度比较 观察组患者对药物作用、使用剂量、使用方法的了解程度均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者用药错误发生率、药物外渗发生率比较 观察组患者用药错误发生率及药物外渗发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组护士溶媒错误率、医嘱纠错率比较 观察组护士总溶药次数126 357次，溶媒错误率为0.01%（13/126 357），对照组总溶药次数127 852次，溶媒错误率为0.06%（72/127 852），观察组护士溶媒错误率显著低于对照组（字2=40.277，P=0.000）；观察组护士执行医嘱总数25461次，医嘱纠错率0.32%（82/25 461），对照组执行医嘱总数24657次，医嘱纠错率0.09%（21/24 657），观察组护士医嘱纠错率明显高于对照组（字2=34.275，P=0.000）。
3 讨论
如今，护士人数与患者比例远远不够，且患者疾病与背景各不相同，加上护士需要三班倒换，繁重的护理工作，即使护士对药物知识特别熟练也难免会发生一些差错，因此，在操作过程中，对一些容易出错的细节进行适当的注意，也是很有必要的[9-15]。即使对患者已经很熟悉了，在用药过程中进行三查七对也是必需的[16-17]；给患者输上液体后，应该定时巡视病房；给患者发放口服药时最好有明显标识，询问患者是否按时服药，服药的剂量与服药方法也是很有必要的[18-19]。这些都是患者在用药过程中较敏感的指标，在护理安全用药时，进行系统的总结与归纳，构建护理安全用药敏感指标对患者的安全与疾病恢复十分重要[20-21]。
本研究通过对本院实际情况了解结合文献资料的查询，构建了本院护理用药敏感指标，并用于护理过程中，结果发现，观察组患者对药物作用、使用方法及剂量的了解程度明显高于对照组（P<0.05），这充分显示了观察组护士对患者药物知识宣传好于对照组，其原因可能是由于观察组护士经过培训后，自己本身对药物的了解增多，其次在对患者进行护理时，注重了药物知识的宣传。观察组患者用药错误发生率及药物外渗发生率均明显低于对照组（P<0.05），这直接证明了护士在给患者用药过程中减少了使用错误的发生，同时也间接证明了患者对药物的使用方法了解程度。分析原因可能是因为护士给患者用药时注意了三查七对，对药物标示明确，叮嘱了患者用药方法与剂量等，患者用药后护士的再次核对与关心也确保了患者使用药物的正确性与按时性。观察组护士溶媒错误率较对照组低（P<0.05），而其对医嘱的纠错率却较对照组高（P<0.05），这证明护士准确的了解药物的溶解方法和使用方法，原因可能是由于管理者对护士的培训提高了其对药物的了解程度，管理者提倡对新药物说明书收藏并阅读，也增进了护士自学的动力。本研究以上结果与同类文献[7-9]报道趋势一致，但具体数据及研究方法存在差别，本研究在同类文献的基础上对用药过程中容易出错的地方进行了敏感指标构建，并对护士进行培训，在临床中取得了显著的效果，从患者用药状况及护士在用药操作过程中状况不同方面进行对比，充分证明了护理安全用药敏感指标构建的重要性。但本研究患者及护士的均有限，研究数据可能会有部分的偏差，研究小组成员将会进一步对相关内容进行深入探讨，为临床用药安全带来更多的方法。
综上所述，构建护理敏感指标能够提高患者用药的安全性，值得在临床推广使用。
参考文献
[1]杨玉茹.护理敏感指标在护理质量管理中的应用效果[J].四川医学，2017，38（5）：597-598.
[2]朱玉花，李秋玉，蔡卫梅，等.护理质量敏感指标在癌痛患者护理管理中的应用[J].新乡医学院学报，2017，34（9）：857-859.
[3]封海霞，鞠昌萍，劉畅，等.口服药物模板在安全用药管理中的作用[J].重庆医学，2016，45（24）：3451-3453.
[4]石慧枝.质量持续改进管理法在临床一线护士安全用药管理中的应用[J].包头医学，2016，40（1）：59-60.
[5]张洪君，刘金莲，刘晓光.患者相关结构指标在护理质量指标体系中的应用研究[J].中华现代护理杂志，2015，21（21）：2489-2491.
[6]桑宝珍.集束化护理在护理质量敏感指标控制中的应用[J].护士进修杂志，2017，32（9）：807-809.
[7]朱小佳，罗迎霞，程维，等.基于患者结局的老年护理敏感指标体系的构建[J].护理学报，2015，22（17）：1-5.
[8]简伟研，周宇奇，吴志军，等.护理敏感质量指标的发展和应用[J].中国护理管理，2016，16（7）：865-869.
[9]法天锷，梁宝凤，张楠.信息化平台应用于护理敏感质量指标监测的进展[J].中国护理管理，2017，17（10）：1392-1395.
[10]王丛瑶，沈利君.药剂科高危药品管理与用药安全[J].医药导报，2015，34（s1）：195-197.
[11]陈珺仪，席淑新.基于病人和家属对眼科病房护理质量评价指标构建的质性研究[J].护理研究，2017，31（7）：855-858.
[12]张华芳，冯志仙，邵乐文，等.护理质量敏感性指标的构建[J].中华护理杂志，2015，50（3）：287-291.
[13]明庸芳.护士用药安全管理[J].世界中医药，2015，10（a02）：1203-1204.
[14] Maki H，Shiraishi A，Miki A，et al.What the Desirable Collaboration between Care Workers in Nursing Homes and Phamacists Should Be： An Approach for Security and Safe Medication for Residents in Nursing Homes[J].Yakugaku Zasshi，2017，137（8）：1041-1049.
[15] Blignaut A J，Coetzee S K，Klopper H C，et al.Medication administration errors and related deviations from safe practice：an observational study[J].J Clin Nurs，2017，26（21-22）：3610-3623.
[16]张红梅，焦静，李艳梅，等.护理质量敏感性指标体系的构建[J].中华护理杂志，2017，52（s1）：55-58.
[17]赵杰，张冠东，薛智民，等.应用HFMEA法促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全管理[J].中国药房，2017，28（34）：4834-4838.
[18]李学文，国鹏，孟令伶，等.失效模式与效应分析法在护理安全管理中的应用[J].中国医院管理，2016，36（12）：83-85.
[19]崔金锐，陈英，徐蓉，等.呼吸内科护理敏感性质量指标体系的构建[J].中华护理杂志，2016，51（11）：1285-1291.
[20]严芳，李拴荣，张凌芳，等.河南省精神科护理质量敏感指标评价体系的构建[J].中华护理杂志，2017，52（10）：1173-1178.
[21]马勇，贺建军，杨成虎，等.我院合理用药管理指标体系的建立及应用[J].中国药房，2016，27（3）：328-331.
（收稿日期：2018-03-22） （本文编辑：董悦）
中药安全用药研究论文范文第2篇
保障用药安全不仅仅是医生的责任，患者自身对安全用药知识的匮乏也是隐患，需要引起病友的高度关注。真正做到：明明白白吃药，安安心心降糖。
合理用药安全降糖
安全用药涉及很多方面，包括合理选择、正确服用等。那么，对于糖尿病患者来讲，应该注意什么问题呢?
首先，要了解各种降糖药的特性。在众多的降糖药物面前，患者可能无所适从，也很少关注自己所用药物的特性，这是对自己的健康很不负责任的。这里先简单介绍一下各种降糖药的特点，以供患者朋友参考：
1．磺脲类：注意低血糖反应，严重肝肾功能不全者禁用。严重低血糖反应可诱发冠心病患者心绞痛或心肌梗死，也可诱发脑血管意外；反复或持续的低血糖可导致神经系统不可逆损伤，甚至昏迷和死亡。
2．格列奈类：注意低血糖反应，严重肝功能不全者禁用。巴比妥盐、卡马西平和利福平可增强其降糖作用。
3．双胍类：肾功能不全的患者易引起乳酸酸中毒；伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全、呼吸功能不全、近期有上消化道出血、使用血管造影剂当天、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、妊娠、哺乳期妇女禁用。
4．噻唑烷二酮类：最近有研究发现，罗格列酮可增加心肌梗死等心血管事件的发生，所以有心血管疾病的患者应慎用，3级以上的心衰患者禁用。除此之外，此类药物还可增加肝功能损害、水肿、使血脂水平升高等。
5．糖苷酶抑制剂类：主要是胃肠道胀气、排气。多出现在服药初期，如拜唐苹。
6．胰岛素类：低血糖反应是胰岛素应用过程中最常见的并发症。有4％的1型糖尿病的致死原因是低血糖症。
糖尿病患者选择降糖药时需要特别注意
①老年患者宜选择温和、不容易发生低血糖的药物；
②合并心血管疾病的患者用药时，宜选择对心血管没有不良反应的药物；
③肝肾功能不全的患者更需要慎重，因为目前除了糖苷酶抑制剂吸收入血的比例非常低，其他药物都要吸收入血并经肝肾代谢，因此在严重肝肾功能不全时往往是禁用的。
在选择了适合自己的降糖药后，还要注意正确服用，包括服用合适的剂量，切忌不经医生同意随意增减。另外，不同降糖药服药时间不同，服药时间不正确也会增加不良反应；还要定期到医院复查各项指标，包括血糖控制情况、肝肾功能、心电图等，以观察药物的不良反应。为避免低血糖症的发生，任何病人均应被告诫：注意低血糖症状；注射胰岛素或口服降糖药后应按时进餐；药物的剂量要准确；肝、肾功能不全，老人、婴幼儿在应用药物时应从小剂量开始，逐渐增加；注射胰岛素后不应马上进行体育锻炼。一旦发生低血糖症状应立即进食，若家属发现患者神志改变或昏迷应立即处理后送医院急救。
总之，只要大家多学习安全用药知识，仔细阅读服用药物的说明书，同时不论什么时候出现不适都及时向医生反映，安全降糖还是很容易做到的。
中药安全用药研究论文范文第3篇
一些老人死于不合理用药
北京市东城区72岁的王阿姨，患有高血压，从6年前开始吃降压药。前些天，她偶感风寒，干咳难忍，在邻居建议下口服抗生素，希望迅速缓解咳嗽症状。没想症状不但没有减轻，反倒经常头昏，走路时跌倒了好几次。就医后，医生检查发现，低血压是王阿姨头昏的罪魁祸首。服用降压药几年来，她从未复诊过，再加上这次乱服抗生素，加剧了药物的不良反应。
王阿姨的情况并非个例。《国家药品不良反应监测年度报告(2015年)》显示，2015年65岁以上老年患者，药品不良反应报告比例达到21.5%，其中严重报告比例达到28.7%。
北京协和医院药剂科主任药师张继春告诉记者，我国老年人普遍对不合理用药认识不足。她参与的一个涉及170万份反馈的调查发现，仅有11%的受访者对不安全用药的危险性有最基本的认识。老年人不合理用药，主要表现为四种行为：一是多服和乱服药物;二是服用时间不当，比如，早上忘了吃药，晚上随便补服;三是骤然停药或擅自加大剂量;四是误吃假冒伪劣药物。
從全球范围来看，老人错误用药问题都很突出。随着老龄化的加剧，老人错误用药成为欧美发达国家的一个社会问题，为了应对，一些国家制订了老年人不宜使用的药品清单。世界卫生组织的统计结果让人震惊，数据显示，全球约有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。
老人不合理用药的7个原因
专家指出，老年人易成不合理用药重灾区，主要有以下7个原因。
记忆差。北京朝阳医院药事部主管药师张征表示，随着年龄增加，老年人记忆力大不如前，常会忘记吃药的时间和剂量，造成重服、漏服药物。
视力弱。“有的药品说明书字体太小，描述的内容又模棱两可，致使老年人不能很好地遵照医嘱。”张征说，有些药片颜色、大小差别不大，老年人难以辨认。
疾病多。张继春表示，老年人易患多种慢性疾病，往往需要多个专科医生的治疗，容易开出作用相同或相似的药，导致过量服用。
常识少。由于缺乏医疗卫生知识，有些老年人容易听信朋友介绍或虚假广告，盲目买药，擅自用药。张继春说，有些老年人甚至把劣质的保健品当药来吃，耽误病情，更危害健康。
好囤药。到药店后，有些老年人习惯多买几盒，以备长期服用。张征说，多数人并不查看药物有效期，易服用过期或变质药物。有些老人发现药物过期，仍将就着吃，直至吃出问题。
心太急。张继春说，为了迅速治愈病痛，有些老年人往往自行增加药物种类和剂量，或是治病心切，胡乱投医，都会导致不可预计的后果。
药名乱。一种药品常有多个厂家生产，因而有多个商品名。老人们从不同医院买到的不同名称的药，可能是同一种药，同时服用，造成重复用药。
不合理用药危害极大，亟需引起老年人的重视。张征表示，随着衰老，肝脏代谢率、肾脏排泄功能逐渐下降，老年人更容易发生药物不良反应。不合理用药一方面会影响药物的治疗效果，不利于疾病治疗;另一方面，会增加休克、中毒等药物不良反应风险，损伤肝脏功能，甚至导致死亡。
遵循“七要四忌”，科学服药
张征表示，我国已步入老龄化社会，把好老人用药安全关非常重要。一方面，需要完善全科医生体系，避免专科医生重复开药的弊端;另一方面，需要子女多关心老人，督促老人按时按量用药，同时制止老人盲目滥补。
张继春和张征共同建议，老年人用药应遵循“七要四忌”原则。
要做好用药记录。列个用药清单，包括药品名称、用法用量、服药时间、过敏反应等，就诊时，将用药记录带给医生看，以便医生根据病情调整用药。
要分装药盒。将药品整理至药盒内，放在床头、餐桌等容易看得到的地方，依照自己标示的时间，按时吃药。
要清理药箱。每3个月清理一次药箱，挑出过期药，整理散装药，根据需要添置新药。要利用日历，吃完药后在日历上画个勾，做好标记，记录每天用药情况，以免漏服。
要细读说明。用药前细读说明书，重点看药品名称、有效期、用法用量，以及不良反应。
要避光存放。依照药品说明书存放药品。一般药品都要放在阴凉干燥处，特别是已开封或分装的药品。
要定期复查。长期用药的老年慢性病患者，建议每3个月复查一次，如用药期间发生不适，一定要告诉医生。
忌假冒伪劣。从正规医院、药店选购药品，不要轻信上门推销的药品或保健品，也别通过电话和健康讲座买药。
忌偏听偏信。不要轻信广告宣传，或根据他人用药经验自行用药。不要寄希望于“祖传秘方”、“灵丹妙药”和“最新科技”。至于“包治百病”“停用降压、降糖药”这类宣传口号，极有可能是虚假宣传，切勿相信。
忌不遵医嘱。一定不要擅自增加或减少用药剂量。药物剂量加大，肝肾负担也就随之增大。一定要在医生或药师指导下服药。
忌乱用补药。服用滋补品也有一定禁忌，盲目滥补，往往伤身。比如过量服用鱼肝油，可引起中毒。
(邑石网：D12420599)
中药安全用药研究论文范文第4篇
【摘 要】青霉素类抗生素在临床上应用非常广泛，近年来，由青霉素皮试引发的纠纷时有发生，医务人员应提高防范意识，严格执行操作规程，加强青霉素用药安全的管理，以保证医患双方的用药安全，减少和杜绝由此引发的医疗护理纠纷。
【关键词】青霉素皮试；安全；探讨
青霉素类抗生素在临床上应用非常广泛，由于其含有的β—内酰氨环，降解产物具抗原性，易导致人体发生过敏反应，其中过敏性休克较为凶险，如抢救不及时会危及生命，所以使用前必须做皮肤过敏实验。目前临床常用皮内注射法，现将青霉素皮试过程中遇到的安全问题探讨如下：
1 皮试溶媒的选择
配制试验液的溶媒，多采用等渗盐水注射液，不宜使用注射用水。因为注射用水的渗透压低于组织液，与组织液混在一起时，水分迅速进入细胞使其膨胀，引起局部疼痛，疼痛刺激皮肤使局部充血潮红出现假阳性，而生理盐水的渗透压与组织液相等，与组织液混在一起时，细胞体积无明显改变，疼痛反应轻［1］。
2 皮试液的科学配置
青霉素皮内实验药液的注入剂量以200～500u／ml的青霉素等渗盐水溶液注入皮下0.1ml （含20～50u）为标准。临床常用1ml的一次性注射器配制皮试液，一次性注射器的针头与注射器乳头内残留0.07ml溶液，所以在配置过程中应将其考虑在内，如需0.1ml药液，抽吸至注射器刻度0.03ml 即可［2］，每步配制时均需将溶液充分混匀，以保证浓度和用量的精确性，避免用量高低造成假阳性或假阴性。
3 皮肤消毒剂的选择
皮内注射常规使用75%酒精液消毒，但婴幼儿及少数成年人对酒精刺激敏感度过高，酒精消毒后局部毛细血管扩张，皮肤发红，成花斑状，皮丘增大和周围红晕相连，不易辨别皮丘周围红晕的大小，给实验结果的判定带来困难，虽可用生理盐水做对照排除假阳性，但给病人增加了痛苦，常虹通过千例临床观察认为用0.5%戊二醛代替酒精消毒皮肤效果可靠，并且对皮肤无刺激，能降低皮试的假阳性率［3］。
4 皮试操作
常规取前臂掌侧下段做皮试，此处皮肤较薄易于注射，且皮色较淡，血管较少，易于观察。但此部位神经末梢分布较多，如进针与皮纹垂直，易产生撕裂样疼痛，引起假阳性的发生。腕横纹上三横指正中为神经末梢最少部位，注射时采用腕横纹上三横指正中与腕横纹平行5°角刺入表皮与真皮之间，推注药液0.1ml，局部形成一隆起皮丘，不宜过深，患者疼痛轻。且有效地防止假阳性的发生。婴幼儿皮肤柔嫩富血管，疼痛敏感性高，宜选用青霉素反应快试验器（皮试仪）进行操作。
5 皮试结果的判断
基础护理教材中,青霉素皮试结果的判断：（1）阴性 局部皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。（2）阳性 局部皮丘隆起，并出现红晕肿块，直径大于1cm ，或红晕周围有伪足痒感。严重出现过敏性休克。而在某些情况下，医务人员任意放宽判断标准，凭主观臆断为阳性，致使患者终身不能应用青霉素类药物。医务人员应本着对医患双方认真负责的态度，观察皮试结果时应用刻度尺测量一下红晕的直径并作标记，可疑阳性者，在对侧前臂用生理盐水做对照。
6 注意事项
由于人体肾上腺皮质激素有时间性周期，晚间皮质激素水平低下，易发生过敏反应，因此主张晚间尽量不做青霉素皮试。另外青霉素内杂质也是引起青霉素过敏反应的致敏原，如果在分装过程中，某批生产条件控制的不十分严格，就会造成不同批号的产品杂质含量不同，所以要求更换批号时应注意重做青霉素皮试。目前临床使用的口服青霉素较为常见，虽然基础护理教材和药品使用说明书中明确规定，各种剂型的青霉素使用前均应做皮试，皮试阴性者方可应用。而实际工作和生活中，口服青霉素往往忽略做皮试，这是需要大家普遍重视的一个安全隐患［4］。
近年来，由青霉素皮试引发的纠纷时有发生，在医患矛盾日益突出的今天，作为医务人员更应提高防范意识，严格执行操作规程，加强青霉素用药安全的管理，如：不在非医疗场所注射青霉素类药物；首次应用青霉素的患者密切观察30分钟方能离开；以保证医患双方的用药安全，减少和杜绝由此引发的医疗护理纠纷。
参考文献：
[1] 艾东方.青霉素皮试应注意的问题[J].实用护理杂志，1993，9（2）：39- 40.
[2] 叶玉文.国内青霉素皮试研究近况[J].实用护理杂志,2000,16(1):11- 12.
[3] 常虹,劉霞.戊二醛可替代酒精做青霉素皮试的效果观察[J].实用护理杂志,2000,16(7):38- 40.
[4] 常乃秀，王燕.关于青霉素类抗生素皮试安全问题的探讨[J].解放军护理杂志,2005,22(10):77- 78.
作者简介：
刘萍，女，1975年出生，本科，主管护师。
中药安全用药研究论文范文第5篇
【摘要】目的：探讨用药护理安全管理的措施及效果。方法：回顾性分析，选取本医院自2019年6月-2020年6月收治50例用药者为研究组，实施安全管理。选取本院自2018年3月-2019年3月的50例用药者为对照组，未实施安全管理，比较两组管理效果。结果：研究组用药差错发生率（2.00%）低于对照组（16.00%），有顯著差异（P<0.05）。结论：用药护理中实施安全管理可降低用药差错率，值得临床推广应用。
【关键词】用药护理;安全管理;措施;应用
药物治疗是临床常用治疗方法，而用药过程中，出现各种原因而导致用药差错，直接影响患者用药疗效，甚至出现医疗纠纷，影响医院形象[1]。因此，在用药护理干预实施安全管理具有重要意义。本文现将其应用效果报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料 本次所选50例用药者来源于本医院自2019年6月-2020年6月收治的，将其作为研究组。选取50例用药者来源于本院自2018年3月-2019年3月收治的，作为对照组，其年龄、性别如下表1所示，无显著差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 对照组：给予常规管理。
研究组：给予护理安全管理。具体管理方法：（1）成立用药安全管理小组。选择科室的护士长作为用药安全管理小组组长，成员由病区护士长、药品管理员组成。该小组主要负责总结当前用药安全护理工作内容、工作程序等，制定相应的用药护理安全管理方法。定期对科室内护理人员的安全用药知识进行考核，提高安全用药知识。（2）规范药品使用标识。单独放置较高浓度及危险性的药品，并粘贴醒目的药品标识，清楚的标明药品名称。对于散装的针剂药品，要放置小卡片，在小卡片上写明药物名称，置于针剂盒的上端。不同的剂型要写不同的药品管理卡。定期清理口服药，按照药品的期限顺序放置药品。对于有效期在半年内应贴近期标识牌。（3）规范制定药品标识卡。由药剂科、医务科、护理部共同商讨，完善药品管理手册，制定不同的药品标识卡，并采用不同颜色来区分药品的有效期，如：白底黄字、白底蓝字，前者可表示期限在3个月内，后者可表示期限在6个月内。卡片材质采用硬质为主，卡片上清晰的标明厂家、剂型、名称、有效期等。尤其对于高浓度或者高危药品，需采用白底红字来标识，清晰明了。（4）完善安全管理制度。认真做好三查八对标准，确保用药安全性。采用排班方式来核对药品，每次的药品需至少2人核对，完成日常查对工作，降低用药差错率。患者用药期间，应反复校验患者身份及疾病类型，以免用药错误。（5）寻找用药护理中的安全隐患。每周五召开相关会议，通过讨论方式找出用药护理中可能存在的安全隐患，并提出相应解决对策。如：患者信息与使用药物信息不一致，对于此隐患，护理人员可反复确认患者姓名、性别及年龄，以防出现名字重复的用药差错。仔细确认医嘱，要求取药人员与医嘱核实无误，发放给患者药物时，再三核对患者信息。（4）加强护理人员用药安全知识培训。由于医院药品时长更新，且种类繁多，这就要求护理人员应不断更新药物知识的学习。定期组织护理人员进行药品的安全管理培训，包括用药安全、药物不良反应，定期对护理人员的用药安全知识进行考核，并将考核结果与绩效相挂钩，从而确保用药准确性。强化医护人员对药物敏感性试验的用药观念，通过合作交流、学习等方式，加强药理知识的培训，提高医护人员的用药能力。还应出版关于西药合用的宣传手册，提高患者及家属的合理用药知识掌握度，使患者配合临床治疗，从而提高用药疗效。（5）充分发挥临床药师的作用。在医院设置临床医师咨询台，可邀请药学方面的专家来讲解药物合用的注意事项，加强与患者的沟通交流，对患者展开相应的用药教育。建立药物合用的监测机制。对于用药过程中的用药途径、剂量进行监督管理，提高用药安全性。加强临床医师与药师的沟通交流。药学部邀请临床医师加入到“微药师”的微信公众号，并利用QQ群等院内网络交流平台，及时发现处方中存在的问题，建立临床医师、药师间的相互交流、互相学习的干预机制。
1.3观察指标 观察及记录两组用药差错发生率，包括用药剂量、用药类型、过期药物。
1.4统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行，以P<0.05表明数据与数据之间有显著差异。
2、结果
与对照组相比，研究组用药差错发生率更低，有统计学意义（P<0.05）。详见下表2所示：
3、讨论
用药护理是临床护理的重要内容，在治疗患者疾病中起着重要作用。已有研究表明：临床多数护理人员不重视用药护理，使得用药护理中出现护患纠纷，不仅降低患者用药疗效，而且还影响了医院形象[2]。因此，做好用药护理的安全管理具有重要意义。本次提出了成立用药安全管理小组、规范药品使用标识、规范制定药品标识卡、完善安全管理制度、寻找用药护理中的安全隐患、加强护理人员用药安全知识培训、充分发挥临床药师的作用等管理方法，旨在降低患者用药差错率。此次数据调查显示：研究组患者用药剂量、用药类型及过期药物发生率均低于对照组，与相关文献报道相一致[3]。
综上所述，用药护理中采用安全管理可取得满意的管理效果，具有临床推广应用的价值。
参考文献：
[1]孙风军. 安全用药护理管理制度的实施效果研究[J]. 中国卫生产业， 2020， 426（19）：73-75.
[2]郭静. 护理用药安全管理隐患与应对措施[J]. 药品评价， 2019，3（20）：7-8.
[3]闻美茹. 外科临床用药护理安全管理的措施与效果[J]. 临床合理用药杂志.2019，12（26）：45-46
中药安全用药研究论文范文第6篇
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17
摘 要 目的：探讨药师如何通过药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）结合药物基因检测为患者提供个体化药学服务，以促进临床合理用药。方法：以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者（该患者有2型糖尿病、高血压史，入院2个月前行冠状动脉旁路移植术，半个月前患泌尿系统感染）为例，回顾性分析患者住院前后药物治疗过程，结合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型检测，评估华法林钠片个体化给药剂量，针对急性上消化道出血及患者所有用药进行MTM，制订个体化药物治疗方案。结果：华法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型测定提示患者为超慢代谢型，推荐华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d，结合急性上消化道出血情况进行MTM分析，患者使用华法林钠片3.0 mg/d、用药依从性差、疾病状态及共病多药联合可能是导致急性上消化道出血的主要原因，患者停用华法林及对症治疗后临床消化道出血好转，抗凝药物更换为利伐沙班片10 mg/d。通过对患者所有用药进行MTM，药物重整结果显示，停用盐酸地尔硫 片、阿莫西林克拉维酸钾分散片、复合维生素片，將降糖药物格列美脲片更换格列喹酮片，冠状动脉旁路移植术后用药酒石酸美托洛尔片更换为比索洛尔片，质子泵抑制剂艾司奥美拉唑肠溶片更换为泮托拉唑钠肠溶胶囊。结论：MTM结合药物基因检测的药学服务模式可指导临床安全合理用药，实现个体化药学服务，提高患者依从性，预防药品不良反应相关问题。
关键词 华法林;药物治疗管理;药物基因检测;个体化药学服务
Application of Medication Therapy Management Combined with Medicine Gene Detection in Individualized Pharmaceutical Care of An Elderly Patient with Warfarin-induced Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage
WANG Lan1，MAO Qiantai1，ZHANG Xiaoning2，JI Zhaoshuai1，AI Chao1（1.Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218，China;2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate how pharmacists provide through individualized pharmaceutical care for patients medication therapy management（MTM） combined with medicine gene detection， and to promote rational drug use in clinic.METHODS： A case of elderly comorbidity with acute upper gastrointestinal hemorrhage caused by Warfarin sodium tablets was taken as an example. The patient had a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension. Coronary artery bypass grafting was performed two months before admission， and urinary tract infection occurred half a month ago. Medication therapy course was analyzed retrospectively before and after hospitalization; based on gene typing detection of CYP2C9*3 and VKORC1-1639， the individualized dose of Warfarin sodium tablets was evaluated. MTM was perfomed for acute upper gastrointestinal hemorrhage and all medication of patient to formulate individualized medication scheme. RESULTS： The genotyping of warfarin CYP2C9*3 and VKORC1-1639 indicated that the patients were of super slow metabolic type. The recommended dosage of warfarin should be 0.86-1.86 mg/d. Based on MTM analysis of acute upper gastrointestinal hemorrhage， the main causes of acute upper gastrointestinal hemorrhage were Warfarin sodium tablets 3.0 mg/d， poor drug compliance， disease status and co-morbidity and multi-drug combination. Clinical gastrointestinal hemorrhage of the patients were improved after drug withdrawal， anticoagulant drugs was changed into Rivaroxaban tablet，10 mg/d. Through MTM for all drug use in the patient， results of medication reorganization showed that Diltiazem hydrochloride tablet， Amoxicillin/clavulanate potassium dispersible tablet， Compound vitamin tablet were stopped; hypoglycemic drug Glimepiride tablet was changed into Gliquidone tablet; Metoprolol tartrate tablet was changed into Bisoprolol tablet after coronary artery bypass graft; proton pump inhibitor Esomeprazole enteric-coated tablet was changed into Pantoprazole sodium enteric-coated capsule. CONCLUSIONS： The pharmaceutical care mode of MTM combined with medicine gene detection can guide rational drug use in clinic， realize individualized pharmaceutical care， improve patient compliance and prevent problems related to adverse drug reactions.
KEYWORDS Warfarin; Medication therapy management; Medicine gene detection; Individualized pharmaceutical care
药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）是指具有药学专业技术优势的药师应用各类工具对患者提供的系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防患者用药错误，最终实现患者自我用药管理，以改善临床结局。我国目前MTM服务的发展正处于起步阶段。2015年10月，美国MTM服务模式被引入中国大陆地区;2016年8月，广东药学会MTM联合培训项目启动;2017年，北京药师协会与北京市医院管理局探索开展中国药物治疗管理（CMTM）培训，培训首批中国本土化MTM药师共计73人[1]。近几年我国MTM相关文献研究呈上升趋势，主要强调MTM的意义及实施展望等，总体处于探索实践阶段。药物基因组学从基因水平研究基因多態性与药物效应多样性之间的关系，从基因水平揭示差异遗传特征，指导个体化医疗方案制定，提高用药安全性和有效性，避免严重不良反应，减少药物治疗风险和费用。2015年1月，美国宣布启动精准医疗计划，最终实现为特定患者选用有效药物和精准治疗方案。2015年7月，我国卫生和计划生育委员会个体化医学检测技术专家委员会制定了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗监测技术指南（试行）》，并计划于2030年前投入600亿元，全面开展精准医疗计划[2-3]。众多医疗机构在检测技术指南指导下逐步开展药物基因组学个体化用药工作[4-5]。本文以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者为例，探讨首期中国MTM药师在我院开展MTM结合药物基因检测进行个体化药学服务的模式，为医院药学部门开展MTM服务提供参考。
1 病例资料
1.1 患者基本情况与入院诊断
患者，女，77岁，身高152 cm，体质量49 kg，于2019年2月13日因无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色液体，共3次，量约300 mL，伴头晕、心悸，无意识丧失，后出现柏油便，量约300 mL，急诊入北京清华长庚医院行血常规及凝血功能相关检查，血常规：红细胞计数2.43×1012 L-1↓（↓表示低于正常范围），血红蛋白浓度71g/L↓，中性粒细胞百分比87.60%↑（↑表示高于正常范围），其余指标正常;凝血功能：凝血酶时间（TT）17.7 s，凝血酶原时间（PT）47.8 s↑，活化部分凝血酶活酶时间（APTT）52.7 s↑，国际标准化比值（INR）4.83↑，D-二聚体0.36 mg/L，纤维蛋白原（Fib）<2.5 g/L;胃内容物、粪便、尿潜血阳性，尿蛋白阳性。诊断为急性上消化道出血，转住院部进一步治疗。
1.2 既往病史和用药史
患者既往患有高血压19年，最高血压180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用盐酸地尔硫 片（30 mg，tid），约5年，血压控制良好。陈旧性脑梗死17年，无脑梗死后遗症。2型糖尿病6年，服用格列美脲片（2 mg，qd）、阿卡波糖片（100 mg，tid），但服用不规律，血糖控制不佳。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后2月余，现服用单硝酸异山梨酯缓释片（30 mg，qd）、酒石酸美托洛尔片（12.5 mg，bid）、硫酸氢氯吡格雷片（50 mg，qd）。肺栓塞及下肢静脉血栓1月余，现服用华法林钠片（3 mg，qd）。半月前泌尿系统感染，服用阿莫西林克拉维酸钾分散片（7 ∶ 1）2片，q12 h。
1.3 住院治疗情况
患者住院首日柏油便4次，总量约1 000 mL，行双下肢血管超声提示：右下肢深静脉血栓形成、左侧胫后静脉及肌间静脉血栓形成。考虑华法林致消化道出血可能性较大，临床予以立即停用华法林，禁食水，静脉营养，质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑肠溶片）抑酸及0.9%氯化钠注射液（500 mL，qd）补液对症治疗，同时予凝血酶原复合物400 U+新鲜血浆200 mL+红细胞4 u纠正凝血功能，考虑维生素K1拮抗会增加患者血栓风险，暂不予维生素K1。患者住院前及住院期间便潜血及凝血指标见表1，停用华法林及对症治疗后消化道出血病情逐渐平稳未再发生活动性出血，停用华法林9 d且连续监测INR<1.5，于2月22日行腔静脉滤器植入术，2月25日恢复抗凝治疗，更换抗凝药物为利伐沙班华（10 mg，qd），3月1日患者出院，门诊随访。患者住院前后凝血指标与便潜血检测结果见表1。
2 MTM的开展
2.1 针对性的MTM
住院首日，MTM药师依MTM作业流程确定以协助临床解决患者急性上消化道出血为最高级别，应用药物基因检测明确个体差异，通过与患者充分沟通明确药物治疗相关问题（Medication related problem，MRP），进行针对急性上消化道出血的药物治疗回顾（Medication therapy review，MTR）。华法林药物基因检测结果显示，该患者细胞色素P450 2C9（CYP2C9）*3的基因型为*1/*3突变杂合型，维生素环氧化物还原酶复合体1（VKORC1-1639）为纯合突变型，酶活性极低，属于超慢代谢型。根据药物基因检测结果，应用IWPC Dose Calculator模型计算软件估算该患者华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d[6]。应用MTM信息收集技巧，获悉患者因肺栓塞及下肢静脉血栓服用华法林期间，未充分理解抗凝用药意义与注意事项，因医保卡遗失而未按期行INR检验且自行停药，血栓加重后拒绝住院而发生消化道出血等严重不良事件。药师通过查阅病历，药物基因检测及与患者充分沟通，评估患者发生急性上消化道出血的抗凝治疗药物存在适应证、安全性、依从性等MRP，权重级别均为高度。急性上消化道出血MTM的MTR见表2。
2.2 全面的MTM
临床控制患者急性上消化道出血后，MTM药师于患者住院期间针对其所有用药进行了全面的MTM，包括患者为其疾病和健康状况正在服用的所有处方药、非处方药、中成药以及营养补充剂，对于其中涉及个体差异较大的氯吡格雷，进行药物基因检测。患者氯吡格雷基因检测CYP2C19酶活性正常，出血风险不增加，可按常规剂量使用。患者原有诊断6项、在用药品9项，经整理分析，患者存在疾病医疗问题11项，其中在适应证（7项）、有效性（2项）、安全性（1项）、依从性（1项）等4个维度上存在MRP，通过对上述MRP进行实际、潜在分类，按权重进行MTR。所有用药MTM的MTR见表3。
2.3 药物重整
患者老年、用药依从性差且存在遗传因素用药差异，依据MRP进行药物重整同时考量用药频率及老年患者可能依从性。本环节药师主要以患者出院带药进行用药重整、用药教育、监测指导、家属交代、方案执行、预约回诊等服务，随访表明，用药重整后患者用药依从性显著提高，未发生用药不良事件。用药重整前后服药信息见表4，全天服药明细见表5。
3 讨论
3.1 药物基因检测的临床应用
药物基因检测技术在华法林临床应用的最大的潜在益处在于抗凝治疗早期可以通过基因多态性评估药物剂量，缩短INR达标时间，改善INR在治療范围内的时间并减少INR>4.0的发生次数，从而降低出血和血栓栓塞事件风险[7]。影响华法林体内代谢过程的主要基因多态性为CYP2C9和VKORC1[8]。CYP2C9的基因多态性与华法林药动学有关，对华法林血药浓度影响较大;VKORC1的基因多态性与华法林药效学有关，对华法林抗凝效果影响较大[9]。携带CYP2C9*2和CYP2C9*3突变型与野生型基因的患者相比，华法林清除率分别降低约5倍和25倍，维持剂量降低约20%～78%[10]。携带VKORC1-1639 G基因的患者使用华法林后的抗凝作用明显降低，其中携带VKORC1-1639 GA、VKORC1-1639 GG基因的患者分别需高出携带VKORC1-1639 AA基因的患者52%、102%剂量的华法林才能达到相同效果[11]，而携带VKORC1-1639 A等位基因的患者所需剂量相对较低[12]。该患者CYP2C9*3为杂合突变型，VKORC1- 1639为纯合突变型，患者携带CYP2C9突变基因型，较野生型可导致华法林在肝中半衰期延长使药物积蓄，增加血药浓度与抗凝作用，从而增加INR，延长凝血时间，发生华法林抗凝过度，即INR>3.5，提示该患者急性上消化道出血、凝血功能障碍都可能与华法林药物基因敏感相关。应用药物基因检测指导华法林剂量可有效避免由于个体差异导致的药物不良事件。
3.2 MTM的临床应用
MTR是融合信息搜集、药物治疗效果评估、识别并解决患者存在或潜在MRP的系统工作，通过MTR评估患者目前药物治疗的安全性、有效性、经济性，提高患者对个体药物治疗方案理解，改善患者对自身健康的了解。根据本例患者MTR所涉及疾病和药物范围大小不同，药师首先以急性消化道出血为最高优先级进行针对性MTM，控制病情后进行全面MTM。
在MTR评估过程中，识别与分析MRP是MTM的核心内容。MRP为“患者所经历的任何与药物治疗相关，或可疑相关的、干扰预期治疗目的的非预期不良事件”，可引起或可被解决的MRP分为4个维度、7个方向、32项具体内容，标准的分析评估过程是通过适应证、有效性、安全性、依从性4个维度展开，具体可细分为7个方向：药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、剂量不足、药物不良反应、剂量过高、用药依从性较差[13]。
3.2.1 针对性的MTM 患者此次华法林抗凝过度致消化道出血的可能原因为：①依从性：该患者INR达标后出院未能按医嘱如期返院检测INR，血栓情况加重后拒绝入院诊疗并再次未能按医嘱检测INR，提示患者依从性较差，是本次发生药物不良事件的主要原因;②个体化差异：华法林存在药物基因组学差异，该患者华法林代谢相关基因型提示为超慢代谢型，发病前给药剂量超过建议维持剂量，可能此次消化道出血与药物基因敏感性相关;③药物相互作用：由于本次住院前，患者合并使用了抗菌药物，降低了维生素K的合成，使华法林钠作用增强;④其他：该患者77岁，使用华法林时需特别注意代谢综合征对于治疗药物的选择及剂量影响，华法林钠肝代谢率及凝血因子合成均下降，易导致华法林钠效果的增强。
依据MTM的MRP分析原则，结合分析导致药物不良事件可能原因，该患者抗凝药物MRP存在适应证、安全性、依从性等问题，制定的MTM策略为：提高用药安全性与依从性。华法林不能依据剂量预测抗凝强度，容易受饮食和其他药物影响，需依据患者依从性及临床状况定期监测INR，出血风险高。利伐沙班为临床应用较多的凝血因子X抑制剂，具有高度选择性，用于治疗深静脉血栓形成和肺栓塞，主要经肾脏代谢，大部分患者可以口服固定剂量而不需常规监测抗凝强度，口服吸收快，血药浓度较快达峰发挥抗凝作用，半衰期短，停药12～24 h后，体内凝血系统即可恢复正常，不受食物影响[14]。采用Padua评分量表对患者进行静脉血栓（VTE）的风险评估为12分，即高危，同时患者出血风险为高危，考虑患者近期活动性出血，停用抗凝药物，2月25日更换抗凝药物为服用利伐沙班（10 mg，qd），并密切关注可能出血风险事件。
3.2.2 全面的MTM 患者为共病状态，存在多重用药，用药实际与潜在风险增加。原在院期间及出院前带药共6个适应证、9个药品。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术用药为单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔、硫酸氢氯吡格雷，患者为心脑血管疾病二级预防高危人群，氯吡格雷基因检测CYP2C19酶活性正常，出血风险不增加，调整为常规剂量75 mg氯吡格雷[15]。美托洛尔基因多态性影响药动学，易发生药物累积作用，可致血药浓度增加，心动过缓。患者未行药物基因检测，根据其临床心动过缓表现，更换药物为比索洛尔片（2.5 mg，qd），后者不经CYP2D6代谢且用药次数降低;患者糖尿病药物治疗目标为人糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。住院期间短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖，保留胰岛B细胞功能，出院带药调整为格列喹酮片和阿卡波糖片。格列喹酮可降低尿蛋白排泄、减缓糖尿病肾病发生发展、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、改善血脂指标等，且对体质量无影响[16];65～79岁老年人药物治疗血压控制目标为150/90 mmHg，如可耐受，进一步降至140/90 mmHg，患者77岁，目前血压155/95 mmHg，为一级高血压，血压升高、心动过缓，患者心血管风险水平高危，用药依从性差。盐酸地尔硫 在体内经CYP氧化酶生物转化，氯吡格雷等可导致竞争性抑制，同时增加β受体阻滞剂生物利用度，可能是心率降低的原因。停用盐酸地尔硫 片后，患者血压稳定及心率正常，继续观察，如控制不佳，增加降血压药物，首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可考虑服用赖诺普利，服药频率为qd。若血压仍不达标，可更换更强效的ARB或ACEI，或加用钙拮抗药（CCB）[17]。应用质子泵抑制剂药物预防消化道出血，艾司奥美拉唑为强效CYP2C19抑制剂，影响氯吡格雷药物效果，药物重整后更换为不经CYP2C19代谢的泮托拉唑肠溶胶囊。结合临床及患者需求，按权重优先级分别解决各疾病/医疗问题同时，将全天服药情况由患者感受混杂、难以记忆调整为合理选择药品品种与用法用量，提升患者用药依从性，同时加强患者的教育和心理疏导，增强其对自身治疗过程的参与度，必要时引入家属参与提高患者用药依从性。患者无明显维生素缺乏相关疾病，且每天蔬菜水果摄入充足，建议停止补充膳食补充剂。所有冠状动脉旁路移植术后，患者均应每年接受流感疫苗接种[18]。
3.3 藥物基因检测结合MTM的个体化治疗方案
多重用药是老年慢病患者的严峻问题，文献报道全球老年人普遍存在多病共存联合用药比例高的情况，我国老年人平均患有6种疾病，治疗联合用药平均9.1种，多者达36种，50%的老年人同时服用3种药物，服用4～6种药物占比25%[19]。老年人生理功能减退，导致药动学和药效学改变，药物毒副作用风险增加，同时多种药物的联合使用影响药物的药动学和药效学，均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变药物的药理作用和毒性强度。调查统计显示，合用5种药物时药物相互作用发生率为4.2%，6～7种药物为7.4%，11～15种药物为24.2%，多药联合治疗增加不良药物相互作用风险增加[19]。本文患者未行MTM与药物基因检测前，因共病联合用药共使用9种药品，根据用法用量不同，每日需服用药品15次，属于典型老年复杂共病联合用药，对此，医师、药师、患者等均应提高安全用药认识，药师在充分知晓患者病情前提下，运用MTM管理工具及药物基因检测技术手段，识别实际或潜在用药风险及错误，减少老年患者药源性损害。
药物基因检测与MTM作为提升患者医疗临床结局的应用工具，可于患者申请药物基因检测同时开展MTM服务反馈临床。提供MTM服务时准确识别MRP是保证患者用药方案合理、有效、安全的核心要素，药师需要明确患者的治疗需求，通过全面审查患者用药史、对用药过程中前瞻性药物的评价（前置处方审核）、与临床医师和患者良好有效沟通，并结合自身药物治疗知识的储备、批判性思维能力、解决问题能力等，帮助患者达成目标。目前较高的时间成本与层次不齐的MTM服务水平需通过流程优化、信息化、规范化培训实现高效高质服务，这是我院开展MTM服务的下一步工作方向与重点。
3.4 结语
华法林作为血栓栓塞性疾病长期抗凝治疗最常用的药物，目前全球有数百万患者在使用华法林，但因其治疗窗窄、剂量个体差异大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等原因，临床使用受限[20]，同时，对于既往住院再出院患者，不在院期间为临床监测空窗期，缺少医护持续性医疗照顾，依从性及不良事件是影响老年患者医疗结局的主要因素[21-22]。基因多态性可解释30%～60%的华法林个体差异，对于肝肾功能减退、共病状态的老年人进行CYP2C9和VKORC1的基因分型测定将有助于华法利剂量调整。MTM作为一种服务策略，通过识别MRP，提供并选择适当的药物治疗方案，可有效地管理患者临床监测空窗期的药物治疗。本文通过MTM结合药物基因检测解释患者急性上消化道出血可能原因，提供华法林个体化剂量，应用MTM方法学重整药物治疗方案，最终实现优化个体患者治疗结局、促进药师与其他医务工作者合作及加强医疗服务连续性，初步建立起抗凝MTM服务工作模式的目的，可进行临床应用推广。
参考文献
[ 1 ] 王可，侯凯旋，闫素英.国内外药物治疗管理开展现状[J].中国药房，2018，29（5）：580-586.
[ 2 ] 徐鹏辉.美国启动精准医疗计划[J].世界复合医学，2015，1（1）：44-46.
[ 3 ] 陆宇，杨冰柯.中国酝酿“精准医学”或入国家“十三五”科技规划[J].医院领导决策参考，2015，13（10）：19-22.
[ 4 ] 刘治军，胡欣，傅得兴.药物基因组学在个体化医疗中的应用进展和实例[J].中国医院药学杂志，2010，30（24）：2107-2110.
[ 5 ] 王一珂，马旭，焦园园，等.药物基因组学个体化用药证据基础分析与评价[J].中国药房，2016，27（8）：1009-1012.
[ 6 ] KLEIN TE，AI KM，ALKINDI S，et al. Warfarin pharmacogenetics：development of a dosing algorithm for Omani patients[J]. J Hum Genet，2012，57（10）：665-669.
[ 7 ] 华潞. 2017 CPIC遗传药理学指导华法林剂量指南解读[J].中国循环杂志，2017，32（z2）：184-188.
[ 8 ] REDMAN AR. Implications of cytochrome P450 2C9 polymorphisms on warfarin metabolism and dosing[J]. Pharmacotherapy，2001，21（2）：235-242.
[ 9 ] 刘晓华，许轶洲.华法林基因多态性临床应用的研究进展[J].心脑血管病防治，2016，16（5）：383-385.
[10] GAIKWAD T， GHOSH K，SHETTY S. VKORC1 and CYP2C9 genotype distribution in Asian countries[J]. Thromb Res，2014，134（3）：537-544.
[11] YANG L，GE W，YU F，et al. Impact of VKORC1 gene polymorphism on interindividual and interethnic warfarin dosage requirement：a systematic review and meta analysis[J]. Thromb Res，2010，125（4）：159-166.
[12] MONTES R，RUIZ DE GAONA E，MARTINEZ-GONZALEZ MA，et al. The c.-1639G>A polymorphism of the VKORC1 gene is a major determinant of the response to acenocoumarol in anticoagulated patients[J]. Br J Haematol，2006，133（2）：183-187.