不良事件整改措施范文第1篇
2009年全院护理不良事件共8例，其中给药错误3例，给药途径错误1例，烫伤2例，其他(皮试阳性给药)1例。
二、原因分析 分析：
1、护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，不及时巡视病房，工作时思想不集中，而造成严重后果;例如四内科烫伤事件。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位;违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，如三骨科给药错误。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上引起不良后果。
3、未严格执行医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，例如一外科的给药错误。
三、整改措施
1、 严格执行护理三查七对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3、 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
4、 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
5、 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 严格执行护理规章制度，在原有护理规章制度的基础上，相继补充护理常规、操作规程、护士各班工作程序、岗位职责及考核标准、各种应急预案等，不定时对全体护士进行护理核心制度的抽考和督查，要求全体护士严格按操作流程进行各项护理工作，每月对各科室护理质量进行评比和反馈，对做得好的科室给予奖励。
6、组织全体护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使护士更加明确护患双方的责、权、利，从而加强了护士法律意识和护理安全意识。培养护士知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
不良事件整改措施范文第2篇
2.1 给药差错
发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：
2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。 2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。 2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2 跌倒
跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：
2.2.1 年龄因素
人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2 药物因素
因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2.2.3 环境因素
病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。
2.2.4 护士因素
在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。
2.3 药液外渗
药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。
2.3.1 患者因素
临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。 2.3.1.1 小儿、老年患者
烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。
2.3.1.2 重症患者
如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。
2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素
因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。
2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。 2.3.2 技术因素
穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，
或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。 2.3.3 血管因素
外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。
2.4 压疮
压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。
2.4.1 力学作用
造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。
2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。
2.4.3 全身营养不良或水肿
此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。 3 防范措施
3.1 给药差错的防范
护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。
3.1.1 强化培训护士的业务素质
包括各项护理工作制度、职责;还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识;加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。
3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。 3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。 3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。 3.2 跌倒的防范措施
3.2.1 评估病人
自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。
3.2.2 环境管理
向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚;如离开患者应加上床档;将日常用品放于患者触手可及的地方;并将呼吸器放在床头或
枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。
3.2.3 加强管理
我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。
3.3 药液外渗的防范措施
3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。 3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。
3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。 3.4 压疮的防范措施
3.4.1 评估病人
2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
3.4.2 避免局部组织长期受压
对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。
3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。 4 讨论
通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。
参考文献
[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1220.
[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2005,18(2):215. [3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2012,18(318):2405.
不良事件整改措施范文第3篇
1 临床资料
我院是一所三级甲等医院, 担负着本地区医疗救护和辖区的保健任务, 全院共有护士500余名, 采取的措施是科室在发生护理缺陷后立即电话通知护理部, 然后科室填写护理不良事件登记表, 登记表的内容应将发生缺陷的经过、主要责任者、科室讨论的经过、结果及相应的整改措施、对缺陷的定性书写清楚, 在每月月初将缺陷登记表上交护理部, 然后护理部根据各科上报情况逐一核实, 看定性是否准确, 并进行修改, 装订成册, 并且每季度针对出现的护理不良事件组织护士长召开专题安全分析会议, 及时采取相应的对策。2011年我院共上报护理不良事件登记表96份, 经护理部质控小组讨论核实后, 认定79份属于护理缺陷范畴, 17份属于护理缺点。
2 结果分析
2.1 临床常见护理缺陷的发生
经过分析汇总, 我们发现给药缺陷发生最多占42.5%, 重度护理缺陷最少占2.1%, 中度护理缺陷占13.8%, 轻度护理缺陷占27.3%, 缺点占14.1%, 由此可以看出在所发生的缺陷中, 绝大部分与用药有关系。
2.2 临床常见护理缺陷分布科室及发生时间
结果显示:临床护理缺陷多发区是内科系统, 而且发生时间多在节假日或周末休息日。
2.3 出现缺陷的原因分析
(1) 给药错误占比例大的原因: (1) 责任制护理落实不到位, 护士仍然是以打针、输液等传统的功能制护理为主。 (2) 护理管理不到位, 护理管理者对缺陷的认识不深刻。 (3) 执行医嘱比较机械, 不恰当的医嘱不及时与医生沟通, 只是盲目的执行错误的医嘱, 有时凭借主观印象未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 (4) 交接班制度执行不严格, 口头交接易造成遗忘, 出现错误后也无据可查。 (5) 个别护士工作责任心不强, 三查十对执行不认真, 仅凭印象办事。另外, 年轻护士由于年轻经验不足, 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解, 对发生的病情变化不能及时判断和反应, 出现一些不应发生的错误。 (6) 用药查对不严, 只喊床号, 不喊姓名, 致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装, 不看药名, 查药名看字头不看字尾, 对药品剂量查对不严, 对用法查对不严, 对浓度查对不严, 在临床上极易引起不良后果。 (7) 不能够正确执行用药时间。 (2) 其它缺陷原因分析: (1) 违反操作规程, 例如提前配液放在病房, 提前撤掉输液卡等。 (2) 不了解患者具体情况, 特殊病人、危重病人无特殊防范措施。 (3) 告知不全面, 健康宣教不到位。 (4) 工作流程不合理。 (5) 管理者的管理因素。 (6) 护士自身素质及专业知识相对欠缺。
3 采取的措施
针对所出现的缺陷, 采取了以下相应的护理措施: (1) 转变服务观念:加强护理安全及法律意识, 定期对护士进行护理安全教育和法制教育, 树立“质量是生命”的观念, 让全院护士知法、懂法、守法, 严格执行诊疗护理常规, 正确履行自己的职责。 (2) 加强业务学习:提高护士自身修养, 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质, 是做好护理工作的保证。 (3) 建立护理安全监督机制:实行护理部→护士长→科室质控护士的三级护理管理制度, 层层把关。 (4) 建立风险管理告知制度:根据患者的实际情况, 将在护理过程中可能出现的问题提前告知患者及家属, 取得他们的配合。 (5) 管理者应采取“以人为本”的管理理念:充分调动护士的积极性, 发挥她们的个人潜能, 关心、爱护她们, 为她们尽可能营造宽松愉悦的工作环境。 (6) 加强护理管理:采取护士长节假日及双休日轮班制, 加强薄弱环节的质量监控。 (7) 各项护理措施实施到位, 健康教育达到预期效果, 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生, 降低护理风险。 (8) 严格执行护理分级制度, 密切观察病情变化, 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏, 躁动病人应用安全约束带防止坠床, 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态, 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 (9) 加强各种药品管理, 注射药与口服药, 内用药与外用药分开放置, 药品瓶签与内装药品相符, 药品定时检查, 使用时做好时间标记, 远期先用, 及时调整确保无过期, 毒剧麻药专柜上锁, 专用账册, 严格交接班, 做到帐物相符。
4 加强护理安全的重要性
护理工作琐碎繁杂, 任何一细小环节的失误均可造成缺陷的发生, 给患者造成不必要的损害, 所以病人从入院到出院的全过程中, 在护理工作的每个环节上必须重视护理安全。护理工作是一切治疗的终结, 是防范的最后底线, 有着为相关医疗活动最后把关的极为重要的职责。同时护理安全直接关系到患者的生命安全, 也影响到护理功能的有效发挥, 对护理人员自身的安全也有保障作用。加强护理安全对医院的社会效益和经济效益也有直接的影响。
摘要：知晓护理安全的重要性, 在护理工作中尽可能地减少和避免护理缺陷的发生, 以便临床护士更好的服务于患者, 也为医院护理工作提供可靠的依据。
关键词：护理不良事件,护理缺陷,护理安全
参考文献
不良事件整改措施范文第4篇
一、护理不良事件的分级：
根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为三级。
1、 一级：
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者：
⑴护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;
⑵医院感染暴发;
⑶手术病人身份或部位识别错误;
⑷体内遗留手术器械或敷料等; ⑸病人因意外事件死亡; ⑹输错血;
⑺抽错备血及血型鉴定标本; ⑻不做皮试用药; ⑼重要管道意外滑脱; ⑽跌倒有严重后果;
⑾高危药物外渗有不良后果; ⑿院内压疮(难免压疮除外)。
2、二级：
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以下10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。
3、三级:
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。
二、 护理不良事件的分类：
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;
3类，护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击、打架、暴力行为;
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等;
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;
6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔; 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤;
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;
10类，供应不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、漏消器械包影响科室运转等。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
三、护理不良事件所造成的后果：
根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为： ⑴无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害;
⑵轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察;如擦伤、皮肤小撕裂伤;
⑶ 中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗;
⑷重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处理;
⑸ 极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。
四、护理不良事件上报讨论分析：
发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师)，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。同时报告护士长。
1、一级
24小时内逐级上报，科室24小时内组织讨论，护理部3天内进行讨论分析。
2、二级
24小时内逐级上报，科室3天内组织讨论，护理部1月内进行讨论分析。
3、三级
不良事件整改措施范文第5篇
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
不良事件整改措施范文第6篇
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。