民工医保论文范文第1篇
2020年8月26日，国家医保局官宣《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，并向社会公开征集意见。征求意见稿中明确，职工医保将建立门诊共济保障机制，拟将普通门诊费用纳入医保报销，报销比例为50%起步。同时，职工医保个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。计入办法有所调整，单位缴费部分将不再划入，全部计入统筹基金。
新改革将利好3亿多职工医保参保人。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工24224万人，退休职工8700万人。为此，征求意见稿一出便受到了人们的极大关注。
01三项核心改革举措
已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。
职工医保门诊费用拟纳入报销
第一个大变化就是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病人手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。这是一项新增的医保待遇。
征求意见稿明确，随着基金承受能力增强，逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
此外，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
单位缴费拟不再进入个人账户
第二个大变化就是，改进个人账户计入办法，单位缴费不再进入个人账户。
按照征求意见稿，医保个人账户的计入办法和计入水平都将有所调整。据了解，目前职工医保个人账户的组成为个人缴费全部纳入，同时单位缴费的30%也计入。
而此次调整后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。国家医保局强调，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。
简单来说，改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。因此，当期新划入个人账户的钱会减少。那这些钱做什么用呢?用来加强门诊保障。征求意见稿提出，调整统賬结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
个人账户使用范围拟扩至家属
第三个大变化就是，个人账户的使用范围扩大了。
之前个人账户只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。
根据征求意见稿，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
02为什么要这样改?
为何要将门诊费用纳入统筹基金支付?
中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍，我国医保制度以保住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但门诊保障相对薄弱。并且，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。即便是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用不高，但需长期持续用药治疗，负担较重。
国家医保局有关负责人表示，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。
王宗凡认为，我国职工基本医保制度应从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。目前，各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹，个别如北京、上海等地区建立了费用性的门诊统筹，门诊费用超过设置的起付线就能报销。
在中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临看来，分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保者缺乏保障，而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。随着我国疾病谱的变化及慢性病人数的不断增加，她认为需要关注慢病管理，建立门诊保障制度。
门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊(包括慢病、大病)费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。
为何要调整个人账户的计入办法?
仇雨临认为，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力;此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能;其次，个人账户的积累也是有限的，中国社会科学院经济研究所研究员王震解释，虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。
目前，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围。王震认为，从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。
国家医保局表示，个人账户计发办法调整后，参保人个人账户现有的钱不变，仍归个人使用。同时，因为将门诊费用纳入医保报销，医保待遇还能提升。门诊纳入报销之后，并不新增单位和个人的缴费，所需资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分。
为什么要扩大个人账户使用范围?
专家指出，之前个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华指出，扩大个人账户使用范围有助于实现家庭共济，健康人、在职者可用本人的医保個人账户资金为其直系家庭成员“代缴”“代付”，一方面将本人闲置的账户资金盘活，另一方面增强家庭互助团结。
清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用，个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。
03问题与担忧
然而，也有专家担忧，改革的思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，只是个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期内，这将会增加一些参保人就医的经济负担。
目前征求意见稿只给出了一个宏观的改革框架，比如要求支付比例从50%起步，但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说，可能问题不大，但对于一些原本就收不抵支的贫困地区，将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。与此同时，原本的个人账户资金被划走，这些地区的老年人，也就是门诊负担最重的群体，将会面临很大的风险。
一位参与制定改革方案的专家也指出，我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)地方探索了省级统筹，大多数地区仍是地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。
一些参保人反映了他们的忧虑，比如：有些病种日常花费很大，但没列入慢性病，门诊不能报销，取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，会带来很大的经济负担。
根据征求意见稿，各地将根据自己医保基金的承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说，有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异，造成不公。
朱恒鹏还指出了这种不公的另一个维度。他认为，相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况。也因此，在数次关于是否取消个人账户的讨论中，反对者提出，贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。
一方面是可能的个人负担费用激增;另一方面，就像此前住院报销带来的过度住院，如果未来门诊费用也可报销，将会进一步加剧过度就医的问题。
在中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文看来，这也是改革后面临的一个最大问题。他指出，建立门诊共济保障制度之后，由于道德风险的原因，容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题，很可能导致若干年后门诊统筹基金被消耗殆尽。届时，首先出现问题的就会是贫困地区。
郑秉文说，应提前研究制定防范道德风险的管理办法，加强医保基金防止欺诈的力度，加强风险控制，引入精算机制，确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。“改革后很可能朝着另一个方向去。”他说道。
目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。王宗凡说，建立健全职工医保门诊统筹的这一过程，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说，此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障，更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。
民工医保论文范文第2篇
关键词：医保政策;医保管理;优质服务
一、当前医疗保险管理面临的挑战
从国家医疗保障局的职能配置来看，目前的医疗保险管理团队至少存在两种错位。一是管理权力的失调。体制改革后，基本医疗保险扩大到医疗救助，医保基金管理扩大到药品价格管理，专业人才更是少之又少。二是管理能力失调。由于各种原因，医疗保险人员流动性大，又由于医疗保险管理的复杂性，现有医疗保险团队业务不专业化、不精细化的现象普遍存在。
虽然中国的医疗保障体系在不断完善，但仍存在一些不足。从医院医疗保险管理系统的角度来看，医院的医疗保险政策不明确，在医疗、安全风险管理系统规划不明确，分工太复杂，并且没有明确的收费标准，导致在一些地区更高的费用。医院没有按照严格的医保程序对患者的医保进行审批，导致患者对医保制度不信任。从患者医疗保障的角度来看，大多數患者对医疗保险的相关政策和管理制度知之甚少，对医疗保险的优惠政策认识不清，导致医疗保障的有效利用不足。从国家政府的角度来看，医疗保险管理体系还没有建立起来，这使得群众对不完善的医疗保险制度产生了怀疑。由于医疗保险制度的不完善，导致医院工作效率低下，患者的医疗得不到保障。[1]
二、明确医疗保险管理的关系
新医保政策的全面出台将加快和深化医疗保险制度改革，也将使医疗保险制度更加完善。因此，实现全民医疗保险已成为一个迫在眉睫的问题。基本医疗保险只提供基本医疗服务，其他原因造成的伤害和高端医疗服务属于非基本医疗保险。政府必须在保障基本医疗服务中发挥主导作用，遵循基本保障、底线保障、可持续发展的原则，实现人人就医的目标。非基本医疗保险作为医疗保险制度的补充，主要依靠市场，以商业保险的形式存在。此外，医疗保险对医疗费用和医疗行为具有监督、引导、调节和限制的功能。要加强对不规范、不合理的医疗行为和费用的监管，充分发挥医保管理对药品资源的监管作用，有效消除医疗用品返利之癌，控制医疗用品价格。
三、加强医保管理，落实医保政策的措施
(1)加强医疗保险管理机构的能力。建设医疗保险管理机构应主动承担起使命和责任，加强团队建设，积极规划工作，提高业务能力，积极建立和完善制度措施，加强医疗机构服务能力建设。充分发挥信息化在医疗保险管理中的主导作用，广泛应用智能化医疗保险服务体系，降低医疗保险管理难度，充分利用网络资源，将医疗保险管理与信息化相结合，充分结合医疗保险政策和医院信息，确保医疗保险管理。
(2)全面实现资金的统一收付。虽然基本医疗保险已经基本实现了地市级的协调，但基金的统一收付却无法实现，且大多是基金的调整。因此，全面推进从地级协调调整向统一收付过渡具有十分重要的意义。只有这样，才能扩大资金池，提高医疗保险的抗风险能力和保障效率。
(3)完善和规范大病保险政策和管理。有必要整合城乡医疗保险机构资源，优化大病保险的管理服务机构，统一和规范的融资和治疗严重疾病保险安全策略，促进治疗的融合和平衡地区之间的安全标准和支付水平，并大力推广"一站式服务、一个窗口处理一个单一结算"。[2]
(4)医院医疗保险精细化管理办法
1.完善医院医疗保险精细化管理制度。目前还没有系统的精细管理制度。医院可以根据医院的实际情况，制定医院医疗保险的精细化管理机制，加强对人员的管理，及时调整，制定适合、完善的精细化管理，不要盲目跟风。根据医院自身的情况，更好的为群众服务，为群众营造人性化管理的医疗环境。
2.对患者进行细致服务。医院提高服务质量，提供医疗保险的精细化管理服务，全心全意为患者服务，提高患者对医院的满意度。借助互联网，医院可以设置医生在线诊断、医院医保政策描述和医保使用流程描述，更好地为患者服务。在医院设立导游站、志愿者平台，全面为患者服务，更好地为患者服务。病人出院后，定期进行电话随访，以确保他们的健康。与此同时，我们应该建立投诉平台，专线服务，促进病人提出意见和建议及时到医院，确保问题能够及时解决，为病人创造更好的服务，进一步提高医院的医疗保险服务质量。
3.提高医疗保险的内涵和质量。在治疗的过程中，我们应该严格遵守相关的医疗保险制度，规范医疗行为，在治疗过程中全面监控检查和药物治疗的医生，保证药品供应的安全性和标准化，防止过度检查和药物治疗，减少患者过度治疗，增强患者对医保管理制度的认识，使检查、治疗、用药、支付完全透明，满足医保患者的医疗需求。应加强完善医院医疗保险精细化管理机制，提高医院对医保患者的服务水平。实施精细化管理制度，相互监督，根据医院自身情况对制度进行调整，提高医院的工作效率，满足医保患者的医疗需求。[3]
(5)加强对外宣传，注重内部考核和培训。在医院的医疗保险工作中，加强对患者的宣传教育，可以促进医疗保险工作的持续发展。医院也有义务对医保政策进行宣传，让更多的患者了解医保政策的具体内容。同时，应该建立相应的政策在医院宣传专栏，定期让医疗保险知识宣传页，分发宣传材料与医疗保险系统，或通过电话、网络和其他形式，患者能从不同的渠道理解新的医疗保险政策，并全面了解医疗保险制度的内容，这样他们在就医过程中可以根据医保政策进行报销，减少与医院的纠纷。此外，根据医疗保险工作的需求和特点，医院也应该开展宣传和培训各部门的医院，邀请专家到医院开展知识讲座，加强医疗保险政策的理解，提高医疗保险人员的工作能力，并结合医疗保险工作的奖惩措施，确保医疗保险政策的落实。
四、结束语
医疗保险管理任务光荣，任务艰巨。希望未来医疗保险由相对被动向较为主动转变，由重数量向重价值转变，由会计职能向指挥职能转变，由"重总量控制"向"重结构调整"转变，逐步开创医疗保险管理的新局面。
参考文献：
[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[]].中华医院管理杂志，2001，17(12)：754-755.
[2]刘凤群，杨长琼.浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J].西南军医，2007，9(6);118.
[3]施亚红. 总额控制下医院医保精细化管理的分析[J]. 行政事业资产与财务， 2017(5)：24-24.
民工医保论文范文第3篇
关键词： 公私合作;全民医保;风险与规避;湛江模式
当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革的重要趋势之一是卫生费用支付方式及管理形式向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。[1]这一转变旨在引入竞争机制，利用市场机制促进卫生服务效率的改善。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。在此背景下，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点在全国诸多地区铺开。其中，广东省湛江市引入中国人民健康保险股份有限公司(以下称人保健康)参与城乡统筹的医保体系建设，实现城乡医保体系一体化，探索医疗保险领域公私合作伙伴关系(PublicPrivate Partnerships，简称PPPs)，因此备受关注。
以“公私合作”解决医疗保障改革难题，这是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。作为现代公共治理的新型契约工具，医疗保险领域的公私合作伙伴关系对拓展公立医疗保险的第三方管理、改善医疗服务供给效率、减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但其引发的风险及其规避也值得进一步深入探讨。本文通过对广东湛江医改模式的创新实践进行深入剖析，审慎地思考PPPs模式在医疗服务领域中的应用及其风险，提出以公私合作方式推进全民医保的契约治理模式，以期为商业保险机构在更大范围内进入基本医疗保障领域提供借鉴，为进一步推动全民医保提供理论与实践依据。
一、公私合作理论及其在医疗
保险领域的应用从20世纪80年代开始，PPPs作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广，目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具，世界上许多国家在医疗领域中引入民间资本，减轻政府公共财政的负担，为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来，引入内部市场或公共合同，启动医疗卫生改革，提高公立医院的经营效率，成为西方国家医疗改革的主要策略。
在公私部门合作的理念中，合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系，更意味着一种有效的分配和管理风险的机制。PPPs模式的核心理念是按照风险分配原则，即风险要分配给最适合处理该风险的一方进行公共部门和私人部门之间的风险分配，以达成资金最佳使用价值的标准。[2]Grimsey & Lewis认为公私部门合作确实是一种合适的引入私人部门参与并分配风险的模式，合同机制的运作可以保证公私部门合作的成功。[3]在PPPs中，政府更多地依赖基于竞争性契约的市场调配方式的多元服务供给模式。政府旨在以更高效、更经济的方式向公民提供公共服务，对私营企业等相关合作者的战略、态度以及行为进行管理。[4]这是一种能够带来成本减少，效率提高，服务质量改善，风险分担，以及可以最大程度利用现有资源和竞争，或者作为一种能够带来更多新资源和竞争的公共服务供给模式。[5]这正是PPPs的优势和取得成功的保证。然而，PPPs模式也会存在风险。当合同的不完善性导致未知的和无法识别的风险出现的时候，这些风险由公共部门承担。[6]正如弗劳德所说，因为公共部门要对最后的结果负责，而私人部门的责任已经被合同条款严格地设定了，所以这些未在合同中界定的风险只能由政府承担。[7]
尽管公私合作伙伴关系作为改善医疗服务绩效的一种制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展，但在缺乏竞争的购买服务中，还存在着交易费用增加、机会主义以及道德风险等问题。因此，对医疗服务领域的公私合作而言，“更具体和更有挑战的问题”无疑是设计一种合理的风险分摊机制，确保医疗卫生资源再分配的公平性。
二、基于公私合作方式推进全民医保的
实践：广东湛江医改模式自2003年以来，中国公共财政的转型在医疗卫生领域的一大体现就是通过发挥公共财政的筹资优势以及政府购买服务的方式，动员社会资本进入医疗服务领域，在服务提供方面引入竞争，这是全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。[8]因此，新医改面对的一大难题是如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，而引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务则成为新医改方案对此难题的一大突破。
2009年11月，广东省发改委发布《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(粤府[2009]139号)，倡导按定额定项和购买服务等方式改革基层医疗卫生机构补偿机制。在此背景下，广东湛江率先引入商业保险模式推进全民医疗保险制度，打破城乡医疗保障的二元分割，在建立统一的社会医疗保险制度方面探索出了“城乡一体、市级统筹、保险公司参与”三位一体覆盖城乡600多万人口的湛江医保模式。合作的具体方式是：将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出(由社保部门管理)，提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。[9]在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同(缴费档次分为20元和50元两档)，在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。这种模式在资金筹集、服务购买及管理上呈现出了社会医疗保险与商业健康保险的典型的合作伙伴关系，其背后的核心理念是政府、医疗机构与商业保险机构之间的风险共担与利益共享。具体而言，湛江医改模式体现了PPPs模式的三个原则。(一)公私合作主体间的契约治理原则契约治理是新公共管理的基本点，内部契约作为英国新公共管理运动的产物，大量出现在英国公共事业私有化改革中。英国公法学者戴维斯女士在《责任机制：契约治理的公法探析》一书中以英国全民健康服务制度(NHS)为个案深入分析了NHS内部契约的责任机制问题，包括NHS内部契约责任机制同其他责任机制的关系问题，责任关系性质以及衍生的程序正义问题以及合同责任机制所涉及的效率问题，从而探析了内部契约制度在英国公共治理中的作用。[10]从国际上看，社会医疗保险将其部分支付业务委托给民营健康保险机构管理，通称“第三方管理”(thirdparty Administration，TPA)。而“部分支付业务”的划定则取决于社会医疗保险管理部门与民营健康保险机构的契约谈判。[11]在“湛江模式”中，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方。社会保险基金管理局从医保基金中提取15%统一购买人保健康的大额补助医疗保险，以保费的形式支付给管理承包方，实行大额医疗补助制度，而人保健康则依照双方签订的契约负责承担契约规定的赔付义务。在这种契约合同的约束下，人保健康积极发挥其产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，与社保部门合作对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付、后审核的结算方式，尝试医疗保险的第三方管理模式，实现了基本医疗和补充医疗的无缝对接，体现了公私合作中的契约治理原则。(二)公私合作中的政府主导原则中国医疗体制的一大变革即是从“国家退出”转变为“国家的再介入”。[8]实现全民医保是新医改走向公益性的首要标志，必须要由政府来主导。“湛江模式”制度设计、政策制定、服务购买和管理监督中发挥政府的主导地位，主要体现在：首先，政府强化公共财政在卫生筹资中的责任与功能。一是加大政府财政预算直接支出。湛江对社会基本医疗保障的财政投入逐年上升，从2006年的11亿元上升到2010年的7亿元。[12]这是推动城乡一体化医疗保障制度建设中引入多方参与主体的先决条件。二是政府通过财政预算补贴城乡民众参加公立的基本医疗保障体系。近年来，中国公共财政的思路是国家发挥能促型的角色，提高对需求方的补贴，推动政府购买服务的新机制形成。[8]湛江通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务。其次，由政府推动，打破政策壁垒，实现医保一体化，扭转福利碎片化趋势。湛江市2009年1月起将城镇居民基本医疗保险和新农合合并为城乡居民基本医疗保险，建立湛江城乡医保统一结算平台、统一政策制定、统一管理的三统一医保管理体系，对城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险实行一体化管理。这种“建立起以本区域居民身份为基础的、不分城乡、不分职业身份的统一的社会保障制度，换言之，就是建立一个‘福利地区’(以地区为界限的‘福利国家’安排)”[13]的做法，正是我国社会保障制度发展中的新趋势。(三)公私合作的风险分配原则风险分配概念是对公私部门合作的特色和存在优势做的最佳解释，也是公私部门合作替代传统政府提供模式的最充分的理由。[7]就“湛江模式”而言，商业保险机构与社会医疗机构的合作形成了专业的健康管理和政府的风险管控结合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康无偿投入人力物力，在湛江市医保定点医院派驻医保专员组成的医疗服务巡查队，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案，从事后费用审核转变为主动的全程监控，其动机是有效防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险和医院不合理的治疗行为，以保障自身的承保利润。这种专业的健康管理和政府的风险管控结合的深入合作正是“湛江模式”风险分配原则的重要体现。
三、以公私合作方式推进
全民医保的潜在风险公共服务的质量取决于合同管理的质量，公私合作方式虽然有助于改善公共服务绩效，但它同时需要“涉及对经济、效率、有效性、回应性、责任性和平等因素进行的复杂的平衡”。[14]“湛江模式”进行了以公私合作方式推进全民医保的有效探索，但这一探索在现实中还存在潜在风险，这些风险贯穿于公私合作的始终。(一)责任风险作为市场化改革的一种特定方式，公私合作实际上是运用市场机制提供公共产品与公共服务。在这一过程中，“政府对其私人和非营利伙伴的依赖性也在不断增加，这就意味着政府在许多情况下的成功很大程度上要依赖这些伙伴的绩效质量，而这种依赖性也引发了治理和问责性方面的严重问题”[15]。就“湛江模式”而言，在政府主导下，委托具有商业性质的营利性机构中国人保参与具有传统福利性、公益性的医疗保障体系建设和管理服务，形成了医疗服务领域的公私合作伙伴关系。然而，由于公共部门与私有部门不同的约束条件和激励机制，公共部门的改革试图引入市场机制配置资源、调整结构，利用市场手段进行产业化，效果都不尽如人意。[16]因此，需要意识到，商业保险公司的介入在分散风险的同时也对政府带来了一定的责任风险。实际上，在公私合作伙伴关系发展的同时，政府的职能也发生了变化。政府生产物品和服务的职能在减少，对从事实际工作的代理人实施监督的职能却在增加。[17]商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面，会与政府职能发生冲突。因此，如何在问责制与效率之间寻求平衡，确保公共利益，则是公私合作中必须审慎思考的问题。(二)政策软约束风险在政府宏观政策层面，公私合作伙伴关系面临的主要风险是由于缺乏相关政策扶持而导致政策软约束风险。我国现行医疗保险体系主要以非营利性的社会基本医疗保险为主，营利性商业医疗保险为辅。新医改方案虽然为商业保险机构参与包括基本医疗保险在内的各类医疗保障事务提供了依据，但实际上，我国政府对于商业健康保险的发展扶持力度相对不足，商业健康保险尚未在中国的医疗筹资体系中扮演其应该扮演的补充性角色。[18]一方面，中国医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象，集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”上，这给商业健康保险的发展带来了极大的困扰。另一方面，由于国内特有的社保管理体制以及商业保险参与基本医疗保险经办管理缺乏明晰、统一的政策支撑，目前商业保险机构在全国医疗健康保险领域的市场空间非常有限。(三)项目运作风险在项目具体运作层面，公私合作伙伴关系改革面临的主要风险是市场竞争不足、监督风险以及道德风险与逆向选择。首先，在鲍彻尔丁(Borcherding)看来，“从公共选择理论来看，竞争性市场能有效率地生产产品和服务，而任何领域中的垄断都会产生无效率现象”[19]。在“湛江模式”中，虽然引入了中国人保商业保险机构，但在医疗服务市场竞争不完全的情况下，容易造成对商业保险机构的过度依赖风险而形成新的垄断。其次，第三方付费制度的监督风险。目前，健康保险实行的是第三方付费制度，第三方付费制度使得被保险方没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用产生道德风险。因此，需要一批熟悉医疗机构管理从而能够有效运用多元付费方式的组合对医疗服务行为进行监督和控制的专业人士。此外，医患保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。
四、基于公私合作方式
推进全民医保的契约治理新医改方案已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系明确为推进我国医疗保险体系完善的重要举措。广东也将推广“湛江医保模式”，在珠三角、粤东和粤北地区进行试点，深化医疗卫生体制改革。未来医疗保险领域的公私合作伙伴关系的发展还需要建立新的制度框架。(一)建立风险共担的制度框架风险共担是医疗保健体系的功能。建立合理的风险分担制度框架是减少风险，获得资金最佳使用价值的重要制度选择，而最优的风险共担安排的设计取决于医疗保健体系不同目标的相对权重——特别与公平和效率相关的目标。[20]
具体而言，一是加强城镇职工医保、城乡居民医保、城乡医疗救助之间的衔接，整合基本医疗保障资源。二是出台市场机制参与城乡居民基本医保经办管理的具体政策，明确市场机制参与基本医疗保险的具体办法及有关规定。三是制定定点医院医疗管理服务协议样本，进一步明确定点医院、社保经办机构的权利、责任、管理服务内容、费用支付方式、违约处罚等。四是建设全省统一的医保信息系统，以促进信息的交流和业务的衔接，推进规范化管理。通过建立这些激励与约束机制，明确规定委托人与代理人的责任、权利和义务，建立利益导向机制，降低风险。(二)完善委托代理中的监督机制PPPs模式中多元合作参与主体必然导致多方权利主体之间的利益冲突和角逐，要有效遏制公共物品供给中代理人的投机行为倾向，必须完善监督机制。在城乡一体化医疗保障制度建设中引入PPPs模式，就要建立多元主体的监督体系，在各参与主体之间形成一种激励和制约机制。在“湛江模式”中，形成了政府部门、保险公司、医院、参保人员等多元主体共同参与、相互监督的制约激励机制。未来需要进一步鼓励保险机构发挥其专业化的风险控制和资金管理优势，在开展新医改经办服务的同时参与新医改基金管理，形成相互监督制约的运作机制，在维护基金安全的同时实现基金保值增值。这既是城乡一体化医疗保障制度能否公平、公正运行的基本保障，也是促进公共服务均等化的基本保障。(三)培育有竞争力的市场世界各国医疗体制改革的核心是促使医保机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革，改善医药服务的成本效益比(即性价比)。[21]因此，推动医保经办机构“走向有管理的竞争”是我国医疗保障体制的发展方向。科尔奈明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出：“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[22]。鉴于此，一方面，需要探索多元付费方式推动医保付费改革，可以借鉴国外经验，采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式，对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，终结“以药养医”体制。另一方面，在公共筹资的基础上整合现有社会医保经办资源，吸收有资质的商业保险机构展开平等竞争，支持和鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务，保证卫生服务的公平性和效率的提高。
总之，医疗保险领域引入公私合作模式可以通过商业保险公司发展增补型医疗保险，进一步分摊民众医药费用的风险，形成有效的第三方购买机制。而其成功的关键因素在于建立基于利益共享与风险分担基础上的伙伴关系。因此，需要明确公私部门的责任，防范其潜在的风险，这既是以公私合作方式推进全民医保的重大挑战，也是医疗领域公共治理的重大变革，对推动公共财政的转型与政府在卫生筹资责任上的回归具有重大意义。
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民工医保论文范文第4篇
关键词：全民医保 商业健康保险 发展路径
一、“全民医保”历程回顾及相关改革
全民医保，就是指政府协助建立起覆盖城乡所有公民的医疗保险，使所有人患病后不分身份、地位、性别和收入等，都能从医疗保险制度中获益。
1.“全民医保”发展历程：①2009年，明确政府责任，制定覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的计划；②次年，完成了从顶层设计到实际操作的全部过程，进入‘深水区’；③2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生服务的可及性显著提高；④2015年，政府工作报告会议中提出，“城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，疾病应急救助制度基本建立，全民医保覆盖面超过95%”。
2.五项改革。中国经济网讯，自2009年启动全民医保以来，政府卫生投入逐年攀升。2016年，政府将继续扶持“全民医保”体系建设，预计将会比2015年增长3.7个百分点，重点支持五项改革：①支持推动基本公共卫生服务均等化；②支持实施国家基本药物制度；③支持健全基层医疗服务体系；④支持健全全民医保体系；⑤支持公立医院改革。
二、商业健康保险的功能定位及税收激励机制
1.医疗保障体系构成概述。
1.1社会医疗保险体系。主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗，具有强制性、互助性、非盈利性等特性。
1.2医疗救助。政府有关部门针对因贫困而无法治病的公民实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。
1.3商业健康保险。健康保障体系的有机组成部分，它通过市场化行为，不仅可以满足民众多样化的健康保障需求、提高医疗保障制度的管理效率和医疗保障基金的运作效率，还有助于促进医疗资源的合理配置。
2.财税政策对商业健康保险发展的影响。
2.1个人购买——一定额度内免缴个人所得税；
2.2用人单位——为其员工购买商业健康保险的费用在所得税前支；
2.3保险公司——经营商业健康保险业务免缴或部分免缴营业税及各种监管费。
三、典型国家商业健康保险发展路径探析
1.美国。美国医疗保险的种类划分。
1.1美国公共医疗保障制度。Medicare——美国老年保健医疗制度，主要是为65岁以上美国老年人提供的廉价医疗费减免制度。Medicaid——美国医疗补助制度，由美国联邦与州政府合办，旨在为无力支付医疗费用的人提供的医疗补助计划。CHIP——为未成年子女提供的医疗保险，由联邦政府向各州政府提供资金。
1.2美国商业医疗保险。非营利性商业健康保险。蓝十字和蓝盾协会，由双蓝联合会及39家独立经营的医保公司共同构成，是美国规模最大的专业医疗服务机构。商业保险公司提供的健康保险。保险公司提供的健康保险主要包括：①团体健康保险：以社会团体为投保人，为所属员工购买的健康保险；②补充健康保险：基本医疗保险的有力补充，遵循自愿原则；③个人健康保险：个体根据自身医疗服务需求所购买的保险。
1.3预付型医疗保险计划。费用控制性最强的医疗费用支付制度。
1.4奥巴马医改。
1.4.1医改的背景。覆盖面不全，公平性差。美国政府提供的Medicare和Medicaid，仅覆盖部分特定群体，商业健康保险所能提供的医疗保障也极为有限，美国仍有部分人没有任何形式的医疗保险。医疗费用上涨快。调查显示，2013年，约1000万参加医疗保险的美国人因无法支付高昂的费用而不断积累医疗账单，170万美国家庭面临破产。
1.4.2医改内容及相关改革计划。内容：医改法案旨在将3000万不享受医疗保险的美国人纳入医改范畴，力争在2014年实现“人人有医保”。加强对健康险市场的监管，保障消费者权益政府建立联邦医疗服务监管委员会，对医疗保险手续办理的规范性、医疗服务的质量以及相关费用进行评价和审核。扩大医疗保险覆盖面，实现全民医保新医改方案提出：扩大政府医保覆盖面，力争将医保的覆盖率提高到96%。削减支出，降低医疗费用。2012年，责任医疗保险组织先锋计划公布，通过减少住院治疗和再住院治疗实现医疗费用的降低。
1.5医改计划。搭建保险交换机制（创新）。保险交换机制具有医疗服务质量高、保险费用低、办理手续简便等诸多优点。建立风险分担机制。美国目前的风险分担机制主要包括医疗保险市场调整、再保险和风险通道三大类，在整个医改过程中发挥了重要作用。
2.英国。
2.1英国医疗保障体系。国家卫生服务体系：保障全体居民，以税收和社会保险缴费为主要资金来源。保障方式包括：举办公立医院、向私立医院购买部分项目、向全民提供免费服务。社会医疗救助：保障特定人群，以政府预算为主要资金来源。保障方式包括：提供家庭护理、上门保健服务。私人医疗保险：保障自愿投保人，以雇主或个人缴费为主要资金来源。保障方式包括：国家医疗保障制度下要长期候诊的项目。
2.2英国商业健康保险的发展现状。英国的的私人医疗保险（PMI）可划分为三种类型：完全自愿健康保險、替代型自愿健康保险和补充型自愿健康保险。
3.德国。
3.1概况：德国的医疗保险采取政府干预与市场调节相结合的道路，采取政府不参与社会医疗保险的具体操作，是一种“法定保险为主，私人保险为辅”的医疗保险体系。
3.2特点：①专业化经营和管理目前，德国有48家专业经营商业健康保险的保险公司，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%。②多层次的产品结构：保险产品品种丰富，可兼顾不同社会人群的保险需求。
四、我国商业健康保险发展概况
1.我国商业健康保险发展历程梳理。
1.1萌芽阶段（1994年以前）。①改革开放前，在城镇实行公费医疗和劳保医疗制度；在农村，实行农村合作医疗制度；②改革开放后，公费医疗和劳保医疗保险制度的弊端开始显现。
1.2初步发展阶段（1994——2002年）。1994年，开始实行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险模式，传统医疗制度被打破，为商业健康保险的发展创造了机遇。
1.3专业化发展阶段（2003年至今）。2005年，四家专业健康保险公司建立，专注探索健康保险专业化经营模式，我国健康保险专业化经营取得实质性进展。
2.我国商业健康保险市场存在的主要问题（以2014年产业最新发展数据为例）。
2.1市场规模有限，盈利能力不足。①市场规模：由于保险公司与医院的信息不对称，保险公司无法获得诊疗支出等信息，保费费率的制定缺少必要的数据参考，市场规模有限；②盈利能力：目前，国内专业经营健康险的保险公司只有四家。若健康险公司赔付率≧85%，則处于亏损状态。
2.2管控风险能力弱。各部门之间缺乏信息共享机制，管控商业保险经营风险的能力仍很弱。
2.3产品同质化严重。各家公司在研发健康保险产品时，并未以市场需求为出发点，而是互相“抄袭”，产品同质化现象严重，无法满足消费者多层次的医疗保障需求。
2.4激励力度不够。目前我国商业健康险的税优政策仅针对企业一个方面，占比较小，广大中小企业缺乏给员工缴纳补充医疗保险的动力。
3.推动我国商业健康保险健康发展的可行性建议。
3.1拓展业务领域。开发个性化的健康保险产品，开发补充医疗保险市场，积极稳妥地参与基本医疗保险经办业务。保险公司应不断提高经办管理服务质量，服务国家基本医疗保险体系，确保基金安全。
3.2构建组织和经营体系。构建商业健康保险公司从董事会到部门经理的金字塔式组织结构，逐渐建立健康保险的经营理念和经营优势，提升健康保险的核心竞争力。
3.3完善商业健康保险产品结构。加大产品服务创新力度，研发出满足不同群体长短期健康保险需求的产品。当前，按照缴费和承保的不同，市场上存在的健康险产品包括消费型、返还型、补偿型、给付型、自然费率型、均衡保费型等多种可选险种。
3.4提高管控风险能力。实际市场运作中，各保险公司需要通过风险成本最小化来实现公司盈利最大化。而对风险的管控可通过风险控制与专业化经营相结合、保险公司与医疗机构之间建立起“利益共享、风险共担”的纽带等方式来维持保险公司的稳定经营。
参考文献：
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[4]医疗救助：释义出自百度百科【略删改】http：//baike.baidu.com/link？url=9GIcEztjDx49RDMQCoNHWn5w2yKT9__89hl-S184dOTkoy-pLRGp-szseKt4Q624wxOJH2osdxanNOXH2xvpga.
[5]蓝十字：由医院组织（全美医院协会）发起，成立了全国性的蓝十字协会，承保范围主要为住院医疗服务.
[6]蓝盾：由医生组织（美国医疗协会）发起，成立了全美蓝盾计划协会，开展医疗保险服务，承保范围主要为医生出诊费用保险和手术费用保险.
[7]资料来源：《2012中国卫生统计年鉴》.
[8]四家专业健康保险公司：人保健康、平安健康、瑞福德健康（阳光健康更名而来）、昆仑健康.
[9]赔付率=统计区间内赔付支出/已赚取的保费。健康险公司赔付率≧85%时很难盈利.
作者简介：靳迪（1990—），女，安徽舒城人，首都经济贸易大学，研究方向：社会保障。
民工医保论文范文第5篇
【关键词】 社会医疗保险; 内部控制体系; 基本框架; 医保基金
2020年3月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系[1]。2020年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)。可见，医疗保障体系建设既是一项重大改革任务，也是我国社会医疗保障系统需要长期研究的重要课题。其中，无限的国民健康需求与有限的医保基金供给、医疗质量的高目标与医保费用的低期望之间的矛盾是最为关键的难点问题，化解这些矛盾与问题需要制度、机制、管理等多措并举，协同进行。社会医疗保险基金作为我国医疗保障的主要财力资源，筹足、用好、管住并有效提高社会医疗保险基金的使用效益与效果，是解决我国医疗保障问题永恒的主题[2]。因此，本文拟以如何合理保证社会医疗保险业务活动的合法合规、医疗保险基金的安全和有效利用、医疗保险财务信息的真实完整，有效预防医保基金舞弊、腐败与差错，提高医疗保险公共服务的效率与效果为目的，探讨与研究如何建立社会医疗保险机构的内部控制体系，并保持其设计与运行的有效性。
一、我国社会医疗保险体系的现状与问题
(一)社会医疗保险体系的现状
社会医疗保障是政府经过立法途径建立的，通过社会统筹、互助共济、政府补贴等多渠道筹集资金，并以保险模式专门用于被保障人的医疗需求，以满足国民基本医疗需要的社会保障制度。我国现行的社会医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，以补充医疗保险、大额医疗费用互助基金制度和商业保险为补充，以社会医疗救助为托底的多层次、多形式医疗保障体系[3]。社会医疗保险机构作为商业健康保险以外的主体医疗保障基金的筹集、分配、使用和管理机构，居于医疗服务供给方(医疗机构、药店等)和需求方(患者)的中间地位，承担着合理引导理性医疗消费，有效控制过度医疗供给，保证国民病有所医的基本社會医疗保障功能。
我国的社会医疗保险基金筹集渠道分为政府财政预算、医疗保险费(税)、医疗保障基金运营收益、社会无偿捐赠等。医疗保障基金的使用范围主要包括规定范围、标准内的医疗费用支出与医疗救助支出。医疗保险基金的基本收支环节包括：人社部门核定医疗保险缴费基数-税务部门代收代征医保基金-财政部门入库管理医保基金-医疗保险部门核算医保基金收入-医疗机构(药店)代垫医疗费用-医疗机构(药店)申请结算医保费用-医保机构审核支付结算医保费用-医保费用稽核监督管理-医保机构核算报告医保费用收支情况等[4]。
(二)内部控制视角下，社会医疗保险存在的主要问题
我国医疗保险制度的建立，对于保障城乡居民身体健康、提高人民身体素质发挥了积极作用，有力地促进了医疗保险事业的快速发展。但也存在“以药养医”、医保政策公平性不够、医保管理制度不健全、医疗保险资源分布不合理以及医疗费用急剧膨胀等诸多亟待解决的问题。以内部控制管理的视角看，主要存在以下三方面的问题。
1.医保管理制度缺乏系统性和统一性
我国目前的医疗保险政策是以省、市、县分级分区域管理，或者以行业统筹为主的分割管理，尚未形成系统、全面的统一医保管理体系，存在着一定的信息不对称等问题，导致了套取个人医保账户资金、骗取医保基金等非法事件的发生，医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象出现，以及参保单位缴纳医保基金不足、医患关系紧张等问题的存在。
2.医保基金的风险不可控因素在不断增多
医保基金是医疗保障管理的核心，也是医疗保障体系内部控制的主要对象。我国已经步入了老龄化社会，老龄人群的比例不断增大，人口红利逐步减弱或消失，以及突发性传染性疾病、特殊类型疾病、老年慢性疾病的不可控性，使得医保基金的收支矛盾与风险更加凸显[5]。与此同时，新药品、新技术、新治疗手段在医疗领域的应用和推广，直接导致医疗费用的增加，使得医保基金控制风险会持续增加，这些不可控因素都是医保基金风险管理的重点。
3.医保基金监管机制的建立与执行力度不够
受我国医保基金监管制度体系不健全、监管手段滞后、监管方式粗放、监管力量严重不足、第三方监督缺乏社会监督作用尚未发挥到位等因素制约[6]，加之对“欺诈”“骗保”等医疗乱象的惩处依据不充分、执行力度不到位，严重影响了医保基金的安全运行和可持续发展。
二、建立社会医疗保险机构内部控制体系的必要性
我国的社会医疗保险机构担负着社会医疗保险基金的筹集、分配、使用和管理责任，医疗保险基金使用和管理的好坏，既关系到国家社会医疗保障功能的实现程度，又关系到医疗服务单位的正当利益和国民个人的合法权益，同时也存在着社会医疗保险基金安全和有效使用方面的众多风险。社会医疗保险机构的工作具有政策性强、敏感度高、涉及面广、风险性大的特点，所以很有必要通过制定制度、实施措施和执行程序，建立健全内部控制制度，对社会医疗保险经济活动业务进行规范，并对业务运行中的风险进行防范和管控，以确保社会医疗保险体系健康、有序、良好地运行。
(一)建立实施医保内控是满足国家行政管理的需要
根据财政部发布的《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21号)规定，所有的行政事业单位必须自2014年1月1日起建立并施行内部控制制度。我国的医疗保险机构作为代为履行国家医疗保障职能的事业单位，必须遵循此项规定，建立并实施单位内部控制制度，以规范医疗保险业务，预防医保腐败与舞弊行为，保证社会医疗保险业务合法合规和健康运行。同时，通过内部控制的建立与实施，也有助于坚持和完善党和国家监督体系，强化对权力运行的制约和监督，通过内部控制的制度化安排，完善权力配置和运行约束机制，推进机构、职能、权限、程序、责任制度化[7]，通过对医疗保险基金的预算、收支与资产管理、药品药械的政府采購、重大合同的管控等重点业务流程的规范与优化，实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用。完善并建立常态化的内部监督制度，推进法治政府的建设。
(二)建立实施医保内控是提高单位内部管理水平的需要
社会医疗保险机构的管理既涉及到医疗保险基金筹集、分配、使用、监督等内部运转的管理，也涉及到医疗保险机构与人社、税务、财政、医疗机构、药店、参保单位与个人之间的协调管理，管理的部门多、环节多、难度大，没有一套完整、规范、系统的管理流程与制度，很难使这些部门和环节的工作有机协调起来。内部控制制度的建立，以医疗保险基金从收入到支出的完整业务活动为主线，明确各部门的权力边界与工作分工和工作职责，规范各业务环节的作业程序和标准，使整个社会医疗保险业务活动系统化、规范化、程序化、标准化、信息化，并且通过医保业务活动流程的持续优化、简化行政审批程序、提高行政效率，可以有效地促进社会医疗保险机构内部管理水平的提升，提高社会医疗保险公共服务的效率与效果。
(三)建立实施内控是保证医保业务合法合规、安全有效的需要
通过单位层面内部控制制度的建立与实施，可以明确并规范社会医疗保险机构决策、执行、监督和作业的相关程序、权限与责任，建立医疗保险活动重大事项的集体决策机制和专家咨询、科学论证机制，以及公示与听证制度，关键岗位的不相容职务相互分离、定期轮岗、专项审计制度[8]。通过业务层面内部控制流程与制度的建立与实施，明确单位预算业务、收支业务、政府采购、资产管理、合同管理等各项重要经济业务活动的基本路径、作业环节、作业顺序、工作部门与岗位、风险与应对措施。通过流程规范业务，通过制度看守组织，保证社会医疗保险经济活动依法合规、健康有序运行以及医疗保险基金的安全和财务信息的真实完整。
(四)建立实施内控是增强单位风险防范能力的需要
社会医疗保险是一项风险众多的业务，从政府赋予的社会医疗保障功能来看，存在着国家法律政策制度执行落实不到位的风险;从社会医疗保险基金安全性角度来看，存在着医保基金应收未收、被挪用、被侵占、被套领等公共资产流失风险;从社会医疗保险基金使用角度来看，可能会存在着弄虚作假、违规支出的舞弊或腐败风险;从部门之间的协调合作和相互监督制约关系来看，可能存在着部门之间相互扯皮、推诿，或串通舞弊，从而降低公共服务效率与效果的风险等等。通过内部控制制度建立与实施，将会有效地规范社会医疗保险整体业务活动，强化所有参与人员的风险意识，养成自觉地风险控制行为习惯，通过组织体系控制、业务运行控制、基金管理控制、财务会计控制、信息系统控制等系统化的管控，堵塞各种管理漏洞，有效地改善医疗保险机构的风险防控能力[9]。
三、创立社会医疗保险机构内部控制的基本框架
社会医疗保险机构是承担国家社会医疗保障功能的国家机构，其主要经济业务活动除了保障机构自身运转的经费预算与收支、资产采购与管理、工程项目与合同管理等重大经济事项外[10]，更为主要的经济业务事项是社会医疗保险基金的筹集、使用与管理活动。医疗保险基金管理既是医疗保险机构的核心业务，又是人社、税务、财政、医疗机构、药店等多个部门协同管理经办的共同业务，同时也关系到参保人员从参保到医疗保险待遇享受使用的长期过程，因此，社会医疗保险机构的业务活动呈现出经济业务多重化、涉及部门多元化、业务周期持久化等特点[11]。鉴于社会医疗保险机构的特点、现状、问题与风险，需要运用系统性的观点创建医保机构的内部控制机制。
(一)构筑全要素医保内部控制活动的新基准
社会医疗保险机构的内部控制要素基于COSO框架理论，依据国家有关行政事业单位内部控制的相关法律法规和政策制度，结合行业特点与实际确定。基本要素包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等，在此基础上，应以系统性的思维构建以控制环境为基础，以控制活动为核心的新基准[12]。
(二)构建全覆盖医保内部控制制度的新体系
以单位层面和业务层面为纬度，以组织活动和业务活动为经度，经纬交织构建起内部控制制度新体系。如图1所示。
(三)建立全方位医保内部控制流程新格局
社会医疗保险机构内部控制建设是一项全面性、完整性、系统性的风险管理工程，应遵循全面性原则构建，在重要业务领域、重大风险事项、关键业务环节等方面不得缺失。内部控制建设应该包括预算(经费与医疗保险基金预算)、财务收支(单位资金与医疗保险基金收支)、政府采购(包括药品器械的部门集中采购)、资产管理、工程项目、合同管理等重要经济业务领域;涉及社会医疗保险基金筹集、分配、使用，参保人员资格审定和缴费基数核定、基金征收入库、医疗费用结算管控、两定机构监督管理、参保人员待遇审核管控等重大风险事项;覆盖决策、执行、管理、监督等重点业务环节，形成全方位医保内部控制流程新格局。
四、聚焦重点，确保医保机构内部控制设计的有效性
运用内部控制的基本理论，依据行政事业单位内部控制的最新政策，总结医保内部控制体系建设咨询服务中的实践经验，结合医保行业特点，在上述创新性的医保内控基本框架之下，需聚焦医保内部控制建设的重点与难点问题，深入研究，把握关键，确保内控体系建设的有效性。
(一)营造良好的内部环境，夯实内部控制基础
有效的管理工具需要适宜的管理环境支撑，社会医疗保险机构单位层面内部控制既是内部控制中重要的控制环境要素，又是业务层面内部控制的重要基础和保证，为业务层面内部控制的有效实施提供组织、机制、制度与文化保障[13]。近年来大量的系统性腐败案件发生，完全印证了舞弊三角形理论的合理性：恶化的组织环境一定会成为腐败与舞弊的重要成因之一——机会。
营造良好的医疗保险机构内部环境，不仅需要高层领导的重视，同时应指定内部控制归口管理部门牵头负责，基金管理、待遇审核等业务部门具体实施，稽核、纪检监察、内部审计等部门负责监督检查，形成全员参与的内部控制氛围环境，还应该优化单位的组织架构，明确部门与岗位的权力边界与责任范围[14]。在保证各司其职、各负其责的前提下，使内部部门之间或者岗位之间以及不同业务环节之间形成相互牵制、相互监督的制衡机制。要建立健全重大事项集体决策;技术复杂的疑难决策先进行专家论证、技术咨询;涉及公众利益的重大决策实行听证、公示制度;关键岗位实行培训上岗、定期轮岗、专项审计制度;建立持续性的员工业务培训与职业道德教育制度;建立健全反舞弊机制;完善财务会计管理制度;积极推广应用新技术，提升内部控制水平与效率[15]。
(二)建立科学透明的预算体系，构筑内部控制前提
凡事预则立，不预则废。社会医疗保险基金收支作为规模庞大、涉及广泛、变量可测的重大经济事项，建立并实施预算管理控制体系，有科学的理论根据和有效的法律依据，更是现实的工作需要。我国社会医疗保险基金的管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，而要真正落实好这一管理原则，必须要建立标准科学、规范透明的预算体系，以建立普惠性、基础性、兜底性医疗保险为目标，科学测算社会医疗保险基金的筹集目标，以筹定收、以收定支，预先统筹计划好医疗保险基金的收支，确保医疗保险基金的收支平衡和持续正常周转运行，使医疗保险基金预算管理成为落实国家医疗保险政策的基本手段，优化医疗保险资源配置的基本工具，强化部门之间协调与沟通的工作主线，实现内部控制的基本方法，并为基金预算的考核与奖励奠定良好的基础。
社会医疗保险机构应建立医疗保险基金的预算编制、审核审批、调整、执行、决算、监督评价等业务流程与制度，将医疗保险基金预算管理作为制度化的例行性工作纳入单位的日常管理。预算编制时应根据国家的医疗保险政策制度及统筹范围内的医疗支出历史水平，认真测算未来医疗保险基金的收入与支出规模、结构和水平，按照法定程序批准后，再认真组织逐项分解落实，结合单病种控费、分项目控费、总额控费等控费管理办法进行有效的预算控制，确保预算的有效执行;预算执行中遇有重大政策调整、客观情况的重大变化，需要调整基金预算时，应按原预算编报程序履行审批手续，以保证预算的严肃性;决算编制完成后，单位应组织相关部门对预算执行情况进行绩效评价，以总结经验、发现不足，改进预算管理。
(三)健全医保基金收支管控体系，打造内部控制核心
社会医疗保险机构以有限的统筹基金代参保人员购买能够得到基本保障的医疗服务，需要解决好三个矛盾的平衡问题：一是有限的医保基金供给与无限的医疗服务需求的平衡;二是医疗服务的高质量要求与医保费用的低成本期望的平衡;三是个人支付与医保支付的平衡。化解这些矛盾问题的关键就是基金收支的有效管控。既要确保医保基金的筹集应收尽收，不得有不收、漏收、少收、挪用、分流的情况存在，确保有尽可能充足的基金来源;也要合理引导和有效约束医疗费用的过快增长，同时要加强管理、严格稽核待遇支出，防控基金支出中的不法不规或损失浪费行为，严格堵塞各种漏洞，使有限的基金得到有效的利用。所以单位在建立内部控制时一定要以基金收支为核心，认真梳理优化基金收支业务流程，识别、评估基金收支中的各类风险，确定收支管理的关键控制点。针对关键控制点的风险类型，充分应用内部控制的科学方法，制定积极有效的风险应对策略与控制措施，依靠流程间的相互牵制和内部监督稽核机制规范业务，依靠内部控制制度中风险控制措施对医保基金的收支实行全程管控，做到事前预防控制、事中管理控制、事后监督控制，确保业务真实、足额收入、安全支付。
(四)构建业财融合信息控制系统，形成内部控制平台
社会医疗保险基金按照不同险种由专业部门实行业务归口管理，管理重点是本险种专业的政策指导、两定机构监督管理与参保人员待遇审核，医保基金的收支则由财务部门归口集中审核办理，统一管控。而内部控制又是基于业务与财务管理体系的以风险为导向的管理思想、流程与制度，实际执行中往往容易出现业务管理与财务管理相互脱节，日常管理与内部控制相互重叠、甚至相互冲突，最终导致内部管理控制的无效或低效。为了避免这种现象的发生，医疗保险机构在内部控制建设中必须把握好三个关键问题：一是应将业务与财务融为一体，统一业务与财务管理目标，使业务管理紧密配合财务管理，财务管理积极参与业务管理，实现业财融合管理;二是将内部控制植入日常业务与财务体系，使内部控制的思想、理念、流程与制度融入日常管理，防止内部控制与日常管理双轨运行的低效率管理;三是积极推进与提升业务、财务与内部控制的信息化水平，扩展机器作业范围，减少人为干预和操纵机会，强化信息系统控制，同时应实行信息管理与业务作业相互分离、上机作业人员单人单密责任管理、建立录前审核与录后审核相结合的双重审核机制、完善计算机日志记录管理，防止信息系统舞弊和差错风险。
五、完备保障體系，确保医保机构内控运行有效
社会医疗保险机构内部控制的建设与实施，旨在通过内部控制制度的有效执行，实现规范业务，防控风险的实际效果。但现实中社会医保机构普遍存在着内部控制的运行缺陷，根本原因在于内部控制制度没有得到有效执行，从而成为影响内部控制失效的关键。确保内控制度的有效运行，必须做好组织、制度与运营的三大保障。
(一)健全运行机制，为内控有效执行提供组织保障
内部控制主体是人，客体是事，实质上是人借助于事对人的最终控制，其中如何将人与事有机地组合，有效地链接控制，就需要依靠机构的组织运行机制来实现。为了加强内控工作执行力，单位应设立由主要负责人牵头的内部控制管理委员会，负责内部控制的决策工作，决定单位内部控制规划、建设与实施方案以及内部控制制度，处理跨部门的内部控制重大问题。内控委员会下设办公室，负责内部控制的组织与日常管理工作，组织执行内控管理委员会的各项决定、决策与决议，负责内部控制的日常事务处理。单位待遇审批、基金管理等各业务部门和职能管理部门为内部控制的执行部门，具体执行单位内部控制流程与制度。稽核、纪检监察、内部审计等监督部门负责单位内部控制建设与监督工作。
单位内部控制的执行，不仅需要高层领导率先垂范，置身于内部控制的控制之中，还要充分发动并授权各层级管理人员和全体员工积极参与到内部控制活动中，在单位内部形成全员风险控制的自觉行为习惯和良好氛围环境。各执行部门应将内部控制植入业务，融入日常管理，实现业务运行与内部控制的一体化管理。内部控制的监督部门，要强化内部业务环节的监督控制，对关键岗位可以实行双重审核把关机制，对医疗保险基金的基数核定、费用征缴、业务运行、待遇审核、费用结算支付等关键环节，都要建立严密的审核稽核制度，并要按照分级授权、分项授权、分额授权等方式实行授权审批管控。同时还要建立投诉、质疑、举报等反舞弊机制，以接受社会与公众的广泛监督[16]。
(二)完备设计体系，为内控有效执行提供制度保障
内部控制制度体系是内部控制作用发挥的基本工具，也是内部控制有效的首要前提，要使内部控制有效运行，必须要有一套健全完备、规范有效的制度体系。在遵循“全面性、重点性、制衡性、适宜性”原则制定内控建设方案，构建内部控制制度的同时，重点把控三项核心工作。
1.细化风险评估
通过理论推断、头脑风暴、资料分析、专题调查、案例学习、专家咨询等方式，广泛收集单位经济活动风险，建立概念性风险库。然后对照本单位实际进一步研究判断，按照风险发生的概率高低和影响程度大小，运用经验分析法、模型分析法、线性分析法等方法，进行风险分析与评估，将概念性风险区分为被关注或被控制风险，并对需要控制的风险进行分类，划分为重大风险、重要风险和一般风险，建立风险数据库，确立内部控制对象与关键控制点，制定相应的风险控制策略。
2.深化流程设计
本着健全性、规范性、适宜性、效率性原则，在充分调研、访谈，准确把握单位实际的前提下，对单位的各项重大业务事项制定完整的业务流程，流程设计要点应包括业务定义、作业路径、部门、环节、节点、顺序、责任部门、协作部门、作业标准等如图2所示。
为了便于流程的正确执行，需针对流程图编制流程使用指引以及流程使用表单。流程指引主要包括每个作业步骤的执行主体、执行时点(条件)、动作要领、风险点、管控措施、使用表单等如表1所示。
表单是内控执行过程中所需要的各类表格、单据，是内控单据控制的必要凭证，包括表单名称、填制日期、编号、表单内容、数量、单价、价款、制单人、审核人、审批人等要素。
3.规范制度建立
按照目标-风险-措施的基本思路，以实施内部控制目标为前提，针对实现目标过程中可能存在的风险以及风险性质，按照风险的重要性程度，分别采取风险规避、风险降低、风险分担、风险转移、风险承受等策略予以应对，同时针对风险控制关键点，应用不相容职务相互分离控制、授权审批控制、预算控制、归口管理控制、资产保护控制、会计控制、信息系统控制、单据控制等方法，制定业务运行的内部控制规则与措施，以保证医疗保险业务规范、规矩、健康有序地运行。制度设计要点应包括业务定义、业务功能定位、内控原则、内控环节、工作岗位职责、业务流程、内控风险、内控目标、业务规范与控制措施等。
(三)持续完善优化，为内控有效执行提供运营保障
社会医疗保险机构的内部控制，重在制度建设，关键在于内控意识的塑造和内控习惯的培养以及内控行为的实践。内部控制的实施主要应包括三个环节的工作，宣教与培训、执行与落实、监督与评价。通过内控的宣传教育，让执行者知晓内控的理念、思想、方法与要求，进而自觉地执行内控制度;通过内控的技能培训，让执行者深入学习内控的制度、流程与措施，熟练掌握内控操作技能，明确工作职责、流程、标准，避免工作不到位、失误导致的内控失效问题;通过内控制度的有效执行，充分发挥内部控制的作用;通过内部监督与评价，确保内部控制的效率与效果。
内部控制是一项系统性的管理工程，是在内控要素与内控环境的交互作用中发挥作用的，所以内部控制必须经常关注内控环境的变化情况。单位内控管理委员会应至少每年组织一次内部控制自我评价工作，由内控管理委员会指定非执行管理部门牵头，组织相关人员组成内部控制评价小组，制定评价方案、组织实施内部控制评价、提交内控评价报告、总结经验、发现内控缺陷与不足、进行改进优化、完善升级，以保持医保机构内部控制执行有效且持续有效。
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民工医保论文范文第6篇
[关键词]现行医保制度;收费管理;方法和措施
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。
2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行
在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。
2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解
为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。
2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点
由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。
为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失(扣款)，并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。
2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容
现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。
3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定
现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。
3.1 加深对医保管理制度规定的理解
为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。
3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则
在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。
3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法
考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。
4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据
为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。
4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性
基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。
4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理
考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。
4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性
随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。
5 结 论
通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。
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