离职调查问卷表范文第1篇
填表日期：
您好，感谢您为公司付出的辛勤劳动，为您即将离开公司，我们表示深切的遗憾，并送上真挚的祝福。首先感谢您参加本次问卷调查!本问卷调查旨在了解您主动离开公司的真实情况，从而改进我们的工作，提高我们的管理及运营水平，对于您没有任何不利影响，一切有关您所反馈的信息，人力资源部将做好保密工作。感谢您的合作!
一、员工信息：
姓名：性别：部门/岗位：入职时间：直属上司：家庭住址：省市县毕业院校：毕业时间：是否转正：
二、离职原因
1、什么因素促使您申请离职?(可多选)
□个人/家庭原因□薪资福利(A、工资少 B、福利少 C、薪资福利不公平) □晋升空间□工作环境(A、不适应夜班 B、工作强度大 C、工作压力大 D、工作条件差)□工作性质 □个人价值观和企业文化不匹配□人际关系□健康因素□工作地点□其他，请说明
2、您是否经常与直接主管交流沟通?□经常□偶尔□没有
3、您感觉部门工作气氛如何?□很好□一般□有点压抑□很差
4、您是否认为工作量大，压力大，加班频率高?□是□一般□否
5、进入公司后，您是否能经常得到培训的机会?
□能(培训的水平如何?□很好□一般□差)□不能
6、您对公司给你的工资是否满意?□满意□一般□不满意
7、在工作中您与同事合作的怎么样?
□非常愉快□比较愉快□一般□ 比较差
8、你对公司制度/文化知否满意□满意□一般□不满意
8、认为公司的职业发展规划是否合理?如不合理，请您给予宝贵建议。
□合理□不合理 您的建议：
10、您认为您现在所在的职位与您的能力相当吗?如果不是，请给出具体说明。
9、对于您所在的岗位，您面临的最大的困难和挑战是什么?
□相当□不相当
三、离职后打算
1、目前您是否已经确定好了工作单位?
□否，那您打算：○马上找新工作○先休息一段时间再做打算○自主创业
○继续深造或接受短期培训○不定
①工作环境优越②工作内容更丰富或自己更感兴趣③培训、学习机会更多④收入更高⑤福利待遇更完善⑥工作地点因素
其他(请说明)：①调换自己的岗位②提高薪资福利待遇③制定个人职业发展规划④提供更多的培训机会⑤调换部门领导⑥提供升迁机会
其他
四、开放性问题
1、您认为目前的公司需要改善哪些方面?
2、您对公司是否还有其他建议，如果有，请您写下来。
□是，新单位与我公司相比，哪些方面优于我公司(可多选)：
离职调查问卷表范文第2篇
为了更好的给您提供一个良好的服务环境，我行真挚的邀请您参加本次调查活动。您的每一条建议，我行都会十分重视，认真研究，促进我行不断提高网点服务质量。
谢谢!
1、您的年龄 ? □20以下 □20到30 □30到40 □40到50 □50以上 2.您的文化程度：()
□初中以下 □高中 □大专 □大学本科 □研究生及以上
3、您经常到哪家银行办理业务?
□建设银行 □工商银行 □农业银行 □中国银行 □其他银行
4、选择这家银行的理由是?
□离家或者单位近 □服务质量好 □业务种类丰富 □在该银行代发工资
5、平均光顾本行的频率?
□1次/周 □2次/周 □3-4次/周 □5次以上/周
6、您对本行服务的整体满意度为?
□很满意 □满意 □一般 □不满意
7、您对本行不满意的原因是?
□排队等候时间长 □开放的服务窗口少 □服务态度差 □业务种类少
□其它
8、您认为本行服务需要改进的方面是?
□增加自助设备 □增加营业窗口 □提高服务质量 □提高服务效率
□增加业务种类 □其它
9、您目前使用的本行的产品有哪些?(可多选)
□银行卡 □个人网上银行 □个人短信银行 □个人存取款等常规业务 □个人消费贷款业务 □理财产品 □信用卡业务 □POS机 □个人基金债券业务 □其他
10、您会经常使用下列哪种渠道办理业务?
□柜台 □自助设备 □网上银行 □手机银行
11、您不选择自助设备、电子银行办理业务是因为?
□不了解这些服务 □不放心使用这些服务 □不会使用这些服务
□其它
12、您能够接受的排队等候时间是?
□5分钟以内 □6-10分钟 □10-15分钟 □15分钟以上
13、您对银行内部环境(干净、整洁、设备)的满意度?
□很不满意 □不满意 □一般 □满意 □很满意
14、您最看重的优质服务是?(可多选)
□产品使用便捷 □办事业务高效 □费用合理 □产品创新 □售后服务完善 □员工的服务质量高 □交通便利 □环境优美
15、您认为本行需要改进的地方有：(可多选) □营业网点少 □排队等候时间长 □开放的服务窗口少 □ATM机经常出现故障 □投诉处理效率低 □客户困难难以解决
□产品不够多样化、不能满足个性化需求
16、您对本行服务工作的建议?
□营业员业务水平 □收费不合理 □服务态度差
□办理业务手续繁琐，办理时间长 □服务热线接通率低 □营业厅缺乏业务咨询服务
离职调查问卷表范文第3篇
基于自身对于外卖的了解与亲身体验，我们推测外卖满意度较低最大的原因为店家送餐速度太慢，送餐时为了节省成本累计到一定量的订单后才将订单送出;其次原因可能为质量、份量与实体店有差异，或外卖食品安全问题导致外满满意度较低。为了验证我们的猜想，我们通过严谨的逻辑推理，设计出具有针对性的调查问卷，问题设置具有针对性的同时追求清晰明了，选项设置尽量涵盖所有情形，为填写者节省时间的同时尽量不一楼任何一种可能的情况。问卷通过14个题目的设计，了解外卖的覆盖率、频率，即火热程度;点外卖的理由与最注重的因素;外卖的满意度与需要改进的方面;外卖高峰期;买家等待时间;买家最大忍受时间与压单情况的调查。 问卷结果与分析
图一：点外卖的比例图
图二：点外卖的频率图
通过调查我们发现，85.81%的同学都曾点过外卖，且有78.72%的同学依然坚持点外卖，2.84%的同学即将加入 “外卖大军”。选择外卖的同学中一月点1—2次外卖的同学占多数，为46.25%，其次为一周点1—2次的同学，占29.17%，有17.5%的同学一周会点3—5次外卖，7.08%的同学一天多餐都选择外卖。我校区共有学生一万余名，保守起见，人数按12000人计算，一月1—2次按一次计算，一周1—2次、3—5次均按最低线计算，一周超过7次按8次计算，即将尝试外卖的人忽略不计。 (1+4+12+32)/30=1.633次/天 12000*78.72%=9446.4人
9446.4*46.25%/30+9446.4*29.17%/7+9446.4*17.5%*3/7+9446.4*7.08%*8/7=2012.11单/天 由以上粗略计算可知，每天外卖订单数可达2012单，可见外卖相当火爆。
图三：男生女生点外卖频率对比图
由上图可以发现女生点外卖的均频率高于男生， 一周7次以上的频率女生明显高于男生。
图四：点外卖的原因
通过以上图表可见，82.35%的同学选择外卖是因为外卖方便，可以不用出门就餐。其次41.18%的同学点外卖是因为价格便宜。且因为方便选择外卖的比例是价格原因的两倍，价格原因又为食堂人数多、口味差原因的两倍，由此可见，外卖压倒性的优势在于便利，不出门即可就餐。
图五：男女生选择外卖原因对比
由上图可见女生比男生更不愿意出门，且更在意价格因素。其他因素为食堂不全天开放、换换口味等原因。
图八：点外卖最注重的因素
图八：选择外卖最注重的因素
图七：认为外卖最大的不足
图七：男女生点外卖最注重的因素
大部分同学对于外卖满意度一般，9.24%同学对于外卖不满。评价与销售量为学生们最看重的因素，且女生更看重这一因素;其次看重送餐速度，男女生在意程度相差不大;女生比男生更看重价格因素。其他因素为口味与卫生。调查显示认为外卖最大的不足为速度慢，质量、份量与实体店有差距、食品安全隐患。同学们普遍看重的评价、送餐速度恰恰是目前外卖最大的不足。因而学生们对于外卖不够满意是必然结果。
点外卖的时间断
外卖高峰期较为明显，上午10：30—12：30与下午16：30—19：00，且午高峰的高峰量高于晚高峰。
得到外卖的平均等待时间
可忍受的最长等待时间
男女生得到外卖的平均等待时间
男女生可忍受的最长等待时间
外卖普遍的等待时间为30—50分钟。男生最长的忍受时间为30—40分钟，且大部分男生得到外卖的等待时间恰好也为30—40分钟，女生可忍受的最长等待时间为40—50分钟，且大部分女生得到外卖的时间也为40—50分钟。
放弃外卖的原因
导致同学放弃外卖的原因为食品安全存在隐患与送餐速度太慢。因而，食品安全隐患与送餐速度为卖家必须保证的两点因素，否则外卖生意将受到严重影响。
关于学校周边餐饮外卖服务的问卷调查
同学您好!我们正在做一项关于学校周边餐饮类外卖服务的调查，以探索更优化的外卖模式，使其能更有利于同学们的生活与学习。因此设计出以下问卷，籍以了解现状条件下同学们对外卖服务的参与度和看法，从而达到我们的学习和调研目的。欢迎您积极参与~ 1. 请问您的性别是 A、男 B、女
2. 请问您目前所在的年级是
A、大一 B、大二 C、大三 D、大四 E、大五 F、研究生 3. 请问您有在学校里点过外卖吗?(B C D跳至14题)
A、有 B、没有 C、还没有，但即将尝试 D、曾经有过但以后不会再点了 4. 请问您点外卖的频率大致是
A、一月1-2次 B、一周1-2次 C、一周3-5次 D、一周超过7次 5. 选择外卖的理由【多选】
A、价格优惠 B、方便，不想出门去买 C、选择种类广，覆盖范围广 D、食堂人太多 E、食堂口味差 F、同学、室友邀请团购 G、其他
6. 请问您在选择外卖店家时最注重的是
A、评价或销售量 B、价格 C、送餐速度 D、服务态度 E、其他 7. 你对外卖的满意度怎样
A、满意 B、一般 C、不满意 8. 你认为外卖最大的不足是什么
A、慢 B、质量、份量与实体店有差距 C、食品安全隐患 D、服务态度不好 E、其他 9. 你平常在什么时间点外卖 A、07:30-10：30 B、10:30-12:30 C、12:30-14:00 D、14:00-16:30 E、16：30-19:00 F、19:00-20:30 G、20:30以后 10. 从你下单到得到外卖的平均时间大概是多少分钟
A、15-20 B、20-30 C、30-40 D、40-50 E、50-60 F、一小时以上 11. 你一般提前多久订餐? 12. 你最多能忍受的等待时间是多少分钟
A、20-30 B、30-40 C、40-50 D、无所谓 13. 非饭点时间点外卖比饭点时间点外卖等待久，是吗?
A、是 B、不是
14. 请问促使您放弃/从来不点外卖的原因有【多选】
A、对饮食安全不放心 B、味道没有实体店面的好 C、更习惯去食堂或餐馆就餐 D、价格太贵
E、送餐速度太慢 F、餐饮种类太少 G、刚听说，即将尝试 H其他
谢谢您的配合~
中南大学建筑艺术学院
城乡规划
离职调查问卷表范文第4篇
1、您的性别： [单选题]
男
女
________________________________________ 2.、你的学习状况 [单选题]
A、很好，学习非常主动
B、学习认真，但仍然有潜力可挖
C、学习一般，基本上完成各课任务
D、差，基本上是混日子
________________________________________
3、作业完成情况 [单选题]
A、好，能及时上交
B、一般，部分科目或题目放弃了
C、基本上做完了
D、差，基本上不能完成
________________________________________
4、你觉得语文科作业量如何 [多选题]
适中
多了
少了
________________________________________
5、你上课有记笔记习惯吗? [多选题]
A、有且要求非常严格
B、有但是内容够完整
C、偶尔有
D、没有
________________________________________
6、你对自己目前的学习状态是否满意? [单选题]
A、很满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
________________________________________
7、有关学习的方法，你： [单选题]
A、从来没有意识到学好得讲究方法
B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法
C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了
D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 ________________________________________
8、你有制定学习计划的习惯吗? [单选题]
A、有 B、没有
C、偶尔有
D、有但未坚持执行
________________________________________
9、你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务 [单选题]
A、很少这样
B、部分时间这样
C、经常这样
D、总能如此
________________________________________
10、学习中遇到困难，你主要采取的措施是? [单选题]
A、请教同学
B、主动请教老师
C、自己查有关资料，参考书目
D、放弃
________________________________________
11、你有课前预习的习惯吗? [单选题]
A、有
B、没有
C、有，但没形成习惯
________________________________________
12、关于复习，你属于( ) [单选题]
A、在平时和考试前都不复习
B、平时不复习，考试前复习
C、平时和考试前都复习
D、在平时有时能自己复习，考试前复习 ________________________________________
13、你的复习方法是哪一种? [单选题]
A、把学过的内容看一遍
B、把重点内容看熟练
C、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问
D、除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我整理一下 ________________________________________
14、每次测试后，你：( ) [单选题]
A、等着老师统一订正
B、错的那几个，找考得好的同学看一下，抄上正确答案
C、思考错题，能订正的就订正，想不出的抄一下
D、自己认真思考，逐一订正，想不出的请教同学或老师 ________________________________________
15、如果老师上课让你回答问题，你会怎样? [单选题]
A、抓住机会，锻炼自己
B、埋怨老师多此一举
C、假装不会，默不作声
D、看书回答问题 ________________________________________
16、同学们听课有各种不同的听课方法，你的听课方法是 [单选题]
A、只是听，不记笔记
B、一边听，一边把老师要求记的记下来
C、一边听，一边想，记下重要的内容
D、边听边想边记，有疑问的地方在课内或课外与老师、同学讨论 ________________________________________
17、下面情况中，会使我听课时注意力不够集中的是： [单选题]
A、对上课内容不感兴趣，不想听
B、不喜欢授课教师
C、受其它感兴趣的事吸引
D、不管哪种情况，注意力都能集中
________________________________________
18、上课时，你认真听讲的状态可以保持多久? [单选题]
A、10分钟左右
B、20分钟左右
C、30分钟左右
D、一节课
________________________________________
19、在课堂上或是自习课，如有同学反复打扰你或是找你说话，你会选择 [单选题]
A、当堂回击
B、举手向老师汇报
C、不理他，下课再说
D、无所谓，陪他聊聊
________________________________________ 20、如果你想做学校纪律不允许的事情，你怎么办? [单选题]
A、静下心，想想后果，打消念头
B、先做了再说
C、精心设计一下，不要让老师知道
________________________________________
21、您所在的班级中是否存在抄袭作业的现象.若是，您认为其程度为： [单选题]
A普 遍
B较普遍
C较 少
D 极个别
________________________________________
22、在学习上，你对于成功的喜悦：(
) [单选题]
A、曾经感受过
B、从未感受过
C、经常感受
D、渴望能感受到
________________________________________
23、学习过程中同学是否互相帮助(
) [单选题]
A、有帮助 B、有时帮助
C、没有过帮助
________________________________________
24、你目前学习的干扰因素主要来自于 [单选题]
A、来自家庭的因素
B、不够投入
C、老师的教法不太适合自己
D、班内的纪律不太理想
________________________________________
25、每天的课余和回家学习时间总共有多少? [单选题]
A、2小时
B、1小时
C、半小时
D、没有
________________________________________
26、你希望你的成绩能在班级排第____名，年级排第____名。 [填空题]
小学生学情调查问卷结果分析
本次问卷调查设计选择题26题，参加调查人数40人，收回问卷40份。问卷内容统计如下：
一、调查内容
本次调查内容重点是对小学生在学习中表现出的兴趣趋向、知识掌握、自主学习能力、学习方式方法等四个方面进行调查。
二、调查结果分析
1、从数据分析来看，25%的学生在学习上很努力，学习效果很好;75%的学生认为自己很努力了，而学习效果一般;近95%的同学表示要从现在开始努力学习。这些数据说明，学生的学习存在差异性。其实他们都在前进——只是有人快一点，有人则慢一点，而且他们都有努力上进的劲头，在他们的心灵中都点燃着“想成为一个好学生”的火花，因而我们要爱护这点火花，在学习中特别是复习教学中要注意教学的层次性，让不同层次的学生都能享受得到成功的甜蜜。
2、能主动预习复习的学生只占10%，教师布置就进行预习复习的学生占80%，不预习复习或偶尔预习复习的学生占10%，可见学生在自主预习复习方面几乎是被动的。学生的预习复习情况与学习成绩相关，即学习成绩好的学生，预习复习方面做得好。
3、学生完成作业的情况总体上是好的。55%的学生能够自己独立认真完成;40%的学生能与同学讨论完成。但不容乐观的是仍有5%的学生存在抄袭作业现象。
4、40%的学生主要以听老师讲为主，能参与到学习活动中与老师同学互动的学生占到50%——60%;25%的学生能做到边听，边想，边记;有近10%的学生课堂上处于发呆或开小差状态或只是坐那儿听老师讲课。以上数据说明，学生在听课时的思维不甚活跃，课堂上不能比较积极地学习。在被调查的学生当中，学习成绩好的学生边记边想，能抓住重点记笔记，学习成绩差的学生懒惰，不动脑筋，记笔记时抓不住重点，老师要求记什么就记什么，不要求时就处于发呆或思维停止状态。
5、从数据中可以看出，多数学生自主解决问题的能力还是很强的，95%以上的学生能够通过查阅资料或向别人请教来解决难题，在自觉学习方面学生表现一般，他们大都在班长或老师的督促下去读书学习，课前准备也不充分，可见学生在自主学习方面的习惯还有待于进一步养成。
三、研究结论
通过对问卷调查的结果进行分析得知，学生学习现状是不容乐观的。首先，很多学生没有养成良好的自主学习习惯，其次，他们在学习过程中产生了许多困难，各方面能力均有欠缺，这亟待于通过有效、扎实的复习来解决。第
三、学习的方法上还存在着一些问题，如：虽然多数学生的学习态度是认真的，基本上能完成各项学习任务，但学生主动学习，探索知识的还不多，较多的停留在教师所布置，所要求的任务上，带有一定的被动性。另外，学生在学习上存在差异，他们对教师的讲解呈现出的理解是多元的，对知识掌握的程度也是参差不齐的，在以后的复习教学中，要注意有效的层次性教学，让每个学生学有所得。
四、针对问卷调查下一步的实施措施
1、积极探索切实有效的教学方式特别是复习教学的方式。
就知识而言，对学生无新鲜感，所以课堂上学生极易无精打采或发呆。老师的引导此时就极为重要。把学生散碎的知识点系统、条理化，变“死水”为“活水”，充分调动学生学习的积极性。可以根据不同的内容采取灵活多样的教学方法，使学生产生浓厚的学习兴趣，能够主动积极思维，从而有效的掌握知识。
2、充分调动学生学习的兴趣。 在教学过程中去，要注意激发和培养学生的学习兴趣，使学生怀着一种高涨的情绪去进行学习和思考。既然学生喜欢宽松的，没有压力的学习环境，我们就可以采用直观的教学方法，设计一些渗透游戏成份的教学形式，让学生在玩中学。同时注重采用激励性的评价语言，设计多样而开放性强的练习，教给学生学习方法，提高学生的学习能力。
3、要有耐心和爱心。留给不同层次的学生充足的消化知识的时间，设计的练习能由浅入深，具有代表性。关爱每一个学生，走进学生的心灵深处，特别要关心、关注学习上的弱势群体。培养他们的积极性，矫治消极面，塑造他们健康的学习心理，让不同层次的学生都能享受得到成功的果实。
4、强化复习，把复习的主动权还给学生。如：每学完一课让学生写一份“复习心得”，总结自己在学习中的新收获和成功的复习方法;让学生每人出一份小作业题，在全班内互相解答等。这样的开放式复习，学生自身受益，其他同学受益，教师也了解到更多的学情信息，使教学指导更具针对性，更有实效。
离职调查问卷表范文第5篇
您好!现在我们正在做一份关于大学生心理问题的调查。希望占用您一点宝贵的时间来认真填写一下这份问卷。本问卷以不记名形式作答，请根据自己的实际情况填写，我们将为您保密。谢谢合作!
性别：年级：专业：
1、 你在大学生活中是否常常感觉到压力?
A、是的，经常B、偶尔C、完全没有
2、你的心里压力是否会影响到你的生活?
A、是的，经常B、偶尔C、没有
3、你的心理压力主要来源于?
A、学习压力B、就业压力C、经济压力
D、恋爱压力E其他
4、你对现阶段的大学生活是否满意?
A、是的B、一般C、不满意
5、你在受到比较严重的压力时，有没有想过要心理辅导?
A、是的，经常B、偶尔C、完全没有
6、你因为心里压力，有如下哪些症状?
A、经常头疼B、食欲不正C、睡眠不稳
D、健康E、其他不健康的身体反应
7、你对自杀有什么看法?
A、认同B、不认同
- 1 -
8、你觉得你的心理承受能力如何?
A.好B、一般C、较差
9、你的心理压力来源于
A、自身B、父母C、社会D、其他
10、你采用什么样的方式排解压力?
A、娱乐(如上街购物，KTV，上网，阅读，吃甜点……)
B、与他人倾诉(朋友，同寝，父母，老师……)
C、采用自杀，自残方式
D、其他发泄途径
11.你和身边朋友，和父母，老师，能相处融洽吗?
A.很好B.一般C.不好
12.到目前为止，有对生活，学习准确的目标或者方向吗?
A.有B.正在寻找中C.没有
13.上了大学，你认为什么是你现阶段最大的挫折(困惑)
A.学习成绩不理想B.恋爱不成功C.经济困难D 就业竞争压力大E.不能与同学和平相处
14.与同学相处的好坏是否让你会感到压力很大
A.经常会B.偶尔会C.较少会D.根本不存在
15.你认为压力在你的生活中扮演什么样的角色?
A.正面影响，会为学习带来动力B.没感觉C.较为负面影响，会影响情绪D.完全负面影响，会使我完全无心学习
16.你觉得你的人际关系处理的怎么样?
A.很好，交际面很广B.虽然交际面不是很广，但和老师同学相处的很好C.不是很好，容易和同学发生摩擦D. 很不好
17.你喜欢现在学习的专业吗?
A.很喜欢B.不喜欢，想学习别的专业C.还凑合，过一天，算一天D.一点都不喜欢
18.你认为目前为止，自己那个阶段压力相对来说最大
A.小学和初中B.高中，特别是高三C.大学，现阶段D.目前，压力还不是很大
19.你觉得心里压力对你有什么影响?
A.可以转化为动力，促使进步B.带来一定负面情绪，影响生活
C.带来严重负面情绪，使我不能正常学习D.没有一点影响
20.你一般用什么方法缓解压力?(可多选)
A.转移(运动，唱歌，看书)B.发泄(大喊大哭，倾诉)
C.压抑(一个人闷着，不说话)D.顺其自然，自然调节
21.你觉得是否了解自己?
A.是B.否介于两者之间
22.在生活中遇到压力，你最会先像谁求救?
A.专业老师B.家人C.普通同学D.知心朋友
23.学业成绩的排名是否会给你带来很大的压力?
A.肯定会B.大多程度上会C.偶尔会D.不会E.无所谓
24.如果以后有条件，你是否愿意自己的身形，容貌有所改变?
A.非常渴望B.希望有变化C.顺其自然D.一点都不希望
25.你对自己的前途感到困惑和担忧过吗?
A.经常会担忧B.有时会担忧C.很少会担忧D.从来不会担忧
26.你觉得对于一个大学生来说，哪一种压力最大?(可多选)
A.学业的压力B.情感的压力B.就业的压力竞争的压力C.况的压力D.父母的压力E.其它
27.你觉得你现在学习的专业就业前景怎么样?
A.很热门，发展前途也很好B.太冷门了，没有什么发展前途
C.虽然比较热门，但是竞争压力很大D.很冷门
28.你认为有必要在学校开心里辅导吗?
A.有B.没有
29.你对参加心里调查持什么看法?
离职调查问卷表范文第6篇
调查时间:2013年_月_日
你好!我是天津中医药大学的学生，这次是为进一步了解我市城乡初中生对结核病防治知识的知晓情况来做一个调查，向你了解一些与结核病防治有关的问题，本次调查为匿名的，希望你能配合我们做好这次调查，非常感谢你的合作与支持。
调查地点:
一、一般情况 1. 性别:①男②女 2.居住地;①城区②农村 3.是否本地户口:①是②否
4.民族;①汉族②回族③维吾尔族④其他
5.所在年级：①初一②初二 ③初三
二、肺结核病防治相关知识、信念、行为
6.你知道(听说过)肺结核病(疹病、肺痔)吗? (选此项则在此选项的序号上打V，下同)
①不知道(没听说过)(如答①就结束询问) ②知道(听说过) 7.得了肺结核病身体会有哪些不舒服?
①不知道 ②发烧 ③气短、气喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血
⑦胸痛
⑧消瘦、乏力
⑨夜里出汗
⑩其他 8.肺结核病能传染吗?
①不知道(跳至第22题) ②不能(跳至第15题) ③能 9.所有的肺结核病人都能传染给别人吗?
①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能
10.肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
11.使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
12.早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处?(可多选)
①不知道 ②早治愈病人 ③节省费用
④能预防其他人被传染
⑤其他 13.给儿童打疫苗能预防肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
14.避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
15.咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病?
①不知道 ②一星期以内 ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一个月以上 16.如果怀疑得了结核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人诊所 ③村卫生室/社区卫生服务站医生
④乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑤县级及以上综合医院
⑥结核病防治所/病预防控制中心(防疫站)/结核病专科医院 17.你所在的地区(县/区)有没有专门检查和治疗肺结核病的地方?
①不知道 ②没有 ③有 18.检查肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 19.治疗肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 20.你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗?
①不知道 ②没影响 ③有些影响 ④有很大影响- 21.你认为肺结核这种病严重吗?
①不知道 ②不严重 ③比较严重 ④很严重 22.肺结核病能治好吗?
①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同学得了肺结核病，你会怎样对待?
①不和他/她来往了 ②尽量保持距离 ③与往常一样 ④更加关心体贴他/她
⑤不好说
24.你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意
25.如果学校或社区(村)里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意 26.你周围有没有肺结核病人?
①不知道(跳至第29题) ②没有(跳至第29题) ③有 27.他/她(们)是谁?(可多选)
①家人 ②亲戚 ③邻居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)来往的情况是?
①以前就很少来往 ②减少来往 ③照常来往 ④增加来往 29.你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗?
①没有过 ②有过
30.你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗?
①没有过 ②有过
三、获取肺结核病防治信息的渠道
31.你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的?(可多选)
①广播 ②报纸、杂志、书刊 ③传单、折页、宣传画
④电视 ⑤集会宣传、展览
⑥宣传栏、墙报、黑板报
⑦网络 ⑧听别人说的
⑨学校
⑩磁带、录像带、光盘 32.过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策?(可多选)
①不记得了 ②没有过 ③家人/亲戚
④同事/邻居朋友
⑤学校老师 ⑥同学 ⑦私人诊所医生 ⑧村卫生室/社区卫生服务站医生
⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑩县级及以上综合医院医生
○11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生 33.过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿?
①不记得了 ②没有过 ③有过
34.过去一年你有没有从电视土看到过有关肺结核病的节目?
①不记得了 ②没有过 ③有过
35.过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料?(可多选)
①没有过(跳至第37题) ②传单③折页
④宣传画⑤报纸⑥杂志⑦书
⑧小册子⑨磁带、光盘、录像带
36.你拿了这些材料后是否看了材料的内容?
①没看过 ②看过
37.如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种?
①不喜欢任何一种 ②哪种都可以 ③声像制品(磁带、录像带光盘)
④文字为主的材料(报纸、杂志、书、小册子)
⑤图画为主(图文并茂)的材料(宣传画、折页、连环画)
四、学生对结核病健康教育态度和要求
38.①希望开设健康教育课，讲座
②想了解更多关于预防结核病知识 ③有必要加强结核病防治知识教育