麻醉质量控制管理制度范文第1篇
二、麻醉质量管理
(一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。
(二)强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。
(三)科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。
(四)按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改;每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。
(五)提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
(六)对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。
三、医疗安全管理
(一)定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。
(二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。
(三)充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。
(四)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。
(五)严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。
(六)新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。
(七)严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。
麻醉质量控制管理制度范文第2篇
一、组织机构
(一)成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌 成员：谭卫
罗晓东
邓琦
(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌
罗晓东 成员：各医疗小组所有医务人员
二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
(一)医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%;
4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%; 5.完成指令性任务比例100%;
6.各种神经组滞成功率≥90%;
7.硬膜外阻滞成功率≥95%;
8.年医疗事故发生率0;
9.非危重病人死亡率≤0.02%;
10.术前访视、术后随访率100%;
11.“三基”考核合格率100%;
12.麻醉记录单书写合格率≥98%;
13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;
14.抢救设备完好率100%;
15.消毒灭菌合格率100%;
16.麻醉机性能完好率100%;
(二)规章制度
1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
(三)病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 (3)上级医师查房后及时审核、签字。(4) 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。
(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。
(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。
(六)医疗安全及医疗风险监控
1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。
4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。
麻醉质量控制管理制度范文第3篇
1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。
2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。
4、履行麻醉知情同意。
5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。
8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。
10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。
11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。
12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 考核方法及改进措施
1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括: (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。
6、评估与讨论的病历记录完整性100% 。
7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。
9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
14、.按照规定执行手术安全核查。
15、按规定内容书写麻醉单。
16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 (1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。
21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。
23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。
25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。
26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。
29、相关器材与药品使用合理。
30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。
31、有麻醉科与输血科沟通的流程 。
32、积极开展自体输血。
33、有手术用血前评估和用血疗效评估。
34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。 (1)术后随访制度。
(2)麻醉不良事件无责上报制度。 (3)手术安全核查与手术风险评估制度。 (4)麻醉药品管理制度。
40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
41、运用适宜的评价方式与工具。
42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：
(1)麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
(2)严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 (3)各类术后患者自控镇痛例数PCA。
43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。
麻醉质量控制管理制度范文第4篇
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点
措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知;对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻
醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。
2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。
4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼
麻醉质量控制管理制度范文第5篇
一、组织机构
(一)成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改 进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋 铁鹰成员：沈书斌 杨艳超
(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医 疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员
二、各级质量控制组织职责
(一)科室质量控制小组管理职能
1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行 常规检查、分析、汇总、整改。
2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目 标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。
3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。
4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作 为年终评比的依据。
5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入 科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月 23--25 日上交医务处进行检查。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况， 以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。
7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
(二)诊 疗小组质量管理职能
1.在科室医疗质量控制小组的领导下， 负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改 进措施。
2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常 规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。
3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各 项改进措施， 并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建 议。
(三)每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照《全国医院工作制度》中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确 实施。
三、医疗质量控制内容
科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
(一)医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求
2.麻醉死亡率≤0.02% 3.临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率：100% 3.急危重症抢救成功率≥80% 4.院内急会诊到位时间≤10 分钟 5.甲级病案率≥90%
6.药品收入占业务收入比例≤45%
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 8.完成指令性任务比例 100%
(二)规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
(1)科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。
(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展 2 次全面活动。内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室 医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。
2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。
(1)首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时 及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。
(2)查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病 员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起 参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
(3)病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方 案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
(4)会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场;院内普 通会诊 24 小时内完成;强调履行会诊人员资质;会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 (5)危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主 任(副主任)医师组织并主持，科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救， 并及时报告科主任; 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。 抢救中应遵循 诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重 患者抢救流程，抢救器械及药品完好率 100%。
(6)值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住 院患者出现的各种情况;遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师;每日值班人员 按照科室要求在交接班记录本汇总记录。
(7)病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行 病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病 案质量控制小组成员： 科主任指定人员科室每月进行病案质量分析， 将持续改进措施等内容记录在 科室质量控制记录本中。
(8)临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签 署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
(9)有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象;有创 操作要严格遵循诊疗常规实施， 操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。 履行告知医务， 实施操作严格执行查对制度， 保证对正确的患者实施正确的操作， 操作结束后应即时完成相关记录， 记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。
(10)医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、 关于开展新技术新项目工作的要求实施。 科室应定期对医师资质、 医疗技术及手术医师分级进行考 核，按要求进行诊疗工作。
(11)查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案 号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师 逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡 回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室 前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手 术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。 当核对人为非本院医师时， 应当由上级医师复核后签字确认。
⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行， 核对无误后方可进行下一步操作。
(三)病历书写质量
1、终末病历：病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范 细则》及我院要求。重点要求：
(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要 求，会诊结果应在病程中体现。
(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻 醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有 (1)运行病历中的相关内容 应严格按照时限完成。
(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有 创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记 录内容符合病历书写规范的要求。
(3)上级医师查房后及时审核、签字。 (4) 按照我院会诊 制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历;运行病历合格率≥90%。不合格病历落实奖惩措施到个人。
(四)、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业 务水平。按时组织科室人员参加医院的各项培训工作。
(五)、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强 调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方 可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗 纠纷，保障患者安全和医疗安全。
(六)、医疗安全及医疗风险监控
1. 按照我院《患者病情评估制度》，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所 有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2.落实我院《医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案》文件要求，加强麻醉及有创操 作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。
4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知 制度的要求实施，并在病历中记录。
5.重大及特殊病历抢救报告制度： 按照我院 《关于重大危重手术及特殊病历的报告制度》 执行。
6.危急值报告制度：按照我院《危急值报告制度》的要求执行。
7.不良事件上报制度：要求科室对照《不良事件排查登记本》中的项目，按时进行排查，及时 发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。
8.其他：认真执行我院相关制度。
(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专 业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在 术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA 风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前 医嘱， 我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。 并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。
(3) 术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检 修，麻醉药品应当及时补充。
(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度， 在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责 制， 遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。 术中认真填写麻 醉记录。
(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
(6)术毕，待患者基 本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交 待手术麻醉的经过及注意事项。
(7)进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可 参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉后复室。
(8)如遇到患者苏醒意外延长，或 呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
(9) 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 (10)急诊手术前 的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
(11) 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻 醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
(12)有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
四、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各项医疗任务指标。
2.每制定科室质控计划、重点工作安排并按时完成。
3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。
4.对全科人员经常进行质量教育， 牢固树立质量意识， 把医疗质量作为重点内容来分析和讲评， 努力促进医疗质量的不断提高。 5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。
麻醉质量控制管理制度范文第6篇
2012年，是我们硕果累累的一年。在今年，党的十八大顺利召开;在今年，全国卫生系统全面开展了“医疗卫生职业精神大讨论”活动;在今年，“三好一满意”活动如火如荼的开展。同样在今年，我科室在院领导的指导下，努力开展“创先争优”活动，圆满的向上级部门交出了狠抓不懈质量安全的答卷。
一、规模与人员。