第一篇：创伤患者的麻醉处理
严重感染患者的麻醉处理
严重感然及其相关的浓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征(MODS)等发病率逐年增加，这些病人需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。
一;严重感染的病因和病理生理学机制
1.严重感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等尤其是院内感染。原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射治疗或长期留置导管的患者易于继发脓毒性休克。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、立克次体和原虫也可以导致脓毒症的发生。导致脓毒症的革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌属等。革兰阴性菌的主要毒素为内毒素。革兰阳性菌主要致病毒素是外毒素，常见的致病菌包括金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。真菌是条件致病菌，常发生于持续应用广谱抗生素后的二重感染。
2.严重感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身症状并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反应所致。位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质(如内毒素或外毒素等)，这些外源性介质激活机体的防御系统(包括血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等)，导致内源性的介质的释放，包括细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素)、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物;但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。危重患者在病程早起表现为促炎症反应，即全身炎症反应综合征(SIRS)。随后患者进入持续时间相对较长的免疫抑制状态，被称为代偿性抗炎反应综合征(CARS)。SIRS与CARS可在病程中交替出现。两种情况同时存在的状态称为混合性抗炎反应综合征(MARS)。
二;严重感染和感染中毒性休克的临床表现与诊断
1. 严重感染和感染中毒性休克的临床表现和诊断标准：美国胸科学会和危重医学会(1991与2001年两次讨论)制定的脓毒症及相关疾病的标准化定义，该定义把患者区分为从菌血症、SIRS、脓毒症、重症脓毒症、感染性休克直至多器官障碍综合征这样一个疾病严重程度逐渐加重的过程。
补充内容：
重症脓毒症：1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6小时以上。3. 呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应≤200，4. 血液：血小板数<50.0×10/9L或比近3天内最高值下降50%5. 不能解释的代谢性酸中毒： pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1.5(肝脏、中枢神经)
脓毒性休克：脓毒性休克是指脓毒症合并不能用其他的原因解释的持续性低血压。低血压是指虽然经充分容量复苏，但收缩压仍低于于90mmHg、MAP低于60mmHg或者收缩压较基础值降低超过40mmHg。脓毒症休克除原发严重感染性疾病的临床表现之外，同时又休克的临床表现。
2. 常用的监测指标和实验室检查
1)精神状态、皮温和肤色
是传统的循环功能监测指标，至今仍有重要的临床价值。
2)血压和脉搏 平均动脉压能更好的反映组织灌注水平，在脓毒性休克的血流动力学支持中.需要将MAP维持在65mmHg以上。
3)尿量
脓毒性休克的患者一般尿量减少。尿量达到0.5ml/(kg.h)以上是治疗是有效的目标之一。 4)中心静脉压(CVP)
CVP可以反映右心室舒张末压力，是反映全身容量前负荷的指标，脓毒性休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是脓毒性休克的治疗目标之一。
5)肺动脉楔压(PAWP) 肺动脉漂浮导管的留置应该结合临床慎重考虑。利用PAWP进行血流动力学监测有助于脓毒症和其他休克的鉴别。血流动力学监测有助于评估临床治疗效果
6)混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)
SvO2是反映组织器官对氧的摄取状态。脓毒性休克的患者其组织对氧的摄取能力一般降低。ScvO2和SvO2有一定的相关性。ScvO2在临床上更具操作性。
7)血气分析
帮助了解患者体内代谢酸中毒和电解质紊乱的情况
8)血乳酸
严重感染及脓毒性休克的患者组织中处于缺氧状态，乳酸生成增加，且乳酸可以作为评估患病严重程度和预后的重要指标之一。 9)各器官功能评估
全血细胞计数和分类、DIC筛查、血清电解质、血糖、肝肾功能检查、尿分析检查、胸片等。通过检查明确呼吸系统、肝肾系统、血液系统、胃肠道血糖等是否存在异常，患者是否存在MODS倾向。
10)病原学检查
怀疑脓毒症的患者都应该进行血液培养。
三;严重感染和脓毒性休克治疗指南(2008年发布)
1.早期液体复苏：指南建议监测CVP、MAP、尿量中心静脉(或者混合静脉)氧饱和度以评价脓毒患者的液体复苏效果。若液体复苏后CVP达到8~12cmH2O,而ScvO2或者SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，和(或)输注多巴酚丁胺【最大剂量至20μg/(kg.min)以上到上述复苏目标。液体复苏不等用于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充，并严密监测患者的反应。在这个时候，要在短时间内输入大量液体，但同时要严密监测患者反应以预防防止发生肺水肿。
2.抗生素的应用
尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改善脓毒症患者的预后。指南建议诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。 3指南建议，对已经给予足量液体但仍需要血管加压药治疗才能维持足够血压的脓毒性休克患者，不比等待促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验的结果即应给予皮质类固醇治疗(氢化可的松每日200~300mg分3~4次静脉注射或持续静脉输注，连用7天);每日氢化可的松剂量不高于300mg;无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。
4.血管升压药物的使用：去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克低血压的首选升压药，近年有研究报告，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可以改善组织灌注与氧输送，增加冠脉，肾血流及肌酐清除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。肾上腺素在增加心脏做功和输氧的同时，也显著增加氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物。
5.血制品的输注：一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白<70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白达到70~90g/L;严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰竭者;没有明显出血和有创操作时没有必要常规输注冰冻新鲜血浆;血小板计数<5×109/L，不论有无明显出血，均应输注血小板悬液;当计数为(5~30)×109/L,并有明显出血倾向时，应考虑输血小板。外科手术或有创操作通常要求血小板计数大于50×109/L。
四;严重感染患者的麻醉及围术期管理
1.严重感染患者的术前评估与术前准备：严重感染或脓毒性休克的患者需要进行手术的时候，除了常规进行术前评估和准备之外，麻醉前应该尽量纠正各种病理生理的异常。术前应询问患者病情经过及治疗经过，最后进食时间。了解患者术前尿量和意识变化，抗生素使用情况，血管活性药的使用情况。了解既往患病史、药物史和麻醉史。查看患者全部检查(越全越好)。听诊两肺呼吸音是否有干、湿双肺底湿啰音提示肺部感染或左心衰。监测患者动脉血压、脉搏、心电图和脉搏血压饱和度。麻醉医师应该在了解患者术前基本情况、对并存疾患做出相应处理、争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备后再开始麻醉。麻醉医师接诊休克患者时多数已经出现明显临床症状如心率增快、血压降低、尿量减少、皮肤湿冷，这些征象已经表明发展到了失代偿期，病情危重是休克患者，麻醉医师应该立即处理危及生命的紧急情况。昏迷患者应该保持气道通畅和正常通气。休克发病的中心环节是有效循环血量的减少，早期目标导向的液体复苏尤为重要。(目标导向的液体治疗：对重症(严重的败血症或脓毒血症休克)患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。感染的集束化治疗：6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：①中心静脉压(CVP)8～12 cmH20;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定; ⑵抗生素使用前留取病原学标本;⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗;
⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg;⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8 cmH20，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：⑴积极的血糖控制，<150mg/dl; ⑵小剂量糖皮质激素的应用;⑶机械通气患者的平台压<30cmH2O;⑷重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”)
2.严重感染患者及脓毒性休克患者的麻醉选择
1)麻醉方式的选择：严重感染患者应该选择对循环抑制小又能满足手术要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神经阻滞，严重感染或者脓毒性休克的患者大多数存在低蛋白血症，对局麻药的耐受力下降易发生局麻药中毒。B.椎管内麻醉
循环功能代偿好，神志清楚，尤其是饱胃患者可以选择椎管内麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸的风险。C.全身麻醉
对于意识障碍、循环不稳定、肠梗阻及饱胃、有硬膜外禁忌、需要进行腹肌松弛的腹腔镜手术的患者，为保证有效通气，预防胃内容物反流、便于术中循环管理，应行气管插管。呼吸机辅助呼吸可以给与患者氧治疗，必要时可以给予呼末正压(PEEP).麻醉维持以浅麻醉加肌松为宜，一氧化氮(N2O)复合吸入全麻药和肌松药较为常用。 2)麻醉药物的选择：严重感染及脓毒性休克的患者对麻醉药物的耐受力降低，早期心排量的增加和感染患者的低蛋白状态使得休克患者使用小于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。
1.吸入麻醉药
吸入麻醉均循环有抑制作用。吸入麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收缩力和心排量，同时抑制颈动脉窦压力感受器，低血压时不出现心率加快，恶化低血压。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是因为外周血管扩张。氧化氮心肌抑制作用轻。可以和其他药物配伍使用。但是氧合差或者合并肠梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉药物的循环抑制作用和吸入浓度相关，可以通过加快输液、降低吸入浓度和必要时使用血管活性药物和强心药来缓解麻醉药造成的低血压。对休克或低血氧症者，吸入全麻的MAC明显降低，低浓度吸入即可达到较满意的麻醉。
2.依托咪酯和氯胺酮
依托咪酯对呼吸和循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血压和循环状态不稳的休克患者，由于降低低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。诱导量0.2~0.4mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍下降。但是依托咪酯作为镇静药用于重症患者急诊插管的地位被挑战，因为它可能导致可逆性的肾上腺皮质功能不全，增加院内死亡率。国外有研究报告(Particia Jabre等人2009年发表于Lancet的一项研究报告)氯胺酮用于危重症患者插管镇静，可以作为依托咪酯的一种安全、有价值的替代药物。氯胺酮可以直接作用于中枢神经系统和抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取从而兴奋。在感染性休克的动物实验中，发现氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAP、心指数、DO2升高，血乳酸浓度下降。氯胺酮对感染性休克的麻醉具有一定优势。使用氯胺酮常规诱导剂量进行全麻诱导可以产生血压升高、心率加快，可以降低严重感染和脓毒休克患者麻醉诱导中血压下降的风险，减少血管活血药物和强心药药物的使用。但氯胺酮的缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注也有一定损害，应于注意。
3..苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物具有催眠镇静、减轻焦虑和遗忘作用。有于遗忘作用突出，小剂量应用咪达唑仑可使患者遗忘术中的不良记忆，常与其他镇静、镇痛药联合应用休克患者麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前最常应用的苯二氮卓类药物，对循环有轻微抑制作用。常用诱导剂量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加，需减少用用量。咪达唑仑静脉注射后心排量不变，血压下降是因为外周阻力降低。0.02~0.03mg/kg就可以起到镇静健忘的作用。
4.镇痛药物
麻醉性镇痛药物中应该选用对循环影响较小的药物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收缩，也没有组织释放作用。舒芬太尼与芬太尼相比具有更强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。瑞芬太尼可以引起心动过缓和低血压，成剂量依赖性，不可与血、血清等血液制品经同一路径输注给药。麻醉性镇痛药均应根据术中患者的循环状况调节剂量。
5.肌松药
需要尽快安全完成插管的时候，琥珀胆碱仍是快速诱导肌松药的良好选择。要警惕引起高钾血症的危险。一般认为严重感染超过一周以上要慎用。气管插管后壳追加非去极化肌松药满足手术肌松的要求，应用肌松药可以减少全麻用药用量及其对循环的影响，可以减少深度麻醉对循环的抑制。休克患者对非去极化肌松药业很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌松药，用也减少。
五;严重感染患者术中监测：严重感染和脓毒性休克的患者麻醉中应该使用的监测手段包括：动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、血样饱和度、尿量、动脉血气分析及体温监测。
六;术中麻醉常见情况的处理
1.低血压。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克的首选升压药。
2.心功能不全
充分液体复苏后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。
3.水与电解质紊乱处理
严重感染及脓毒性休克的患者大多数有不同程度的水、电解质紊乱。此类患者最常见是代谢性酸中毒。一般要在血气分析的指导下进行治疗。严重酸中毒，pH<7.20，SBE<=-6mmol/L,HCO2则需要碱性药物治疗。低钾补钾的时候不宜过快，不宜过急，休克的患者尤其要监测尿量后再适度补钾。
4.低体温
保持适度的室温有助于保持患者体温。常用的加温方法包括加盖棉被、使用热水袋、对需输入大量液体和库存血的患者尤应事先加温的等。温毯具有使用方便、安全、有效等特点，是目前手术患者围术期升温、保温的较理想的方法。
5.凝血功能障碍
有活动性出血和明显凝血功能障碍的患者，应该快速输注新鲜冰冻血浆和(或)血小板以补充凝血成分，目标是维持血小板在(50~100)×10/9L凝血指标PT和APTT在正常值的2倍以内。肝素也用于控制DIC患者的异常血管内凝血，但是可能加重出血。在DIC早期应用效果优于中后期的应用。
第二篇：创伤患者的急救护理
随着生活现代化进程的加快，致伤因素和以前相比有所改变，创伤的发生率也逐年增高。成为我国城市致死因素排名第五位，农村排名第四位。(车辆的增多、小作坊、小工厂、小煤矿的增多，人们安全意识不强。)急诊科60%以上为创伤病人(车祸、手外伤、坠落伤)。 创伤的定义
创伤有广义和狭义两种。
广义的创伤：指机体受到外界某种物理性(机械力：钝器伤/锐器伤/火器伤 、热力、电击)化学性(强酸强碱、腐蚀性毒剂)、生物性(昆虫、动物蜇咬)致伤因素作用后引起人体结构与功能的破坏。
狭义的创伤：指机械能量作用人体造成的机体结构完整性破坏。 创伤的特点
现代创伤以严重创伤、多发伤和同时多人受伤为特点。
严重创伤可造成心、脑、肺和脊髓等重要脏器功能障碍，出血过多会导致失血性休克甚至死亡。
严重的颅脑损伤(脑出血和脑疝)、胸部外伤(血气胸和心脏外伤)、脊髓损伤救治不及时都有可能导致生命危险。 创伤救护的要求和重要性
创伤的救护要求快速、正确、有效。
正确的救护能够挽救伤病员的生命，防止损伤进一步加重，减轻病人痛苦。如果没有 密切观察病情、处理不当(如：血压偏低未及时补充血容量、动脉破裂未使用止血带)则会加重病情、造成不必要的损失甚至有生命危险。
因此普及创伤救护知识和急救技术是十分必要的。 创伤常见原因及特点
(一) -交通事故
交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中以高能创伤(高速行驶所发生的交通伤)为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、开放伤等严重损伤。
二、坠落
随着高层建筑增多，坠落伤的比例逐渐增大。
坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤。(压缩骨折)以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，可造成多发骨折、颅脑损伤和肝脾破裂。
三、机械损伤
以绞伤、挤压伤为主，常导致单侧肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤 血管、神经、肌腱损伤和骨折一。
四、锐器
伤口深，易出现深部组织损伤，腹部锐器伤可致内脏或大血管损伤。出血严重。
五、跌倒
常见于老年人，(行动不便，骨质疏松。)造成前臂、骨盆、股骨干、脊柱压缩骨折。青壮年严重跌伤也可造成骨折。
六、火器 爆炸
火器伤少见，一般为外口小且伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为贯通伤，入口伤小，出口伤严重。爆炸伤创面多广泛，为烧伤 主要类型
导致创伤的因素多种多样，全身各种组织、器官都有可能受到伤害，表现形式也各异，主要有以下四种类型：
1.闭合性损伤：见于钝器伤(徒手、棍棒伤等)挫伤、皮擦伤、跌伤和撞伤，体表可无伤口。受伤处肿胀、青紫，可伴有骨折和内脏损伤。内脏损伤和骨折出血可导致休克。也可为撕裂伤、挫裂伤。(砖块、石头)
2.开放性损伤：皮擦伤、锐器伤--切割伤、刀砍伤、刺伤
剪创伤、
火器伤--枪弹伤、爆炸伤以及撕脱伤和撕裂伤。皮肤粘膜完整性破坏，体表有伤口，感染几率较大，如有大动脉损伤，出血多为喷射状，短期内会出现休克，需马上包扎止血，并注射TAT。
多发伤：同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损失严重，死亡高。救护率时要特别注意观察病情和生命体征，详细检查伤情，防止漏检。
.复合伤：是由不同致伤原因同时或相继造成的不同性质的损伤。如车祸致伤的同时又受到汽车水箱热水的烫伤。复合伤增加了创伤的复杂性。救护要针对不同性质的损伤做出相应的判断，及时给与急救措施。
了解创伤分类可以了解其性质和严重程度，做出正确判断和急救措施
此外还可按伤情分类
按伤情分类
轻伤：指没有生命危险，无需特殊处理的伤情：无感染的软组织损伤、闭合性骨折。 重伤：指暂时没有什么危险，病人生命体征稳定，需严密观察，力争在伤后12小时内处理。(胸部外伤不伴有呼吸衰竭、腹部外伤没有内脏破裂或出血的可能、颅脑损伤没有意识障碍)
危重伤：指有生命危险，需紧急处理的伤情。(①收缩压<90mmHg或脉搏>120/分和呼吸频率>30次/分;②头、胸和腹部或腹股沟贯通伤;③意识丧失或意识不清;④腕或踝以上创伤性离断;⑤连枷胸;⑥两处或两处以上长骨骨折;⑦3米以上坠落伤。
救护目的
1.维持生命：创伤病人由于重要脏器损伤(心、脑、肺、肝，脾和脊髓损伤)以及失血性休克可以出现呼吸、循环障碍，一旦发现呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。 2.减少出血，防止休克：严重创伤或大血管损伤容易引发失血性休克，在包扎止血的同时注意及时补充血容量。
3.固定骨折：骨折的固定减少了骨折端对神经、血管等组织结构的损伤，同时还可以缓解疼痛。(使用肢具、夹板和颈托) 4.防止并发征的出现。
在各种突发情况下，创伤程度各不相同，急救时根据条件和伤情采取不同措施。尽管如此，创伤急救又有其共同规律。我们需要掌握以下原则：
全面了解、检查伤情，避免漏诊和误诊，注意自身保护和患者安全。
先抢救生命，重点判断是否有意识、呼吸、心跳。对呼吸心跳骤停者首先进行心肺复苏。
先检查伤情，迅速有效包扎止血
优先包扎头部、胸部、腹部伤口以保护内脏。然后包扎四肢伤口。 先固定颈部，然后固定四肢。
操作迅速、准确，动作轻巧，防止损伤进一步加重。关心体贴伤员。 尽可能佩戴个人防护用品，注意做好自我保护。 创伤急救措施 开放性创伤首先包扎止血。骨折病人给予固定制动。
建立静脉通路，血压<90mmHg者建立两条液路。尽量在上肢穿刺。先输晶体液后输胶体液。
呼吸困难者吸氧，必要时建立人工气道，行机械通气。血、气胸病人及早进行胸腔闭式引流。
在没有明确病因情况下，禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。(尤其是腹部创伤者) 密切观察病人生命体征。留置导尿者观察尿量及其颜色。并做好记录。 颅脑损伤病人，头偏向一侧。防止误吸。 遵医嘱留取各项标本，及时送检并追回结果。 心跳呼吸停止者即刻进 心肺复苏
高级创伤护理的10个重点
A：Airway control with cervical spine immobilization ( 气道处理并颈椎制动) B: Breathing control (呼吸处理)
C: Circulation with hemorrhage control
(循环处理并控制出血) D: Disability (评估神经功能)
E: Exposure (暴露伤者以进行彻底检查)
F: Fahrenheit
(华氏温度-在暴露伤者时注意保温) G: Get a history (采集病史)
H: Head-to-Toe (从头到脚的全身检查) I: Inspect back (检查背部) J: Jot down a note (记录)
九、急救处理及护理 护理要点：
保持呼吸道通畅及充分供氧 2 迅速止血
3 输液、输血扩充血容量及细胞外液
配血
各种引流管的留置观察 6
应激性溃疡的观察 7
血栓的预防 8 血糖的监测
9 重视心理护理
10 加强基础护理预防各种护理并发症 11镇静与镇痛 1)、在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。
2)、清除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。对有颅底骨折的病人禁忌从鼻腔吸痰。注意吸痰的压力、深度及粘稠痰液的处理。
3)、气管插管或气管切开者严格无菌技术操作。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。
2多发伤导致活动性出血，可在短时间内丧失大量血液，直接造成血容量锐减而发生休克导致死亡。要尽快止住活动性出血
1)开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。
2)骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压 ，提高全身血液供应 。
3)抬高伤肢，增加回心血量。
4)体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。
5)备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。
6)严密观察伤口有无渗血、渗液或血肿,准确记录引流液的颜色、性质和量,发现异常及早通知医生 ，并认真做好护理记录。严密观察患者血压、脉搏、呼吸等变化。
)、迅速建立有效的静脉通道：迅速建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液;不能在受伤肢体的远端输液。 护理要点：经常巡视注意观察液体的通畅情况，有无外漏及清醒患者的反应。根据医嘱和病情按时、合理准确用药、调节滴速等。
目前临床上多采用16～18号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。
3抢救中一般均需留，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循置尿管环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。 尿量减少提示血容量不足或处于休克期;血尿则提示泌尿系损伤;如有肢体受重物长时间挤压病史，患者24小时内出现茶褐色尿或血尿，提示可能并发了挤压综合征。
休克、昏迷或危重患者要准确记录每小时或24小时尿量。观察尿量及液体出入量,若尿量少,全身没有水肿情况,应立即查看输液的速度和量,导尿管是否畅通
4疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。护理上应注意：1)妥善固定胃管，保持通畅。并经常轻轻转动，避免因长时间压迫食管而导致溃疡。避免脱出。 2)注意保持喂养管外端的清洁。3)食物温度不宜过高38-40°С。逐渐增加量和浓度，先增加量再增加浓度。 4)防误吸，床头抬高30-45度，气管切开病人应气囊打气预防返流
对合并血气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色、量、水封瓶水柱波动情况、有无气体等。置管后要妥善固定，确保通畅。
如各种引流管较多不易分清时，应做好标记，便于观察护理 。6应激性溃疡的观察
：严重创伤后的应激反应：交感神经兴奋,体内儿茶酚胺类物质、糖皮质激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破坏， 从而导致胃肠黏膜的充血、水肿、出血、坏死。严重者可发生应激性溃疡出血。出血多发生在伤后的2--15天，死亡率达30--50%。严密观察患者胃液、呕吐物、大便等状况。
7.血糖的监测
机体在创伤、感染等应激原的作用下，可产生应激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴发高血糖的有害作用与糖尿病一样：能使伤口愈合困难、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性脑损伤、导致高渗性昏迷等。
空腹血糖值正常范围为：3.9~6.0 mmol/L
入院后随机血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖组给以及时处理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖昏迷和原发病昏迷难以区别。及时监测血糖，2小时或4小时一次，必要时随时测。
8血栓的预防) 指导病人学会锻炼股四头肌、小腿肌肉群等长收缩、活动足踝部、做深呼吸及引体向上运动，及时督促病人按计划行各种运动。昏迷病人要协助进行各种被动运动。以预防深静脉血栓形成 。
2)护理人员应重视清醒患者的主诉，若患者有下 肢沉重、胀痛感，应注意观察其双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的周径，若两下肢的周径相差0.5㎝以上时，及时通知主管医师。 在病情允许情况下即应早期开始活动
9重视心理护理措施：
主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，给予其信赖感和安全感 。
树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施. 精心护理耐心倾听， 做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。帮助其树立自信心 、促进心理的健全、加速康复
护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。
10.加强基础护理预防各种护理并发症
1)做到六洁：五官、皮肤、指
、趾、头发、
会阴清洁。四无：烫伤、压疮、坠床、口腔炎。
2)预防各类感染和护理并发症：伤口感染、肺部并发症、泌尿系并发症、压疮、口腔炎、足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等。 11.镇痛镇静
腹痛患者,在诊断不明时慎用或禁用强止痛剂,以免掩盖病情,贻误诊治; 创伤患者可由于疼痛及应激反应的增强而加重并发症的发生。
注意倾听清醒病人关于疼痛的主诉 剧烈疼痛必须在查明原因后,方可给予镇静止痛药物。
骨折患者及时予以制动,烦躁不安者要加床栏。
抢救物品五定
• 定数量品种
• 定点放置
• 定人保管
• 定期消毒灭菌
• 定期检查维修
•
保证急救物品完好率达100%。
第三篇：创伤性休克患者的急救与护理
1、 创伤性休克的定义
2、 创伤性休克的抢救流程
3、 创伤性休克患者的急救措施
4、创伤性休克患者的临床观察内容
第四篇：外科论文 老年人创伤手术麻醉
外科论文
老年人创伤手术麻醉
【摘要】 目的 研究麻醉方法对老年创伤患者手术影响。方法 研究老年人的生理特征以及老年创伤的临床特点以及麻醉对于老年人的影响。结论 老年人已发生感染，一次在麻醉时注意无菌操作。
【关键词】 老年人创伤,手术,麻醉
1.并存病多、并发症发生率高 除外科一般的并发症外，老年人几乎各重要系统都可能出现并发症。如心脏并发症、肺部感染、胃肠道淤血、下肢深静脉炎，以及伤口裂开等。
2.误诊漏诊的可能性大 由于老年人反应较迟钝，或平时已存在一些慢性病症状，对新出现的情况未能及时注意。在就诊时病史的叙述可能不太准确。在接受检查时，体征往往不如年轻人明显，易给人以假象，容易导致误诊和漏诊。
3.病情发展快老年病人因代偿能力差，应激反应弱，对急诊外科情况不能耐受，对原发疾病缺乏有效的防卫能力，全身也不易做出调整，致使病情很快恶化。
二、常见致伤原因
1.跌倒由于老年人手脚不灵活、不协调，视觉、听觉和记忆力障碍，均易导致跌倒。约有25%的病人有心脏方面的急性变化，脑血流相对减少为跌倒的重要原因。因低血容量、下肢肌肉萎缩、自主神经功能失调等引起的直立性低血压也可导致跌倒。晕厥为突然的意识丧失，也是跌倒的重要原因。晕厥的原因包括各种原因引起的脑血流减少，如低血糖、缺氧和酸碱失衡等。另外一种原因为椎动脉暂时性缺血，引起下肢突然迟缓性软弱。药物，如镇静剂、抗高血压药、利尿药和降糖药的应用不当，也可导致跌倒。
2.机动车事故 机动车事故可造成颅脑、颌面部、胸部、腹部、骨盆或四肢的损伤。
3.烧伤烧伤为老年人创伤致死的第三位原因，与老年人的退行性疾病和体力障碍等因素有关，且一旦烧伤，则原先存在的心血管、呼吸和肾脏等疾病往往严重影响这些老年人的预后。
三、诊断和治疗
1.病史和体检诊治原则包括对病人情况做出一初步评估，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能，继而处理危及生命的病情，然后再进一步询问病史和详细体检。
病史应包括受伤特点，重要的过去史，用药史，以前曾否住过院、手术，最后一次进餐时间。有神经系统损伤时，需做神经系统功能检查，即检查其意识情况和Glasgow昏迷评分。根据不同受伤部位，做必要的X线检查，应特别注意可疑颈椎骨折的病人。
2.头部创伤 老年人头部受伤后硬膜下血肿发生率为年轻人的3倍，脑实质内血肿也多见，而硬膜外血肿较少见。必要时应作CT检查。
3.胸部创伤老年人胸部创伤后由于胸壁弹性差，更易引起数根肋骨骨折。跌倒和轻度打击引起胸壁疼痛，但阴性血胸和气胸也非常多见。高危病人应及早做血气分析，给予吸氧。对呼吸频率大于40次/min，PaO2小于8kPa(60mmHg)，PaCO2大于6.66kPa(50mmHg)，应行气管内插管，机械通气，支持呼吸。
4.腹部创伤 老年人腹部受到钝伤或穿通伤后，在决定腹内有无严重损伤、是否需要做剖腹探察时，诊断往往十分困难。由于这些病人不能耐受低血容量性休克，对高度怀疑者应行手术探察，以减少病残率和死亡率。
5.骨折老年人骨质疏松，明显增加骨折发生的危险性，所以，老年人遭遇外伤时，均应仔细检查四肢骨骼。
四、麻醉处理
对老年病人麻醉并无一种简单而最好的麻醉方法，虽然有临床研究表明一种麻醉方法可能引起的并发症较另一种少。例如，对老年股骨颈骨折病人的研究发现，全身麻醉引起深静脉血栓的几率较区域麻醉多。然而，一般讲，麻醉方法本身并不对老年病人的围术期死亡率构成主要影响。
对老年病人麻醉处理的原则是：术后意识能快速恢复是非常重要的，由于老年人往往易合并与年龄或药物相关的神经系统功能障碍。要达到此目的，用药一定要体现个体化。麻醉苏醒延迟最常见的原因为用药种类过多和用药量过大。例如，椎管麻醉时应用镇静药多也可导致清醒延迟。手术室环境温度太低可致病人体温下降，也可引起苏醒延迟，其原因为机体对药物的代谢和排出减慢。
对老年病人处理应特别小心，因其皮肤和骨骼都比较脆弱，关节僵硬，活动度受限，易发生损伤，因此，在摆放体位时均应倍加细心。另外，老年病人较年轻人易发生感染，麻醉的所有操作更应注意无菌技术。良好的麻醉计划和完善的术后镇痛均对老年病人康复起到非常重要的作用。
【参考文献】
[1]曹君瑜;杨晓斌;汤慧;叶球军;;不同麻醉方式对老年患者术后认知功能影响的比较[A];2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2006年
[2]李玲;;浅析与老年患者的沟通[A];全国第五届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2002年
第五篇：创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识
创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 医学论坛网 2014-06-16 发表评论(1人参与) 分享
深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征(PTS)，严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。
但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。
本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。
一、概述与流行病学特点
1.DVT的临床表现：
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端(胭静脉或近侧部位)DVT是PE血栓栓子的主要来源。
2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。
8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。
绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。
二、危险因素
静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。
首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激;其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞;最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：
1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%-10.0%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2.脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。
4.多发性创伤：Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。
5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比(odds ratio，OR)：2-3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高(OR：2-6)。
6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。
7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19%的患者至少有过一次VTE病史。
8.高龄：许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9.制动：Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80%。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。
10.其他因素：还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。
Anderson和Spencer 汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：强危险因素(OR>10)包括：骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤;中等危险因素(OR：2-9)包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤;弱危险因素(OR<2)包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿(火车或飞机等)、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。
尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。
三、风险评估量表
临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率(pretest probability)。
目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。
Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分(RAPT)，该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄。
一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%;5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%;>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。
四、辅助检查
1.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。
临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%;诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。
尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高(灵敏度为97%、特异度为94%)。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。
3.静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损(intraluminal filling defect)，判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。
但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
4.CT静脉成像(CTA)：一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。
荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特异度为95.9%。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。
五、DVT筛查流程
推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。
1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组(RAPT≤5分)和中、高危VTE风险组(RAPT>5分)。
2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500 μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10μg/L为阴性标准。
3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：
①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查;
②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声;
③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。
4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查
①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊;若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗(独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗)。
②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声;若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查(同步骤3);若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。
5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声;若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。
六、DVT治疗
(一)术前确诊DVT的治疗
创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗;如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。
(二)术后确诊DVT的治疗
创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南(第2版)进行处理，包括：
1.抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。
2.下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
3.溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
4.手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。
该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。 关键词： DVT VTE 静脉造影 筛查 抗凝治疗