三踝骨折是临床常见的关节内骨折, 该骨折大部分踝关节失去正常的解剖关系稳定性差, 治疗不当易导致踝关节创伤性关节炎。我们自2002年6月至2007年6月, 手术内固定治疗三踝骨折46例, 效果优良, 总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例, 男32例, 女14例, 平均年龄42岁 (18~73岁) ;致伤原因:交通事故26例, 坠落伤12例, 扭伤8例, 均为闭合性且合并踝关节半脱位;根据AO系统分类:B型32例, C型14例, 合并稳定性骨盆骨折1例, 腰椎压缩骨折男1例, 锁骨骨折2例, 肋骨骨折6例, 合并肾挫伤1例, 少量气胸1例。合并高血压4例, 心脏病4例, 糖尿病6例。
1.2 手术方法
本组病例均采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口, 经腓骨后外侧切口, 分离腓骨长肌与足拇长屈肌间隙充分暴露后踝和外踝, 同时经内踝前内侧切口显露内踝, 首先复位并用拉力螺钉固定后踝骨折, 再复位并用重建接骨板或1/3管形接骨板固定外踝骨折, 并经腓骨远端拉力螺钉复位固定下胫腓关节分离, 最后复位并用拉力螺钉、克氏针或克氏针张力带固定内踝。术后石膏外固定2~4周, 早期功能锻炼, 8~10周后下地练习行走。
2 结果
46例患者均获随访, 骨折均愈合, 采用Baird[1]提出的踝关节功能评价标准进行评分:优36例, 良8例, 可1例, 差1例, 优良率95.6%。
3 讨论
三踝骨折为关节内骨折, 踝关节稳定性严重破坏, 如不能及时恢复正常解剖关系, 易发生创伤性关节炎导致踝关节功能障碍或残疾, 尽快恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置, 力争达到解剖复位, 已成为公认的三踝骨折治疗原则。
3.1 手术时机的选择
三踝骨折后, 踝部多肿胀严重, 在1~3d左右可形成张力性水疱, 如无手术禁忌证, 应尽量急诊或早期切开复位内固定, 本组有1例患者, 因踝部严重肿胀张力性水疱形成, 3周后手术, 其功能恢复差。
3.2 手术切口的选择
以往有多种切口选择, 有的可多达3个, 对患者损伤大, 并发症多, 我们均采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口, 使外踝、后踝、内踝均得到很好的显露和操作, 减少损伤重要血管神经的可能。
3.3 复位顺序
当内、外、后三踝骨折端均显露并清理后, 应首先固定后踝骨折块, 而后固定外踝, 最后固定内踝骨折, 因为后踝骨折复位是否理想, 需直接显露胫骨远端关节面, 如果先固定内、外踝, 可使胫、距间隙减小, 使显露关节面十分困难。
3.4 手术要点及内固定选择
后踝的固定为复位后前后位夹紧, 再由前向后用1~2枚空心拉力螺钉固定, 深度应穿透后踝骨块皮质, 具有操作方便, 容易取出的优点;外踝对于稳定距骨、踝关节起重要作用, 恢复腓骨的长度和力线非常重要[2], 我们选用重建接骨板或1/3管形接骨板, 如骨折线在下胫腓联合附近水平, 塑性后将接骨板置于腓骨远端后侧, 螺钉由后向前固定两层骨皮质, 如骨折线高于下胫腓联合水平, 可将接骨板置于腓骨外侧;下胫腓联合分离应行螺钉固定, 进钉位置应在外踝尖近侧3~4cm处, 自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜30°, 并向近端斜行15°, 旋紧螺钉时须背伸踝关节90°, 螺钉自腓骨至胫骨, 穿过3层骨皮质, 并在8~10周下地负重前取出该拉力螺钉, 内踝骨折可选用拉力螺钉, 若内踝骨折块碎小或碎裂数块, 可用克氏针或克氏针张力带固定, 应注意在直视下使踝穴解剖复位。
摘要：目的 评价采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口复位内固定治疗三踝骨折的临床效果。方法 腓骨应用重建接骨板或1/3管形接骨板, 内踝采用拉力螺钉、克氏针、克氏针张力带, 后踝采用拉力螺钉等治疗46例三踝骨折。结果 平均随访6个月, 所有骨折均愈合, 平均愈合时间7.5周, 踝关节功能优良。结论 手术治疗三踝骨折是一种具有显露和操作简便、复位良好、固定稳定可靠特点的治疗方法。
关键词：三踝骨折,内固定
参考文献
[1] Baird RA, Jackson ST.Fracture of the distal parl of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair to the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1987, 69:1346.
[2] Mandracchia DM, Mandracchia VJ, Buddecke DE Jr.Malleolar fratures of the ankle, A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg, 1999, 16 (4) :679.