在充满活力、日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势。制度是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。如何制定一般制度？下面是小编整理的《急诊科急救箱管理制度》，希望对大家有所帮助。
第一篇：急诊科急救箱管理制度
急诊科、病区急救药品管理制度
一、 急救车内备有一定数量的急救药品，建立账目，班班交接，做到账
物相符，交接双方签全名。
二、 急救药品要做到定量定位放置，定人管理，定期检查，完好率100%。
三、 急救车内药品放置要标记清楚，并标示有效期，便于管理与使用。
四、 急救药品用后，两小时内补充，并注意查看有效期，及时登记。
五、 所有人员必须掌握急救药品的作用、剂量、用法、不良反应。
六、 根据急救药品有效期，提前三个月与药房联系更换。
七、 护士长每周检查一次急救药品，有记录并签名。
八、 危重病人数量较少的科室，实行急救车封车管理。
1、 双人核对急救药品，种类齐全，账目相符后，在《急救药品交
接本》上填写数量，并双人签字。
2、
3、 将封条贴于锁孔处或抢救车的开口处，钥匙挂于抢救车后面。 每天交接检查封条完整情况，在“封条完整栏”内打“√”，
双人签字。
4、 使用启封后，在相应时间栏内注明“启封”，及时补充急救药
品后，在《急救药品交接本》上填写数量，双人核对签名封存。
5、 每月底护士长启封检查急救车内所有药品，核对急救药品种类
齐全，账目相符后，在《急救药品交接本》上填写数量，双人
签名封存。
九、 药房及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及时更换。
十、 药房指定负责人定期对各病区急救药品进行检查。
第二篇：院前急救与急诊科交接制度
LC—010：院前急救与急诊科交接制度
生效日期：2011年7月1日 修订日期：
一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系(85875245)，告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。
二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。
三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。
四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。
五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程;急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。
六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。
七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。 LC—011：入院制度
生效日期：2011年7月1日 修订日期：
一、各有关部门(医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等)医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。
二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。
三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。
四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。
五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。
六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。
七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。
八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住;如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。 LC—012：患者病情评估制度
生效日期：2011年8月1日 修订日期：
一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责
(一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
(二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
(三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
(四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
(五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估
(一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
(三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
(五)住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
(六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
(七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
七、护理对患者的病情评估
(一)初次评估：
1.责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态;②心理 LC—012：患者病情评估制度
生效日期：2011年8月1日 修订日期：
状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照顾者和居住情况。
2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、
(二)再次评估
1.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩治疗依从性。
2.在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。
①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。
八、教育监督考核机制
(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
(三)医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。 LC—013：首诊医师负责制
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 LC—014：三级医师负责制
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。
三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。
四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。
五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。 LC—015：查房制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、科主任、主任医师(含副主任医师)
每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作;分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查;听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定出院、转科、会诊;有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录;听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师
查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况;随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者;主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检;主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各 LC—015：查房制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 LC—016：医嘱制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。
二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
三、主管医师(或值班医师)对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱(包括长期医嘱或临时医嘱)。
四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。
五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。
六、开医嘱用蓝黑墨水(或签字笔)书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。
七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid(每日三次)、q4h(每4小时一次)、im(肌肉注射)、iv(静脉注射)等。
八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。
九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行;非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。
十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。
十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。 LC—017：处方制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。
二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。
在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。
未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
七、处方格式由三部分组成：
(一)前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
(二)正文：以Rp或R(拉丁文Recipe “请取”的缩写 )标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
(三)后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
(四)急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
九、处方书写必须符合下列规则：
(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)每张处方只限于一名患者的用药。
(三)处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须 LC—017：处方制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
在修改处签名及注明修改日期。
(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
(六)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
(八)用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
(十一)处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
(十二)电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位。
十二、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装;向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。
十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 LC—015：处方制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作;确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。 药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。
十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：
(一)规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
(二)处方用药与临床诊断的相符性;
(三)剂量、用法;
(四)剂型与给药途径;
(五)是否有重复给药现象;
(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。
二
十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。
二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。
二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。
二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。 LC—018：会诊制度
生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日
一、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊
(一)院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
(二)凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危急患者需要及时抢救;重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助;医疗纠纷需要分析判断;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症;家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：
1.临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例;
2.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例; 3.出现严重并发症的病例;
4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
(三)院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师、3年以上主治医师担任;院内大会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师担任;点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替;被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任;紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
(四)常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。
(五)组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高或副高以上医师)。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备;受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
(六)邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。
(七)常规会诊应在48小时内完成;紧急会诊应在10分钟内到达现场;院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。
(八)应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
(九)会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。 LC—018：会诊制度
生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日
(十)会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
(十一)各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。
1.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。
2.医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评;对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数 6分，院内通报批评。
3.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《山东大学第二医院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》处理。
二、院际会诊
(一)邀请院外专家会诊
遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者(或其家属)同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。
(二)受邀外出参加会诊
1.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函(或传真)。医务部在接到邀请函(或传真)后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。
2.外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。
3.用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
4.节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
5.专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。 LC—018：会诊制度
生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日
6.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
7.会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》送交医务部。
8.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。 9.医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写《山东大学第二医院书面会诊收费凭单》，经医务部审批，到计财部按规定交费。
10.会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ;节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。
11.医师未经许可私自以我院名义赴外院会(坐)诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。 LC—019：病例讨论制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日
一、临床病例(临床病理)讨论
(一)医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。
(二)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。
(三)举行医院临床病例(临床病理)讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。
(四)讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。
(五)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
二、术前病例讨论
(一)术前讨论应在术前72小时内完成。
(二)凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上(含主治医师)确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上(含副主任医师)确定手术方案。
(三)二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上(含副主任医师)的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
(四)术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
三、疑难、危重病例讨论
(一)疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
(二)讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科(组)医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
(三)讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师、副主任医师应详细分析病 LC—019：病例讨论制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日
情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
(四)讨论情况应指定专人详实记录在病历(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。
四、死亡病例讨论
(一)凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成;特殊病例即时完成;尸检病例待病理报告做出后二周内完成。
(二)讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室(或医疗组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。
(三)讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充)，本组上级医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
(四)讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。
五、出院病例讨论
(一)各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。
(二)出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。
(三)出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。
(四)对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。
(五)讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。 LC—020：值班、交接班制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日
医师值班、交接班
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。
三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等)，以保证配合临床诊疗抢救需要。
五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿;二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗;三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。
七、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。
八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主
任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
护理值班、交接班
一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。
二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班， LC—020：值班、交接班制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日
根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。
三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长立即启动
一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。
四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录;白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。
八、交班内容
(一)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。
(二)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
(三)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
(四)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。
(五)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。
九、遇有下列情况时，不得进行交接班
(一)处理紧急事故或抢救时(但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班);
(二)交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时;
(三)接班人员遇意外情况无法正常接班时。
第三篇：急诊急救管理制度
一、急诊工作时间随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必 须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。
二、值班护士不得离开接诊室。有急诊患者就诊时，值班护士应立即通知值班医师，同时予以一定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、 就诊准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。
三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，实 习医师和实习护士不得单独接待急诊患者。
四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由药房主任、护士长主要负责管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应进行转诊。
六、急诊医疗工作质量要求
1.医护人员要按医德标准，做到主动、热情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者 之所痛。
2.医护人员必须了解急诊医疗工作的特点(如发病急骤、变化迅速、随机性强 、集中来诊、病谱广泛、病情复杂、常需协同治疗、时间性强等)，值班期间保持高度警惕 ，做到随到随诊。
3.急诊分诊准确率达到90～95%。 4.急诊抢救成功率达到80%以上。
5.留观察患者诊断符合率达90%。 6.心梗患者死亡率在10%以下。
7.病案、病程记录及其他登记必须及时、准确、完整。 8.尽量减少差错，杜绝责任事故。
9.急救器材、药品齐备，完好率达100%。
急诊抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)。抢救的人 一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备 再用。
四、每日核对一次物品，做到账物相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。
六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。
门、急诊首诊负责制
一、门诊首诊负责制
对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去 就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可转诊上级医院。严禁相互推诿。
二、急诊首诊负责制
1.一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行。
2.重危患者如非社区卫生服务中心治疗范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上转诊上级医院，在转诊前，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开， 在此期间发生问题，由首诊医师负责。
急诊室设施配置及管理制度
一、目的
急诊室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量。
二、适用范围 急诊室。
三、职责
1.设施配置不完善的，护士长应及时向院领导报告申请。 2.设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。 3.护士长每周进行一次设施、器械的检查，发现问题及时请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。
4.对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，护士长应向院里申请报废、更新。
四、工作程序
1.病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。
2.护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送院领导审批。
3.护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，编号标识在醒目的位置。
4.护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。
5.使用当中发现故障，及时汇报护士长，同时汇报维修。 6.每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。
7.一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。
8.病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。
9.护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。
急诊科医护人员沟通管理制度
一、目的
协调医护人员之间、科与科之间的关系。使医护人员之间紧密合作，提高工作质量。
二、适用范围 急诊科室。
三、职责
1.在护理工作过程中，如果需要医生配合管理的，护士主动与医生交流。
2.护士要主动收集患者对治疗及护理的意见，及时与医生交流。
3.护理人员勤巡视，发现问题应及时向医生汇报。 4.对医生开具的医嘱，护理人员有不明确的要立即提出疑问，医生应认真听取并解释或纠正。
四、工作程序
1.当班护士对患者病情变化要及时向医生汇报，必要时记录。
2.根据病情需要住院的急诊患者，当班护士应按照转诊流程进行转诊，以便住院科室做好相应准备。
3.对医生开具的医嘱，护士有疑问或不明确的，应向医生提出， 医生应认真倾听并作出纠正或解释。
4.对任何接受治疗的患者，医生都应书写门急诊病历并签名，以便护士执行时找到可凭的依据。 5.科主任或护士长传达医院的通知要求，并收集反馈意见。对本科医护人员之间不能达成共识的，由科主任或护士长出面协调，必要时向上级领导汇报。
第四篇：院前急救急诊科相关工作制度
院前急救相关工作制度
一、院前急救
(一) 院前急救的任务 (二) 院前急救制度
(三) 医院感染管理制度 ▲ (四) 医院感染监测管理制度▲ (五) 医院感染的消毒隔离制度▲ (六) 消毒药械管理制度▲
(七) 一次性使用无菌医疗用品管理制度▲ (八) 医疗废物管理制度▲
(九) 医院感染的防护管理制度▲
(十) 医院职工培训考核制度(岗前教育制度、在职职工规范化培训制度)▲ (十一) 查对制度▲
二、急诊科
(一) 急诊管理的任务 (二) 急诊室工作制度▲ (三) 抢救室工作制度▲ (四) 急诊观察室制度▲ (五) 首诊负责制 ▲ (六) 抢救制度 (七) 急诊会诊制度 (八) 值班、交接班制度
(九) 急诊科病例(疑难、死亡)讨论制度 (十) 留观病历书写制度 (十一) 病人入院护送制度
院前急救人员岗位职责
一、院前急救人员岗位职责
(一)调度员职责
(二)急救医护人员岗位职责
(三)驾驶员职责
(四)服务队人员职责
(五)医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员主要职责▲
二、急诊科人员职责
(一)急诊科主任职责
(二)质控小组组长职责◎
注：“▲”为卫生部要求
其余为医院管理指南 “三甲”医院评审标准及本院要求
医疗相关法律法规
(一) 《中华人民共和国执业医师法》 (二) 《医师执业注册暂行办法》 (三) 《医师资格考试暂行办法》 (四) 《医师定期考核管理办法》 (五) 《医疗事故处理条例》
(六) 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 (七) 《医疗事故分级标准》 (八) 《医疗机构管理条例》
(九) 《医疗机构管理实施细则》 (十) 《医疗机构病历管理规定》 (十一) 《病历书写基本规范(试行)》
(十二) 《江西省<病历书写规范>(试行)实施细则》 (十三) 《处方管理办法》
(十四) 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》 (十五) 《中华人民共和国传染病防治法》 (十六) 《中华人民共和国职业病防治法》 (十七) 《中华人民共和国献血法》 (十八) 《医疗机构临床用血管理办法》 (十九) 《突发公共卫生事件应急条例》 (二十) 《疫苗流通和预防接种管理条例》 (二十一) 《艾滋病防治条例》
(二十二) 《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则(试行)》 (二十三) 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》
(二十四) 《江西省肺结核病人规范化管理办法(试行)》 (二十五) 《医师外出会诊管理暂行规定》 (二十六) 《人体器官移植条例》
(二十七) 《医疗技术临床应用管理办法》
(二十八) 《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》
(二十九) 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》 (三十) 《临床输血技术管理规范》 (三十一) 医院感染管理办法 (三十二) 医疗废物管理条例 (三十三) 医疗废物管理办法
药学相关法律法规
(一) (二) (三) (四) 《中华人民共和国药品管理法》
《中华人民共和国药品管理法实施条例》 《麻醉药品精神药品管理条例》
《药物不良反应报告和监测管理办法》 (五) 《《医疗机构药事管理暂行规定》》 (六) 《抗菌药物临床应用指导原则》 (七) 《麻醉药品临床应用指导原则》 (八) 《精神药品临床应用指导原则》
(九) 《江西省医疗机构临床用药管理办法(暂行)》 (十) 《江西省医疗机构药剂管理规范》
(十一) 《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》
院前急救相关工作制度
一、院前急救的任务
院前急救的功能是维持伤病员的基本生命体征，减轻痛苦，稳定病情，防止再损伤，降低伤残率，以及快速安全转运。
1.对呼救伤病人进行现场急救和运送，要求接到呼救电话或其它方式信息后救护车立即出动医务人员要随车前往，尽快到达现场，进行现场救治后，迅速安全将病人送到医院。
2.对各类灾难遇难者进行院前急救，例如;火灾、水灾、地震等自然灾害以及战场救护等，在现场救护并组织合理分流运送
3.特殊任务救护值班，例如;大型会议、比赛等，发生情况按上述情况处理。
二、院前急救工作制度
1.院前急救实行24小时值班制。值班人员要做好院前急救准备工作，检查急救车辆、急救箱及常用急救器材完好率达100%，保证急诊出诊和突发公共卫生事件应急需求，确保绿色生命通道畅通。
2.接听电话时应问清患者姓名、年龄、简要病情、地址及联系方式，并记录在院前急救登记本上。如遇病情凶险者，应电话指导病人家属现场施救或急送当地医院抢救。
3.接到出诊电话后，白天一分钟内、晚上三分钟内出车，急救途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经报科室主任同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室汇报请求另派救护车。
4.接诊病人时，医护人员必须对病人作简单的体格检查及病史采集，掌握第一手资料，酌情作急救处理。
5.现场急救时，护士执行医生口头医嘱必须复述一遍，并将安瓿保留，与医生共同查对后方可丢弃。如抢救30分钟后无效死亡则当场向家属宣布死亡，无家属者由司机负责联系联系家属到场。
6.根据病情向病人家属简要说明在转运途中可能出现的病情变化，病情危重者必须征得家属同意并填写危重病人转运同意书(医患双方签字)方可转运。
7.病情危重复杂者，在转运途中及时通知医院总值班和相应专科做好抢救准备，请他们调度好相关科室(包括放射、CT、B超、心电及各专科人员)，确保病人得到及时有效的诊疗。
8.转运病人回院途中，医护人员不得坐在驾驶室内，必须守护在病人身旁，密切观察病情变化，并记录在院前急救病历本上。注意运送途中车内人员安全，包括固定好担架，提醒患者家属坐稳扶好，不靠车门等。
9.病人在当地医院救治需转运者，必须征得当地医院值班人员同意。
10.回到医院后，医护人员必须护送病人到相应科室，与值班医师交接后才能离开，必要时协同科室抢救。
11.院前急救整个过程中，医护人员接触患者的血液、体液、排泄物或呕吐物时，必须戴手套和口罩，如手或身体其它部位被血液、体液污染后，应及时用肥皂水清洗;如考虑为传染性疾病，须穿防护服，必要时戴护目镜。
12.若遇突发性灾害事故(如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等)，院前急救科领导要组织足够力量亲临组织抢救，并通知有关科室做好接诊、抢救准备，必要时启动应急预案。 13.遇全部出诊又有急救任务时，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援。
三、医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，
2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专(兼)职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
四、医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.医院感染发生率低于10%;一类切口手术部位感染率低于0.5%。 7.消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
9.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
五、医院感染的消毒隔离制度 1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装臵、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2002年版)。 6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
六、消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
七、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
八、医疗废物管理制度
1.医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。 2.医院必须设臵污水、污泥处理装臵，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。 5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装臵放射防护条例》执行。
九、医院感染的防护管理制度
1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容： 1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3. 医院感染实行分级防护的原则 3.1基本防护 适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。 3.2加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤);转运疑似 SARS和临床诊断 SARS病人的医务人员如司机。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套(进入传染病房或病区)。
3.3严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
十、医院职工培训考核制度
(一)岗前教育制度
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2.上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
(二)在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
十一、查对制度 1.临床科室
1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处臵前查;服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
2.手术室
2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。
2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据
3.药房
3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4.血库
4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5.检验科
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4检验后，查对目的、结果。 5.5发报告时，查对科别、病房。 6.病理科
6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4发报告时，查对单位。 7.医学影像科
7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4发报告时，查对科别、病房。 8.理疗科及针灸室
8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室
9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3发报告时查对科别、病房。 11.其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
急诊科相关工作制度
一、急诊管理的任务
急诊科的主要职能是处理和研究各种急性病、慢性病急变和急性创伤、急性中毒、意外事故及其引发的急性器官功能衰竭的治疗和抢救等工作。具体来说，它承担急诊、急救医疗护理工作、急诊救护人员培训、急诊医疗护理科研工作等任务，但其首要任务是保证及时、迅速、准确地抢救急、危重症病人。
二、急诊室工作制度
1.医院要加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。
2.各级各类医院均应设臵急诊科(室)，实行 24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
3.急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作 3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。
5.急诊科(室)、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设臵急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
三、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
四、急诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
五、首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
六、抢救制度(重危患者抢救常规)
1.抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分秒必争。
2.在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。
3.必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴急诊科参加抢救工作。
4.经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。
5.凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。
七、急诊会诊制度
1.如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
2.紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。
3.不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。
4.会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
5.会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。
八、急诊值班、交接班制度
1.值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。
2.对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。
3.接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。 4.值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。
5.值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录，并根据病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协同抢救。
6.对于其它科室的会诊要求，必须及时会诊，并有相应记录。
7.各科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后5分钟内到岗。
8.值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。
9.各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。
九、急诊科疑难、死亡病例讨论制度
1.急诊科每月进行一次重危、疑难、死亡病例讨论，认真做好记录。 2.遇危重及三次诊治不能确诊的病例或死亡病例，应随时会诊，及时讨论，以便总结经验，提高对重危、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率。
3.讨论由急诊科各相关人员参加，不得无故缺席。
4.重点对病因、病理、病情、诊断、鉴别诊断及救治要点及各科协调配合等进行讨论评价，特别对不足之处应及时整改。
5.必要时应随时邀请相关科室人员参加抢救和讨论，被邀请科室不得无故推诿。
6.讨论时注重新技术、新方法在急诊、重危、疑难病例诊断和治疗中的应用，并及时总结经验、推广应用。
十、留观病历书写制度
1.留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。
2.一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻 情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。
3.留观病历：包括留观病历首页和留观病程录两部分。首页为表格式，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，医师要签全名，入院观察日期具体到分。留观病程录内容和基本要求同住院病历病程录，按照《江西省病历书写规范》要求书写。
4.病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。
十一、病人入院护送制度
1.急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。
2.对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。
3.凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。
4.护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。
5.传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。
6.送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处臵、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。
7.接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。
院前急救人员岗位职责
(一)调度员职责
1.认真履行岗位职责和执行医疗规章制度。
2.做好交接班工作，检查、测试通讯设备，当班不得擅自离岗，呼叫电话十秒内(铃声2次)必须应答。
3.接到急救呼救信息后，问明地址、联系电话，判断病情及现场情况，合理派出救护车及医护人员，做好记录。
4.遇到重大灾害事故呼救时，首先问明情况(如：发生事故的时间、地点、种类、伤亡人数和程度、联系人及电话等)迅速组织医护人员和急救车辆，同时汇报院前急救站领导或值班领导。
5.做好通信设备的使用和保养工作，发生故障时，向领导报告，立即采取措施，保证通讯畅通。
6.急救通讯设备不得用于非急救通讯。
7.调度人员在工作之际，仪表端庄，语言文明、规范，努力提高调度、指挥、协调能力，做好调度和指挥工作。
(二)急救医护人员岗位职责
1.热爱本职工作，刻苦钻研业务知识，提高专业技术水平和抢救成功率。 2.在急救中实行医生负责制，充分发挥团队精神，以病人为中心，做好院前急救工作。
3.熟练掌握本专业知识和操作常规，积极妥善处理好院前危重病人抢救工作，医生要将病情、治疗方案、转送医院及时告知病家，请病人或家属签字。转送中做好途中监护工作。
4.病人转送至医院急诊科或其它科室后，必须与当班医务人员交代患者病情和用药情况，写好院前急救病历，严格遵守病案管理制度。
5.保障设备完好，提高使用率，及时补充药品和器材，保证病人得到有效的救治。按常规进行器械与车厢消毒。
(三)驾驶员职责
1.急救驾驶员遵守交通法规，遵守中心各项规章制度，热爱院前急救事业，认真做好院前急救运输工作。
2.保护救护车内各种配套设备，做好出车前检查和日常保养与清洁，保证救护车完好。
3.熟知本地区交通道路情况，服从调度室下达的各种急救指令，迅速出车。 4.主动配合医生、护士，共同完成急救任务，如病人无家属在场，负责联系病人家属。
5.严格遵守物价规定，合理收费。 6.不准私自动用救护车。
7.积极主动参加安全学习和教育活动，不断增强安全意识，提高驾驶技能。 8.车辆发生故障时及时报修，不合格的车辆不准上路。
(四)服务队人员职责
1.热爱本职工作，积极热情，认真负责。
2.认真接受院前急救常识的培训，掌握基本急救技能。 3.听从医务人员指挥，完成病人的搬运、转送工作。 4.保持工作服及担架清洁卫生。
5.正确搬运病人，保证病人搬运途中安全，防止不良事件发生。
(五)医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员主要职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导;
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作; 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作;
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
急诊人员岗位职责
(一)急诊科主任职责
1.在院党委、院长领导下，负责急诊科医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。
2.负责制定业务技术建设规划、工作计划和医疗护理质量监控方案，并组织实施，定期检查和总结。
3.负责组织并参与急诊伤病员的诊治、危重患者的抢救、复苏与监护，适时组织院前急救。 4.组织指挥大批创伤、中毒等重大急诊病人的救治，并及时向医务科和院领导报告。
5.经常检查急救药品、器材的使用、管理情况。
6.负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训，并担任教学。
7.引进国内外先进技术，开展新业务和科学研究，及时总结经验，撰写学术论文。
8.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常进行安全教育，严防事故、差错。
9.加强精神文明建设和医德医风教育。掌握科室人员思想情况、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。
急诊科副主任在急诊科主任领导下进行工作，按分工履行主任职责的相应部分。
(二)质控小组组长职责◎
第五篇：急诊急救及转诊制度
新宁中旺医院 急诊急救及转诊制度
1.成立新宁中旺医院医疗急救领导小组，医院院长或业务副院长任领导小组组长，医务科主任丶护理部主任丶科主任丶护士长内为常务副组长，领导组织医疗急救工作。全院各级医务人员和其他工作人员都必须服从其指挥领导。急救领导小组除负责组织本院的急诊急救工作外，还要承担县卫生局急救指挥组织及当地政府下达的急救指令性任务。
2.临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的执业医师、护士担任急诊工作;未取得执业医师、护土资格者不得单独承担急诊工作。担任急诊工作任务的医护人员要熟练掌握急诊急救相关知识，正确开展急诊工作，不断提高急诊急救服务能力。
3.急诊值班医护人员要严守工作岗位，不得擅离职守。因其他医疗工作需要必须离岗时，必须通知其他相关医务人员顶岗。凡遇重大抢救工作时须立即报告科主任，必要时可请院领导或二线值班医师参与抢救。
4.医院单独设置急诊科及抢救室;并设置若干观察病床。急诊室要配备洗胃机、除颤仪丶吸引器、心电图机、氧气、担架等必要的抢救设备及常用抢救药品，并由专人管理，定期检查，时刻保持完好应急状态。 5.认真执行首诊负责制。对急诊病人应以高度责任心和同情心严肃认真地进行救治，严密观察病情变化。对危重患者要及时采措施予以救治，不得以任何理由拒绝推诿病人。对生命垂危的触电、溺水、中毒及心搏骤停的患者应及时就地进行抢救，必要时可邀请院内或院外上级医师会诊指导抢救。
6.对未经抢救或生命体征不稳定的患者不得要求自行转院。对因技术设备条件限制需要转往上级医院抢救治疗的病人，应在病情稳定后向家属告知转诊的必要性及存在的风险;家属同意并签字后，由医院“120”并安排专职医护人员陪同送往上级医院。
7.对危重病人进行抢救的同时，要注意及时与病人或家属进行沟通。如生命体征异常或病情危重要向患者及亲属告知并签字;对某些有潜在危险的病人不配合检查治疗或拒绝住院，要记载原因并由病人或家属签字。凡涉及法律、纠纷的病人在积极救治的同时，要及时向院领导或有关部门报告。
8.急诊病人就诊时，应及时书写急诊病历。如因抢救危急重症未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，且要详细记录患者初始生命状况、抢救过程及向患者或其亲属告知的重要事项等有关资料。对急诊抢救无效死亡的要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。 9.对重危抢救病人要突出“急”字，凡危重病人可先看病后挂号，凡抢救急需用药可先使用后交费，充分体现以患者为中心、以病情为需要，使急救流程科学、顺畅、简明;同时要严格遵守诊疗常规，使急诊工作快速、准确、高效。
10.危重病人需转院丶转科由科主任把关，必要时向医务科报告。
新宁中旺医院
2016年8月10日