颅脑创伤后脑积水是影响颅脑创伤患者预后的重要因素之一, 对患者的意识、神经功能有明显影响。为提高对本病的认识及正确处理, 特回顾性分析2005年1月至2010年12月收治的创伤后慢性脑积水32例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收治患者32例, 男22例, 女10例, 年龄7～76岁, 平均46岁。交通事故伤26例, 坠落伤3例, 重物击伤3例。入院时GCS评分3～5分11例, 6～8分17例, 9～12分4例。伤后CT示均有蛛网膜下腔出血和不同程度脑挫裂伤, 其中伴有硬膜下血肿18例, 脑内血肿4例, 硬膜外血肿2例, 复合性血肿4例 (伴脑室内积血2例) , 弥漫性脑肿胀4例。26例患者行颅内血肿清除和/或去骨瓣减压术或脑室外引流术, 6例保守治疗, 对病情稳定患者均尽早行腰椎穿刺术置换血性脑脊液。所有患者均及时行头颅CT复查。脑外伤至发现脑积水时间, 3～6周15例, 7～9周9例, 10～12周4例, 3～6个月3例, 9个月1例。
1.2 临床体征及影像表现
本组经治疗后表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅高压征象。按GCS评分, 3～5分5例, 6～8分14例, 9～12分10例, 13～15分3例;肌强直肌张力增高20例, 颅内高压8例, 局部脑膨出15例, 其中并发硬膜下积液3例, 清醒患者也表现为明显认知及语言功能障碍、步态不稳及尿失禁。影像学表现均出现不同程度脑积水, CT和MRI示脑室扩大, 尤其是三脑室近似圆形或者椭圆形及有室管膜下水肿征象, 其中17例患者CT检查显示脑室有进行性扩大趋势, 4例表现为侧脑室扩大不明显, 仅表现为三脑室近似圆形扩大及部分室管膜下水肿征象。所有患者均作腰穿测压及排除颅内感染, 颅内压10～18cmH2O (1cmH2O=0.098Kpa) 者24例, 20～30cmH2O者8例。
1.3 手术方法
患者确诊为创伤后慢性脑积水, 检查无明显禁忌证后, 均尽早行脑室腹腔分流术, 对合并颅骨缺损者, 条件允许均同期行颅骨修补术。其中4例表现为不典型脑积水, 考虑到脑室扩大对患者神经功能障碍及预后有明显影响, 应积极手术。手术时间为发现脑积水后3～10d, 平均5d。根据颅内压来确定选择合适压力的分流管, 24例选用中低压管, 8例选用中压管。均在全麻下以侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术。
1.4 疗效标准
术后1个月对临床症状及影像学复查进行疗效评估, 3～6个月, 按GOS评分方法进行预后判断, 分为良好、中残、重残、植物生存 (持续昏迷3个月以上) 和死亡。
2 结果
本组患者术后并发分流管堵塞1例, 再次出现高颅压症状经更换分流管后好转, 无感染、出血等并发症。术前15例减压窗膨出, 术后膨出全部消失。术后1个月进行GCS评分, 3～5分3例, 6～8分2例, 9～12分7例, 13～15分20例, 对比术前GCS评分发现6～8分及9～12分组患者效果较3～5分组更明显。本组有28例患者神经功能障碍有不同程度的改善, 表现在肌张力下降, 认知功能、语言功能不同程度的好转, 无变化4例, 因其昏迷深, 疗效难以显出。本组所有患者术后1～4周复查CT或MRI, 原室管膜下水肿均有改善或完全消失, 30例有不同程度的脑室缩小, 其中16例基本恢复正常大小。恢复良好20例 (62.5%) , 中残8例 (25%) , 重残或植物生存4例 (12.5%) , 无手术死亡患者。
3 讨论
颅脑损伤后3周～1年发生的脑积水称慢性脑积水, 可导致神经功能损害加重, 影响预后[1]。本组32例中, 均有蛛网膜下腔出血和不同程度的脑挫裂伤, 为慢性脑积水的主要原因。虽然颅脑外伤后慢性脑积水的发生机制尚不完全清楚, 多数学者认为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血对蛛网膜产生强烈刺激, 引起无菌性炎症反应, 导致蛛网膜粘连, 阻塞蛛网膜颗粒, 从而造成脑脊液循环障碍, 引起脑积水[2]。
从本组可看出, 特重型、重型颅脑损伤发生脑积水概率较高, 而中轻型则较少发生, 可能与脑水肿严重程度有关, 肿胀脑组织压迫蛛网膜下腔, 使脑脊液循环障碍, 引流不畅, 出血滞留于蛛网膜下腔, 加重粘连及堵塞蛛网膜颗粒机会。本组11例行去骨瓣减压术, 术后早期均积极行腰椎穿刺置换血性脑脊液, 仍并发外伤性脑积水。对于去骨瓣减压术与脑积水的关系, 意见尚未统一[3]。分析原因可能为手术减压后颅骨缺损, 尤其是大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常合理的平衡, 使颅腔处于可变状态, 造成脑组织移位、变形, 脑室扩大, 脑实质内的水分流向严重紊乱, 影响脑脊液产生、循环及吸收, 诱发或加重外伤性脑积水。
综上所述, 对颅脑外伤急性期处理得当可减少脑积水发生, 我们的体会是: (1) 病情稳定尽早行腰椎穿刺或终池置管置换血性脑脊液; (2) 开颅手术时, 显微镜下操作尽量清除血肿及碎裂坏死脑组织以减少其堵塞蛛网膜下腔机会, 减少对蛛网膜的医源性损伤, 严格止血;术中应用大量生理盐水冲洗颅腔至冲洗液清亮, 如去骨瓣减压则行硬膜扩大修补, 术后放置引流尽量引出血性脑脊液; (3) 脱水降颅压, 减轻脑水肿, 应用抗血管痉挛药物改善脑微循环; (4) 颅骨缺损者尽快行颅骨修补, 恢复颅腔容积的稳定性, 有利于脑积水的预防及治疗。
诊断创伤后慢性脑积水主要依据临床表现及影像学检查。颅脑损伤患者经过有效治疗, 手术后意识障碍无好转或加重, 骨窗压力进行性增高;或者病情稳定后出现新的神经系统体征如反应迟钝、淡漠、认知及语言功能障碍、精神障碍、行走不稳、尿失禁等, 要考虑脑积水的可能。CT或MRI的诊断依据主要有: (1) 对称性脑室扩大, 以侧脑室前角为主伴侧脑室周围尤其是额角出现低密度影, 有时CT正常, 仅在MRI的T2出现前角或侧脑室周围环状高信号带; (2) 有时仅表现为第三脑室扩大; (3) 脑室扩大重于脑池扩大。本组患者均经CT或MRI检查确诊。为防止脑外伤后脑积水对意识、神经功能障碍的影响, 早期脑室腹腔分流已形成共识, Licara等[4]报道脑室腹腔分流治疗外伤性脑积水取得良好疗效。黄居科等[5]认为即使整个脑室扩大不明显, 仅有三脑室变形或室管膜下水肿, 整个颅压不高, 中线部位的压力也相对是高的, 对患者的意识和神经功能恢复很有影响, 主张将第三脑室球形扩张作为外伤性脑积水行分流手术的指征, 本组结果同样支持第三脑室球形扩张在分流术的价值。
综上所述, 颅脑创伤后慢性脑积水是脑外伤常见并发症之一, 依头颅CT确诊, 脑室腹腔分流术效果良好, 值得推广。
摘要：目的 分析颅脑创伤后慢性脑积水的诊治经验。方法 回顾性分析我院收治的创伤后慢性脑积水患者32例进行统计, 分析其临床表现、影像学特征、治疗及预后。结果 32例均行脑室腹腔分流术, 术后意识及神经功能障碍不同程度改善28例 (87.5%) ;恢复良好20例 (62.5%) , 中残8例 (25%) , 无手术死亡患者。结论 颅脑创伤后慢性脑积水是脑外伤常见并发症之一, 依头颅CT确诊, 脑室腹腔分流术效果良好, 值得推广。
关键词：颅脑创伤,脑积水,脑室腹腔分流术
参考文献
[1] 刘静, 李少一, 刁宏宇, 等.创伤后慢性脑积水相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志, 2008, 24 (10) :759～760.
[2] Grossman RG, 王任直译.神经外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2002:139～140.
[3] 王国福, 梁学军, 崔连旭, 等.外伤后迟发性脑积水的的因素及预后分析[J].岭南现代临床外科, 2007, 7 (3) :204～206.
[4] Licata C, Cristofori L, Gambin R, et al.Posttraumatic hydrocephalus[J].J Neurosurg Sci, 2001, 45 (3) :141～149.
[5] 黄居科, 王刚, 吴良贵, 等.第三脑室球形扩大作为重型颅脑损伤脑积水分流术指征的探讨[J].中国神经精神疾病杂志, 2004, 30 (4) :296～298.