直肠完全脱垂是指直肠壁全层向下移位[1], 给患者带来极大的痛苦, 严重影响生活的质量, 成人直肠完全脱垂彻底治疗仍要以手术治疗为主, 但传统手术治疗创伤较大, 老年患者不易耐受, 且易复发。为了解决这一问题, 2008年1月至2010年6月, 我院对经保守治疗无效的8例直肠完全脱垂老年患者采用了PPH联合直肠周围注射硬化剂治疗, 疗效满意, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2010年6月到本院就诊, 完全直肠脱垂患者8例, 其中男性2例, 女性6例, 平均年龄 (59.62±15.35) 岁, 病程为 (12.56±5.26) 年, 临床表现为屏气及使用腹压时可见红色、圆形、表面光滑的肿物脱出, 脱出部分为两层肠壁折叠, 长约6~8cm, 全部患者均有排便困难, 肛门坠胀等症状, 1例患者伴有肛门括约肌松弛, 但肛管无脱垂, 3例伴有痔病。
1.2 治疗方法
完善术前各项检查, 术前3d口服抗菌素, 术前1d流质饮食, 术晨清洁灌肠, 采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司的PPH套件。腰硬外麻醉成功后取膀胱截石位, 嘱病人努挣, 将粘膜脱垂部位尽量露出肛外并用碘伏消毒。用鼠齿钳将脱出粘膜顶端尽量拉出暴露充分, 在粘膜顶端行粘膜下荷包缝合, 距肛缘约6~8cm, 将PPH吻合器枪头结扎固定, 将粘膜全层推入肛内, 收紧吻合器中心杆, 激发吻合器, 将粘膜切除约3~4cm, 此时脱出粘膜已基本收入肛内, 检查如有搏动性出血, 可用3-0可吸收线缝扎出血点, 然后重新消毒肛周皮肤, 分别在截石位3·6·9点, 距肛缘1.5~2.0cm处进针, 左手食指在肛内引导, 穿刺进入直肠间隙, 针尖在肠壁外可自由滑动时可注射1∶1的消痔灵与甲硝唑混合液共50m L。术毕肛管置2枚痔疮栓, 凡士林纱条填塞。
1.3 术后处理
静脉抗炎、止血对症治疗3 d。手术后6 h开始流质饮食, 尽量控制3 d内无大便, 3d后口服缓泻剂2周, 软化大便, 保护吻合口。
2 结果
手术时间30~38min, 平均33min, 所有患者术后72h后排便, 术后3~5d出院, 2周后复查, 所有患者排便通畅, 肛门坠胀、排便困难消失, 肛镜检查见吻合口直肠粘膜平整光滑, 随访半年未见脱垂及痔复发, 肛门收缩力良好。
3 讨论
直肠全层脱垂是由于盆底肌群及支撑组织损伤功能减退, 收缩无力, 失去对直肠的上托、支持、固定作用, 直肠下移, 并最终导致直肠侧韧带松弛、直肠与骶骨分离, 增加腹压时直肠即脱出肛外。老年患者大多体质衰弱, 易出现肛提肌及盆底筋膜薄弱无力[1], 加上一些慢性疾病, 如便秘、气管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困难等, 频繁增加腹压, 同时隔肌下降, 压迫腹腔脏器推压乙状结肠和直肠向下移, 易出现直肠脱垂。长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血、脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险, 严重影响其生活的质量。治疗原则是直肠回复原位, 与周围的组织固定, 恢复正常状态, 而不发生合并症、后遗症及再次复发。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主, 手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种, 有时对同一患者需要用几种手术方法, 创伤较大, 对于老年患者来说更难以承受。PPH技术即吻合器直肠下段粘膜环切术, 1998年Longo发明了PPH术治疗重度内痔并应用于临床效果满意, 自2000年在国内开展以来, 因为其在环形痔的治疗中具有手术创伤小、时间短、术中术后出血少、术后疼痛轻、治疗周期短、并发症少而在全国范围内得到广泛应用, 2004年国内文献尝试用于直肠脱垂[2]。PPH手术通过切除一定宽度的松弛的直肠黏膜, 缩短直肠粘膜, 增加了直肠的张力, 吻合口的粘膜下层肌层瘢痕粘连愈合增强了直肠壁的力量[3]。我们采用PPH联合直肠周围注射治疗, 切除了松弛脱垂的直肠粘膜, 由于吻合口瘢痕的形成, 可以使局部粘膜紧贴于粘膜下层组织而使其固定, 增强了直肠壁固护张力的作用, 使脱垂的直肠上缩。同时直肠周围注射硬化剂, 使直肠高位及周围组织产生无菌性炎症, 纤维化, 粘连固定, 加强了盆底的支撑作用, 以达到减少直肠脱垂复发的可能性。手术操作方便, 时间短, 损伤小, 出血少, 反应轻, 有较好的临床应用价值, 尤其适合于老年患者及合并其他严重内科疾病者。
摘要：目的 探讨PPH联合直肠周围注射硬化剂治疗老年直肠完全脱垂的可行性及临床效果。方法 对我院2008年1月至2010年6月8例直肠完全脱垂的老年患者, 采用PPH切除脱垂的粘膜, 直肠周围注射消痔灵与甲硝唑1:1混合液约50mL, 术后控制大便3d, 3d后口服缓泻剂2周。结果 手术时间30～38min, 平均33min, 术后2周复查见吻合口直肠粘膜平整光滑, 随访6个月～1年未见脱垂, 肛门收缩力良好。结论 PPH联合直肠周围注射硬化剂, 操作方便, 创伤小, 出血少, 反应轻, 尤其适合于老年患者及合并其他严重内科疾病者。
关键词：老年直肠完全脱垂,PPH,直肠周围注射硬化剂
参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.
[2] 段宏岩.PPH技术在出口梗阻性排便障碍中的应用[J].大肠肛门病外科杂志, 2004.
[3] 吴少军, 李传言, 李俊, 等.PPH手术治疗直肠粘膜脱垂6例体会[J].宁夏医学杂志, 2009.