医院感染管理自查记录

第一篇：医院感染管理自查记录

一月份医院感染管理质量考核记录

第一季度医院感染管理质量考核记录

本季度院感办在院长的带领下和每星期不定期考核临床各科室，现将各科室存在的主要问题汇总如下： 内科：98分

医疗废物混入生活垃圾。 护理部：92分

1、医疗废物混入生活垃圾。

2、治疗台碘伏瓶消毒日期过长：10天

3、病房地上有丢弃的棉签

4、损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分离放入锐器盒。

5、未规范使用锐器盒，锐器盒无盖。 化验室：90分

1、个人防护不当：采血未戴口罩。

2、静脉采血未做到一人一止血带。

3、手卫生不规范：操作前未洗手。

4、损伤性废物：如针头 未放入锐器盒 洗衣房：93分

手术衣、裤未铺开晾干。 供应室：92分

1、消毒间到无菌间中间窗户门未关。

2、防护用品准备不齐。

二：整改措施

请各科室对照本科存在的问题加以整改。

1、门诊工作日志、医疗废物登记本、紫外线消毒登记本、院感工作手册请认真完成。

2、严格执行无菌原则与操作规程、消毒隔离制度。

3、医务人员遵照标准预防原则将病人的血液、体液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均视为具有传染性，做好防护措施。

4、手卫生规范。

5、合理使用抗菌药物。

6、按要求及时、准确上报传染报告卡。 三：具体措施

1、各科静脉采血建议使用采血针。

2、各科室使用规范锐器盒。

3、耐湿热的器材应首选热力消毒，对乙肝、艾滋病等传染性疾病病人用后的器材，改变过去“先消毒后清洗”操作程序。现处理程序为“先清洗后消毒”。 优点：防治蛋白质凝固，提高清洗质量，保证消毒灭菌质量。

4、每月17日或18日按时采样检测。

5、化验室门诊使用大规格锐器盒。

6、口腔科器械柜内器械必须高压消毒。 四：预防措施

1、各科主任、护士长要加强院感管理工作，深入到院感的每一项工作中去，督促检查，以保证完成质量。

2、加强院感知识的学习，提高理论水平。

3、各科加强培训。

第二篇：医院感染管理委员会会议记录（本站推荐）

医院感染管理委员会会议记录

时

间：2016-9-20

地点：会议室

会议主持：解柳

参加人员：分管业务院长、院感委员会全体成员 会议主要议程：

一、 2016年下半年工作部署。

二、 近期院感工作安排

三、 听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。

四、 业务院长曲淑英讲话。 会议记录整理： 解主任：

一、2016年上半年院感工作汇报

1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。

2、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座。

3、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。

4、认真落实医院感染管理质量各项标准，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作。

二、2016年下半年院感工作重点

下半年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作：

1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度

1)进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

2)进一步完善医院感染管理多部门合作机制 积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

3)发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。

2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

1)组织院内讲座培训 采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2次，增强医院工作人员的院感防控意识。

2)实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。

3)开展保洁员的专项培训。 4)组织院感管理知识考试

3、加强重点部门、重点项目的医院感染管理

加强手术室、口腔科、检验科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

5、加强手卫生管理 落实《医务人员手卫生规范》

6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。

7、配合做好抗菌药物管理 配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。

三、近期工作安排

1、开展全院综合性自查

根据院感质控要求，要持续开展全院综合性自查，拟定自10月份开始完善此项工作。

2、开展医院感染管理知识培训

组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。

3、落实各项规章制度，自查整改落实到位。

4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。

四、听取委员意见和建议

1、进一步加强医院感染管理知识培训;

2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。

五、曲院长讲话

赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

记录人：陈笑燕

2016年9月20日

第三篇：医院感染工作管理自查报告

仁爱医院医院感染管理工作自查报告

东昌府区卫生局：

按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员;临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换

药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

聊城仁爱医院

2013-8-13

第四篇：自查医院感染管理情况总结

福贡县人民医院

2012年自查医院感染管理情况总结

医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则(二级医院)》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下： 符合评审标准的方面：

1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。

2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。

3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。

4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。

5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。

需进一步改进的方面：

1、除手术室 外科 内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹;所有科室均没有医院感染管理工作计划与总结;除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度;绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱;绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。

2、除手术室 外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多 福贡县人民医院

或少有不够完整详细的问题;少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁;康复科的部分监测资料缺失

3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。

4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。

5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。

补充说明：

本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。

第五篇：医院感染管理考核标准自查报告

根据上级文件精神，我院感染管理工作进行了自查。

一、 建立健全了我院医疗废物管理各级责任人

1、 由我院院长为主要责任人。

2、 由副书记亲自挂帅主管全院感染管理工作

3、 不定时进行医疗废物管理的培训工作(全院各科室、相关科室及个人培训，当场指导等)

4、 及时分析解决医疗废物管理中出现的问题。

二、 不断改进完善各项医疗废物管理制度如：

1、 医疗废物管理制度

2、 医疗废物临床管理制度(如医疗废物在科室内分为损伤性、感染性、病理性分类盛装、标识等措施)

3、 制定医疗废物暂存制度(如新建立了医疗垃圾暂存间)

4、 制定了医疗废物收集时间和路线图

5、 制定了医疗废物意外事故发生时应急方案等

三、 进行培训计划

1、 建立了医疗废物管理培训计划

2、 及时进行对本单位医疗废物相关工作人员和管理人员进行相关培训和安全防护以及紧急处理等知识培训

3、 基本做到培训有记录、试卷、签到薄等

四、 为接触医疗废物的工作人员配置手消等消毒物品，为特殊人员配备防护用品等。

五、 按照上级文件规定，不断改进医疗废物分类收集

1、 临床各个科室基本能做到按新的规定对医疗废物进行分类收集

2、 为方便科室工作重新规定了医疗废物回收时间为：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30两次，送至医疗废物暂存间。

3、 根据上级文件再次强调了输液瓶，输液袋必须按照感染性医疗废物分类管理，各科室基本做到。

4、 我们所用医疗废物的塑料袋及锐器盒均由哈尔滨市医疗废物回收站提供的，袋上喷有警示标示。

六、 建立了医疗废物的暂存设施：医疗废物暂存间由专人负责

七、 建立了医疗废物的登记制度

1、 产生医疗废物的科室

2、 医疗废物袋上标识包括：时间、感染性、损伤性、病理性、重量。

3、 医疗废物登记保存三年

八、 医疗废物由回收单位哈尔滨市医疗废物专业处理单位集中处理(每周两次)，医疗垃圾与生活垃圾必须分开

九、 建立了医疗废物流失泄露、扩散意外事故的应急方案等。

依兰县人民医院感染管理科

2012-5-26