第一篇：医院感染管理质量考核
医院感染管理质量考核表
口腔科
医院感染管理质量考核表 项目检查标准分值考核细则扣分原因一
1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。查看记组
2、参加院感知识培训、会议有记录。录，织
3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。10分一项不合与
4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。分度
5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套
2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期
3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二
4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无
5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原
6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则
7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中
8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理
1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。记录规范;紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。三
4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查
5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。10分不合要求毒
6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。扣0.2分隔
7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离
8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
1、工作人员了解标准防护的主要内容。一项不合
2、工作人员掌握隔离技术，正确使用个人防护用晶。要求扣0.
23、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，每次操作前、后四分，提问严格洗手或者手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人后未及回时手套并洗手或者手消毒标10分答不全扣
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。准0.1分，抽
5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理防查洗手一
6、诊疗操作、器械清洗时个人防护规范(工作衣、帽、口护人不合要罩、手套，配置防护面罩。求扣0.2分
7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。
项目检查标准分值考核细则扣分原因五清
1、操作人员操作程序，按“清洗一消毒(或灭菌)’’的原查看病洗则操作历，消
2、诊疗器械加酶清洗，清洗后应擦干或烘干，对结构复杂、每处不合毒缝隙多的器械，采用超声清洗20分要求扣0.5工
3、封袋包装灭菌的器械，外包装注明消毒日期、有效期，灭菌分作咆质量符合要求，保持完整、干燥程序一项不合六
1、医院感染病例登记卡填写完整要求扣0;
22、医院感染病例24小时内报告感控科，无漏报≮。迟报分，每漏感
3、出现疑似感染暴发或感染暴发及时报告(短时间内出现报染3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染分，疑似例病例时及时报告)感管
4、医院感染病原学检查送检率>50%染暴发或理感染暴发不及时报七一项超标
1、空气监测(有原始记录)每季度1次扣O.l分，消
2、物体表面监测(有原始记录)每季度1次反复监测毒
3、医务人员手监测(有原始记录)每季度1次仍超标扣10分效
4、使用中消毒剂监测(有原始记录)每季度1次0,2分，监果
5、紫外线灯管照射强度监测每半年一次(有原始记录)测项目少监一次扣2分八l、分类收集、放置，容器、包装物、运输工具标识清楚，查看记垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用录，医
2、盛装医疗废物的容器无渗漏，容器加盖、清洁!每天消实地查看疗毒，容器周围无医疗废物散落一一项不废10分
3、包装、称重、‘封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规合物范要求扣0.3管
4、交接记录规范j无漏项、代签字等，保存3年分理
第二篇：郧县中医院医院感染管理质量考核办法
(2014年元月修订)
为了强化医院感染管理工作，保证各项医院感染控制工作得到有效落实，根据《医院感染管理规范》要求，结合医院感染管理工作开展实际，特修订本考核办法。
一、医院感染管理
1、科室有医院感染管理制度、工作计划、工作总结等，每缺一项扣50元。
2、科室感控小组要做好日常院感控制自查，认真填写院感控制手册，对发现的问题认真做好记录并提出整改处理意见。未按要求开展自查或自查记录及整改意见记录不完整;一次处罚100元。
二、医院感染监测：
(一)医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报或报告填写不完整，发现一例扣责任人50元，漏报一例扣责任人100元。符合要求标本要采样，有样不采每一例扣50元。
2、对有手术切口部位感染的病例要及时填报，漏报一例扣科室200元。
3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。
(二)环境卫生学监测及无菌物品监测
1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月
19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。
2、含氯消毒液浓度、紫外线消毒登记、B-D实验每日监测;无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、II类区域的空气、物表及工作人员手每月监测一次;III类、IV类区域的空气、物体表面、使用中的消毒液每季度监测一次;不按规定开展监测，一项扣50元;监测结果超标，一份扣100元。
(三)手卫生监测
1、严格遵守手卫生规范，使用专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。
2、交班、查房或进行各项操作前后未进行手消毒或洗手的，发现一次处罚100元。
3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报院感办，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。
(四)目标性监测
1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》(非局麻病人填写)及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师50元，填写漏项扣20元。
2、在科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》，主管医师填写“预防控制措施”，科主任、护士长填写“科室反馈意见”，一周内上报;病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。
三、医院感染知识培训及考核：
1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人50元。
2、每月科室组织院感知识学习至少一次，每月院感办深入科室现场考核。科室未组织院感学习扣科室100元;现场考核不合格扣50元。
3、院感办每半年组织一次院感知识考试，不及格者扣罚当事人50元。
四、消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌包符合要求，放置定点、整齐，常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣罚科室100元。
2、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品按要求及时规范更换(有品名、浓度、日期、签名等)，清洁污染物品分开存放，一项不符合扣50元。
3、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。
4、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则(无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外;换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等)，未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。
5、地面保持清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。
6、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚科室100元。
7、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。
五、一次性用品管理
一次性医疗物品按规定保管、使用，不符合要求，一项扣100元。
六、医疗废物管理
1、一次性医疗器具使用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。
2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。
3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣50元。
4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。
本办法自下发之日起执行，原考核办法同时废止。
郧县中医院医院感染管理委员会 2014年01月20日
第三篇：医院感染管理质量 考核及持续改进制度
一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科组织每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核 内容可全面检查或重点检查。
二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公室，同时向主管院 领导和科室反馈。
三、科室内应针对存在问题组织讨论，制定整改措施。
四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断总结经验，促进医院感染管理水平的提高。
五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标准。
相关文件
《医院感染管理办法》.2006
第四篇：医院感染管理考核
医院感染管理考核、考评奖惩制度
各科室：
为更好的控制医院感染，提高医务人员预防与控制医院感染工作的积极性，实现医院感染工作过程监控，提升我院感染预防与控制工作的质量，经感染管理委员会研究决定，特制定本考核制度。
一、考核对象主要为各临床科室监控小组，尤以监控医师与护士为侧重。
二、考核细化，每季度汇总向各科反馈结果，年终进行全年考核汇总。
三、功能科室考核与设备科、药剂科的索证检查结果将以书面形
式通报相关科室并呈送相关领导。
四、坚持质量持续改进的方式，每季度感染管理科提出改进措施。
五、根据考核资料年终的汇总结果，评出感染监控优秀科室三名，
同时评出优秀感染监控医师与护师各三名。
六、优秀科室第一名奖励，第二名，第三名。优秀监控医师、护师各三个等级为第一名奖励，第二名奖励，第三名。
七、对于得分未到各自总分一半的予以全院通报批评。
八、具体考核细则每年根据工作需要进行更新修订并公布于内网上。
九、各科考核由医院感染管理科具体实施。
第五篇：医院感染管理重点考核内容
医疗集团医院感染管理考核重点内容
一、 医院感染管理：(文字材料应有连续性)
成立医院感染管理委员会，查看正式文件。委员会主任由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。委员会下设办公室，办公室主任由医院感染专职(兼职)人员担任，医院感染管理委员会至少每半年召开一次会议，并有会议记录(半年一次)。
成立医院、医院感染管理科和科室三级(二级)医院感染管理组织体系，临床科室医院感染管理小组组长由科主任、护士长及本科室监控医师、护士组成，组长由科主任担任，在科主任领导下开展工作。查看文字材料、会议记录(半年一次)。
住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
1、 专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训。查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》。
2、 健全医院感染管理制度：医院感染管理制度;消毒隔离制度;医院感染监测制度;医院感染病例报告制度;医院感染爆发及突发事件监测、调查、报告与控制制度;医疗废物管理制度;职业暴露处理流程及上报制度;重点科室医院感染管理制度及消毒隔离制度
等。医院感染管理部门应涵盖全院所有医院感染管理制度。
3、
4、 使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年，查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科(办公室)紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录。
5、 对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，消毒剂、消毒器械须取得卫生部卫生许可批件，一次性医疗用品须有生产厂家的生产许可证、经营许可证、食品、药品监督管理部门注册证。
6、 有全院各级各类人员医院感染知识与技能的培训计划;有实施、有考核、有记录;培训率>90%、合格率>80%。查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况。
二、 重点科室管理：(现场查看)
1、 手术室、供应室等重点部门按照医院管理年标准检查。
2、 病区治疗室：布局分区合理。(离门最远端为清洁区，靠近门口为污染区，原则上污物不经过清洁区回收;污染区应有处置台，存放瓶套、回收输液卡、剪刀等物品，桌子下面放置医疗废物存放容器，应备有存放针头的利器盒、存放玻璃安瓿的纸盒、存放感染性废弃物的垃圾桶。)无菌物品、一次性用物、清洁物品、消毒液应分柜存放。启用的消毒剂、棉签应注明启用时间，配制的液体应注明配置时间。开启的消毒剂有效期为三天，开启的棉签在24小时有效，配制的液体不能超过2个小时。进入治疗室着装符合要求。
3、 常用医疗用品：体温计应干燥清洁保存，使用后用500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗干净后干燥保存。如使用三联合
者，上层底部铺垫清洁纱布，放置清洁干燥体温计，中层为清水，下层为“84”消毒液。血压计袖带无特殊污染每周清洗消毒，遇特殊污染立即消毒清洗。
三、 医疗废物管理：(现场查看)
1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导，确保医疗废物安全管理。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况，查看医疗废物回收登记本及转运单。
2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器(加盖桶)、包装袋内(标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求);原则上按照“两盒一桶”要求废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒，外套黄色塑料袋(一用一废弃)，玻璃安瓿及玻璃小瓶弃置于硬质戴盖纸盒内，外套黄色塑料袋(一用一废弃)。使用后的棉签、手套、引流袋、敷料、引流管一次性包装袋、一次性注射器、输液管、输血管、口罩及帽子等感染性废物全部置于污物桶内，桶内套防渗漏黄色塑料袋，桶外应加盖。
四、 手卫生管理规范
1、严格执行手卫生规范，普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒。(治疗室应配备洗手设施：非手触式水龙头、洗手液、干手设施)
2、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范，随机抽查
医护人员现场操作
医院感染管理委员会的职责：
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;
(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
(三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;
(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;
(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;
(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;
(七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;
(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员职责：
(一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;
(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导;
(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
(八)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;
(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
二〇〇九年十月十四日