阴式子宫切除术最初仅局限于脱垂子宫, 后渐渐发展为非脱垂子宫, 且切除子宫的体积不断增大, 目前报道, 切除子宫体积最大达20孕周[1]。在此基础上, 进一步拓宽了经阴手术操作的适应证, 阴式子宫肌瘤挖除, 阴式小子宫成形以及卵巢肿瘤剥除术等均可经阴操作完成, 进一步巩固了这一手术方式的优势和地位。但随着其适应证的不断拓宽, 在手术开展的过程中, 会出现相应的一些并发症, 值得我们临床医师提高警惕, 注意防治。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年2月至2010年9月在我院行阴式手术操作的病人336例, 其中脱垂子宫全切加阴道前后壁修补者60例;非脱垂子宫经阴道全切202例;有盆腔手术史者74例, 包括剖宫产术28例, 子宫肌瘤挖除术25例, 宫外孕手术11例, 卵巢肿瘤剥除术10例。患者年龄34～58岁 (平均年龄48.22±0.42岁) 。
1.2 手术方法
(1) 阴式子宫全切患者取膀胱截石位, 在充分消毒阴道后, 以金属导尿管导尿排空膀胱, 暴露宫颈, 沿膀胱沟稍下方处, 以1∶50万副肾盐水80mL, 在宫颈3、6、9、12点处注入, 以减少出血, 血压高者慎用, 沿膀胱沟下方环行切开阴道粘膜, 分离宫颈与膀胱直肠间隙, 打开膀胱及直肠返折腹膜, 进入盆腔。暴露双侧主骶韧带, 钳夹切断、7号丝线缝扎;依次向上钳夹切断子宫血管、圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带, 分别以7号丝线缝扎并加固;同时附件切除者, 可直接钳夹、切断并缝扎双侧骨盆漏斗韧带;暴露困难者, 可先切除子宫, 再处理双侧附件。同时行阴道前后壁修补者, 参照刘新民等编写的妇产科手术学方法进行[2]。
(2) 阴式子宫大部切除先牵拉翻转子宫, 暴露宫底部, 自上而下分别钳夹处理输卵管峡部及卵巢固有韧带、圆韧带及子宫血管, 保留子宫内膜约3cm, 切除大部宫体后, 1～0可吸收线连续缝合子宫前后壁, 关闭宫腔并加固止血。
(3) 子宫肌瘤挖除术根据肌瘤的位置分别打开膀胱或直肠返折腹膜, 宫体注入催产素10单位, 挖除肌瘤后以1～0可吸收线连续缝合瘤壁, 并加固止血。
1.3 统计学方法
采用四格表卡方检验。
2 结果
336例患者中, 有7例术后出现并发症, 发生率为2.08%。主要的并发症为膀胱损伤 (0.59%) , 术后阴道出血 (0.89%) 及盆腔感染 (0.89%) 。脱垂子宫切除及经阴卵巢肿瘤剥除者无1例出现并发症;子宫体积孕8～12周组发生率1.14%, 孕12～16周组5.49%, 2组差异有统计学 (P<0.05) ;有盆腔手术史组发生率为5.5%, 无手术史组为1.14%, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) 。3例发生膀胱损伤中有2例有剖宫产史, 1例子宫体积较大 (孕14周) ;1例膀胱肌壁部分撕裂, 2例误将膀胱壁当作腹膜剪开, 均在术中发现, 及时修补, 痊愈出院。3例阴道出血者中2例发生在术后24h内, 1例发生在术后5d;盆腔感染者3例, 发生于子宫全切术后2例, 肌瘤挖除术后及阴式子宫大部切除术后1例。其中2例形成盆腔脓肿。4例病人均进行了分泌物培养及药敏试验, 选用敏感抗菌素后均治愈出院。
3 讨论
(1) 膀胱损伤本研究中有2例发生膀胱损伤, 发生率为0.59%。为了避免术中膀胱的损伤, 术前应根据病人的子宫大小、活动度、B超检查结果及是否有手术史充分经行评估, 严格筛选病人。当遇有膀胱腹膜返折显示欠清时, 忌急勿躁, 可借助金属导尿管反复确定膀胱的位置后再进行操作。术中应予以注意。一旦发生膀胱损伤, 要及时进行修补。当不能确定是否有膀胱损伤时, 可采用美蓝液稀释后自尿管内注入, 观察阴道内是否有美蓝流出及流出位置。当确定损伤的位置后, 应将破口周围的组织充分游离, 用3/0的可吸收线缝合膀胱肌层及粘膜下层, 不要穿透粘膜层, 可采用连续或间断缝合。然后以1/0可吸收线褥式缝合肌层包埋。术后应放置尿管7～10d。本研究中3例膀胱损伤者经上述处理后, 均痊愈出院。
(2) 术后阴道出血术后阴道出血主要是因为组织残端缝线结扎不牢靠, 松脱渗血所致[3]。本研究中发生术后阴道出血者共有4 例, 发生率为0.73%。结果表明对于子宫肌瘤挖除的病人, 术前要严格筛选。以浆膜下肌瘤为首选, 子宫体积<14孕周或肌瘤直径<10cm, 活动好, 无粘连[4];病人最好生育过, 阴道宽松;肌瘤挖除后, 选用连续缝合压迫止血。此外, 采用臀高头低位, 两腿充分外展, 可使阴道空间充分暴露, 且肠管上移, 有利于手术操作。
(3) 阴式手术术后盆腔感染的原因多由内源性细菌引起, 下生殖道寄生的正常菌群也有潜在的致病能力[5]。盆腔感染的发生原因主要有以下几点: (1) 术前阴道准备不充分:经阴道操作, 反复进出盆腔。因此, 术前应积极治疗生殖器炎症, 必要时延缓手术时间;此外, 应常规做阴道清洁度检查, 若2级以上者, 术前2～3d, 可用甲硝唑片200mg每晚阴道内放置, 能够起到预防感染的作用。 (2) 术中止血不彻底:局部渗血不能充分引流, 积在盆腔, 易造成感染。 (3) 抗菌素应用:一旦发生感染, 应积极行血培养及药敏试验, 选择有效抗菌素;有脓肿形成者, 最好经阴道引流, 同时可采用温盆腔炎汤250mL保留灌肠, 效果显著。
随着医生技术水平的不断提高及医疗器械的改进, 阴式手术的适应症得到了不断的拓展。大体积子宫、有盆腔手术史及子宫肌瘤挖除等已不再是阴式手术的禁忌。但就本研究结果显示, 上述病人的术后并发症的发生率仍较高, 提醒我们在以后的手术工作中, 应严格筛选病人, 充分进行术前评估, 术中操作仔细规范, 术后加强观察及护理, 减少术后并发症的发生。
摘要：目的 探讨妇科阴式手术常见并发症的临床治疗观察。方法 选用阴式手术的336例病人中发生并发症的情况进行分析。结果 336例患者中, 有7例术后出现并发症, 发生率为2.08%。主要的并发症为膀胱损伤 (0.59%) , 术后阴道出血 (0.89%) 及盆腔感染 (0.89%) 。脱垂子宫切除及经阴卵巢肿瘤剥除者无1例出现并发症;子宫体积孕8～12周组发生率1.14%, 孕12～16周组5.49%2组差异有统计学意义 (P<0.05) ;有盆腔手术史组发生率为5.5%, 无手术史组为1.14%, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 随着阴式手术手术复杂性不断增加, 相应的并发症的出现, 应引起临床医师的高度重视。特别对大体积子宫及有盆腔手术史的病人, 术前应充分评估, 慎重筛选。
关键词：并发症,膀胱损伤,阴道出血,盆腔感染
参考文献
[1] 张运平, 程金春.新式大子宫阴式子宫切除术61例临床分析[J].荷泽医专报, 2001, 13 (1) :11～12.
[2] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:576～86.
[3] 郎景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社, 2001:150.
[4] 柳晓春, 谢庆煌, 陈龙, 等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2002, 37:565～566.
[5] 王兆莉, 柳晓春.阴式子宫系列手术盆腔感染分析与对策[J].国际医药卫生导报, 2004, 10 (22) :22～25.