第一篇：手术室质量评价标准
手术室工作质量评价标准
工作标准
1各种手术室准备齐全,包内敷料定物定量
2各种抢救用物、药品、仪器，做到定位放置，能应急使用，完好率100%。抢救器材和贵重仪器有专人管理，使用时有交班制度，有记录 3严格执行无菌操作制度，和消毒隔离制度，无菌手术切口感染率≤0.5%，有登记，有随访记录
4手术室工作有序台上台下查对制度严格，药品、器械、材料等都要认真查对并记录，有当事人签名。巡回护士详细了解病人的基本情况与手术进程，做好配合工作，保证台上所需物品供应及时，做好病情观察及皮肤情况有交班记录
5手术中工作人员态度严肃认真，不谈与手术无关的事，保持手术环境安静
6满足临床需要，做到例行手术有计划的安排，急诊手术随到随做，手术配合及时，准确，并能配合医师抢救病人
7各种灭菌项目每月进行细菌检测(如空气、消毒物品、刷手、泡手液等)紫外线有消毒时数登记和紫外线强度检测与登记 8高压灭菌锅每锅有留点温度计测温，每次出锅后的压力时间留点温度数及消毒者均有记录
9已灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标记，定期更换无菌容器中的消毒液，无过期物品 10常规器械消毒灭菌符合要求 11对感染和特异性感染等手术手所用的器械、敷料等物，有严格消毒处理措施 12敷料包、手术包大小合格，体积为30cm×30cm×25cm(预真空压力消毒包体积30cm×30cm×20cm)，消毒包中心有消毒指示剂，包外有灭菌指示胶带及灭菌日期
13护理文书、护士交班本、手术记录本、记录准确、字迹端正、清晰 14熟练掌握所开展手术的术前准备，手术步骤和手术配合 15熟练掌握各种器械的性能、使用、保养、保管和消毒灭菌效果的检测 16严格执行消毒隔离制度，坚持湿式清扫,每周有固定卫生日,卫生工具按污、洁无菌分别使用，拖布干燥保存。
17严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入，禁止穿本室衣、鞋外出
18参加手术人员无传染性疾病，尽量洗澡更衣后进行手术 分评价标准 值
5 物品不足一样每件扣0.5分 5
缺一件或不适用扣0.5分，无管理制度扣1分，完好率〈100%扣2分 5 感染率每升高0.1%扣0.5分，无记录扣0.5
分
10 无制度扣1分，无记录扣0.5分，配合工作
差扣0.5分，物品供应不及时扣1分，皮肤情况无记录、示交班扣0.5分 5
不符合要求扣0.5分
10 手术配合不及时扣1分，急诊手术无故拖
延者扣2分，无制度扣1分，少一次扣0.5分，不符合扣0.5分
6 无制度扣1分，少一次记录扣0.5分，不符合扣0.5分 3 无制度扣1分，记录不全扣0.5分 3 一处不符合要求扣0.5分,过期敷料每件扣0.5分 5 灭菌不合格扣2分
3 无标记扣1分，无消毒处理措施扣1分 5 不符合要求每件扣0.5分 5 一处不符合要求扣0.5分 5 不符合要求扣0.5分 5 每处不符合要求扣0.5分 5 一处不符合要求扣0.5分 5 一处不符合要求扣0.5分 5 一处不符合要求扣0.5分
19污染的敷料用品，废弃的组织应禁烧处理
5 一处不符合要
第二篇：手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室(手术科室)
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。 7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;监测手术后并发症及感染例数，手术后感染
1
病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程(核心)质量管理。
(二)相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95%。 2.手术前后诊断符合率≥95%。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。 4.CT检查阳性率≥70%。 5.MRI检查阳性率≥70%。 6.大型X光机检查阳性率≥70%。 7.急危重症抢救成功率≥80%。 8.治愈好转率≥90%。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 10.清洁手术切口感染率≤1.5%。 11.麻醉死亡率≤0.02%。 12.尸检率≥15%。 13.医院感染现患率≤10%。 14.医院感染现患调查实查率≥96%。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 2
16.开展成分输血比例≥85%。 17.输血适应症合格率≥90%。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次/年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45%。 23.住院医师规范化培训率100%，培训合格率≥90%。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90%。
25 非计划在手术例数<0.5%
3
(三)质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 扣分 1.是否对患者病情进行评估;是否按评估结果调整诊未进行评估扣5分□;评估不准确扣3分□，未按评估结 疗方案。 果调整诊疗方案扣3分□; 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术未建立相关制度扣5分□; 报告、审批制度; 3.是否有违反制度; 违反制度一次扣10分□; 4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□; 5.是否违反围手术期管理 违反围手术期管理一项扣5分□;
6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。 每下降1%扣5分□;
7.是否违反麻醉工作程序; 违反麻醉工作程序扣10分□;
8.麻醉前是否进行访视; 麻醉前未进行访视每例扣5分□;
9.术中麻醉意外处理是否及时、正确; 术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□;由此导致 的纠纷另行处罚。 4
4.是否全程观察麻醉复苏; 未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□; 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写; 每项不规范扣3-5分□; 是否对运行病历未进行实时监控扣分 未实时监控扣5分□; 3.是否落实核心制度和规范要求; 未落实核心制度每项扣20分□; 5.是否落实三级医师负责制; 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□， 副主任医师以上扣10分□; 6.是否落实护理管理。 未落实扣3分□; 7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药不合理用药一次扣20-30分□; 物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.是否按危重病人抢救流程抢救病人; 未按流程抢救病人扣10分□;
9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度; 并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分□;
10.抢救成功率是否达到80%。 抢救成功率每下降1%扣5分□; 11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。 有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分□; 5
12.是否拟定重点病种扣分; 未拟定重点病种扣5分□;
13.对重点病种是否进行质量监控管理。 未进行质量监控管理扣5分□; 14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度;危未建立制度扣5分□;未登记、报告每次扣10分□;未处 急值是否及时登记、报告;对危急值是否做出处理。 理每次扣10分□ 相关评价指标
1.入出院诊断符合率≥95%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 2.手术前后诊断符合率≥95%。 每低于标准1%扣10分(不足1%按1%计算)□ 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。 每低于标准1%扣10分(不足1%按1%计算)□ 4.CT检查阳性率≥70%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 5.MRI检查阳性率≥70%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 6.大型X光机检查阳性率≥70%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 7.急危重症抢救成功率≥80%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 8.治愈好转率≥90%。 每低于标准1%扣5分(不足1%按1%计算)□ 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 每低于标准1%扣10分(不足1%按1%计算)□ 6 10.清洁手术切口感染率≤1.5%。 高于标准扣10分□ 11.麻醉死亡率≤0.02%。 高于标准扣30分□ 12.尸检率≥15%。 13.医院感染现患率≤10%，特殊科室如ICU、血液科、高于标准扣10分□ 肿瘤科≤15% 14.医院感染现患调查实查率≥96%。 每低于标准1%扣2分□(不足1%按1%计算)
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 高于标准扣10分□ 16.开展成分输血比例≥85%。 每低于标准1%扣5分□(不足1%按1%计算)
17.输血适应症合格率≥90%。 每低于标准1%扣10分□(不足1%按1%计算)
18.平均住院日≤15天。 每超过1天扣2分□(特殊科室)
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 高于标准扣3分□ 20.病床使用率85—93%。 <85%扣20分□(特殊科室) 21.病床周转次数≥19次/年。 <19次/年求扣5分□ 22.药品收入占医疗总收入比例<45%。 每超出标准1%扣5分□(不足1%按1%计算) 7
23.住院医师规范化培训率100%，培训合格率≥1人达不到要求扣20分□ 90%。 24.已出院患者对医疗 低于标准1%扣5分□ 非计划再手术例数
1例扣100分 服务满意度≥90%。 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高少开展一次扣10分□; 医疗服务安全意识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分□; 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分□; 府组织的社会公益性活动。 科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就
构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管 8
理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
情况进行检查和指导;
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 9
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导;
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作; 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 10
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 其他评价指标
存在问题与改进措施 11
二、核心制度及其他重要制度 12
质量考核内容及标准
评分方法 扣分 核心制度
(一)首诊负责制
1.是否推诿病人 推诿病人扣30分□;
2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣30分□; 3.执行是否到位 执行不到位，每次扣30分□; 4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣10分□;
(二)三级医师查房制度 1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□， 副主任医师以上扣10分□; 2.查房是否规范 查房不规范扣3分□ 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出无科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师)查 时为科副主任或副主任医师以上的医师)查房记房记录扣10分□ 录 13
(三)疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣20分□ 2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣10分□ 3.疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分□ 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分□
(四)会诊制度 1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣50分□ 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分□ 3.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣5分□ 4.记录内容是否规范 记录内容不规范扣3分□ 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分□
(五)危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 抢救不规范扣10分□，造成后果另行处理 14
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3 历中未记录 分□ 3.病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣3分□ 4.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣2分□，一次未书写扣10分□
(六)手术分级制度 内容略。
每项不符合要求扣10分□
(七)术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣20分□ 2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣5分□
(八)死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣20分□ 2.是否按规定时间讨论
每延迟1天扣5分□ 3.讨论内容是否规范 内容不规范每处扣3分□
(九)分级护理制度 15
1.是否按要求分级 未按要求分级扣5分□ 2.分级与病情是否相符 分级与病情不符扣3分□
(十)查对制度
执行是否到位 执行不到位每次扣5分□，造成后果的按相关条例另作处 理。
(十一)病历书写基本规范与管理制度 每发现一份乙级病历扣20分□，每发现一份丙级病历扣50 1.病历甲级率≥90% 分□。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分□，记录不规范每处扣3分□ 记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分□;
4.出院小结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分□。
5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 16
6.是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)， 有患方签字) 每次扣5分□。
7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合每发现一份不合格扣5分□。 格率≥95%。 8.各种检查申请单合格率100%。 每发现一份不合格扣3分□。
9.出院病历及时归档率100%。 每推迟一天扣10分□(每周二前归档，上周五出院以前病 历)。 10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人扣 2分□。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院 动要求出、转院等，是否有患者(近亲属)意见等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣10分□。 及签名
(十二)交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字
一次不到位扣5分□;未执行双签字扣2分□ 17
(十三)临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度
(一)随诊制度 1.是否执行到位 执行不到位扣10分□; 2.是否有虚假行为 有虚假行为扣20分□。
(二)知情同意制度
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知 危重病情告知等是否签署知情同意书 等每发现一次未签署知情同意书扣10分□
2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分□
使用高值医用耗材以及自费或高价药(最小包装>100元)，是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分□。
(三)住院时间超过30天管理 18
对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分□ 无分析扣5分□ 无讨论扣5分□ 无查房 历讨论，查房及上报。 扣5分□ 存在问题与改进措施 19
20
三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分□; 定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分□。 则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分□;
性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分□;
障合理用药。 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分□; 药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分□;未进行及时整改扣10 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，分□; 及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历(运行病历10 症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，份，归档病历10份)，低于1%扣5分□; 合理用药合格率≥95%(着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分□; 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超1%扣5分□; 价);药品收入比例不超过本院总收入的45%; 21
执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1.抽查10份I类切口的手术病历;看围手术期预防性 物分线使用及分级管理办法(试行)》，合理使用抗菌药使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分□; 物并对抗菌药物进行评价;建立抗菌药物监测网，抗菌2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药药物占药品消耗比例≤25% ; 物合理性情况，不合要求每例扣10分□; 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分□; 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分□; 药敏试验; 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%; 送检率不达标扣分□。; 执行麻醉药品和精神药品管理规定; 未按规定执行每次扣5分□;
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分□，无临床药师培训计划扣5分□; 专职临床药师(乙等医院3名以上)，建立临床药师制1人未培训扣5分□; 并履行职责，落实临床药师培训工作计划; 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监无报告登记记录和监测记录各扣10分□， 测报告制度并按要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录;每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分□; 编写发布《药讯》四期; 2.有无咨询记录扣5分□; 3.每少一期扣10分□; 开展治疗药物浓度监测(TDM)，监测的药物不少于5种;1.未按规定要求进行监测扣10分□; 开展药物生物利用度、药动学和药效学研究; 2.未开展每项扣10分□。 22
存在问题与改进措施 23
四、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.严格掌握输血指征; 无输血指征者，每次扣20分□;
2.签订输血治疗同意书100%; 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分□，填写不规范 扣5分□。 3.输血前完善相关检查项目;规范填写输血申请无故未行输血前检查者，每次扣20分□;未规范填写输血 单，履行审批(主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分□。 务科是否审核)手续。 4.严格遵守取血制度;输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分□;输血前未 对;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分□;输血完毕后将血袋叉配血申请单上。 条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分□。 5.输血记录准确及时。 输血记录不规范每次扣5分□;
6.严格执行输血袋回收制度。 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分□。 24
7.成份输血率≥90%。 每下降1%扣10分□; 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和输血不良反应未及时报告到输血科扣10分□，发现1例未 调查处理。 调查处理扣20分□; 存在问题与改进措施 25
四，激素类药物管理
质量考核内容及标准 评分方法 扣分 有无皮质激素治疗的适应证 无用药指征扣5分□
是否合理制订糖皮质激素治疗方案 无案扣5分□ 方案不恰当扣5分 应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当 剂量不合乎要求扣2分□ 给药途径不合要求扣2分□ 疗程不合格扣2分□ 对不良反应有无记录及分析处理 无记录扣2分□
五、医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分□;制度未落 26
管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规实每项扣10分□; 章制度; 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分□; 务，建立完善的医院感染管理组织体系; 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分□，院感小组成员承担50%。年终院感扣分□，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分□;责任一处未落实扣5 明确; 分□; 4.医院的建筑布局、设施是否合理; 设施布局不合理扣5分□;
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣5分□; 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分□; 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度; 7.是否按规定报告; 未按规定时限报告每例扣5分□;漏报1例扣10分□
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分□; 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分□ 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分□(总计10分); 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分□;
制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分□; 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分□; 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分□; 关证明进行审核; 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌， 28
格的清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。 每件次扣20分□; 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分□;
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分□; 17.是否按检查结果选用抗菌药物; 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分□; 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分□; 19.是否建立员工职业安全制度; 未建立员工职业安全制度扣5分□;制度未落实扣10分 □; 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分□;
21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10%，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分□; 肿瘤科≤15% ②医院感染现患调查实查率≥96%。 每下降1%扣2分□;
③医疗器械消毒灭菌合格率100%。 每下降1%扣10分□;
存在问题与改进措施 29
六、感染性疾病科质量考核标准 项
目 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院1.查看资料，缺一项制度扣5分□;
制度管理 30
的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生2.传染病漏报1例扣20分□，死亡病例漏报1工作，按规定做好传染病报告;建立健全传染病报例扣10分□，肺结核(危重病人除外)病人未及时告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制转诊每例扣10分□，肺结核病人未痰检每例扣5分度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、□;不明原因肺炎病例1例未报告扣30分□。上述网络直报制度并落实。 病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分□。 法定传染病和死亡病例报告率100%;肺结核病3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符人转诊率100%(危重病人除外)，肺结核病人痰检合要求扣5分□，抢救设备未备齐或不能正常使用率90%;不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报扣10分□，缺少1种抢救药品或1种抢救药品过期告率100%。 扣10分□; 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，□。 抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 31
新生儿新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡 介苗，每次扣20分□; 乙肝疫苗、介苗的免费首针接种，接种率100%。 2.一周内未及时转卡每例扣5分□。 卡介苗首乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期针接种 居住地街道疾控部门。 存在问题与改进措施
七、病案管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 32
1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病违反有关法规、规范，每次扣10分□; 历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 2.医疗文书书写是否真实、客观; 病历书写不真实、客观，每次扣20分□; 3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规不及时、准确、规范每项次扣10分□; 范。 4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分□;
反馈制度; 5.是否加强运行病历的实时监控与管理; 运行病历未实时监控与管理扣10分□;
6.病历质量达到规定水平。 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分□;丙级病历每份扣 50分□;乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。 7.是否建立病案管理制度并组织落实 无病案管理制度扣5分□;
8.病案保存时限是否符合规定。 病案保存时限不符合规定，每份扣5分□; 33
9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分□;
制度; 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分□;
料制度; 11.借阅病历，是否遗失或破损; 借阅病历，每丢失一份扣50分□;借阅病历，导致病历不完整、 破损的，每份扣30分□; 12.借阅病历，是否按时归还。 借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分□;
存在问题与改进措施 34
35
八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分□，由此导致的差错 序。健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度。扣每次扣30分□; 在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严
格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据) 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣 者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 30分□; 确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分□，由此导 流程)的患者识别措施 致的差错扣每次扣30分□; 36
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕 用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 带每发现一次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣30段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室) 分□;
5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，每个部门落实不到位扣10分□; 有记录 目标
二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制药柜无专人管理扣10分□，误用风险的药品无醒目标 度/规范
志并分区放臵扣10分□;由此导致的差错扣每次扣30分□; 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对未认真核对每次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣 程序，且有签字证明 30分□; 3.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物发现一次存在药物配伍禁忌扣20分□，由此导致的差 配伍禁忌 错扣每次扣30分□; 37
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、输液配制和输注违法规范每次扣20分□;由此导致的 医院能集中配制、或病区有配制专用设施 差错扣每次扣30分□; 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣 医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文 每次5分□，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11字证明 分□; 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 5分□;1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分□。 7.合理使用抗菌药物
每一例不合理使用抗菌药物扣20分□; 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分□，由 确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 此导致的差错扣每次扣30分□; 38
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时 重检查每次扣10分□;由此导致的差错扣30分□; 实施双重检查 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述， 检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和并提供给医师使用每次扣10分□;由此导致的差错扣
报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医每次扣30分□; 师使用 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分□; 准备工作已经全部完成 由此导致的差错扣每次扣30分□; 2.建立手术部位识别标志制度
手术部位未标志每次扣10分□; 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估未制定扣5分□。
制度与工作流程 目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 39
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和每一环节不合要求扣5分□; 手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循未遵循无菌操作规范每次扣10分□;由此导致感染每 无菌操作规范，确保临床操作的安全性 次扣30分□; 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分□;由此导致 感染每次扣30分□; 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控不合要求扣10分□; 制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分□;
求 目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度
未制定或不合实际扣5分□; 40
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提每一环节不合要求扣5分□;
供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包包含项目不符合实际情况扣5分□;
括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤每一环节不合要求扣5分□;
其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运 送、交接、处理的规定，并认真落实 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生 41
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分□; 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、
挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分□;
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施
未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分□; 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵护理人员配备不足扣5分□; 合理(开放床位与出勤护士比为1：0.4) 目标
八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分□; 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施
未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分□;
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施
无压疮诊疗与护理规范扣5分□;
目标
九、主动报告医疗安全(不良)事件 42
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分□; 件的制度(非处罚性)与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全 (不良)事件报告系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动
未进行“医院安全文化”建设活动扣5分□; 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分□; 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 目标
十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关未对患者(家属)提供相关健康知识教育每次扣5分□;
的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受在手术前(或有创性操作)前未主动邀请患者或家属确 手术(或有创性操作)前和药物治疗时 认患者身份每次扣10分□; 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告未告知每次扣5分□; 知其对诊疗服务质量与安全的重要 43
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分□;
径 存在问题与改进措施 44
第三篇：公证质量评价标准（试行）
(2012年1月7日中国公证协会第六届常务理事会第七次会议通过) 第一章 总 则
第一条为保证公证质量，促进公证质量评价工作的制度化、科学化，根据《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》和其他司法行政规章及规范性文件的规定，制定本标准。
第二条公证协会和公证机构开展公证质量评价工作应当坚持依法、客观、公正的原则。
第三条公证质量评价包括受理公证申请，审查公证事项，审查、核实证明材料，制作询问笔录，制作、出具公证书等环节。 第二章 受理公证申请
第四条公证案卷中，应当有公证申请表。 公证申请表中应当载明下列内容：
(一)申请人及其代理人的基本情况;
(二)申请公证的事项及公证书的用途;
(三)申请公证的文书的名称;
(四)提交证明材料的名称、份数及有关证人的姓名、住址、联系方式;
(五)申请的日期;
(六)其他需要说明的情况。
公证申请表上应当有申请人的签名(指印)或者印鉴。
第五条公证案卷中，应当有申请人申请办理公证时提交的下列材料：
(一)自然人的身份证明，法人的资格证明及其法定代表人的身份证明，其他组织的资格证明及其负责人的身份证明;
(二)委托他人代为申请的，代理人提交了当事人的授权委托书，法定代理人或者其他代理人提交了有代理权的证明;
(三)申请公证的文书;
(四)申请公证的事项的证明材料，涉及财产关系的，提交了有关财产权利证明;
(五)与申请公证的事项有关的其他材料。
第六条公证案卷中的材料显示，公证机构受理的一般公证事项，符合下列条件：
(一)申请人与申请公证的事项有利害关系;
(二)申请人之间对申请公证的事项无争议;
(三)申请公证的事项符合《公证法》第十一条规定的范围;
(四)申请公证的事项符合《公证法》第二十五条的规定和该公证机构在其执业区域内可以受理公证业务的范围。 第七条公证案卷中，应当有向申请人发送的受理通知单回执并有申请人或其代理人的签名。
第八条公证案卷中，应当有告知记录。告知方式可以采用告知书或者采用询问笔录以及申请表、受理通知单、发送公证书回执等书面材料中的格式条款。 第九条告知事项应当包括下列内容：
(一)当事人申请公证事项的法律意义和可能产生的法律后果;
(二)当事人在办理公证过程中享有的权利、承担的义务;
(三)办证规则规定的其他应当告知的内容。 第十条书面告知内容应当载明告知的时间、地点，并有当事人或其代理人的签名(指印)或者印鉴。 对阅读有困难的当事人，应当采用口头方式告知并载入书面记录，书面记录中应当有当事人签名(指印)或者印鉴。告知不通晓中文的当事人的，除有当事人签名(指印)或者印鉴外，还应当有翻译人员的签名。
第十一条公证案卷中，应当有按照规定向当事人收取或者补收公证费的凭证。减收或者免收公证费的，应当符合有关规定。
第十二条办理涉外公证业务的公证机构和公证员应当符合中国公证协会<关于加强和规范涉外公证管理工作的意见》的规定。
省级司法行政机关或者地方公证协会对涉台公证业务资格有规定的，办理涉台公证业务的公证机构和公证员应当符合有关规定。 第三章 审查公证事项
第十三条公证案卷中，应当有当事人的身份(资格)证明及补充证明材料的复印件。复印件上应当盖有审查身份证件确认章或者有当事人的签名(指印)或者印鉴。
第十四条公证案卷中的材料应当能够显示，公证员对当事人的身份和所提交的身份(资格)证明的审查符合下列要求：
(一)自然人提交了居民身份证、临时居民身份证、户口簿(仅限未满十六周岁)、中华人民共和国护照、军官证(武警警官证)、士兵证等有效身份证件;
(二)自然人身份证件注有有效期限的，提交证件的日期在证件有效期限内;
(三)核查自然人居民身份证或者其他有效身份证件的方法，符合中国公证协会《公证机构审查自然人身份的指导意见》的有关规定;
(四)法人或者其他组织提交了营业执照、登记证书、组织机构代码证等资格证明，且资格证明在有效期限内;
(五)法人提交了法定代表人的身份证明，其他组织提交了负责人的身份证明。 第十五条公证案卷中的材料应当能够显示，公证员对境外当事人身份和所提交的身份(资格)证明的审查符合下列要求：
(一)自然人提交了港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证或者其他有效旅行证件、外国护照等身份证件;
(二)自然人身份证件注有有效期限的，提交证件的日期在证件有效期限内;
(三)核查自然人所持身份证件的方法，符合中国公证协会《公证机构审查自然人身份的指导意见》的有关规定;
(四)港、澳、台地区法人或者其他组织提交了资格证明，且资格证明已经经其住所地的公证人(机构)公证，或者经司法部指定的机构、人员证明;
(五)外国法人或者其他组织提交了资格证明，且资格证明已经经其住所地的公证人(机构)公证并经我驻外使(领)馆认证。 第十六条公证案卷中的材料应当能够显示，公证员对于民事法律行为公证事项的审查符合下列条件：
(一)当事人具有从事该行为的资格和相应的民事行为能力;
(二)当事人明确表示其申请公证的民事法律行为系自愿所为，没有受到胁迫，没有重大误解，没有恶意串通，其对民事法律行为的后果清楚无误;
(三)所公证的民事法律行为的内容合法，不违背社会公德和法律、法规的禁止性规定;
(四)所公证的民事法律行力的形式合法;
(五)有关办证规则规定的特殊要求。 第十七条公证案卷中的材料应当能够显示，公证员对于有法律意义的事实或者文书公证事项的审查符合下列条件：
(一)当事人明确表示其申请公证的事实或者文书的内容属实，其对申请公证的后果清楚无误;
(二)采用与证明内容和证明方式相适应的核实方式核实后，能够确认当事人申请公证的事实或者文书真实，内容合法、不违背社会公德;
(三)所公证的事实或者文书的形式合法，文书上的签名、印鉴和日期准确、属实;
(四)有关办证规则规定的特殊要求。
第十八条公证案卷中的材料应当能够显示，公证机构办理现场监督类公证、遗嘱公证、保全证据公证和出具执行证书，符合《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》及有关办证规则的相关规定。 第四章 审查、核实证明材料
第十九条公证案卷中的材料应当能够显示，公证员对当事人提交的证明材料的审查符合下列要求：
(一)审查证明材料是否真实、合法、充分;
(二)证明材料按照办证规则和行业惯例需要核实的，公证员已经进行了核实;
(三)鉴定意见、检验检测结论、翻译材料上有相关专业机构及承办鉴定、检验检测、翻译人员的印鉴和签名;
(四)对于辅助性证明材料，公证员收集了两件以上且证明材料之间能够相互印证;
(五)有关办证规则有特殊规定的，公证员已经按其规定办理。 第二十条公证员采信下列证明材料，按照有关办证规则需要核实或者对其有疑义的，已经进行了核实并在公证案卷中有核实记录：
(一)人民法院的生效判决书、裁定书、调解书;
(二)仲裁委员会的裁决书、调解书;
(三)公证书;
(四)党政机关、事业单位、国有企业人事(组织、政工、劳资)部门出具的证明材料;
(五)户籍等登记机关及档案管理机构出具的证明材料;
(六)有法定资质的专业鉴定机构出具的证明材料;
(七)通过政府部门官方网站查询的证明材料。 第二十一条公证员采信下列证明材料的，公证案卷中应当附有其他辅助性证明材料且证明材料之间能够互相印证：
(一)社区居民委员会(社区工作站)出具的证明材料;
(二)村民委员会及其他村集体经济组织出具的证明材料;
(三)党政机关、事业单位、国有企业以外的法人或者其他组织出具的证明材料;
(四)当事人、公证事项的利害关系人的陈述和有关证人的证言。 第二十二条公证机构核实或者派员外出核实的，核实的方式和程序应当符合《公证程序规则》的规定并在公证案卷中有相关记录。 第五章 制作询问笔录
第二十三条采用询问方式核实公证事项有关情况及证明材料的，公证案卷中应当有询问笔录。
第二十四条询问笔录中应当载明询问日期、地点、询问人、记录入、询问事由，被询问人的基本情况、告知内容、询问谈话内容等。
第二十五条询问笔录中应当有被询问人核对询问笔录的表述及签名(指印)或者印鉴。
询问笔录中的修改之处，应当有被询问人签名(指印)或者印鉴。
第二十六条为阅读有困难的当事人或者不通晓中文的当事人制作的询问笔录，应当符合本标准第十条第二款的规定。 第六章 制作、出具公证书
第二十七条公证案卷中的材料应当能够显示，出具公证书的时间在受理之日起十五个工作日内。 因不可抗力、补充证明材料或者需要核实有关情况所需时间超出前款规定的期限的，公证案卷中应当有及时告知当事入的记录。 第二十八条按规定需要审批的公证事项，公证案卷中应当有公证机构的负责人或其指定的公证员的审批意见。
第二十九条公证书应当符合司法部规定的格式。 第三十条公证书应当包括以下主要内容：
(一)公证书编号;
(二)当事人及其代理人的基本情况;
(三)公证事项;
(四)公证证词;
(五)承办公证员的签名(签名章)、公证机构印章;
(六)出具日期。
第三十一条公证书应当使用全国通用的文字。在民族自治地方，根据当事人的要求，可以制作当地通用的民族文字文本。
第三十二条制作涉外及涉港、澳、台公证书，应当按照规定使用公证专用纸。 第七章 公证质量评价等级
第三十三条公证质量评价等级分为合格、基本合格和不合格。
第三十四条公证案卷材料全部符合下列标准的，公证质量评价为合格：
(一)公证案卷中有公证申请表，表中填写内容规范，表上有申请人的签名(指印)或者印鉴;
(二)公证申请符合受理条件;
(三)公证事项由可以办理相应公证业务的公证员承办;
(四)履行告知义务的内容、方式、时间和记录规范、明确;
(五)公证费的收取符合规定;
(六)当事人的身份真实，具有从事该行为的资格和相应的民事行为能力;
(七)委托他人代为申请的，代理人提交了当事人的授权委托书，法定代理人或者其他代理人提交了有代理权的证明;
(八)公证案卷中有当事人的身份(资格)证明及补充证明材料的复印件，复印件清晰可辨。复印件上盖有审查身份证件确认章或者有当事人或其代理人的签名(指印)或者印鉴;
(九)证明的民事法律行为、有法律意义的事实或者文书真实、合法，证明材料充分，公证书适用法律正确;
(十)证明材料需要核实的，核实的方式和程序符合《公证程序规则》及有关办证规则的规定;
(十一)有鉴定意见、检验检测结论、翻译材料的，材料上有相关专业机构及承办鉴定、检验检测、翻译人员的印鉴和签名;
(十二)询问笔录、现场勘验笔录、工作记录中的记录内容详尽、准确、有针对性，笔录(记录)时间、地点、签名等事项齐全，修改之处加盖了印章戏者有当事人的签名(指印)或者印鉴;
(十三)证明材料原件不宜入卷的，其复印件经公证员核对签名或者盖章，并注明与原件相符;
(十四)摘抄、复印(复制)的有关资料清晰、完整，并有公证员或者相关人员的核对意见和签名;
(十五)需要审批、不需要审批的程序规范，手续齐全; (十六)公证书按照司法部规定的格式制作。
第三十五条公证案卷材料有下列情形之一的，公证质量评价为基本合格：
(一)公证案卷中有公证申请表，但公证申请表填写不规范或者不全;
(二)公证事项不属于公证执业区域内的证明业务或者相关法律事务;
(三)公证事项由没有相应公证业务资格的公证员承办;
(四)履行告知义务的内容、方式、时间和记录不规范;
(五)公证费的收取不规范;
(六)当事人及代理人的主体资格以及相关权利证明基本齐全，但有欠缺或者瑕疵;
(七)当事人的身份(资格)证明及补充证明材料的复印件不清晰。复印件上没有审查身份证件确认章或者没有当事人或其代理人的签名(指印)或者印鉴;
(八)证明材料以及出证所依据的相关材料基本齐全，但有欠缺或者瑕疵;
(九)证明材料不充分，但尚不影响公证书的真实性、合法性;
(十)公证书引用法律、法规和规章不准确，但尚不影响公证书的使用;
(十一)核实有关情况以及相关证明材料的方式不规范，但尚不影响核实结论;
(十二)询问笔录、现场勘验笔录和工作记录中的内容过于简单、针对性不强，或者询问笔录修改之处未有被询问人的签名(指印)或者印鉴;
(十三)按照有关规定应当照相、录像、录音的，没有照相、录像、录音;
(十四)公证书出具日期、现场宣读公证证词日期、审批日期、免批签发日期不符合规定，但尚不影响公证书的使用;
(十五)公证机构的负责人或者被指定负责审批的公证员审批自己承办的公证事项;
(十六)公证书格式不规范，制作不规范，公证证词的文字表述(包括译文)不够严谨，或者有个别错字、繁体字和不规范的简化字，或者有个别多字、漏字，但尚不影响公证书的使用。
第三十六条公证案卷材料有下列情形之一的，公证质量评价为不合格：
(一)没有公证申请表;
(二)应当由当事人亲自办理的公证事项，不是其亲自申办的;
(三)没有告知记录;
(四)没有当事人的身份(资格)证明材料复印件;
(五)应当制作询问笔录的，没有询问笔录;
(六)规定公证事项需要审批的，未经审批;
(七)公证书文字表述存在法律上或者逻辑上的明显错误，或者公证书由于错、别字较多，挖补、涂改严重，直接影响到公证书使用;
(八)其他违反法律、法规规定的情形。 第八章 附 则
第三十七条地方公证协会可以根据本标准制定公证质量评价标准实施办法。 第三十八条本标准不作为认定错误公证书和公证赔偿责任的依据。
第三十九条本标准所称的公证案卷包括经主管部门认可的纸质或者电子文书。 第四十条本标准由中国公证协会常务理事会负责解释。 第四十一条本标准自发布之日起施行。
第四篇：急救物品管理质量评价标准
(标准100分)
科室：
项目
标准分值
检查
方法
基本要求
评分标准
总
要
求
25
分
20
现场
检查
1.
物品做到五固定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)，二及时(及时检查维修、及时领取补充)，抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，
2.
保持急救物品完好率100%
3.
物品放置整齐、清洁
一项不符合要求扣2分，
急救物品完好率不达标扣20分
5
查看
记录
4.封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录
5.非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符
一项不符合要求扣1分
供
氧
装
置
25
分
25
现场
检查
1.
备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套(流量表、湿化瓶、一次性吸氧管)，鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手
2.
对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书
3.
呼吸机完好处于备用状态
4.简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用
一项不符合要求扣2分
吸
引
装
置
25
分
25
现场
检查
1.
备用物品齐全、处于完好状态
2.
吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管
3.
中心吸引：(分体式吸引瓶)：病区内有中心吸引使用说明书
3.使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
一项不符合要求扣2分
抢
救
车
25
分
25
现场
检查
1.抢救药品及器材根据专科特点备用(必须经科主任同意)
2.抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接
一项不符合要求扣2分
总分
100分
注：满分100分，≥90分合格。
检查者：
检查日期：
年
月
日
第五篇：地方行政立法质量评价标准分析
投稿邮箱：sclunwen01@163.com (请注明投稿期刊) 征稿BLOGhttp://blog.cnfol.com/zj2313569711/ 巴蜀论文网：
李爱玲
【摘要】行政立法质量评价标准是构建地方行政立法质量评价体系的核心内容，对提高地方行政立法质量意义重大。根据社会主义法治理念和《立法法》的基本要求，考虑到地方行政立法的从属性、行政性、立法性和低效性等特点，单项地方行政立法的质量评价应主要以合理性、合法性、技术性和实效性等为标准。
【关键词】地方行政立法
质量评价
合理性
合法性
实效性
随着中国特色社会主义法律体系的形成，地方行政立法工作的重点必将逐步转移到提高立法质量上来。要提高地方行政立法质量，需要确定相应的质量评价标准作为衡量尺度。根据社会主义法治理念和《中华人民共和国立法法》(以下简称《立法法》)、《规章制定程序条例》的基本要求，考虑到地方行政立法的从属性、行政性、立法性和低效性等特点，单项地方行政立法的质量评价，应主要以合理性、合法性、技术性和实效性等为标准。
合理性标准
合理性即地方行政立法的科学性和民主性程度，是衡量立法质量的首要标准。合理性标准考评的是地方行政立法是否符合社会主义法治理念和法学理论的基本要求，能否准确反映社会和经济发展规律，并贯彻立法为民的主旨等深层次质量问题，评价指标主要有：第一，立法事项的得当性。地方行政立法是地方政府加强经济调节和市场监管、强化社会管理和公共服务的工具。符合人民的利益，适应经济社会发展的需要，反映时代的特征，是其作用有效发挥的前提。因此，有必要对立法事项的得当性进行评价，以确定该立法文件能否继续存在或者是否需要修改。其评价内容主要包括：一是该事项否属于本行政区域发展过程中面临的重要问题，或是与人民群众利益密切相关的重要事务;二是能否用法律手段来规范，并且用法律来规范是否最有效率;三是有无立法空间，能否有效适用，是否存在重复立法和照搬照抄上位法的情形。第二，立法目的的正当性，即是否符合公平正义的基本价值理念。评价立法目的的正当性，应着重考察该立法文件是否满足以下条件，即：一，是否符合党和国家的大政方针，是否以解放和发展社会生产力为出发点，是否符合社会和经济发展的规律;二，是否充分反映和体现最广大人民的根本利益，妥当处理了各种利益关系;三，是否有利于维护公共利益和社会秩序，对人的行为起到了教育、指引、预测、评价、保障等作用。第三，立法内容的适当性。地方行政立法的功能之一就是为地方行政机关履行行政管理职责的行为提供依据。这必然要求地方行政立法的内容应具有适当性，即其所设计的管理制度和对权利义务的安排应当合理，有序利用立法资源，遵循并反映经济社会发展规律和该立法文件所调整、规范事项的规律。评价该立法文件的内容应包括：一是对实施主体职责、权限的界定，对相关部门权力配置的规定是否准确、恰当;二是对权、责、利尤其是公权与私权的配置是否平衡、合理，有无违法扩大部门行政权力和地方利益的情况;三是制度安排是否合乎常理常识和人性人情，合乎所规范事项的实际特点，合乎所规范事项的管理规律;四是法律责任的设定与违法行为的社会危害程度是否相适应，执法自由裁量权的幅度范围是否必要和适当。
合法性标准
维护社会主义法制的统一和尊严是我国的一项基本宪法原则。这一原则在具有明显从属性的地方行政立法中的体现，就是要求地方政府的立法活动及其发布实施的法律文件具有合法性，即必须把宪法和上位法作为立法依据，做到不超越立法权限、不违背立法程序、不与上位法相抵触。合法性标准的评价指标包括：第一，立法主体的合法性。《立法法》对中央与地方的立法权限范围做了划分，规定地方人民政府只能就“地方性事务”立法。因此，本指标应重点考察该立法文件是否属于《立法法》和《地方各级人民政府组织法》允许地方政府立法的事项，有否存在违背法律优先原则、法律保留原则等情形。第二，立法程序的合法性。良法的产生有赖于科学、民主的立法程序。因此，有必要对该立法文件的立法程序是否符合法律规定，是否民主、科学、合理进行考察，具体评价内容包括该立法文件的立法程序是否完整，立法过程中是否做到了严格遵守立法程序，所遵守的立法程序本身是否科学合理等。第三，立法内容的合法性。立法内容的合法性是立法合法性的核心，其基本要求是地方行政立法要从维护国家整体利益、维护社会主义法制的统一和尊严出发，努力做到与宪法、上位法的规定和基本精神相一致，实现不抵触、不越权。评价内容包括：一是该立法文件的具体规定与宪法、上位法的立法精神、基本原则以及具体条文规定是否相抵触。二是该立法文件设置、规定的行政许可、行政强制措施、收费等具体内容是否违反《行政许可法》及有关法律、行政规章有关实施机关、程序、条件和期限等方面的规定。三是该立法文件规定的法律责任是否违反《立法法》、《行政处罚法》和有关法律、行政规章的规定。
技术性标准
立法实际上是一种以精确的方法和技巧来准确表述客观规律的科学活动和技术活动，所以技术性标准应成为衡量地方行政立法质量的重要内容，其用来全面考察立法文件的制定是否遵循了立法原则、立法惯例和法学原理，是否选择了适当的模式、方法安排其结构安排，并做到文字表述清晰、规范。技术性标准的评价指标包括：第一，文字表述的明确性。法律规范都是用语言文字表述的。立法文本中法律用语的使用只有做到概念明确，逻辑严密，法律指示清楚且无歧义，才能保证法律规范的有效实施。对文字表述明确性的考察内容包括：一是概念表述是否准确，有无概念之间矛盾、前后不一的情形。二是语言使用是否规范，且简洁易懂。三是句子结构的主谓宾搭配是否妥当。四是标点符号的使用是否规范。第二，逻辑结构的完整性。这是从立法技术角度来考察该立法文件的内在结构是否合理，条文设计是否科学严谨。评价内容包括：在整个立法文本中，前后条文之间是否相互呼应，完整体现假定、处理和制裁这三部分内容，做到了一定的行为模式配以相应的法律后果。立法文件是否对法律行为，尤其是执法行为的方式、顺序和步骤作出足够充分的规定，能指导人们正确地依法办事。第三，相关立法间的协调性。法律部门之间、法律渊源之间、法律制度之间以及实体法与程序法之间协调一致、相互配合，形成统
一、有序、和谐的整体，有益于提高地方行政立法体系的整体效益。因此，需要通过对相关同位法、配套规范性文件、其他公共政策等的比对，确定该立法文件的内容与本行政区域内的其他地方性立法文件的内容是否相协调、衔接;通过比对该立法文件的条文内容，确定各法条之间是否存在相互冲突，以对该立法文件的协调性作出判断。第四，解决问题的针对性。地方行政立法切实解决自己特殊问题的基础是符合本地基本情况和现实状况。地方行政立法只有认真把握针对性原则，坚持因地制宜、因时制宜，才能获得较高效益。对针对性的评价，应着重于考察该立法文件所规范的事项是否是本地特有的、比较突出的问题以及解决问题的手段是否有本地特色。
实效性标准
实效性标准通过检验地方行政立法设置的制度在实施中的实现程度，使我们得以立足于更广阔的时空基点来观察该立法文件，为法规的立、改、废等提供依据。评价实效性的基本指标如下：第一，行政执法的有效性。地方行政立法是为行政执法而立的法，行政执法的有效性最能反映立法文件在实施中出现的各种问题，在整个实效性评估中占有特别重要的地位，评价内容包括行政部门执法的自觉性和积极性、行政部门执法的难易程度和针对该行政执法行为的行政复议、行政诉讼或者投诉的数量。第二，守法的有效性。法律制度高效实现的表现和重要条件之一是社会主体的普遍守法。因此，有必要通过考察该立法文件对人们行为的规制状况，以及公众对该立法文件的认知和自觉遵守情况，对守法有效性进行评价。对人们行为规制状况的考察，应着重于了解在实施该立法文件的不同阶段内，违法行为的总数量和同一行为人重复违法行为的次数;对公众认知遵守情况的考察，则可通过了解本行政区域内社会公众对基本制度的知晓率、对立法制度的认可度、对行政执法效果的评价和自我守法情况的评价等来完成。第三，与经济社会发展的适应性。地方行政立法功能的实现，在很大程度上取决于立法文件设立的制度与政治、经济、社会、文化发展相适应的程度。本指标通过对该立法文件实施后对政治、经济、社会、文化、环境等方面的影响，以及实施成本与产生的经济、社会效益情况等的分析，评价该立法文件是否基本满足该立法文件调整对象的社会需求;是否有针对性地解决了行政管理中存在的问题;对经济社会发展是否起到了积极的推动作用;预期的立法目的能否实现等。
上述四项评价标准，是对单项地方行政立法进行总体评价的主要依据。在实际操作中，这四项评价标准应当综合运用，但并不一定要将所有指标逐一考察。我们倾向于评价任何一部地方行政立法，都必须对立法内容的适当性、合法性，立法的明确性、完整性、协调性，行政执法的有效性，与社会经济发展的相适应性等指标进行评价。至于其他指标，可由评价主体根据被评价对象的具体内容与实际需要，选择评价。
(作者为郑州航空工业管理学院法律系副教授)