第一篇：麻疹流调表范文
疑似麻疹处置流调报告
xxxx社区卫生服务中心
关于1例麻疹病例调查处置的报告
一、基本情况
Xxx，男，6月龄/出生2011年12月9日，现住址西安
市xxx小区，联系电话：xxxxx 。 全小区648户，人口数1944 人，15岁以下儿童 212 人，该小区近年来无麻疹病例发生。
二、流行病学调查
(一)患者基本情况
1、发病情况
2012年5月中旬，患儿xxx因拉肚子断断续续就诊于附近xx医院，xx医院，xxxx儿童医院，症状时好时坏。6月22日晚患儿出现发热，体温38.5。6月23日早上去xxx院门诊就诊。门诊以“上呼吸道感染”留观输液三天，症状有所好转。6月26日晚 患儿再度出现发热，体温38.5。6月27日早上即去xxx院就诊，以“支气管炎”收住院。28日早上患儿烧未退，并口腔内及额头上出现疹子，xxxx院随即会诊，疑似麻疹病例建议家属转院。28日下午14时转入xxx儿童医院。在儿童医院住院治疗。
2、既往接种史
据调查，患者不足8月龄未接种麻疹疫苗，未接触过发热、出疹患者。
(二)密切接触者调查
6月28日我社区中心对xxx小区逐门逐户进行地毯式摸
底调查，确定11 人为密切接触者。
(三)15岁以下人群的免疫史状况
xxxx小区15岁以下儿童 212人，其中8月龄以下儿童
19 人，8月龄-14岁儿童193人，均有麻疹成分疫苗免疫史。
三、采取措施
1、在xxx小区及患儿居住周围开展了发热、出疹病例主动搜
索，共发现 0 例发热病例，确诊为0，现 0。
2、对xxxx小区及患儿居住周围开展了麻疹疫苗应急接种，
共接种麻疹疫苗164 人，1人因禁忌症未接种麻疹疫苗。3人已
出过麻疹拒绝接种。12个未到月龄。
3、指导患儿家属及xxxx小区对 11 名密切接触者居家进行
医学观察。要求近期加强发热、出疹病例主动监测，发现病例及
时报告。
4、指导密切接触者、及患儿家中进行终末消毒，用84消毒
液对地面、桌面、门窗进行喷洒、擦拭。
5、在xxx小区对辖区居民开展了麻疹防治知识宣传，提醒居
民加强卫生，注意开窗通风，密切观察，出现发热、出疹等症状
及时就医。
四、实验室结果及结论
经麻疹血清学实验检测，根据患者流行病学调查资料和实验
结果，经专家诊断排除麻疹。
附：麻疹疫情应急调查处置表
二○一二年六 月 二十八 日
附件1麻疹疫情应急调查处置表
病例报告单位：xx社区卫生服务中心报告时间：2012. 06.28
病例现住址： xx街道阳光假日小区
1、麻疹病例基本情况
患者姓名 xxxxx性别 男年龄 6月龄家长姓名 xxxx
电话xxxxxxxx工作单位:无
2、该病例所在村(居委会)发热、出疹病例的主动搜索情况
本辖区总共 648户，搜索户120户
1月内有0例发热出疹病例
3、病例所在地的接种率评估和补种
密切接触者11人，密切接触者接种11人，
辖区内15岁以下儿童212人，
有含麻疹成份疫苗免疫史212人，无免疫史0人，
免疫史不祥 0人，本次接种164人，
8月龄-6周岁接种98人，7岁及以上接种4人。15岁以上62人
4.采取措施
住院隔离治疗 1人，居家隔离观察 11人，密切接触者医学观察11
人，对疫源地和群众所采取的消毒、宣传措施：保持室内空气流通，用84
消毒液按1:200比例进行消毒，病例所在地发放麻疹防病知识宣传单，对
周围人群进行发热、出疹病例主动搜索并及时接种麻疹疫苗。
调查处置单位：xx社区卫生服务中心
处置时间：2012年 6 月28日
第二篇：军人结婚函调表
结婚函调报告表
姓 名 本 人 成 份 工 作 时 间 文 化 程 度 政 治 面 貌 出 生 日 期 籍 贯 民 族 家 庭 住 址 户籍关系所在地 邮 编 户 籍 性 质 本人 社会 简历 是否有婚姻法禁止结婚所列疾病 家庭是否有遗传性精神病史 家庭 主要 成员 过去 和现 在的 职业 政治 态度 相互 关系 如何
对方工作 单位性质 事业、国有、集体、私营、股份、三资企业、无业、( ) 本人与工作单位关系 长期(定期)合同工、临时工、( ) 是否参加过其他党派 团体、曾任何职 有何社会关系(包括过去和现在对本人影响较大的亲友关系)其政治态度如何 过去有无婚姻关系 (恋爱纠纷)及处理情况 工作单位和人事(保 卫)部门意见(盖章) 乡镇政府、街道办事 处(或派出所) 意见(盖章) 领导审批意见
第三篇：军人结婚函调表(空表)
结婚函调报告表
姓 名 民 族 家 庭 住 址 户籍关系所 在 地 本人成分 工作时间 文化程度 政治面貌 出生年月 籍 贯 户籍性质 本 人 社 会 简 历 是否有婚姻法禁止结婚所列疾病 家庭是否有遗传性精神病史 家庭主要 成员过去 和现在的 职业政治 态度相互 关系如何 女(男)方工作 单 位 性 质 事业、国有、集体、私营、股份、三资企业、无业、( ) 本人与工作单位关系 是否参加过其他 党派团体、曾任何职 长期(定期)合同工、临时工、( ) 有何社会关系(包括过去和现在对本人影响较大的亲友关系)、其政治态度如何 过去有无婚姻关系 (恋爱纠纷)及处理情况 工作单位和人事(保卫)部门意见(盖章) 乡镇政府、街道办事处(或派出所)意见(盖章) 领导审批意见 此表必须由单位或主管部门填写，不得交本人填写
第四篇：结婚函调表盖章流程
各位姐妹们按照我归纳的流程来办理，每个地方只用去一次就好了，省时省力。本来当军嫂就很辛苦了，我不希望大家经历这些不该有的磨难。共勉!
1.未婚证明。带上你的身份证，户口本，去到你户口所在地的民政局婚姻登记处办理未婚证明，需要上交的资料有身份证复印件，户口本复印件(户主那页和自己那页要复印在同一张纸上)。2寸照片2张。婚姻登记处一般都有照相复印的地方，带好证件原件也可以。
2.婚检报告。我是在办理未婚证明的同时在民政局婚姻登记处做的婚检。国家提倡婚前检查，我市把婚检中心设置在了婚姻登记处旁边，国家补 贴120元，为市民免费做婚前检查。我的婚检就这里做了。
3.重头戏在这里。到户口所在地居委会开具未婚和无犯罪记录的证明。拿上你的未婚证明和身份证户口本，去到居委会，让主任给你开具一个证明，内容大致如下：该居民作风正派，无婚姻纠纷，遵纪守法，无任何违法犯罪记录。然后居委会签字盖章。
4.带上你的 身份证 和那张居委会已经签字盖章的无婚姻纠纷和无犯罪记录的 证明 去到你户口所在地的派出所，让派出所再为你在那张证明上签字盖章。接着拿出身份证，在派出所办理户籍证明。
5.带上所有资料和结婚函调表去到街道办，一定要带上有居委会和派出所共同签章的那张无婚姻纠纷和无犯罪记录的证明。找到街道办综合治理办事处窗口，上交那张有居委会和派出所共同签章的证明(街道办留存)，然后主任会给你在函调表最后一项上面签字盖章。
第五篇：关于重庆市市民的幸福度的调表
重庆市居民幸福度的调查表
您好：我们现在在做一个关于重庆市人民幸福度的调查报告。您的资料将是我们科学分析研究的有力依据，希望得到您的大力支持。填写是不记名的，希望您在填写时不要做任何顾虑。谢谢您的合作。
性别：男女
1、您所在的年龄范围?
A、20-30岁B、30-40岁C、40-50岁D、50岁以上
2、您所在城市的医疗卫生让您幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
3、现在的住房条件让您觉得幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
4、您对现在的社会环境、生活环境觉得幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
5、您对现阶段收入情况你觉得幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
6、您对社会保障体系您觉得幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
7、目前社会文化教育程度让您幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
8、您所在的城市的交通让您幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
9、您的业余生活让你幸福吗?
A、非常幸福B、比较幸福C、不大幸福D、不幸福
10、你觉得现在阶段生活压力大吗?
A、没压力B、压力小C、比较大D、很大
11、您对现阶段社会公平程度的看法?
A、很公平B、比较公平C、不公平D、很不公平
12、现阶段的幸福打分，你打多少分?
A、0-3分B、4-6分C、7-8D、9-10分