内科护理完整病历范文第1篇
年龄 68岁 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7
民族汉病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后
日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、
肺气肿，今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患
“流感”。近10年未作预防接种。
系统回顾
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃
下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困难，夜间尿频。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无
中毒及药物等过敏史：无
个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及
慢性传染病史。一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。
其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、
斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，
悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。
双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度
不明显。
听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻
及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：心浊音界叩不清。
听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘
钝，触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面
光滑，中央沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动
脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱
反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。
胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径
18mm。心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气
肿;右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断(2009-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿，
3.前列腺肥大
内科护理完整病历范文第2篇
姓名辛志强
工作单位
职业
性别男
住址上海市凤阳路716号
年龄60岁
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00
民族汉
病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急;同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟 40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于19
48、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤
无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉 瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
最后诊断(2008-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
4.龋病7∣6
病程 记 录
2008-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3.治疗原则 强心，利尿，抗感染;慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
2008-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地
黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。 (部分病程记录从略)
2008-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 马英/陈长春
2008-3-31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春
2008-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。 周光伟/吴亚程
2008-4-15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化，失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。
内科护理完整病历范文第3篇
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
1
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
内科护理完整病历范文第4篇
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。 【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。 (一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。 (七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 (八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。 (一) 门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月;危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。 (二) 儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数 Inj. Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab.APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS. 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u/瓶，80万u/瓶) 2.5～5万u/kg?d. 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g/瓶，lg/瓶), 50～100mg/kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25/粒，0.125/粒，粉剂125mg/袋)，50～100mg/kg?d，
新生儿50mg/kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin(0.125/粒，0.25/粒， 125mg/包)，50～100mg/kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1/片，0.125/片，冲剂0.1/包)，20～30mg/kg/d，分3～4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg/片，0.15/片)，5～10mg/kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin(针剂30mg/ml/支，60mg/2ml/支，80mg/2ml/支)，3～4mg/kg?d，2～3次/日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml/日，6～12岁20ml/日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片/次(儿童片)6～12岁：2～4片/次(儿童片)，均为2次/日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg/片，l00mg/片) ，10mg/kg/d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0.1g/片，针剂：0.1g/支)，10～20mg/kg/d.一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg/粒) ，10～15mg/kg/d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50万u/片)
新生儿：40万u～80万u/日 分四次口服 <2y：40万u～80万u/日 分四次口服 >2y：100万u～200万u/日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0.42/片，0.1/片)5～10mg/kg/次，必要时口服。
15、安定Valium(2.5mg/片，l0mg/安瓿)，0.1～0.3mg/kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg/片，20mg/安瓿)口服：2～3mg/kg/日，分2～3次，静注，肌注l～2mg/kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg/片，lmg/lml)，口服：0.02mg/kg/日，分2～3次口服;肌注或静注为0.07mg/kg/次，极量为1.5～2mg/次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml/岁?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g/片，0.05g/片，0.25g/l0ml?支)，小儿一般：4～6mg/kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg/kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg/片，针剂：0.5mg/支，lmg/支)，小儿一般：0.01mg/kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg/kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂;0.4mg/2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg/kg，>2岁0.02～0.03mg/kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1/2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg/片，针剂：70mg/20ml)口服：5～7mg/kg?日，分3次。静注：0.5～lmg/kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg/m1)0.3～0.5mg/kg/次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20%溶液100ml，250ml)，0.5～lg/kg?次，1/2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg/片，糖浆：0.2g/100m1)，2～4mg/kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g/片，0.25g/片，糖浆：160mg/m1)。 驱蛔虫：0.1～0.15g/kg?d，最大量3g/日，连服2日，睡前顿服; 驱蛲虫：60mg/kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
内科护理完整病历范文第5篇
2、出院证明
3、出院记录
4、入院证
5、入院记录
6、首次病程
7、病程记录
8、各种检查报告单(查血、B超、心电图、放射)
9、患者入院告知书、医患沟通书、知情同意书、授权委托书、离院责任书。
10、特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。
11、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
12、危重护理记录单
13、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)
内科护理完整病历范文第6篇
(1-100) 恶心呕吐 10年，加重 1-12(30)月周天现病史：10(1-100) 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶(额颞顶枕部)部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药(不详)后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、 肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可， 神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于2年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作2～3(数)次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛(第一二三支)。
3. 颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐;无咳嗽，咳痰等。无腹痛， 腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近 5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐;咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱
二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征(—) VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。
4. .肩周炎 主诉:右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天 现病史: 入院前3月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、 ，臂丛牵拉试验 (-) 引颈试验、椎间孔挤压试验均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S评分7分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
5. 腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近 5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。 患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验()，屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验() 字试验(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
6. 带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛， 为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒， 食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型 、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛(+) 。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音(—)。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺 。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞， 局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。
7. 癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺 。予对 ，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症
8. 骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛， 疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥， 体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。 头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后 ，屈颈试验(-) 卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验(-) ，仰 ，4挺腹试验(-) 字试验(-) 。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。
现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg， 最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病?”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。