重症肌无力危象的急救范文第1篇
1 影响因素
1.1 感染因素
MGC发生的诱因以感染多见, 张忱等[5]研究显示呼吸道系统感染是MGC发生最常见的诱因, 占76.8%。这可能与MG是自身免疫性疾病, 部分患者长期使用免疫抑制剂, 进一步使免疫功能受损而容易感染有关。病变易侵犯咽喉肌肉和呼吸肌, 造成呼吸道分泌物排出困难、饮水呛咳, 引起误吸。此外, 人工气道的建立改变了正常的气道环境, 上呼吸道的正常防御功能丧失, 破坏了气道黏膜的防御机制, 消弱了吞咽和纤毛的清除能力, 细菌直接进入下呼吸道或沿气管插管壁与气道间隙移行, 引起感染[6], 致使机械通气时间延长。
1.2 营养因素
据调查资料显示, 仅40%～60%的ICU病人接受营养支持, 实际提供的能量仅为需要量的60%[7];机械通气患者营养支持不良的发生率在50%以上[4]。重症肌无力危象患者出现呼吸肌麻痹, 吞咽困难需留置胃管鼻饲饮食, 营养不能满足机体需要。机械通气时机体处于高代谢状态, 饮食减少, 为满足能量消耗的需要, 储存的脂肪、肌肉蛋白质分解, 长期营养不良导致呼吸肌无力, 病人将再度进入缺氧状态, 造成撤机失败, 延长带机时间。
1.3 撤机时机把握不当
重症肌无力危象呼吸衰竭的患者, 呼吸机辅助时间相对较长, 撤机时呼吸机设置不当, 撤机时机选择不佳也是撤机失败的重要因素[8]。
1.4 心理因素
重症肌无力危象患者由于感染、手术等因素诱发呼吸肌无力, 且进展迅速, 伴发缺氧者常有濒死感, 产生恐惧等心理。心理因素是发生呼吸机依赖的主要原因之一[9]。龚桂平等[10]研究发现MGC使用呼吸机患者主要心理障碍表现为躯体化、强迫症状、焦虑、抑郁、恐惧症状。MGC患者多采用气管插管或气管切开行机械通气治疗, 因此, 患者无法用语言交流, 导致心理障碍, 不利于疾病的恢复, 增加并发症的发生。尽管可能肺功能的状态已经可以撤离呼吸机, 但由于心理因素的影响, 对脱离呼吸机心怀恐惧, 而产生呼吸机依赖, 造成撤机困难[11]。
2 护理
2.1 药物治疗的护理
治疗原则:需根据临床表现和分型采取个体化治疗, 尽快、尽量改善症状, 并将不良反应降至最低[12]。禁止使用对神经-肌肉传递阻滞的药物, 如:庆大霉素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氯丙嗪等[13]。大量研究资料认为MGC根据具体情况选择激素冲击治疗、大剂量静脉免疫球蛋白在救治MGC中疗效明显, 值得临床应用。因此, 临床上根据病情的判定随时调整药物, 护理过程中, 理解牢记相关药物的药理作用、严密观察病情变化、严格执行给药时间与剂量、静脉给药速度, 显得尤为重要。
2.2 控制感染
2.2.1 人工气道的管理
重症肌无力危象患者长时间使用呼吸机都有不同程度的肺部感染, 文献报道, 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发生与机械通气时间呈正相关, 机械通气时间延长1d, 发生VAP的危险将增加1.0%～3.0%[14]。所以人工气道的护理尤为重要, 为保持呼吸道通畅, 气道湿化及痰液的处理是关键。为了保持正常的呼吸道生理功能, 临床上常采用蒸汽湿化法, 目前许多呼吸机都配有电热恒温蒸汽, 减少冷空气对气道黏膜的刺激;间歇气管内滴注0.45%低渗盐水, 对肺组织细胞损害相对较小[15]。无论何种湿化, 都要求近端气道内的气体温度达到37℃, 相对湿度100%[16], 以维持气道黏膜的完整, 纤毛正常运动及气道分泌物的排出, 降低VAP的发生率。应用电热恒温蒸汽时要注意恒温器失灵引起烫伤, 同时注意根据痰液的黏稠度来调节电热恒温器的温度。吸痰时选择一定的负压, 插入人工气道内将分泌物吸出, 气管内吸痰是一种侵入性操作, 吸痰的负压越大, 将增加低氧血症、黏膜损伤等并发症的发生几率, 因此, 选择适宜的吸痰负压尤为重要;沈梅芬等[17]认为, 不同痰液黏稠度适宜的吸痰负压不同, 其中Ⅰ度痰液推荐负压值是13.3～16.0Kpa;Ⅱ度痰液的推荐负压值是24.0～26.7Kpa;Ⅲ度痰液的推荐负压值是33.0Kpa, 以免损伤黏膜。吸痰时严格无菌操作, 带无菌手套, 将吸痰管伸入气管导管, 边旋转、边吸引, 动作一定要轻、稳、准、快, 每次吸痰不超过15s, 吸痰前后均予以纯氧吸入l～2min, 以避免或减轻患者因吸痰而造成的胸闷不适感;吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2, 先气道后口鼻腔, 以免将细菌带入气管内, 吸痰管吸1次用1根[18]。龙丹慧[19]研究认为MGC患者采用密闭式和持续小负压吸痰法相结合, 可避免因吸痰操作不当引起的各种并发症, 较大程度上提高了患者的救治率和护理质量。在临床上掌握最佳吸痰时机为患者适时吸痰, 可减少患者痛苦, 并避免盲目过多的护理操作, 减轻护理工作量[20]。以达到患者最佳的通气效果, 促进早日康复。
2.2.2 严格执行呼吸机管路管理制度
呼吸机管路的污染是导致VAP发生的重要危险因素, 呼吸机管路的更换周期为多少既能降低细菌污染, 防止VAP的发生率, 又能减少医疗成本耗费;唐淑景等[21]研究提出在现有医疗技术水平下, 建议每7天更换呼吸机管路1次更为合理。及时清洁呼吸机管路内的冷凝水, 在断开管路、变换患者体位时应注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。胡安荣等[22]研究发现, 湿化罐内湿化液的污染同样不容忽视, 呼吸机湿化罐培养出的细菌属与气管深部分泌物培养的细菌属相似;另外, 凡是痰培养阳性, 湿化液细菌培养也有阳性, 即认为气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程, 形成循环途径引起相互感染。为了减少VAP的发生, 必须及时更换消毒呼吸机管路及附件, 降低VAP的发生率。国外专家主张采用一次性管道, 其细菌污染率与普通管道污染率分别为26%和41%[11]。
2.2.3 降低口咽部和上消化道定植菌
有文献报道, VA P发生的主要致病因素包括胃肠道滞留物反流导致VAP细菌逆行和异位, 以及口咽部定植菌的误吸[23];这些胃肠道反流物及口咽部滞留物含大量细菌, 滞留、沉积于气管导管的气囊上方, 当气囊压力低于20cmH2O时, 滞留物就会进入下呼吸道, 导致VAP的发生。声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物, 减少误吸和发生VAP的风险, 最近一项多中心的随机对照试验研究表明声门下分泌物引流 (subglotticsecretionsdrainage, SSD) 可帮助患者达到最佳结局, 显著降低VAP的发生率。有效的口腔护理可减少吸入性肺炎的患病率;应根据口腔pH值选用清洗液;口腔护理时应特别注意双颊部和口咽部两处易残留污垢和细菌的部位;为气管插管者口腔护理前气管插管气囊要充满气体, 以防止分泌物和口腔护理时护理液顺气管插管流入下呼吸道, 引起肺部感染。郑莉茗[24]报道, 近年来有人研究使用冲洗法代替擦试法或主要以冲洗法为主, 为气管插管机械通气患者进行口腔护理。冲洗法被证明对于口腔卫生状况的改善优于擦拭法。
2.3 营养支持
当基本功能单位细胞的营养底物不够时, ATP能量产生不足, 会加速、增多细胞凋亡, 直接参与了器官功能障碍的产生[25], 因而营养支持在治疗学中的重要性尤为突出, 直接影响患者的康复和预后。MGC患者机械通气时由于原发病、应激、并发症等使患者处于高分解状态, MGC患者的营养支持治疗需要根据对患者的营养状态评估、监测、肠道功能的评价等, 通过采用不同的途径与方式, 不同的营养成分与比例, 以达到患者的营养需求、调节全身代谢状况、减轻疾病和炎症反应对机体的损伤, 从而达到提高机械通气患者撤机的成功率。及早营养支持, 增加各种营养素的摄入量, 使营养均衡, 维持机体正常生理功能, 可预防各种并发症的发生[26], 中华医学会重症医学分会2006年5月制定的危重患者营养支持指导意见 (草案) 推荐[27]:重症患者的营养支持应尽早开始, 只要胃肠道解剖与功能允许, 应积极采用肠内营养 (EN) 支持 (B级) 。韩林等[28]研究显示EN组机械通气时间较肠外营养 (TPN) 组缩短;ICU营养支持的规范化显著降低了ICU危重患者相关并发症的发生率, 使危重患者获得更合理、安全、有效的营养支持, 值得临床推广。
2.4 撤机时机的把握
脱机策略是决定脱机成败的重要医源性因素之一, 不适当的撤机时机和不正确的撤机方法, 会导致患者反反复复上机, 延长机械通气时间, 引起撤机困难[29]。所以综合评价各项撤机指标, 严格把握撤机指征, 选择合适的撤机时间非常关键。目前常用的撤机指标为生命体征、意识状态及症状、体征、浅快呼吸指数、闭合气道压、生理呼吸功能、动脉血气等[30～31]。采用合适的撤机方法使病人逐渐适应自主呼吸[32]。试脱机时间一般选择在早上8:30～10:00, 此时医护人员多, 病人肌无力表现较其他时间轻, 且病人体力、精力较充足, 能较好耐受, 撤机时医护人员守护在床旁协助病人半卧位, 先吸净口鼻腔内分泌物, 保持呼吸道通畅;撤机过程中密切监测病人生命体征。呼吸机备在床旁停机时间由5min逐渐延长至24h。试脱机过程中如病人精神高度紧张, 恐惧, 造成脱机失败时切忌强行脱机, 此时可采用SIMV和PSV模式, 在病人耐受情况下逐渐降低呼吸机各项工作参数的数值, 监测各项指标恢复情况, 待动脉血气分析结果良好、呼吸功能明显改善、自主咳痰有力时可予以撤机。
2.5 心理护理
重症肌无力危象时由于呼吸肌无力, 呼吸困难进行性加重, 使患者对死亡充满恐惧、悲观, 对治疗失去信心, 抑郁、焦虑等不良心理状况与MG临床症状互为加重因素, 造成病情难以改善[33]。因此, 护士应及时给予心理干预, 做每项操作前, 应向病人解释操作的目的、意义, 以取得病人配合。因行呼吸机辅助呼吸, 患者不能说话等原因普遍存在紧张、恐惧、依赖、绝望等不良心理因素, 给撤机带来不利影响。加强对使用呼吸机患者的心理护理, 与患者保持良好的沟通, 护士应准备护患交流卡片, 卡片上写明各种常见的不适及需要, 如胸闷、有痰、口渴、疼痛等, 病人可以指点卡片上的内容, 以便护患之间进行交流。制定合理的探视时间, 让家属陪伴, 以增强其对撤机的信心。根据患者的心理特征, 针对性的做好机械通气中和撤机前的健康教育和心理护理, 有利于提高患者对机械通气的正确认识, 改善患者的负性心理, 增强患者脱机的信心和战胜疾病的勇气, 提高撤机成功率, 促进患者早日康复。
综上所述, 机械通气是MGC患者在病情危重期间治疗的重要手段, 而成功撤机是机械通气治疗成败的关键。通过准确的药物治疗与控制感染、营养支持、心理护理等各项措施的综合治疗, 控制了病情的进展和进一步恶化, 缩短了病人机械通气的时间;才能使重症肌无力危象病人渡过疾病危险期, 让病人病情得到最大限度的恢复, 使病人恢复正常的生活和对生活的信心, 最终减少家庭的负担。
摘要：重症肌无力 (MG) 是一种自身免疫性疾病, 其发病主要是由于机体产生了以乙酰胆碱受体抗体 (AchR-Ab) 为主的自身抗体作用所致, 而确切的发病机制至今尚未完全清楚, 治疗困难[1]。重症肌无力危象 (MGC) 是指肌无力患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 是一种危急状态[2]。一旦发生MGC, 患者即表现为严重的全身无力和呼吸困难, 病情危重, 病死率15.4%～50%[2]。
关键词：重症肌无力危象,机械通气,护理,撤机
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重症肌无力危象的急救范文第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该120急救中心接诊的292例低血糖危象患者的临床资料,对所有患者的资料进行统计分析,包括临床处理方法及措施。患者在性别、年龄、病程等一般情况的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 低血糖危象诊断标准及院前急救方法
该次研究对象均符合低血糖三联征标准:低血糖症状;供糖后低血糖症状迅速缓解;发作时血糖<3.0mmol/L。院前急救方法:救护车到达现场确诊为低血糖危象后应给予吸氧并保持呼吸道通畅,立即静脉注射50%的葡萄糖注射液40~60 m L等。
1.3 疗效评价标准
显效:患者经治疗后冷汗、心悸等症状消失,血糖升高≥3.0 mmol/L;有效:患者经治疗后冷汗、心悸等症状明显减轻,神志逐渐清晰,血糖升高2.5~3.0 mmol/L;无效:患者经治疗后冷汗、心悸等症状无改善甚至加重,血糖不升或继续下降;死亡:患者陷入深昏迷死亡,经过30 min抢救无效后宣布临床死亡。
1.4 统计方法
所有数据均采用了SPSS 13.0系统进行了统计学分析,计数资料进行χ2检验。
2 结果
由临床资料可知,所有低血糖患者发病时血糖水平普遍偏低,平均2.1 mmol/L,治疗后血糖水平提高至1.3~7.6 mmol/L,平均血糖3.52 mmol/L。该次研究中显效86例,有效132例,无效70例,死亡4例,总有效率为74.66%。见表2,3。
3 讨论
造成低血糖危象的发病原因有很多,如反应性低血糖,早期糖尿病,原因不明的功能性低血糖症,婴儿期低血糖,胃大部切除后等。药物引起的如磺脲类药物或胰岛素剂量过大或使用不当;营养障碍包括严重营养不良,饥饿等。低血糖的发病机制及病因较为复杂,临床症状表现呈多样化。病情较轻者反应为手抖、心慌、出冷汗、面色苍白、饥饿感、四肢麻木、冰冷或无力、头晕、烦躁、手足震颤。注意力不集中等。病情较重者反应为昏睡、说话含糊、精神失常、语无伦次、行为怪异等。严重者甚至出现似癫痫发作状全身抽搐,直至发生昏迷后各种反射消失。低血糖危象患者如不能及时接受治疗,会导致患者死亡。老年人低血糖患者在病发时常诱发心肌梗死,心绞痛,脑血管意外等并发症,在进行院前急救时应该高度重视这类患者。
该次研究中糖尿病用药患者共有178例,占总人数的60.75%,且平均年龄在70.32岁。因此在预防低血糖症的工作中,要重点关注老年人和糖尿病患者这类高危人群。因为老年糖尿病患者通常伴有肝、心、肾功能减退,长期服用药物导致药物在体内积蓄,且在胃肠功能减退的情况下,出现腹泻、呕吐、食量减少等,极易造成低血糖。在进行老年糖尿病患者疾病教育时,不要过分强调糖尿病并发症而省略了低血糖的防治教育。还应指导家属了解降糖药物的不良反应及低血糖的防治方法。早发现,早诊断,早治疗是低血糖症救治的关键,作为医务人员有责任和义务提高患者的健康教育力度,做好以及预防,普及低血糖症院前急救的相关知识,减少低血糖症的发生。
在低血糖院前急救时,急救人员不但要掌握低血糖症的神经系统典型表现,更要认真的进行诊断,使用快速血糖仪在院前急救中已被广泛使用,具有快捷、方便、成本低、血糖值可靠的优点,是减少对昏迷患者血糖测定的方法之一。
综上所述,低血糖危象的院前急救关键是早发现,早诊断,早治疗,只有提高对低血糖症预防知识的宣传和院前急救能力,缩短院前反应时间,才能降低低血糖症患者的并发症和死亡率。
摘要：目的 探究低血糖症的院前急救措施,加强对低血糖症患者的早期诊断和治疗,提高院前急救的能力和预后效果。方法 回顾性分析2015年11月—2016年3月该120急救中心接诊的292例低血糖危象患者的临床资料,对所有患者的资料进行统计分析,包括临床处理方法及措施。结果 所有低血糖患者发病时血糖水平普遍偏低,平均2.1mmol/L,治疗后血糖水平提高至1.3~7.6 mmol/L,平均血糖3.52 mmol/L。该次研究中显效86例,有效132例,无效70例,死亡4例,总有效率为74.66%。结论 院前急救对低血糖症患者的治疗效果显著,提高低血糖患者的预防意识,早期治疗,可以提高治疗效果,减少死亡率。
关键词：低血糖危象,院前急救,临床分析
参考文献
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