护理安全事件案例分析范文第1篇
2.1 给药差错
发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：
2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。 2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。 2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2 跌倒
跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：
2.2.1 年龄因素
人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2 药物因素
因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2.2.3 环境因素
病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。
2.2.4 护士因素
在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。
2.3 药液外渗
药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。
2.3.1 患者因素
临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。 2.3.1.1 小儿、老年患者
烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。
2.3.1.2 重症患者
如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。
2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素
因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。
2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。 2.3.2 技术因素
穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，
或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。 2.3.3 血管因素
外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。
2.4 压疮
压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。
2.4.1 力学作用
造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。
2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。
2.4.3 全身营养不良或水肿
此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。 3 防范措施
3.1 给药差错的防范
护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。
3.1.1 强化培训护士的业务素质
包括各项护理工作制度、职责;还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识;加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。
3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。 3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。 3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。 3.2 跌倒的防范措施
3.2.1 评估病人
自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。
3.2.2 环境管理
向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚;如离开患者应加上床档;将日常用品放于患者触手可及的地方;并将呼吸器放在床头或
枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。
3.2.3 加强管理
我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。
3.3 药液外渗的防范措施
3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。 3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。
3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。 3.4 压疮的防范措施
3.4.1 评估病人
2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
3.4.2 避免局部组织长期受压
对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。
3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。 4 讨论
通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。
参考文献
[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1220.
[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2005,18(2):215. [3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2012,18(318):2405.
护理安全事件案例分析范文第2篇
2、发生护理(不良)事件后，要积极采取补救措施， 减少给患者造成的伤害。
3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。
4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。
5、建立护理安全(不良)事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全(不良)事件，实行非惩罚性报告。
6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全(不良)事件。
护理安全事件案例分析范文第3篇
青海省****医院
召开护理不良事件分析会
为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。
会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。
护理安全事件案例分析范文第4篇
“9.11事件”(又称“911”、“美国911事件”等)指的是2001年9月11日恐怖分子劫持的飞机撞击美国纽约世贸中心和华盛顿五角大楼的历史事件。2001年9月11日，四架民航客机在美国的上空飞翔，然而这四架飞机却被劫机犯无声无息地劫持。当美国人刚刚准备开始一天的工作之时，纽约世贸中心，连续发生撞机事件，世贸中心的摩天大楼，轰然倒塌，化为一片废墟，造成了3000多人丧生。
过程
8:45 :波音 767-B-223ER在飞离波士顿洛根国际机场不久后就被劫持，撞毁在世贸中心北楼，大楼随后坍塌。机上人员:92，遇难: 92。
9:03:波音 B-767-222同样地在飞离波士顿洛根国际机场不久后就被劫持，撞毁在世贸中心南楼，大楼随后坍塌。机上人员:65，遇难: 65。
9:45 :波音757-223飞离杜勒斯国际机场后不久被劫持，随后撞向五角大楼一角。机上人员:64，遇难: 64。
10:20:波音 B-757-222飞离纽华克国际机场后不久被劫持，直向华盛顿飞去。随后高速坠毁在宾夕法尼亚乡间，据猜测是乘客与劫机者搏斗阻止了这架飞机撞向目标。机上人员:45，遇难: 45。
整个美国都为之震惊，人们陷入了极度恐慌之中引起了全世界的震惊,这是美国历史上遭遇的最为严重的灾难之一。
影响
1、〖对美国〗
“美国911事件”发生后，美国经济一度处于瘫痪状态，对一些产业造成了直接经济损失和影响。地处纽约曼哈顿岛的世界贸易中心是20世纪70年代初建起来的摩天大楼，造价高达11亿美元，是世界商业力量的会聚之地，来自世界各地的企业共计1200家之多，平时有5万人上班，每天来往办事的业务人员和游客约有15万人。两座直冲云霄的大楼一下子化为乌有，五角大楼的修复工作至少在几亿美元之上，人才损失难以用数字估量。而且交通运输和旅游业造成严重损失。美国国内航班一天被劫持了四架，并造成巨大的人员伤亡和财产损失，确实是历史罕见。
无论对美国总统布什，对美国民众或者对美国政坛人士来说，9月11日所遭遇的恐怖分子攻击事件都是一次历史性的震撼。在两小时之内，造成美国本土遭遇数以千计的伤亡，连白宫、总统的空军一号座机、国防部大楼、金融财务中心的世界贸易大楼，都成了恐怖分子攻击的目标。 事件发生后，布什立即采取适当行动，恢复政府、社会正常活动，为了显示他不受恐怖威胁，9月11日晚上，虽然白宫仍有受到攻击的威胁，他仍决定返回白宫，并在白宫向全国民众发表谈话，借此显示：恐怖分子并不能阻断美国行政中心的运作。
“美国911事件”的经济影响不仅局限于事件本身的直接损失。更重要的是影响了人们的投资和消费信心，使美元相对主流货币贬值、股市下跌、石油等战略物资价格一度上涨，并实时从地域上波及欧洲及亚洲等主流金融市场，引起市场的过激反应，从而导致美国和世界其他国家经济增长减慢。
2、〖对中国〗
可以看到的是，“911事件”前的世界政治和国际关系和“911事件”后的情况已经明显不同，美国反对恐怖活动的战争将引起国际关系和地缘政治的新变化，引发大国关系的互动。国际政治、军事、外交形势的变化肯定会影响我国经济和社会发展的政策选择，进而影响我国经济的发展。我国应根据事态的发展及时进行跟踪研究，相应调整经济政策。
所以，对于我国而言，为了尽量减少“美国911事件”对我国经济带来的负面影响，我们应该有所准备，未雨绸缪。不仅要关注“美国911事件”本身对我国的经济影响，更要研究美国和国际社会为对付恐怖活动所采取战略取向、策略取向和政策取向对我国经济的长期影响。及时跟踪研究“911事件”后国际政治经济的变化。
作为一个大国，我国可以主要依靠国内的巨大市场把经济搞好，应进一步加大改革力度，采取措施稳定人们的心理预期，扩大居民消费需求，刺激民间的投资和生产经营活动。利用我国加入世贸组织的机遇，加快利用外资的步伐，通过制度创新和透明、廉洁、高效的行政管理及蓬勃发展的经济来吸引外资。
3、〖对世界〗
对于全世界的人民而言，反恐怖活动将是人类社会一项长期、艰苦和复杂的斗争。这次事件沉重地告诉我们，在今天的文明世界里, 我们还有一个共同的敌人——“恐怖主义”，它是现代的魔鬼撒旦, 它那阴冷的利爪, 随时会夺取我们身边亲人的宝贵生命。恐怖分子可能随时随地用各种办法制造事端，打击世界金融和商品市场，瓦解人们的信心。国际投机基金也会兴风作浪，利浪，利用恐怖活动提供的机会进行投机活动，通过制造恐怖事件牟取暴利，增加金融风险。
因此，一方面，要加强和国际社会的合作，严厉打击恐怖活动;另一方面，应研究增加对国际战略商品的储备特别是石油储备的问题，尽量减少恐怖活
动引发的金融动荡对我国经济的影响。打击“恐怖主义“,保护公民生命安全,是我们共同的责任, 起码在这点上中美的利益是一致的。 据Wikipedia,除19名劫机者,包括24名失踪者,包括消防救援人员,911事件中共有2998人死亡.,死难者来自80多个国家.多是平民百姓
过程时刻表
美国东部时间9月11日上午(北京时间9月11日晚上)，美国纽约和华盛顿及其他一些城市相继遭受恐怖袭击，下面是遭受袭击的大事记(以下时间为美国东部时间)：
8点45分：一架从波士顿飞往纽约的美国航空公司(American Airlines)的波音767飞机(航班号Flight 11)遭挟持，撞到了纽约曼哈顿世界贸易中心南侧大楼，飞机“撕开”了大楼，在大约距地面20层造成滚滚浓烟，并发生爆炸。 9点03分：又一架小型飞机以极快的速度冲向世贸中心北侧大楼。飞机从大楼的一侧撞入，由另一侧穿出，并引起巨大爆炸。两起爆炸可能造成了数千人伤亡。 9点21分：纽约市全部隧道及大桥关闭
9点20分：美国总统布什发表讲话称，美国正遭到恐怖分子袭击，美国政府将对飞机失事原因展开全面调查。另外他宣布世贸中心遭袭击是一个“国家灾难”。 在讲话中，布什表示美国政府不会姑息纵容任何恐怖主义行径，同时他对在此事件中遭受不幸的美国人民和家庭表示沉痛的哀悼。
9点40分：五角大楼发出最高国家安全警告。美国联邦航空局下令关闭所有机场，命令所有国内航班停飞。几乎与此同时，国会山也发生了爆炸，浓烟滚滚。 9点45分：位于首都华盛顿中心的美国国防部五角大楼遭飞机撞击，并发生大火。
10点：世界贸易中心南塔倒塌;
10点05分：白宫、财政部、国务院及其他主要政府机构内的人员开始撤离。 10点10分：五角大楼部分倒塌
10点10分：一架遭挟持的美国联合航空公司(United Airlines)的飞机在宾夕法尼亚州萨默塞特(Somerset)坠毁。
10点22分：美国国务院附近发生汽车爆炸事件;
10点25分：美国命令所有飞往美国的国际航班飞往加拿大; 10点29分：纽约世界贸易中心北塔坍塌; 11点04分：联合国总部疏散;
11点18分：美国航空公司证实2架飞机被劫持并坠毁，机上共有150人; 11点59分：美国联合航空公司证实2驾飞机被劫持并坠毁，机上共有110人; 11点18分：美国航空公司证实2架飞机失踪，机上共有150人
11点59分：联合航空公司证实2架飞机失踪，机上共有110人 13点04分：布什发誓追寻并严惩恐怖事件制造者 13点27分：华盛顿特区宣布进入紧急状态
13点44分：2艘航空母舰开进纽约港，5架军舰驶入东海岸 16点25分：世界贸易中心7号楼起火 我国公共危机管理案例分析 —以2008年中国爆发冰雪灾害为例 学校、院系：重庆文理学院 公共管理学院 年级、专业：2010级 行政管理 姓名：陈宗宇 学号：201007064034 2012年12月
摘要：随着社会和经济的高度发展，公共安全的新问题不断涌现，这些问题将会对一个 国家或社会乃至整个世界产生巨大的影响，也会给政府管理带来前所未有的挑战。所以政府
应更加重视公共危机事件的发生，并妥善进行公共危机管理。什么是公共危机管理?政府进
行危机管理的意义何在?如何处理好公共危机事件，并对危机事件妥善管理?这是政府值得
深思的问题，并具有深远意义，因为进行公共危机管理直接关系到政府的形象，也直接影响
着国家政治经济的稳定和发展，进而关系到国家政权的生死存亡。 关键词：公共安全; 公共危机管理; 危机事件
引言：现阶段，我国目前处在突发公共事件的高发期，随着城镇化进程加快，社会进步， 国民经济高度发展。在经济全球化、社会复杂化和自然环境不断恶化的背景下，我国公共危
机事件不断发生，从2008年初中国大范围爆发的冰雪灾害到5月中旬震惊世界的“汶川大 地震”，从苏丹红一号到三鹿毒奶粉，再到甲型H1N1流感在全球范围内的蔓延等。这些危机
事件的发生给我国政府带来严峻考验，并且这种形势还在加剧，在未来很长一段时间内，我
国都将面临突发公共事件所带来的严峻考验。因此，政府的公共危机管理具有深远意义，政
府要不断发展完善公共危机管理的相关措施，积极预防应对危机事件的发生，妥善处理好危
机事件发生后的相关事宜。
一、 公共危机管理的含义
公共危机管理是政府或其他社会公共组织通过监测、预警、预控、预防、应急处理、评估、
恢复等措施，防止可能发生的危机，处理已经发生的危机，以减少损失，甚至将危险转化为
机会保护公民的人身安全和财产，维护社会和国家安全。
公共危机管理的的主体是政府及其他公共机构，公共危机管理的重点在预防，其功能是防范
危机、化解危机。其主要工作是研究问题、发现问题、解决问题。其目的在于恢复社会秩序，
保障人们正常的生产和生活秩序，维护社会稳定，促进社会的和谐健康发展。
二、加强公共危机管理具有现实指导意义
(一) 加强公共危机管理是政府提高危机事件处理能力的需要。作为一个合格的政府、称
职的政府，迫切需要增加公共危机管理方面的知识，探索如何预防、应对危机的方 法，因此需要加强公共危机管理。
(二) 加强公共危机管理，使政府树立良好的形象，提高其公信力。政府作为公共事务的
管理者，有责任、有义务并且要有能力处理突发性危机事件。政府处理危机事件的 效率和效果直接体现了政府的治理水平，也直接关系到政府的公信力和国内形象。
(三) 公共危机管理直接关系到社会的稳定和国家政权的存亡。
三、 政府积极应对2008年初冰雪灾害危机事件，并及时作出反应，进行危机 管理
(一)2008年初冰雪灾害危机事件概述
2008年年初，我国爆发了大规模的冰雪灾害。此次灾害造成21个省(区、市)超过1亿人
受灾，直接经济损失达1516.5亿元。电煤紧缺、电网中断、房屋倒塌、农业受灾、企业停
产、通信中断、火车停运、机场关闭、高速公路封道、大量旅客滞留等。此次雪灾刚好与春运高峰相叠加，引起了一系列不良连锁反应。对经济、电力、交通、电信运营、农林业造成巨大影响。
(二)雪灾发生后政府所作出的危机管理
1、以人为本，减少危害。雪灾发生后，政府相关部门立即作出反应，派出精锐的解放军和武警官兵，冲锋在前，向灾区作出支援，在最艰难的地方，最艰难的时刻体现最强战斗力，积极支援，营救受灾群众，抢救各类基础设施，并向灾区发放救灾物资，以保障群众。基本生活。
2、快速反应，协同应对。雪灾造成大量道路受阻，电网中断，大量旅客滞留，政府快速做出反应，全面疏通道路。铁道部开行专列，急运发电工电设备，抽调员工，支援灾区。及时对受阻的道路疏通，加大力度，输送滞留旅客，并迅速抢运物资，运送电煤，使得群众基本的生活资源得到保障。
3、积极供应各种能源，效率优先，打响能源保卫战。煤、石油行业迅速行动，大型中央企业和其他相关企业共同发挥起保护煤、石油等各项能源的行动，一方面努力保护各种能源不受其破坏，另一方面，发挥自身实力，保障正常供煤供油。
4、及时沟通，协调一致。受灾地区政府发挥带头领导作用，统一领导，分级负责。各受灾省市纷纷启动应急预案，做好应急响应、应急保障、应急处置、抢险救援和后期处置工作，使其危机事件后损失达最小化。此次雪灾中各地方政府相应应急方案做得较好。如江西财政部门迅速下拨800万省级自然灾害生活补助专项资金到38个受灾严重的县市区，四川提供新鲜农产品等。
(三)对于此次雪灾危机事件中政府危机管理的不足之处
1、事前预防工作机制不完善。虽然此次雪灾属自然灾害，具有不可避免性，但我们可以做好提前预防，预警工作。应做好提前预警，预报工作，紧急疏散群众，保护好相应相关电力，通信基础设施，尽量减少直接的经济损失。因此，政府提前预警预报工作，做得不够，在以后公共危机管理过程中需加强，完善各项预防措施。
2、后期处置力度不够。政府在对灾后重建的相关事宜，执行力度不够，政府应正确树立责任意识，积极做好本职工作，不仅在危机事件发生后作出相应应急工作，而且，在后期重建过程中更要发挥政府的职能，保护好各方权益，做好危机管理后期处置工作。
(四)经历此次雪灾，我们应如何建立一个更有效的公共危机管理体系?
1、政府应加强预警机制，完善应急预案，健全应急管理的组织体系，制定行之有效的应急预案。加强我国政府应急管理能力建设，首先，需要健全应急体制，加强专业协作，建立健全各级政府的应急管理责任制和责任追究制度，把应急能力评价纳入政府和部门工作绩效考核体系，强化各级领导干部的应急管理职责。
2、健全协调机制，建立应急体系，提高应对能力。突发公共事件产生的原因往往是多方面的，其处置需要多个部门和地区的密切协作配合。因此，需要建立统一高效的应急协调联动机制。
3、全面整合资源，加强应急保障。在此次雪灾中充分体现，由此可见，政府必须做到整合资源，加强应急保障，合理调整公共财政支出范围，做到专项专用，确保有效应对突发公共事件的发生。
4、加强宣传教育，构建社会应对网络。加强对应急预案和应急救灾知识的宣传教育，有利于有效应对突发公共事件和减少灾害造成的损失。高度重视突发公共事件中公众的社会心理行为的预测、疏导和控制，及时帮助社会公众梳理各种复杂信息，预防和克服危机中的恐慌心理。
四、健全完善公共危机管理建设
(一)完善公共危机管理体制建设
建立公共危机管理的统一指挥体制，便于快速高效的决策和调动资源，减少管理环节，提高管理效率。明确政府的职权划分和责任机制，是各级政府及其所属部门能够切实履行职责，负起责任，各首其位，各尽其职，协调发展。并建立完善监督机制，促进危机管理工作的顺利开展。
(二)完善公共危机管理机制建设
1、建立预警机制。建立预警监测网络，全面开展公共危机的监测工作，制定预测信息管理制度，开展预测预报工作，设置功为己的警戒线，并制定好应急预案。
2、建立决策指挥机制。建立公共危机应急指挥中心，启动并修订应急预案。建立公共危机管理的责任制，严格实行公共危机防范和应急处理责任制，切实履行好各自的职责。
3、建立执行机制、检查监督机制、社会动员和参与机制及物质保障机制等。
(三)完善公共危机管理的法制建设
在现代法治社会，守法、依法是政府一切行为的准则，政府在危机状态下享有更大的权力，对于有效、及时组织和运用国家各种资源，采取强有力措施尽快消除危机、渡过难关的作用无疑是巨大的。但这种权力也可能会对国民的基本人权、法治造成威胁，因此，需要法律进行规范。通过危机状态法和其他有关法律确定政府紧急权力的范围和边界，并明确规定政府的职责和行使紧急权力的条件、程序。
结论：在当今经济日益发展，社会不断进步的今天，公共危机管理具有很深刻的现实意义，它不仅能帮助政府处理好各种突发危机事件的发生，而且也能帮助政府维持社会稳定和民族团结。因此，我国要积极发展，建立健全公共危机管理体系，政府应积极做好公共危机管理，努力做好危机事件发生前的预警预报工作和危机事件发生后的应急预案工作，妥善做好后期处置工作。随着社会的复杂化，政府应更加意识到公共危机管理的重要性，并积极完善危机管理的相关体系，维护社会稳定，促使我国的长治久安!
参考文献：
丁文喜. 突发事件应对与公共危机管理[M]. 北京：光明日报出版社，2009.11 王敬波. 公共危机管理案例[M]. 北京：研究出版社，2009.3 公共危机管理中需要坚持以下几个原则。
第一、以人为本，依法管理。而在公共危机管理中，以人为本就是把保障公民生命安全作为公共危机管理的首要任务，增强公民居安思危的意识和自救互救的能力。当危机发生后，要通过应急处理程序，最大程度地保护、挽救最大多数人的生命安全，哪怕这样做要付出较大的成本也在所不惜。公共危机会影响社会大众的正常工作和生活，对社会秩序和社会稳定构成威胁。为了把危机造成的影响控制在最小限度内，迅速恢复正常的社会秩序，公共危机管理部门必须采取有效的紧急应对措施，迅速地调动一切人力和物力来应对紧急事件，从而担负起维护公共安全、公共事务的责任。同时，作为管理部门在采取任何措施的时候，必须依照最高立法机关制定的法律依法管理，否则就难以保证依法行政原则的贯彻和实施。
第二、居安思危，未雨绸缪。“凡事预则立，不预则废”。居安思危就是要求管理人员和普通民众树立危机意识，积极预防，做好预警预报工作，做好危机预案。在日常工作和生活中通过深入细致的观察和研究，防微杜渐，提前做好各种防范准备工作，这样才能真正在危机来临时不慌不忙。在做好应急预案之后，还要经常性地开展应急救援的培训、训练与演习，使个人、企业和政府主管部门有效地对实际发生的公共危机做出响应。经验表明，如果危机管理人员不能充分理解应急预案中所规定的每项职责和步骤，在对危机进行应急救援时，就会出现严重问题。因此，为了执行危机管理的应急预案，政府官员和相关参与单位还必须就预案的整个理念、他们在其中的职责以及执行程序进行培训。同时，为了应对可能发生的重要突发性事故，还需要组建分工明确、训练有素的专业救援队伍。
第三、分级管理，适度反应。根据危机程度以及涉及的范围等，公共危机可以分为不同的层次和级别，有涉及一个地区的公共危机，也有涉及几个地区甚至全国范围的公共危机。因此，在应对危机时应该根据不同级别的危机采取适度的反应方式。否则，不但不会消解危机，反而有可能使危机升级，尤其是处理情况十分复杂的群体性事件更是如此。
第四、协调联动，保障有力。协调在公共危机管理中具有十分重要的作用。有效的协调可以把个体的力量转化为整体的力量，从而发挥出整体的最大优势。由于各个危机管理主体以及所辖部门工作性质不同、职责不同，各自的利益取向也会有差异，各自需要介入的方式和程度也不相同，因此，如果没有协调就有可能出现自行其是的状况，不利于有效地开展公共危机管理。在这个意义上也可以看出，协调可以把无序转化为有序，优化整合各种资源，发挥整体功效，最大限度地减少危机造成的损失。
第五、沉着冷静，果断决策。作为管理公共危机的领导人需要具有不同于常人的心理素质，能够做到临危不惧，沉着冷静。只有这样才能既保持清楚的头脑正确决策，指挥得当，也才能给群众以信心，稳定人心，稳定局势，从而赢得群众的配合和支持，使危机管理工作有条不紊地进行。。在紧急情况下，容不得太多的讨论和协商，否则就会贻误良机，不利于危机局势的控制。
第六、信息畅通，反应快捷。信息畅通是正确决策的前提，也是迅速采取行动的前提。及时、客观、全面、准确地了解公共危机发生发展的有关信息，对于管理人员而言特别是领导人员而言是正确决策的前提，对于社会公众而言则是配合、参与危机管理的必要前提一旦得到公共危机发生的信息，公共管理机构就应该迅速做出反应，立即开展调查研究，研究对策，采取行动，防止危机的进一步扩散。公共危机管理机构在第一时间内做出正确的反应，有利于危机的及时化解。反应得越早，就越主动，否则就会十分被动。
第七、群策群力，共渡危机。群众中蕴藏着无穷的智慧和力量。公共危机管理是为了群众，因此，在管理实践中要做到相信群众、依靠群众，从群众中来，到群众中去。现代政府要从以往无所不包的全能政府向有限政府转变，更多地依靠公民和社会的自身力量来实行社会的管理活动，应急管理也是如此。只有充分调动全社会力量齐心协力地参与公共危机管理，才能迅速有效地战胜危机，转危为安。我国历次抗洪、抗震等救灾活动也都是充分依靠广大群众的支持才取得最后的胜利。应对危机决不是政府一家可以包打天下的，必须广泛发动群众，群防群治，众志成城，万众一心，取得胜利。
护理安全事件案例分析范文第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院肿瘤内科发生的护理风险事件50例进行回顾性分析。50例护理风险中涉及50例患者, 其中男22例, 女28例。年龄在35~84岁之间, 平均年龄为 (58.85±11.22) 岁。患者住院时间在7~44 d之间, 平均为 (25.52±8.44) d。
1.2 方法
对50例护理风险事件进行回顾性分析, 总结发生原因和预防措施。
1.3 统计方法
使用SPSS19.0软件包对本次实验数据进行处理, 以95%为可信区间, 计算结果显示P<0.05时, 表示样本差异明显且有统计学意义。计数资料组间比较方法为χ2检验。
2 结果
50例肿瘤内科护理风险事件主要包括:化学药物外渗24例, 跌倒磕碰16例, 医院感染7例, 自杀3例。其中以化学药物外渗最为多见, 组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:#P<0.05, 样本差异有统计学意义。
3 讨论
肿瘤内科的护理风险发生类型较多, 该院本次实验对50例护理风险进行了调查, 其中包括了化疗药物外渗、跌倒、医院感染和自杀四个方向。
化疗药物外渗:化疗药物外渗在肿瘤内科最为常见, 且容易导致护理纠纷的发生。尤其对长期住院的患者, 反复接受大剂量的化学药物, 对皮肤组织的刺激性较强, 患者血管弹性降低, 更容易导致静脉炎的发生[2], 严重的患者还会出现组织的坏死等情况。针对这种情况, 需要护士严格执行无菌操作规范, 积极观察患者的病情变化和血管情况, 不断提高护理技能, 以降低药物外渗的发生。合理选择患者的穿刺部位, 对有躁动的患者要适当约束, 加强固定。
医院感染:医院感染主要是由于无菌操作不当、导管等保护不周、患者抵抗力降低等原因导致的[3]。为避免此情况, 我们要求护士严格执行无菌操作, 并及时更换敷贴等, 对导管做好维护。在接触患者穿刺部位和留置导管部位时, 要注意洗手。同时要加强告知制度, 让患者了解到管道的留置情况, 以提高重视程度, 避免导管牵拉扭曲等。
跌倒磕碰:此类风险多发生在体质虚弱的患者中, 患者体力不支, 从床上下地时的站立过快, 或发生在洗澡如厕时。为避免此情况, 需要护士对患者发生坠床、跌倒的风险进行预防, 适当使用床档等。提供扶手和辅助用具, 在患者行走如厕过程中有人陪伴和搀扶。对病房内的物品摆放做合理的规划, 为患者行走留出较大的空间, 防止绊倒。
自杀:此类情况多见于护士对患者的情况认识不足, 护患之间沟通少, 没有重视患者可能出现的想法, 进而导致患者对疾病认识不足, 出现严重的焦虑和抑郁感受等, 形成自杀倾向。针对这种情况, 护士要用耐心和细心的态度, 多与患者沟通和交流, 多了解患者的心理变化, 多开导。此外还要提高警惕, 为患者提供充分的关心, 避免危险。在日常护理工作中也要对有自杀倾向的患者进行重点护理, 并做好交接班, 建立预警档案, 必要时请心理专家为患者进行诊治[4]。
综上所述, 肿瘤内科护理风险事件较多, 需要护士提高警惕, 高度重视护理风险事件, 积极总结临床经验, 降低护理风险的发生。
摘要：目的 探讨研究肿瘤内科护理风险事件的主要发生原因, 分析预防肿瘤内科风险的护理方法 。方法 对2009年8月—2012年11月该院肿瘤内科发生的护理风险事件50例进行回顾性分析, 总结导致护理风险发生的原因, 并提出与预防的方法。结果 50例肿瘤内科护理风险事件主要包括:化学药物外渗24例, 跌倒磕碰16例, 医院感染7例, 自杀3例。其中以化学药物外渗最为多见, 组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 肿瘤内科护理风险事件较多, 需要护士提高警惕, 高度重视护理风险事件, 积极总结临床经验, 降低护理风险的发生。
关键词：肿瘤内科,护理风险,预防,护理,防范
参考文献
[1] 高玲.肿瘤内科护理风险事件的原因分析与防范措施[J].哈尔滨医药, 2012, 32 (5) :406-407.
[2] 卢先枝.肿瘤骨转移患者护理风险事件原因分析及对策[J].中国实用医药, 2012, 7 (7) :206-207.
[3] 赵建素, 刘玉平.肿瘤内科护理风险及预防措施[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (17) :4124.
护理安全事件案例分析范文第6篇
天津爆炸事件案例分析
摘要：说起爆炸人们第一时间的反应就是各种炸弹、手榴弹、原子弹、核弹。尽是一些充满破坏性及毁灭性的事物。毕竟在人们的观念中爆炸是一种短时间内无序的破坏现象。如果不是要毁坏什么东西的话，一般都不会想到爆炸。纵观整个人类的历史我们会发现在火药出现以前(也就是八世纪以前)的爆炸基本很少发生，就算有发生也是很巧合的在磨房里或者堆放小麦粉的仓库里发生(就是传说中的粉尘爆炸)再有就是采矿的矿坑里的瓦斯爆炸了。但这些对当时的人们来说也是灾难了，现如今随着科学技术的进步，爆炸已经越来越频繁了，一幢楼房的爆破，军事的演习等等。但是这些都是有目的有规划的，对人们不会造成多大伤害。但是我们身边总是有一些突发的爆炸，对我们造成很大的伤害。 关键词：爆炸事件;政府;违规;消防
一、案例描述
2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难(其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人)、8人失踪(其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人)，798人受伤(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人)，304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。 事故发生的具体过程如下：
2015年8月12日22时51分46秒，瑞海公司危险品仓库最先起火;
2015年8月12日23时34分06秒发生第一次爆炸，近震震级ML约2.3级，相当于3吨TNT;发生爆炸的是集装箱内的易燃易爆物品。现场火光冲天，在强烈爆炸声后，高数十米的灰白色蘑菇云瞬间腾起。随后爆炸点上空被火光染红，现场附近火焰四溅。
23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸，近震震级ML约2.9级，相当于21吨TNT。国家地震台网官方微博“中国地震台网速报”发布消息称，“综合网友反馈，天津塘沽、滨海等，以及河北河间、肃宁、晋州、藁城等地均有震感。 ” 2015年8月12日晚22时50分接警后，最先到达现场的，是天津港公安局消防支队。
截止2015年8月13日早8点，距离爆炸已经有8个多小时，大火仍未完全扑灭。因为需要沙土掩埋灭火，需要很长时间。
事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。
二、主题分析 防灾减灾
(1)瑞海公司在不具备储存危险化学品的资格的时候就开始从事危险品了 工商资料显示，瑞海国际物流公司注册时间为2012年11月28日，注册资本5000万元，股东为李亮、舒铮二人，法定代表人是李亮，注册地址是天津东疆保税港区亚洲路6975号，经营范围包括仓储(危化品除外，港区内除外)、装卸搬运(港区内除外)。到2013年1月24日，瑞海经营范围中的“仓储(危化品除外，港区内除外)，变更为”在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)。一年后，经营范围又变更为“在港区内从事仓储业务经营”。从这时起，从工商管理层面，瑞海就有了危化品作业的资格。根据相关法律规定，要想从事危险品作业，只有两种途径，一是取得“两证”(《中华人民共和国港口经营许可证》，《港口危险货物作业附证》)，抑或是拥有《危险化学品经营许可证》。但是资料显示爆炸前有半年多没有危化品运营资质但仍正常运营，即瑞海公司取得两证之前，瑞海公司就已经从事危险品作业了。
(2)瑞海公司仓库存储的危险化学品在数量上、种类上都不合法
天津港瑞海公司货场爆炸事故发生后，其危化品仓库内具体存有何种危化品始终不为外界所知。事后经过调查，发现瑞海公司除了存储已知的氰化钠700吨左右，还有硝酸铵800吨左右、硝酸钾500吨左右，现场存放危险化学品3000吨左右。 硝酸铵主要用途是肥料及炸药，而硝酸钾也可以配置黑火药、制造炸药和烟花爆竹等产品。和氰化钠的剧毒相比，800吨硝酸铵和500吨硝酸钾的“存在”使得瑞海公司的仓库成了“炸药库”。根据统计，涉事的瑞海公司“经营”七大类、40多种危化品，天津港重大火灾爆炸事故现场内的“重箱区”、“运抵库”、“中转仓库”、“危化品库一”、“危化品库二”中，均存有危化品。 在瑞海公司货场的“重箱区”，存有二氯甲烷、三氯甲烷、四氯化钛、甲酸、乙酸、氢碘酸、甲基磺酸、电石;“运抵库”存有硝酸铵、硝酸钾、氰化钠、对苯二胺、二甲基苯胺;在“中转仓库”存有硫氢化钠14吨、硫化钠14吨、氢氧化钠74吨、马来酸酐100吨、氢碘酸7.2吨;两个“危化品”仓库则存有硝酸钾、硝酸钠、硅化钙、硫化钠、甲基磺酸、氰基乙酸、十二烷基苯磺酸等货物。 此外，货场内还有油漆630桶、火柴10吨、硅化钙94吨。这就说明了即使不发生爆炸，瑞海公司还有可能发生其他的危险事故。 (3)瑞海公司存储位置和批复位置相悖
瑞海物流租用天津爱兰德物流有限公司位于天津港集装箱物流中心区域堆场，拟投资500万把现有物流堆场改造成为一个危险化学品集装箱堆场。项目占地面积46226.8平方米，主要建设内容为对现有堆场进行重新规划，新建两个危险品库，改造现有中转仓库、综合楼、消防设施等。项目改造后作为海关进出口货物暂存区，主要经营危险货物的拆、装箱业务及危险货物的储存，改造后用于危险化学品储运的设施为3个危险品库和露天集装箱堆场。但是天津市交通运输和港口管理局的批复中，允许瑞海的区域作业范围是集装箱货场重箱区、面积1.8万平方米，此处用来存放危化品，中转仓库为3117.81平方米。从目前已知的危化品存贮情况来看，瑞海公司的危化品存放遍布“运抵区”、“中转仓库”、“危化品库一”、“危化品库二”等各个仓库，明显和相关部门指定的危险品存储位置相悖。
(4)瑞海公司经营存在很大的问题
瑞海公司存在不正当竞争。天津港内另有两家危化品物流企业，都属于中化集团。瑞海公司长期与中化旗下的两家物流企业(另一家为天津港中化危险品物流有限公司)进行“不正当竞争”。主要以低价拉客抢市场的形式，使公司在天津港处于“垄断性地位。此外，瑞海国际被列为“失信企业”海国际的工商公示信息为“该企业已列入经营异常名录”，列入时间为2015年7月9日;而在天津市市场主体信用信息公示系统中看到，瑞海国际的信用风险分类已经标为“失信”。公示信息显示，瑞海国际“列入经营异常名录”的原因在于“未按规定公示2013年度报告”和“未按规定公示2014年度报告”，作出决定的机关为天津市自由贸易试验区市场和质量监督管理局。 应急准备
(1)应急预案缺失
由于天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批;玩忽职守，日常监管严重缺失。导致对于突发事件的处理能力不足
(2)对这个爆炸事件没有丝毫预警 从事发后的结果以及后来周围居民的反映可以看出，周围的人对这次爆炸的发生是一点 都不知情，以至于造成了很大的伤亡。 (3)有很快的灾难上报系统
事故发生后，很快就上传的了中央去了。且党中央、国务院高度重视，总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。 处置行动
(1)进行了迅速的灭火行动
8月12日22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。 (2)盲目的进行救援
在不清楚爆炸情况的时候，就盲目的派消防队员进行救援，结果二次爆炸造成了消防员的大量死伤。
(3)全力的进行医疗和善后处理 国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成4个专家救治组和5个专家巡视组，逐一摸排伤员伤情，共同制定诊疗方案;将伤员从最初的45所医院集中到15所三级综合医院和三甲专科医院，实行个性化救治; 信息管理
没能快速的对整件爆炸事件进行澄清，导致在网络上出现了很多谣言。比如在网上流传了瑞海公司的董事长为政府某某部门的亲信。等关于公司和政府的各种谣言，导致了政府公信里的下降。 结果与影响
(1)对环境造成了很大的污染
事故发生3小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3-5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后，在事故中心区外距爆炸中心0.25-3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2-2007)中规定的标准值1-4倍;此外本次事故对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体(东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速;南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段)造成污染，主要污染物为氰化物。 (2)对公众的心理造成了很大的压力
在事件发生后，整个社会都处于一种人心惶惶的状态。 (3)对国家处理此类事件提供了借鉴意义
参考文献