手术室病例分析范文第1篇
手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的儿童常见传染病，可引起发热和手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别患者病情进展快，可导致死亡。对手足口病重症病例流行特征进行分析，探索手足口病重症病例的发病流行规律，为进一步做好手足口病防控工作提供科学依据。 1 资料与方法
1.1 资料来源
手足口病资料来源于中国疾病预防控制信息系统收集整理的黄石市2012年各级各类医疗机构 报告的手足口病重症病例。人口资料来源于黄石市统计部门。
1.2 病例定义
手足口病的诊断依据卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》〔1〕诊断标准进行判断，手足口病重症病例为出现神经系统受累，呼吸及循环系统功能障碍等临床表现。 1.3 调查方法
根据卫生部《手足口病预防控制指南(2009版)》〔2〕要求，使用《手足口病重症或死亡病例个案调查表》对96例手足口病重症病例进行流行病学个案调查。 1.4 检测方法
随机采集重症病例咽、肛拭子或疱疹液标本进行RT-PCR方法检测。 1.5 统计方法
个案调查资料数据使用Epidata3.1软件进行录入，运用Excel软件进行描述性流行病学分析。 2 结果
2.1 发病概况 2012-01-01/12-31，全市通过疫情网络直报系统共报告手足口病8 948例，其中重症病例96例，死亡6例，全市手足口病发病率为343.97/10万，重症发生率为1.07%，病死率为0.07%。 2.2 流行病学特征
2.2.1 人群分布
96例重症病例中，男性发病64例，女性发病32例，男女性别比为2︰1。发病年龄最小的1个月，最大的9岁。年龄﹤1岁18例，占18.75%;1～3岁70例，占72.92%;4～6岁7例，占7.29%;﹥6岁1例，1.04%，见表1。
2.2.2 时间分布
重症病例主要集中在4-6月，占93.75%(90/96)，其中以4月病例最多，占57.29%(55/96)，死亡4例;其余依次为6月19.79%(19/96)，死亡1例;5月16.67%(16/96)，死亡1例;7月5.21%(5/96);8月1.04%(1/96)。其他月份无重症病例报告。 2.2.3 地区分布
重症病例发病最多的是大冶市，共发病55例，占57.29%，其中死亡3例;其次为阳新县发病37例，占38.54%，其中死亡3例;西塞山区发病2例，占2.08%;黄石港区发病1例，占1.04%;铁山区发病1例，占1.04%。
2.2.4 职业分布
重症病例中以散居儿童居多，共发病78例，占81.25%，其中死亡5例;幼托儿童16例，占16.67%，其中死亡1例;学生2例，占2.08%。
2.3 临床表现
在96例手足口病重症患者中，有90例出现发热(93.75%)，温度大部分在38℃以上。92例有皮疹(95.83%)，其中发疹部位主要为手、足、口部的有91例(94.79%)，臀部或伴臀部皮疹62例(64.58%)，口腔粘膜出现溃疡型疱疹75例(78.13%)，有咳嗽等呼吸道症状49例(51.04%)，有呕吐等消化道症状33例(34.38%)，有嗜睡等神经系统症状62例(64.58%)，有心率加快等循环系统症状24例(25%)。 2.4 死亡特点
死亡病例6例，占重症病例的6.25%，死亡率为0.07%，分别为4男2女，均在3岁以内。从发病到死亡时间为3～5 d，平均4.3 d。死亡原因主要是并脑干及脑炎引发神经性肺水肿导致呼吸衰竭、循环衰竭。
2.5 病原学检测
随机对53名重症患者进行了RT-PCR核酸检测，其中EV71有46例，占检测数的86.79%，但6例死亡病例中有5例病例检测为EV71。 3 讨论
国家卫生部于2008-05-02将手足口病纳入丙类传染病管理，特别是2009年以来，对重症诊断标准进行了规范后，该病是黄石市高发传染病之一。2012年手足口病发病大幅上升，全年发病高于前四年发病的总数，特别是重症病例大幅增长，造成死亡人数是前4年死亡总数的3倍〔3〕。因此该市应进一步加强手足口病防治工作，控制病例的聚集暴发，必须抓好重症病例监测报告、做好健康教育等方面工作。
手足口病重症病例主要集中在农村及城乡接合人员流动频繁的区域，发病呈现散发状态。季节性强，93.75%的重症病例和全部死亡病例都集中在
4、
5、6月份发病，以4月病例最多占57.29%，与全市报告的手足口病病例发病高峰基本一致。重症病例及全部死亡病例主要发生在3岁以下儿童，男性高于女性，可能与男孩喜好运动，相互密切接触，感染病毒的机会增大有关，但随着年龄组的增加,重症发病率不断降低〔4〕。发病以散居儿童居多，其次是幼托儿童，可能与散居儿童的个人卫生意识差，且活动多较难管理有关。提示春、夏季是防控救治手足口病的重要时期，对农村及流动人口集中区域的小年龄组人群开展预防干预和抢救治疗是今后的工作重点。
重症病例主要临床表现以皮疹、发热和神经系统症状为主，体温大部分在38.0℃以上，一般均出现手、足、口、臀等部位的典型皮疹，提示临床应注意监测体温，仔细观察患儿手、足、口腔及臀部，以免漏诊。重症病例的中枢神经系统症状主要为易惊、精神差、呕吐、烦躁不安、嗜睡、抽搐、惊厥等，其次为呼吸道症状、消化道症状、循环系统症状等方面表现，因此在治疗重症病例时应做好对症治疗，积极监护病情进展，及早干预防止发生危重症。而6例死亡病例均在发病后第3～5 d内出现严重的并发症导致多系统衰竭，提示应在患儿发病后第3～5 d警惕并发症的出现，临床诊断及救治上必须给予高度重视〔5〕。重症病例中EV71阳性率高，而在死亡病例中有5例检测为EV71阳性，这与李苑等〔6〕的研究结果一致，提示肠道病毒EV71感染更容易导致手足口病并发症的出现，是造成当前本市病例发病重症或死亡的主要原因。一般认为EV71具有嗜神经性，病毒通过神经通路侵犯中枢神经系统，继而发展为神经源性肺水肿/肺出血〔7〕。
手术室病例分析范文第2篇
外科学试题病例
1男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
问题：
1、本病例最可能的诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、鉴别诊断是什么?
4、进一步还需做哪些检查?
5、治疗原则是什么?
答：
1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
2、诊断依据：(1).突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 (2)十二指肠溃疡病史
3、鉴别诊断：(1).胆囊炎，胆囊结石急性发作 (2)急性胰腺炎(3)急性胃肠炎 (4)急性阑尾炎
4、进一步检查：(1)立位腹部平片 (2) 超检查 (3)重复血尿淀粉酶测定
5、治疗原则：(1)禁食，胃肠减压，作好术前准备 (2)开腹手术：穿孔修补术
外科学试题病例
2女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15×109/L，N 0.83。
问题：
1、本病例的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何进行下一步检查?
4、治疗原则是什么?
答：
1、初步诊断：(1)胆总管结石、急性胆管炎;(2)胆囊结石
2、诊断依据：(1)中年女性 (2)间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。(3)近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。(4)无休克表现及精神症状 (5)上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。(6)血象升高。
3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。
4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。
外科学试题病例
3女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光团反射伴声影。
问题：
1、本病例的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何治疗?
答：
1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎
2、诊断依据：①青年，女性;②右上腹痛伴畏寒、高热，无皮肤及巩膜黄染;③体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛;④实验室检查提示血象升高，肝功能损害;⑤ B超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。
3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及护肝治疗等。待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、去除病灶的目的。
外科学试题病例
4患者，男性，48岁，因反复上腹痛9年，呕吐2个月，症状加重伴黑便3天入院。患者于9年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状时好时坏，服用“胃舒平”、“维酶素”等药可缓解，间断服药治疗，一直未作详细检查确诊。近2个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约500ml-800ml，呕吐后症状减轻。3天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡咖啡样，大便呈黑色。今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。检查见患者表情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。体温37℃，脉搏100次/分，血压16/9.5kPa。上腹稍胀，肝脾不大，未及腹部包块，振水音(+)，肠鸣音活跃。直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。
问题：
1、本病例最可能的诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、如何进一步处理?
答：
1、本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血
2、诊断依据：1)患者中年男性，有右上腹钝痛9年病史。症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。体查消瘦，振水音(+)，说明有营养不良和胃潴留。结合病史、症状和体征，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。2)患者3天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出血的表现。因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。
手术室病例分析范文第3篇
【关键词】 回顾性研究; 颅内感染; 病毒性脑膜炎
颅内感染是指病毒或者细菌通过血脑屏障进入脑中，从而造成颅内感染。是神经系统的常见疾病。现对本院2008~ 2013年所收治的颅内感染病例的住院资料进行回顾性分析。 1 资料与方法
1. 1 资料收集 收集本院2010~ 2013年所收治的28例颅内感染住院病例资料, 按国际疾病分类(ICD10) 进行分类, 分析颅内感染性疾病的疾病谱。疾病的诊断主要采用临床诊断标准。 1. 2 统计学处理 采用x检验判断构成比差异, 以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2. 1 病种构成情况 在3年间收治的28例颅内感染患者中, 结核性脑膜炎( 简称结脑) 所占比例最大, 达16例,占全部颅内感染病例的57.14%; 其次是病毒性脑膜炎( 简称病脑) , 共9例, 占全部颅内感染病例的32.14%; 化脓性脑膜炎( 简称化脑) 共2例, 占全部颅内感染病例的7.14%; 隐球菌脑膜炎( 简称隐脑) 共1例, 占全部颅内感染病例的3.57%。
2. 2 城乡分布情况 28例病例中, 有25例来自农村地区, 占89.28%; 3例来自城市, 占10.71%。各病种间城乡分布差异有统计学意义(x= 27. 889, P< 0. 05) 。
2. 3性别构成情况 28例中男16 例, 女12例, 男：女= 1. 3 ： 1, 各种颅内感染疾病间的性别组成差异无统计学意义(x= 3. 198, P> 0. 05) 。
2.4 病死率情况 所有28例病例中, 总共死亡3例, 病死率10.71%, 其中隐脑1例, 死亡1例, 病死率50%;结脑16例, 死亡1例, 病死率6.25%; 病脑10例, 死亡1例, 病死率10%; 化脑2例, 无1 例死亡。各种颅内感染性疾病间病死率比较差异有统计学意义(x = 31. 91, P< 0. 05) 。 3 讨 论
颅内感染性疾病是一类多发病、常见病, 在本院神经内科收治的住院病例数中排在第2 位( 仅次于脑卒中) 。本文的统计结果显示, 在本地区主要的颅内感染性疾病包括结脑、病脑、化脑和隐脑, 脑寄生虫感染非常少见, 而其中以结脑所占比例最大, 其次为病脑, 这2 种颅内感染占了颅内感染性疾病的绝大多数。从发病的情况看, 近几年收治的颅内感染性疾病总体上有明显的增加, 结脑和病脑增加的趋势尤为明显, 说明颅内感染的防控形式越加严峻。从性别差异来看, 男性多于女性( 1. 3 :1) , 但各病种间的性别差异无统计学意义。从城市和农村的发病情况来看, 农村的发病率明显高于城市, 其中结脑、病脑和化脑主要在农村发病, 可能与农村的经济水平较低, 生活条件较差以及医疗保健相对缺乏有关。另外, 在城市的病例中, 还有部分病例来自农村的务工人员, 这部分人群的生活环境和医疗保健情况堪忧, 应引起足够的关注。
22
2 2结脑是最严重常见的肺外结核病。近年来, 由于耐药结核病例的增加, 人口流动及艾滋病( AIDS) 流行等因素, 全球结核病发病率明显上升, 结脑患者也随之增多, 并且以青壮年为主。结脑的预后很大程度取决于是否能及早得到规范的治疗, 而早期明确诊断一直较为困难, 临床医师一般是结合病史、体征、影像学检查和脑脊液“三高两低”( 即压力高、白细胞数高、蛋白高、糖和氯化物低) 作出临床诊断。脑脊液涂片检查出抗酸杆菌或培养出结核杆菌是实验室诊断结脑的“金指标” , 但阳性率不高, 报道涂片阳性率为15%~30%,培养阳性率为30%~40%
[2]
。染色涂片镜检方便、经济, 但敏感性和特异性较差, 脑脊液结核
[2]分枝杆菌培养所需时间较长,故对临床治疗的指导意义有限。有报道 采用脑脊液乳酸脱氢酶(LDH ) 同工酶活性测定、溶菌酶( LZM) 活性测定、腺苷脱氨酶(ADA) 活性测定、斑点免疫金渗滤试验检测脑脊液阿拉伯糖甘露糖脂G 抗体及聚合酶链反应( PCR) 等实验室指标对结脑的诊断具有重要意义, 但普及程度尚不是很高。相信随着各种诊断技术的推广、普及, 必能大大提高结脑的诊治水平。另外, 加强结核病的防控和疾病知识的宣教, 是减少患病或促使患者早就医、早诊断的重要途径。
病脑的发病率也比较高, 且近几年增高的趋势非常明显。在收治的9例病例中, 后3年的病例数是前3年的1 倍多,病例主要来自农村地区。引起病脑的病毒可达130 种之多, 常见的有单纯疱疹病毒1 型和2 型、水痘- 带状疱疹病毒、人巨细胞病毒和EB 病毒等。但目前病脑的病原学诊断尚有困难, 临床上多是结合病史、临床表现、脑脊液检查、脑电图、脑CT 等情况并排除其他类型的颅内感染而作出诊断。从脑组织或脑脊液中分离病毒是诊断病脑的金标准, 但脑组织标本难以取得, 脑脊液中病毒含量低, 分离病毒的阳性率很低。应用酶联免疫吸附试验( ELISA) 测定血清或脑脊液中病毒的特异性抗体是目前病毒性脑炎病原诊断的最常用方法, 具有简单易行、敏感度和特异度高等优点, 是一种快速特异的早期诊断方法,但目前也只能对10 余种病毒性脑炎作出实验室诊断。故病脑病原学诊断的研究尚待加强。
化脑主要见于儿童, 成人的发病率不高, 3年间总共收治了2例,全部病例均通过脑脊液涂片或培养阳性而确诊, 在培养阳性的病例中, 病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等。11 例( 39. 29%) 病例有原发感染灶, 包括中耳炎、肺炎、面部皮肤疖肿、副鼻窦炎、齿龈炎等。所有病例无1 例死亡, 治疗效果普遍较好, 考虑除临床诊断及时外, 抗生素的正确使用是主要原因。近几年来,Ⅲ代头孢菌素静脉滴注作为首选的治疗药物 , 部分较重的病例还加用脑脊液置换合并鞘内注射抗生素治疗, 取得满意的疗效。
总之, 颅内感染性疾病在本地区的发病呈增长的趋势, 其中结脑和病脑是最为多发的类型, 而且来自农村的病例占绝大多数。故颅内感染性疾病的防控工作依然任重而道远, 并且应该以广大的农村为防控工作的重点。颅内感染性疾病的病死率依然较高, 有关各种颅内感染性疾病诊治的研究还有待进一步的提高。 参考文献: [ 1] 徐韬, 王春华. 本院1998~ 2003 年急诊脑膜炎病例统计分析[ J] . 中国卫生统计学, 2008, 25( 3) : 215-216. [ 2] 何俊瑛, 何红彦, 崔会娟, 等. 石家庄地区中枢神经系统感染的住院资料分析[ J] . 中华神经科杂志, 2007, 40( 5) :671- 674. [ 3] 万洪光. 结核性脑膜炎早期诊断与治疗中存在问题的分析[ J] . 临床肺科杂志, 2007, 12( 3) : 290-291.
手术室病例分析范文第4篇
泌尿系统病例讨论
病例1 张××，女性，26岁。
主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素(氧氟沙星，0.4g/d)5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。
既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛(-)，双下肢无水肿。
辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP;血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点?
有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 结核病史及结核接触史 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超
问题3下尿路感染的诊断标准是什么?
①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL. ②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。
具备上①、②两项可以确诊。
问题4本病需与哪些疾病相鉴别? 急性肾盂肾炎 膀胱肿瘤、肾肿瘤 泌尿系结核 尿道综合征
问题5留尿培养标本有哪些要求?
清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上) 问题6本例内科治疗措施有哪些?
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。
②抗感染治疗
2
病例2 肉眼血尿、水肿、乏力
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。
既往史：身体健康。
体格检查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。
辅助检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L;尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF;肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血钙2.08mmol/L。 问题1该病例有哪些临床特点?病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现。 问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 高血压病史，药物过敏史 胸片 心电图 肾彩超 肝功能
问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么?其诊断依据是什么?原发病诊断及依据是什么?需与哪些疾病鉴别?
慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期
病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现 复查血肌酐860μmol/L 问题4慢性肾衰的分期如何?
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些?
红细胞生成素缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短
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铁和叶酸缺乏 失血 铝中毒
问题6本病例的治疗措施有哪些?
①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。 ②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。 ③营养治疗蛋白的摄入量0.6～0.8g/(kg·d)，如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量<600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/(kg·d)。
④药物治疗a.纠正酸中毒;b.高血压的治疗;c.贫血的治疗;d.低钙血症、高磷血症的治疗;e.防治感染;f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。
⑤替代治疗a.血液透析;b.腹膜透析;c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。
案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。
病例3 黄××，女性，67岁。
主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。
现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常;血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L;甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L;泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。
既往史：身体健康。
体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
问题1该病例有哪些临床特点?
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：?
问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病?诊断依据是什么?需与哪些疾病进行鉴别诊断?
问题4肾病综合征常见的并发症有哪些?
病例4 发热、皮疹、少尿 王××，男性，72岁。
主诉：发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。
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现病史：12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热(具体体温不详)，并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗(具体不详)后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。
既往史：胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。
体格检查：Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿
辅助检查：尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白(++)，比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU(空腹)5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3 cm×5.6 cm×5.2cm，右肾12.1 cm×5.3 cm×5.1cm;胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变;肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润;部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。
问题1本病例的特点是什么?
问题2本病例的主要诊断思路是什么?
问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何? 问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些? 问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么?
病例5 腰痛、血尿、蛋白尿 李××，男性，27岁。 主诉：腰痛、血尿3周。
现病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。
既往史：平素健康，嗜烟10年，20支/日。
体格检查：T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。 辅助检查：尿常规：蛋白2+，红细胞满视野;血色素99g/L;血沉42mm/h;血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动
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脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。
入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。
问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎?
问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎(RPGN)?
问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治? 问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么?
病例6 浮肿、蛋白尿、少尿 钱××，男性，56岁。
主诉：发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。
现病史：10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞0～2/HP，尿糖2+;血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至l56μmol/L，为系统诊治入我科。
既往史：及家族史有30余年吸烟史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。
体格检查：Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。
辅助检查：24小时蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿轻链(-)。血常规Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L;空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖CO2CP 19mmol/L;胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾109×55×48mm，右肾110×56×46mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底有片状渗出及出血灶。
问题1该患者的诊断考虑是什么?依据是什么?
问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么?早期糖尿病肾病的诊断依据是什么? 问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么? 问题4糖尿病肾病如何进行治疗?
问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么?
手术室病例分析范文第5篇
第42卷第1期
复发性阿弗他溃疡(recurrent ahthous ulcer，RAU)是最常见的口腔砧膜病。流行病学调查显示，每5个人中即有1人至少发生过1次溃疡，且不论男女、年龄、人种均可发生。目前，RAU的病因及致病机制仍不明确。RAU的诱因可能是局部创伤、精神紧张、食物、药物、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏。系统性疾病、遗传、免疫及微生物在RAU的发生、发展中可能起重要作用。由于病因不明，RAU的诊断完全是基于病史及临床表现，缺少可作为确诊依据的实验室指标。RAU预示着机体可能有潜在系统性疾病，如胃肠、血液和内分泌系统的疾病，但临床上大部分患者身体健康，无系统性疾病。溃疡灼痛明显，呈圆形或椭圆形，具有周期性、复发性、自限性的特征。RAU又称为复发性阿弗他性口炎(recurrent aphthous stomatitis，RAS)、复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)、复发性口疮(recurrent ahthae)或canker sores。
一、流行病学研究
不同区域或民族的RAU罹患率不同，一般报道RAU的患病率接近20%。各年龄段均可能发生，一般40 岁以下者多发，首次发作在20岁左右，女性多见，白种人、不吸烟者、经济条件好的人群多发。在美国，患病率最高可达60%，人种或社会环境不同，患病率可在5%一60%内波动。瑞士RAU的患病率为17.7%，西班牙为1.9%，印度为0.1%[1-6]。美国约有1%的儿童患RAu，其中35%一40%首发于5岁前，21.7%随着年龄增长发作频率增加。70 岁以上老人患病率仅为1.7%[7]。
二、病因学研究
虽然至今仍不能完全明确RAU的确切病因，但多数学者认为RAU的发生是多种因素综合作用的结果。免疫、遗传和环境可能是RAU发病的“三联因素”，即遗传背景与适当的环境因素(包括精神神经体质、心理行为状态、生活工作和社会环境等)可引发异常的免疫反应而出现RAU特征性病损。也有人提出“二联因素”论，即外源性因素(病毒和细菌)和内源性诱导因素(激素的变化、精神心理因素、营养缺乏、系统性疾病及免疫功能紊乱)相互作用而致病[8]。
遗传因素：有资料表明，40%的RAU患者有明显的家族遗传倾向。有遗传史的患者发生溃疡的年龄较早且症状严重，提示RAU患者可能存在某些病理性遗传物质。近期的分子流行病学调查发现，部分患者人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)某些位点如HLAA
2、B12及B5的出现频率明显高于健康人，而且该病患者染色体结构畸变率也明显高于健康人。
免疫因素：近年来对RAU的病因研究多集中在免疫学方面，其中又以细胞免疫学方面为主[9-11]。研究显示，RAU患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 95%以上属于正常范围，补体C
3、C4也属正常范围。但患者存在细胞免疫功能下降和T淋巴细胞亚群失衡，半数RAU患者血循环免疫复合物高于健康人，切片免疫荧光发现存在自身杭体，有研究者用家兔自身抗原免疫家兔产生RAU的动物模型[12]，这些均表明人类RAU的发生与自身免疫相关。在RAU患者病灶血管周围有大量淋巴细胞及单核细胞浸润。RAU活动期及恢复期外周血和唾液中肿瘤坏死因子α(tumornecrosi，factor-α，TNF-α)、IL-6均高于健康人。用左旋咪哇治疗RAU，随着血清中TNF-α的减少，患者病情也相应减轻，间歇期延长，表明细胞免疫功能异常参与了RAu发病过程[13]。
其他因素：患系统性疾病的患者易发生RAU，主要是通过影响免疫系统而致病。RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎等有关。研究表明：30%-48%的RAU患者有消化道疾病，其中9%以上有消化道溃疡。女性经前期血清孕酮含量偏低可致RAU复发。病毒可能是RAU的始动因子，但目前尚未在患者血清中查出相关抗体，亦未见从RAU病损组织中分离出病毒的报道。细菌对RAU的作用已提出了多年，与RAU关系密切的细菌有血链球菌及幽门螺杆菌[14]。体内超氧自由基的生成和清除率不平衡、血栓素B2 和6酮前列腺素比例失调及总体水平下降可引发RAU。微循环障碍致血流速度慢，血液流量低，毛细血管静脉端管径扩张，造成局部缺血、缺氧从而引起勃膜损伤，溃疡形成。血清中缺锌、缺铁、高铜等与RAU的发生有一定相关性。有报道称戒烟亦可诱发RAU。牙膏中的成分12-烷硫酸钠可能刺激黏膜，诱发RAU[15]。 中医病因机制：祖国医学界早已对RAU有记载。按照中医的理论体系，RAU有以下几种病因:一是外感六淫，主要是燥、火两邪，燥邪干涩，易伤津液，火为阳邪，其性炎上，津伤火灼，口疮乃发。故口疮多在秋季及气候突变时容易复发。二是饮食不节，由于过食辛辣肥厚之品或偏食，致火热内生，循经上攻，熏蒸口舌，并常耗伤心肺肾之阴津，致口疮发生。三是情志过极，患者素日思虑过度，心烦不寐，五志郁而化火，心火亢盛，上炎熏灼口舌，或心火下移于小肠，循经上攻于口，均可致口舌生疮;或平素多有郁怒，肝郁气滞，肝气不疏，郁而化火，暗耗阴血，致冲任经脉不调，经行之时，经气郁遏更甚，肝火旺盛，上灼口舌而致口疮。四是素体阴亏，患者素体阴液不足，或久病阴损，虚火内生，灼伤口舌，乃至口舌生疮。五是劳倦内伤，或久病伤脾，脾气虚损，水湿不运，上渍口舌，而致口疮;或郁久化热，湿热上蒸，亦可致口疮。更有甚者，脾气虚极，伤及脾阳，脾阳不足，寒湿生热，上渍于口，可发口疮。六是先天察赋不足，或久用寒凉，伤及脾肾，脾肾阳虚，阴寒内盛，寒湿上渍口舌，寒凝血淤，久致口舌生疮。总之外感六淫燥火，内伤脏腑热盛是致病主因，主病之脏在于心和脾(胃)[16]。
三、临床表现及分类
RA U为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具“黄、红、凹、痛”特征，即损害表面覆有黄色或灰白色假膜;周边有约1mm 的充血红晕带;中央凹陷，基底柔软;灼痛明显。发作周期约数天或数月，具有不治而愈的自限性。临床分类有多种，曾有人将白塞病列人其中，近年来认识到后者的发病原因、基本病理变化以及转归、预后均有其特征性，因而认为白塞病不应划归为RAU。目前公认的分类为3种类型:轻型、重型及疱疹样溃疡[17]。
1.轻型 (minor aphthous ulcer，MiRAU)：约占RAU患者的80%，多数患者初发病时均为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软愕等无角化或角化较差的黏膜，附着龈及硬腭等角化豁膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血水肿，呈粟粒状红点，灼痛明显，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，直径<5mm。约5d左右溃疡开始愈合，此时溃疡面有肉芽组织形成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约7至10d溃疡愈合，不留瘫痕。
溃疡一般为3-5个，散在分布。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不愈的情况。有些患者有较规则的发病周期如月经前后，或常在劳累之后发病。一般无明显全身症状与体征。
2.重型 ( major aphthous ulcer，MaRAU)：亦称复发性坏死性黏膜腺周炎或腺周口疮。溃疡大而深，愈合后可形成瘢痕或组织缺损，故也称复发性瘫痕性口疮。该型约占8%左右。好发于青春期。
溃疡大而深，似“弹坑”状，可深达黏膜下层腺体及腺周组织，直径可大于1cm，溃疡周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。
溃疡持续时间较长，可达1-2个月或更长。通常是1-2个溃疡，但在愈合过程中又可出现1个或数个小溃疡。疼痛剧烈，愈后可留瘫痕。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行趋势。发生于口腔后部如舌愕弓、软硬腭交界处时可造成组织缺损，影响言语及吞咽。可伴全身不适、局部淋巴结肿痛。溃疡可在先前愈合处再次复发。
3.疱疹样溃疡(herpetiform ulcers，HU)：亦称口炎型口疮，约占RAU患者的10%左右。好发于成年女性，好发部位及病程与轻型相似，但溃疡直径较小，约2mm ，溃疡数目多，可达十几个或几十个，散在分布，似“满天星”。邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛最重，唾液分泌增加。可伴有头痛、低热及全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
有研究者对AIDS与RAU类型的相关性进行了研究，发现94例HIV病毒感染者中，29.03%发生MiRAU，40.32%为MaRAU，6.2%为HU。其中发生MaRAU的患者CD8+、CD4+及CD4 +/CD8+细胞数最低，病毒量最高。表明MaRAU的发生与其免疫状况直接相关[18]。
四、诊断与鉴别诊断
RAU的诊断主要依据病史特点(复发性、周期性、自限性)及临床特征(黄、红、凹、痛)。没有特异性的实验室诊断依据及病理检查依据，因此不必做实验室检查及活检。但多数学者主张常规做血常规检查，以便及时发现因营养不良或血液疾病或潜在的消化道疾病[19]。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时做活检明确诊断。 对长期不愈的溃疡应有警惕，学界普遍认为MaRAU应与癌性溃疡、结核性溃疡、创伤性溃疡和坏死性涎腺化生相鉴别，以区别溃疡的良性或恶性预后。MiRAU及HU应与口腔黏膜单纯疱疹鉴别。
1.癌性溃疡：老年人多见，溃疡多不规则，可呈菜花状，边缘外翻，基底出现浸润性硬结，无明显疼痛，病程长，经久不愈或逐渐扩大，病检可见癌变细胞及组织。
2.结核性溃疡：形态不规则，基底暗红色桑套样肉芽组织增生，溃疡经久不愈，病理检查见特征性结核结节或结核性肉芽肿。
3.创伤性溃疡：往往有明显的局部刺激因素且溃疡发生部位及形态与刺激因素吻合，去除刺激后溃疡很快愈合，但如果任其发展，则有癌变可能。
4.口腔黏膜单纯疤疹：好发于婴幼儿及年老体弱者，早期以成簇的小水疤为主要表现，疤破后会融合成较大的糜烂面或不规则的溃疡。复发与诱因有明确关系，复发前常伴有咽喉痛、乏力等前驱症状，发病期间多伴有明显全身不适。
五、治疗研究进展
RAU病因尚不明确，目前仍无根治的特效方法。治疗原则是消除病因、增强体质、对症治疗，以减少复发次数，延长间隙期，减轻疼痛，促进愈合。治疗主张全身和局部、中医和西医、生理和心理相结合。
以下是近年国内外报道的多种治疗方法[19]： 1.局部物理治疗：包括激光、低频超声、化学腐蚀(如：硝酸银)、物理屏障(如：氰基丙烯酸盐粘合剂)。
2.局部抗菌药物：氯己定含漱液、金霉素药膏。
3.局部皮质类固醇：氢化可的松或氟轻氢化泼尼松龙(triamcinolone)药膜、倍氯米松含漱液或喷雾剂等。
4.局部止痛剂：苄达明(benzydamine)含漱液或喷雾剂、局部麻醉凝胶。
5.其他局部抗炎制剂：氨来占诺(amlexanox)、色甘酸钠(sodium cromoglycate)止咳糖浆、前列腺素E2胶、局部粒细胞一巨噬细胞刺激因子、阿司匹林含漱液、双氯酚酸(diclofenac)、胃溃宁(sucraifate)。
6.全身用药：泼尼松龙(prednisolone)、咪哇硫嘌呤(azathioprine)、左旋咪唑(levamisole)、秋水仙素(colchicine)、贝通(pentoxifylline)、氨苯砜(dapsone)、甲氰咪胍(cimetidine)、转移因子等。
关于“局部治疗”：目前认为局部治疗是最好的治疗RAU的方法，抑制局部免疫反应，解除不适症状，预防继发感染[21]。局部皮质类固醇是目前世界各国治疗RAU最常用的方法。可以用含漱液、药膏、霜剂或药膜给药，有减轻症状，促进愈合的作用[19-20]。氨来占诺有抗过敏抗炎作用，据报道5%氨来占诺口腔贴片/糊剂可减轻RAU患者的疼痛、缩短愈合时间[21]。双氯酚酸较利多卡因能更有效地减轻疼痛。 关于“全身治疗”：反复发作或溃疡症状严重者应全身用药。可使用皮质类固醇泼尼松龙，或与咪唑硫嘌呤一同用药，但要注意其副作用。亦可用抗肿瘤坏死因子α的药物：贝通，0.4g，3次/d，副作用有胃肠不适。秋水仙素能减缓疼痛，缩短发作频率。其机制可能是可降低嗜中性细胞的趋化功能。副作用有胃肠道不适、腹泻，长期使用可引起男性不育。有报道称左旋咪唑与中药合用可减少溃疡数目，减少复发，延长间隙期[22]。
关于“中医药治疗”：成药可用昆明山海棠片，有良好的抗炎和抑制增生作用，可抑制毛细血管通透性，减少炎性渗出。毒副作用较小，但长期使用应注意血象改变和类似肾上腺皮质激素的副作用。辨证施治可根据四诊八纲进行。脾胃伏火型宜清热泻火、凉血通便，方用凉隔散、清胃散、玉女煎等。心火上炎型宜清心降火、凉血利尿，方用导赤散、泻心汤、小蓟子饮等加减。肝郁蕴热型宜清肝泻火、理气凉血，方用龙胆泻肝汤、小柴胡汤等。阴虚火旺型宜滋阴清热，方用六味地黄汤、杞菊地黄汤、甘露饮等。脾虚湿困型宜健脾化湿，方用健脾胜湿汤、五荃散、平胃散等。气血两虚型宜气血双补，方用补中益气汤、参苓白术散等。
作者简介
周海文副教授，上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院医学博士，从事口腔黏膜病临床、教学及研究多年，曾作为访问学者赴美研修，研究方向为口腔癌前病变防治及口腔黏膜组织工程研究。
手术室病例分析范文第6篇
1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
2、对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。
4、 网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征
5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
6、 要定期检查各科室死亡报告情况，并对网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。