我院自2004年至今对65例重型颅脑损伤患者采用标准去大骨瓣减压术[1]治疗, 其疗效优于传统去骨瓣减压术。为了说明此问题, 我们将其与2000年至2003年我院收治的70例重型颅脑损伤传统去骨瓣减压患者进行对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料
标准去大骨瓣减压组共65例, 男39例, 女26例, 年龄8~71岁, 平均41岁;致伤原因:交通事故33例, 摔伤17例, 坠落伤10例, 打击及砍伤5例。受伤至手术时间1.5~12h, 平均4.4h。传统去骨瓣减压组共70例, 男41例, 女29例, 年龄10~67岁, 平均42.9岁;致伤原因:交通事故35例, 摔伤13例, 坠落伤14例, 打击伤5例, 砍伤3例, 受伤至手术时间2~14h, 平均4.2h。
1.2 入院时意识状态、瞳孔改变
标准去大骨瓣减压组GCS3~5分20例, 6~8分45例;一侧瞳孔散大18例, 双侧瞳孔散大10例。传统去骨瓣减压组:GCS3~5分22例, 6~8分48例, 一侧瞳孔散大20例, 双侧瞳孔散大11例。
1.3 CT表现
标准去大骨瓣减压组:1例额颞顶部急性硬膜下血肿29例, 其中伴有脑肿胀8例, 弥漫性轴索损伤7例;一侧额顶部广泛性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿36例, 其中伴脑内血肿15例;对侧额叶脑挫裂伤10例。中线结构移位6~17mm。传统去骨瓣减压组:一侧额颞顶部急性硬膜下血肿27例, 其中伴有脑肿胀7例, 弥漫性轴索损伤9例;一侧额颞部广泛性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿43例, 其中伴脑内血肿20例;对侧额叶脑挫裂伤17例。中线结构移位5~18mm。
1.4 方法
标准大骨瓣减压组采用美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术;传统去骨瓣减压组采用传统骨瓣开颅术。2组术中均有不同程度脑肿胀, 均去骨瓣;前者硬膜用骨膜作扩大缝合, 后者硬膜敞开。
2 结果
伤后半年随访, 以GOS评价疗效。标准去大骨瓣减压组65例, 63例获随访:恢复良好33例 (52.38%) , 中残10例 (15.87%) , 重残9例 (14.29%) , 植物生存2例 (3.17%) , 死亡9例 (14.29%) 。传统去骨瓣减压组70例, 66例获随访:恢复良好23例 (34.84%) , 中残9例 (13.64%) , 重残14例 (21.21%) , 植物生存1例 (1.52%) , 死亡19例 (28.79%) 。运用成对资料χ2检验分析, 对上述资料进行分析, 2组中恢复良好者, P<0.05, 两者间有差异;2组中病残者, P>0.05, 2组间无明显差异;2组中死亡者, P<0.05, 2组间有差异。
3 讨论
重型颅脑损伤常合并严重脑挫裂伤、脑水肿, 恶性颅内高压是导致病人死亡的主要原因, 死亡率高达42%~70%[2~5]。脱水, 过度换气, 巴比妥类药物, 亚低温等保守治疗方法难以控制, 传统去骨瓣减压术由于减压不充分易导致脑膨出及脑组织嵌顿, 脑水肿加重, 脑疝。标准外伤大骨瓣开颅减压术减压充分, 疗效明显优于传统骨瓣开颅减压术[6]。本研究结果, 2组对比, 标准去骨瓣减压组恢复良好率高, 死亡率低P<0.05, 而病残率无明显差异, P>0.05, 故标准去大骨瓣减压疗效优于传统骨瓣开颅减压术, 与上述报道一致。
在采用标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的过程中, 我们有如下体会: (1) 骨瓣大, 手术显露范围广, 可以显露额叶、顶叶、颞叶、前中颅窝, 清除95%以上的单侧幕上血肿; (2) 骨窗大且位置低, 颞叶底面减压充分, 同时咬除蝶骨嵴, 解除侧裂静脉压迫, 促进静脉回流, 减轻脑肿胀, 由于减压充分, 术后利于脑疝自行回复; (3) 能较好地控制颅前窝颅中窝和颅底出血, 彻底清除血肿及坏死脑组织; (4) 对中颅窝底暴露充分可以抬起颞叶利于颞叶沟回疝复位; (5) 能够有效打开侧裂池, 释放血性脑脊液, 减轻血管痉挛; (6) 硬膜修复有利于预后[1], 如防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔和脑组织自切口膨出等。但标准去大骨瓣减压术也有其不足之处:手术时间延长, 创伤大, 有一些并发症, 如迟发性颅内血肿, 硬膜下积液等[2,7,8,9], 势必影响患者预后及生活质量。本组残废率与传统去骨瓣减压组相比, 没有明显差异, 可能与此有关。
为了提高重型颅脑损伤标准去大骨瓣减压患者的疗效, 必须掌握其适应证, 我们认为, 以下情况可以作标准去大骨瓣减压术 (1) 严重广泛脑挫裂伤; (2) 急性硬膜下血肿并脑挫裂伤, 已有脑疝者; (3) 弥漫性脑肿胀经多种降压措施无效者; (4) 血肿清除术中脑波动差或急性脑膨出经多种降压措施无效者; (5) 恶性型大面积脑梗死[10]。
综合起来, 标准去大骨瓣减压术与传统去骨瓣减压术相比, 在治疗重型颅脑损伤开颅术中, 有其优越性, 虽然有一些并发症, 但只要掌握手术指征并注意防治各种并发症, 一定能获得较为理想的效果。
摘要：目的 探讨标准去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的疗效。方法 将我院2004年至今65例标准去大骨瓣减压术与2000年至2003年70例传统去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效进行对比。随访半年, 比较2组GOS结果。结果 标准去大骨瓣减压组63例获随访, 恢复良好33例 (52.38%) , 中残10例 (15.87%) , 重残9例 (14.29%) , 植物生存2例 (3.17%) , 死亡9例 (14.29%) ;传统去骨瓣减压组66例获随访:恢复良好23例 (34.84%) , 中残9例 (13.64%) , 重残14例 (21.21%) , 植物生存1例 (1.52%) , 死亡19例 (28.79%) 。标准去大骨瓣减压组恢复良好率高于, 死亡率低于传统去骨瓣减压组, 2组有差异 (P<0.05) ;2组病残率比较无明显差异 (P>0.5) 。结论 标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效优于传统去骨瓣减压术。
关键词：标准去大骨瓣减压术,传统去骨瓣减压术,重型颅脑损伤
参考文献
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