小儿糖尿病酮症酸中毒是一种常见的严重儿童糖尿病并发症, 患儿常表现为恶心呕吐、腹痛、多尿及脱水等, 病情严重且进展迅速, 如不及时采取有效的救治及干预措施, 将导致患儿昏迷, 严重时可导致患儿死亡。 该研究回顾分析了2013 年1 月—2015 年10 月该院收治的52 例小儿糖尿病酮症酸中毒的临床急救措施及护理措施, 旨在为临床救治工作提供参考, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013 年1 月—2015 年10 月该院收治的糖尿病酮症酸中毒患儿52 例, 均符合临床诊断标准, 均存在不同程度的电解质紊乱、 脱水症状, 并伴有恶心呕吐、烦躁、意识模糊、呼吸深长或者昏迷等症状。 其中, 男29 例, 女23 例, 年龄1~13 岁, 平均 (6.12±1.03) 岁;糖尿病病程0.2~3 年, 平均 (1.05±0.35) 年;入院时血糖21.36~39.12 mmol/L, 平均 (26.95±4.23) mmol/L;尿酮体及尿糖均呈阳性; 发病诱因:28 例感染, 14 例多食, 10例停止糖尿病治疗。 患儿均具有完整的临床资料与诊疗护理记录。
1.2 急救方法
患儿入院后, 均立即开放两条有效的静脉通路, 其中一条予以0.4U胰岛素加入250 ml 0.9%的氯化钠注射液中溶解后, 按照1 ml/min的速度予以持续静脉泵注, 每隔1 h进行1 次血糖及血p H水平监测, 当血p H>7.3 且血糖水平<12 mmol/L时, 改为2%~5%的葡萄糖溶液予以持续滴注, 维持血糖水平在8~12 mmol/L之间。 期间密切观察血糖变化, 如血糖水平过高则适当增加胰岛素用量, 如果血糖水平降低过快则适当减少胰岛素的用量并增加含糖液体的浓度, 待病情稳定后则将胰岛素改为皮下注射。 另一条静脉通道予以碳酸氢钠溶液持续静脉输注, 以纠正水电解质平衡, 当血p H值>7.2 后停用。 急救期间同时予以吸氧、血氧监测以及心电监护等, 对合并感染患儿, 积极应用抗生素控制感染。
1.3 护理方法
1.3.1 健康宣教患儿入院后, 及时向患儿及其家长介绍糖尿病酮症酸中毒的发病机制、主要表现、危害、治疗方法、注意事项以及临床预后等, 同时讲解长期坚持胰岛素治疗、规律饮食、合理锻炼的重要性, 以促进患儿的病情康复。 介绍成功治愈案例, 甚至可邀请治愈病例进行现身说法, 树立其战胜疾病的信心, 以提高患儿及其家属的自我保健能力。
1.3.2 心理护理由于患儿的年龄较小, 对于胰岛素治疗及饮食控制的依从性较差, 加之对医院环境感到陌生、对医疗设备设施及针具等感到恐惧, 严重影响患儿的心理状态。 因此, 因积极予以患儿关怀和照护, 为其营造温馨舒适的住院环境, 例如在病房内粘贴其喜欢的卡通画像, 以亲切、温柔的语言安慰和鼓励患儿, 适当播放适合患儿年龄的动漫及音乐等, 以消除其不安感和恐惧感, 增加患儿对医护人员的信任感、安全感和依赖感。 治疗期间, 通过肢体语言、抚触等方式予以患儿安慰、鼓励和表扬, 以增加其战胜疾病的信心。 同时, 由于患儿家长担心患儿的健康, 多存在担忧、焦虑、烦躁等情绪, 应针对性地向患儿家长进行安慰和疏导, 耐心解答其疑问, 并嘱患儿家长尽量以积极乐观的情绪感染患儿, 增加其安全感, 提高其治疗配合度。
1.3.3 病情监护 ①生命体征: 密切监测患儿的体温变化, 早期避免使用退热剂, 以免发生酸中毒或脱水症状加重, 可根据患儿的情况予以物理降温处理。 密切进行呼气丙酮检验, 一旦检验结果呈阳性需立即报告医生进行抢救。 密切观察患儿的脉搏节律以及强弱变化, 评估胰岛素治疗与补液的有效性, 以便及时进行调整。 每隔1 h观察患儿的神志变化, 据此评估酮症酸中毒的病情变化, 以便医生及时调整治疗方案。 积极检测血压水平, 避免低血压神志休克。 ②皮肤监测:密切观察患儿的皮肤弹性、色泽及湿度等, 全面评估循环以及灌注状态, 以免发生缺氧缺血症状。 一旦观察到患儿的皮肤发绀、肤色苍白等症状, 应及时予以吸氧、纠正缺氧状态。③血糖监测: 由于小儿糖尿病酮症酸中毒治疗过程中容易发生低血糖症状, 治疗期间应每隔0.5~1 h左右进行1 次血糖监测和记录, 同时作为血糖控制效果的评估指标之一, 以便及时发现异常并予以纠正。 同时指导患儿家长正确观察和辨别小儿低血糖症状, 一旦发现异常立即报告医护人员进行抢救。 ④尿量:尿量能够直接反映患儿的肾功能状态, 应密切监测和记录患儿的24 h尿量, 避免发生肾功能损害甚至肾功能衰竭。
1.3.4 饮食护理科学合理地调节饮食是改善糖尿病酮症酸中毒临床预后的基本措施, 应向患儿及其家长强调合理饮食控制的重要性与必要性, 使其主动遵循饮食计划。 根据患儿的病情与个体需求, 协助患儿家长制定个性化的食谱, 以减少血糖波动, 改善患儿的胰岛素功能, 促进病情康复。
1.3.5 出院护理由于糖尿病属于终身性疾病, 出院前应向患儿及其家属介绍严格遵医嘱用药治疗的重要性, 指导其正确服用胰岛素。 强调院后饮食规律的重要性及饮食调节原则, 并鼓励患儿加强体育锻炼, 以增强机体免疫力;指导其掌握正确的血糖及尿糖监测方法, 一旦发现异常立即到院复诊; 嘱患儿家长督促患儿养成良好的生活作息习惯, 以维持疾病处于最佳状态, 预防糖尿病酮症酸中毒再发。
1.4 观察指标
统计治疗前后血糖、血钾、血钠水平, 小儿血糖正常值为3.9~6.1 mmol/L, 血钾正常值为3.4~4.7 mmol/L, 血钠正常范围为135~145 mmol/L。 分别于治疗前后, 采集空腹静脉血测定血肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、IL-12 及IL-18 水平。 采用科室自制护理满意度调查问卷调查患儿家长对护理工作的满意度, 分为非常满意、基本满意、一般满意和不满意4 级。
1.5 疗效标准
痊愈:糖尿病酮症酸中毒症状及体征完全消失, 经连续2 次尿酮检测均呈阴性, 血糖、血常规、血气分析以及水电解质检查均恢复正常;有效:临床症状和体征基本改善, 尿酮 (+) , 血常规、血气分析及电解质均显著改善, 血糖水平略高于正常值;无效:未达上述标准。
1.6 统计方法
数据以统计学软件SPSS 18.0 分析, 以 (±s) 表示计量资料, 经t检验;以率 (%) 表示计数资料, 经 χ2检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
经急救护理后, 患儿的病情均得以控制, 无死亡病例, 均得以痊愈出院, 治疗痊愈率达100%。 酸中毒纠正时间为 (14.01±1.32) h, 且血糖均较治疗前显著降低 (P<0.05) , 血钾及血钠与治疗前比较无明显差异 (P>0.05) , 未出现低血糖、低血钾病例。 见表1。
2.2 炎症细胞因子水平变化
治疗后患儿的TNF-α、IL-6、IL-12 及IL-18 水平均较治疗前显著降低 (P<0.05) , 见表2。
2.3 患儿家长满意度
52 例患儿家长中, 有33 例表示非常满意, 10 例表示基本满意, 9 例表示一般满意, 无不满意病例, 满意度为100% (52/52) 。
3 讨论
糖尿病目前主要依赖胰岛素治疗, 故对小儿酮症酸中毒的急救, 初期应积极应用胰岛素治疗, 且应长期坚持使用, 以调节血糖水平或纠正患儿的胰岛素抵抗。糖尿病酮症酸中毒后, 患儿多表现为血钾及血钠水平降低, 而尿素氮水平升高, 在临床急救过程中, 应充分注重调节水电解质及酸碱平衡, 避免发生低血钾、低血钠等。 感染是诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因, 如未及时有效地控制感染, 往往难以充分纠正患者的酮症酸中毒, 因此, 严格遵医嘱应用抗生素控制感染, 对于促进病情康复具有重要意义。
糖尿病饮食调节是防治糖尿病的基本措施, 调节饮食并非限制饮食, 故因应根据患儿的体重计算其每日所需摄入热量, 并根据患儿的病情与个人需求制定个性化的食谱, 不仅有利于确保患儿的机体营养充足, 同时也有利于预防血糖波动幅度过大。 对于无法进食的昏迷患儿, 应予以胃管注入流质饮食, 必要时配合静脉营养支持。 由于小儿的机体功能尚未发育完全, 机体抵抗力较差, 容易出现病情波动, 加重并发症及合并症发生风险。 因此, 在临床治疗过程中, 加强病情加护, 有利于及时发现和处理异常问题, 避免发生严重后果;强化健康宣教并开展针对性的心理干预, 有利于提高患儿及其家长对疾病的正确认识, 消除其紧张、焦虑、恐惧等负性情绪, 积极主动地配合治疗和护理;强化出院指导, 能够延续院后治疗, 预防病情加重。 该研究中, 52例患儿积极救治和护理干预后, 均获得痊愈出院, 血糖水平显著降低, 且血钠及血钾水平基本恢复正常状态。此外, 治疗后TNF-α、IL-6、IL-12 及IL-18 水平均较治疗前降低, 而上述炎症细胞因子均是由Th1 或Th2 细胞分泌的, 能够客观反映胰岛 β 细胞免疫损伤状态, 提示科学合理的救治与护理能够保护胰岛 β 细胞免疫损伤, 改善临床预后。
综上所述, 小儿糖尿病酮症酸中毒病情急骤、变化迅速, 早期准确诊断、积极采取有效治疗并配合综合护理干预措施, 有利于快速有效地控制病情, 降低血糖水平, 维持酸碱及水电解质平衡, 值得临床应用。
摘要：目的 分析总结小儿糖尿病酮症酸中毒的临床急救措施以及护理对策。方法 回顾分析52例糖尿病酮症酸中毒患儿的临床资料, 总结临床急救措施以及护理对策。结果 52例患儿经过有效的急救措施与护理干预后, 血糖水平及炎症细胞因子 (TNF-α、IL-6、IL-12及IL-18) 较治疗前显著降低, 患儿均得以治愈出院, 未发生低血糖事件, 护理满意度达100%。结论 对小儿糖尿病酮症酸中毒开展及时有效的综合抢救与护理措施能够快速有效地控制病情, 降低血糖水平, 且维持酸碱及水电解质平衡, 促进患儿康复。
关键词：糖尿病酮症酸中毒,小儿,急救措施,护理措施
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