第一篇：二级医院任务分解
临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
临床各科室：
(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、
消毒供应室、感染科、重点专科等)
一类指标(没有)
二类指标(没有)
三类指标
一、医院管理：
(一)依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
(1)各科室就诊流程图(各临床、医技科室)。
(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室)。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主;对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
(1)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科)。
(2)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料(产科)。
(3)2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。
(五)公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
(3)感染科医护人员配备及岗位职责情况(院办、感染科)。 (4)传染病预检分诊制度、流程等文字资料(防保科、门诊部)。
2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(3)2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、 1
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
照片等(院办、医务科、急诊科)。
(4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室)。
(七)财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。
(八)建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 (2)科室医疗布局和服务流程示意图(后勤科、各临床科室)。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
(2)医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科，各相关科室)。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
(7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责(院办，各相关科室)
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室)
(2)科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
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(2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本(临床、医技科室)
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)
(三)医疗技术管理。 5：医院至少应有一个重点专科
(3)重点专科开展的技术项目(医务科、重点专科)
(四)专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划(相关科室)
2、手术科室：
(1)加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。 (2)若有重大手术，必须报医务科备案。
(3)大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
(4)围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
(5)要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 (6)择期手术患者术前待床日要<3天。
(7)各科室制定本专业手术分级管理制度(科室备份、交二甲办一份) (8)掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术(医务科、产科)
3、门诊：
(1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏并附医师职称)，要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。(门诊部)
(2)加强门诊病历的书写，甲级率≧85%(门诊部)
4、急诊科：
(1)2011年7月以来急诊科医师排班表
(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%(院办)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
(4)2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表(检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科)
(5)患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品(药剂科)
(6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时;危重病人收住院要有专车、专人护送;救护车出车不超过10分钟;危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录;留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。(院办、急诊科)
(7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
(8)2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
(9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制;医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械(各临床、医技科室) (11)确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目(后勤科)
(12)诊室设置：①内、外、儿科急诊室;②急诊留观室(观察床位设置不少于核定床位的3%)③清创室;④抢救室;⑤治疗室;⑥监护室(院办、医务科)
5、重症医学科：
(1)ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
(2)ICU专职人员及科室医务人员名册;统计医师与床位、护士与床位 (3)ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本; (4)患者入、出重症监护病房的标准。 (5)患者入、出重症监护病房的护送制度 。 (6)危重患者危重程度评分法; (7)入住的ICU患者危重程度评分。 (8)入住ICU患者的预告知制度。 (9)ICU病房的质量管理记录。
(10)ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
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(11)ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录(设备科、后勤科)
(12)其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作;ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
12、医院感染管理：
(2)、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示(相关重点部门、院感科) (4)、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实 (5)、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实(临床、医技科室)
(五)护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符(护理部、各护理单元)
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料(护理部、各护理单元)
二、护理人力资源管理
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 (1)各类护士的资质资料(护理部、人事科、各护理单元) (2)2011年7月以来护理人员排班本(护理部、各护理单元)
(3)2011年7月以来特殊专业科室(如重症监护室、急诊室等)护士接受相关培训的记录(护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科)
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程(护理部、各护理单元)
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程(各临床护理单元)
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
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1建立基础护理质量评价标准(护理部、各临床护理单元) 2建立专科护理质量标准(护理部、各护理单元)
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录(护理部、各护理单元)
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整(各护理单元)
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录(各临床护理单元) 3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施(护理部、重点部门)
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录(护理部、各护理单元)
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录(护理部、各护理单元)
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规(手术室、中心供应室)
2中心供应室工作流程合理，附流程图(中心供应室)
四、医院服务
(一)维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
(1)建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施(医务科、临床、医技科室)。 (2)落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目(医务科、临床各科室)。 (3)临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%(医务科、临床医技科 室)。
(4)医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况(临床、医技科室)。
(5)对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度(临床科室落实)
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
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(2)医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告(医务科落实，临床医技科室存档);
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (1)建立医患沟通制度(医务科制定、临床医技科室存档并落实);
(2)医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度(医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档)。(党支部、医务科、临床科室)
(二)服务行为和医德医风
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意 (3)查看会诊制度的执行情况(临床、门急诊落实)
(4)医院首诊负责制制度，查看制度执行情况(临床、门急诊落实)。
(三)服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 (1)有导诊、咨询台(门诊部);
(2)门急诊提供轮椅和推车数量达标(门诊部、急诊科、后勤科); (3)门急诊提供饮水和电话等便民措施(门诊部、急诊科、后勤科)
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 (2)服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯(医务科、门诊部、后勤科)
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)
(2)重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送(临床各科室)
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
(1)有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接(医务科、临床、医技科室)。
第二篇：医保科-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
医保科
一类指标(没有)
二类指标
13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务(财务科、医保科)
三类指标
一、医院管理：
(七)财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。
四、医院服务
(三)服务环境和服务流程
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)
第三篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
护理部
一类指标
3、依法执业：
(3)医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上(护理部)
三类指标
一、医院管理：
(一)依法执业：
1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
(1)2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等(医务科、护理部、院办)。
(5)2011年7月以来分科室医生、护士清册(医务科、护理部)。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
(2)《护理质量管理手册(上下)》(护理部)。
(二)组织机构和管理
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。 (1)医院目标管理责任制相关文件(院办、医务科、护理部)。 (2)医院相关奖惩制度(院办、医务科、护理部)。
(三)人力资料管理
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
(2)2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料(医务科、护理部)。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
(2)2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划(含时间安排)、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表(医务科、护理部)。
(五)公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
(6)2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料(医务科、防保科、护理部等)。
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(1)应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案(医务科、护理部、后勤科)。
(2)每个应急预案启动完成的流程图(医务科、护理部、后勤科)。
二、医疗质量管理与持续改进
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (1)“三基”培训制度(医务科、护理部)
(2)岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录(院办、医务科、护理部) (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)
(五)护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。 ⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理(院办、护理部)
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符(护理部、各护理单元)
2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 ⑴护理部分工合理，职责明确(护理部)
⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%(护理部)
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料(护理部、各护理单元) (2)2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录(护理部)
4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。 (1)护理质量管理委员会文件。(护理部)
(2)有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施(护理部)
二、护理人力资源管理
1、对护士的管理有明确的规定。 (1)护士管理相关制度(护理部)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(2)护士使用、任免、奖惩制度(院办、人事科、护理部)
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 (1)各类护士的资质资料(护理部、人事科、各护理单元) (2)2011年7月以来护理人员排班本(护理部、各护理单元)
(3)2011年7月以来特殊专业科室(如重症监护室、急诊室等)护士接受相关培训的记录(护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科)
3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。
(1)制定各护理单元的配置原则与标准(护理部) (2)人员配备满足相关标准及要求(院办、护理部)
4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案 制定具体调配方案(护理部)
5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。
(1)明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划(护理部) (2)满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录(护理部)
(3)有护士长护理管理知识培训记录(护理部)
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程(护理部、各护理单元)
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程(各临床护理单元)
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 1建立基础护理质量评价标准(护理部、各临床护理单元) 2建立专科护理质量标准(护理部、各护理单元)
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录(护理部、各护理单元)
4加强护理病历书写质量(护理部)
5制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序(护理部)
五、临床护理工作以病人为中心
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
1按相关要求督促落实(护理部)
2制定术前访视及术后支持服务制度(护理部) 3配备基础护理用品(护理部、设备科)
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整(各护理单元)
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录(各临床护理单元) 3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施(护理部、重点部门)
4按相关要求督促落实(护理部)
5制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录(护理部)
(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月 (2)夜查房1次/日
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录(护理部、各护理单元)
2制定专项护理质量管理制度(护理部)
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录(护理部、各护理单元)
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规(手术室、中心供应室)
2中心供应室工作流程合理，附流程图(中心供应室)
五、教学、科研管理与水平
(一)教学管理与水平：
(4)有教学规划和工作计划(护理部、医务科)
(5)有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录(院办、护理部、医务科、设备科)
(6)有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录(院办、医务科、护理部)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(7)有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要(院办、医务科、护理部)
六、统计指标(均为2011年7月以来) (27)护理技术操作合格率≥90%(护理部) (28)基础护理合格率≥90%(护理部) (29)特护、一级护理合格率≥90%(护理部) (30)五种表格书写合格率≥98%(护理部) (32)责任制护理病区数≤10%(护理部) (33)陪护率≥8%(护理部)
(43)昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0(护理部)
(50)卫生技术人员三基考核合格率100%(医务科、护理部)
第四篇：影像科-创建二级乙等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
影像科：(含CT室、B超室、放射科、心电图室)
一类指标(没有)
二类指标(没有)
三类指标
一、医院管理：
(一)依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
(1)各科室就诊流程图(各临床、医技科室)。
(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室)。
(五)公共卫生与应急管理
2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室)。
(八)建设、设备和后勤保障管理
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
(2)医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科，各相关科室)。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
(2)CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告(影像科)。
(3)彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录(相关科室)。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制 1
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
健全
(7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责(院办，各相关科室)
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室)
(2)科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
(2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本(临床、医技科室)
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)
(四)专业部门质量管理与持续改进。
4、急诊科：
(4)2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表(检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科)
(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械(各临床、医技科室)
9、医学影像质量管理与持续改进
(1)、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务 ①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件(影像科)
(2)、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价 ①制定各专业技术操作规范(影像科)。 ②制定各专业质量控制标准(影像科)。 ③制定质量改进的措施(影像科)。
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④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录(影像科)。 ⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料(影像科)。 (3)、医学影像资料质量符合临床需要
①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率(影像科)。
②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录(影像科)。
③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅;(影像科) (4)、报告及时、准确、规范，有审核制度
①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示(影像科)。 ②建立影像报告审核制度(影像科)。 (5)、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证(影像科)。
②设备防护性能合格证、防护性能测量结果(影像科)。 ③个人剂量监测报告(影像科)。
④个人防护措施，包括对患者及家属的防护(影像科、设备科)。 ⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度(影像科)。
12、医院感染管理： (5)、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实(临床、医技科室)
三、医院安全
(三)危险物品及要害部门安全
1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实
(1)建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。(检验科、药剂科、影像科等)
(2)危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。(检验科、药剂科、影像科等)
2、有处理放射事故等意外事件的预案
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
制定放射事故等意外事件预案(影像科 、检验科、医务科)。
3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录(影像科、检验科、后勤科、设备科)
四、医院服务
(一)维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
(1)建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施(医务科、临床、医技科室)。 (2)落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目(医务科、临床各科室)。 (3)临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%(医务科、临床医技科室)。
(4)医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况(临床、医技科室)。
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
(2)医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告(医务科落实，临床医技科室存档);
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (1)建立医患沟通制度(医务科制定、临床医技科室存档并落实);
(三)服务环境和服务流程
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财
4、优化流程、简化环节
务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)
5、采取有效措施，提高医技科室工作效率
缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标(医技科室)
六、统计指标(均为2011年7月以来) (8)B超检查阳性率≥30%;(影像科) (9)大型X光机检查阳性率≥60%;(影像科) (26)X光摄片甲级片率≥40%(影像科)
第五篇：仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解
仁怀市人民医院
创建二级甲等医院
一、二类考核指标任务分解
一 类 指 标
1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃
1、医院编制文件(老文件及新批复文件)
2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办
3、关于医院评为二级乙等医院的通知 ——市卫生局
4、医院2010年平均开放床位数报表 ——病案室报表
5、医院统计每日病人数报表
1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃
1、《综合医院建设标准》
2、门诊楼影像楼相关资料
3、住院大楼相关资料
4、行政楼相关资料
5、感染科病房相关资料
6、供应室相关资料
7、洗衣房相关资料
8、污水处理站相关资料
9、仁怀市人民医院建筑面积统计表
1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃
1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局
2、医院组织机构代码
3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局
4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅
5、临床用血证 ——(仁怀市卫生局
发)贵州省卫生厅
6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局
7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局
8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅
9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局
10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局
11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比
12、各科排班表
13、医务科对科室医务人员依法执业情况
14、医院成立重症医学科、病理科通知(医院文件、卫生局文件)
15、中心血库采供血证书
16、锅炉使用登记证(锅黔CJ0003;锅黔CJ0004)——遵义市质监局
17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局 1-4行风建设——责任人：李 波
1、医院行业作风建设工作制度
2、医院院纠风办工作职责
3、纪检监察工作职责
4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范
5、医院劳动纪律相关规定文件
6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱
7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺
8、医院向社会承诺
9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书
10、医院告知住院病人书
11、满意度调查流程图
12、出院病人满意度调查表
10、医院服务质量缺陷管理检查内容(试行)
12、住院病房满意度核算方法
13、医疗投诉受理程序
14、职业行为规定及投诉处理程序
15、医院投诉登记表
16、医院投诉情况登记表
17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表
19、医院住院病人满意度调查统计月报表
20、年度行业作风建设考核证书(院、卫生局、县级、市级)
21、医务人员职业道德考评情况通报
22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知
23、民主评议表
1-5医疗安全——责任人：刘子南
1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函
2、医院2010-2011年医疗事故鉴定统计——医务科
3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科
4、2009-2011年医疗安全分析报告 ——医务科年终总结
5、2009-2010年医院年终总结---院办
二类指标
2-1床位使用率——责任人：郑代娥
2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥
医院医疗工作情况月报表(200
9、2010年全年度)
200
9、2010年全年我院病床使用率?%
住院者平均住院日
2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程 琼
1、职工花名册和相关人事档案
2、高级职称人员统计表
3、中级职称人员统计表
4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文
全院总人数?人，在编人员?人，招聘人员?人。其中医护人员?人，其他?人，高级职称?人，中级职称?人。 2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃
1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办
我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：?张，大外科床位数：?张，大内科、大外科合计床位?张，占医院总开放床位数的?%，达到二甲医院要求。 2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜
1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划 --- ——医教科、质控科
2010年我院医务科工作总结全年归档病历?份，查处缺陷病历?份，抽查运行病历?份，甲级病案率?%。
2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程 琼
1、 遵义医药高等专科学校教学医院文件
2、 教学相关资料、总结材料、图片
3、 医院进修教育管理规定
4、 医院院卫生专业技术人员进修鉴定表
5、2009年、2010年进修人员名单
2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程 琼
1、 医院科研管理办法
2、 医院各科科研立项申请表及相关材料 2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚
1、医院信息化基础模块相关资料
2、其它资料
2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃
1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料(三个卫生院)
2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知
3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知
4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知
5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案
6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案
7、关于成立20
10、
8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知
8、关于成立20
11、
3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工作领导小组通知
9、服务于政府重大活动医疗服务通知(如遵义市第四届农民科技文化周等)
10、2010年征兵、高考体检工作资料 2-10卫生技术人员管理——责任人：程 琼
1、卫生技术人员花名册
2、卫生技术人员毕业证复印件
2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程 琼
1、外聘卫生技术人员管理办法
2、外聘卫生技术人员名单
3、外聘卫生技术人员相关文件
4、外聘卫生技术人员个人资质材料 2-12技术准入——责任人：杨应跃
1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局
2、医院组织机构代码
3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局
4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅
5、临床用血证 ——(仁怀市卫生
局发)贵州省卫生厅
6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局
7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局
8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅
9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局
10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局
11、中心血库采供血证书
12、医院新技术、新业务管理制度
13、近年来医院开展新技术、新业务统计表 2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华
1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录
2、住院病人一日清单样本及相关材料
2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才
1、 医院临床科室药占比(2009年)：36.29% 2010年为：
2、 医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定
3、 医院关于药品及耗材采购工作制度
4、 食品药品监督行政执法文书现场检查笔录
5、 药械科报告