1 材料与方法
1.1 材料
2009年至2010年本院ICU住院患者的痰, 尿液, 胸、腹水及引流液, 血液, 伤口分泌物及留置导管等标本, 分离出革兰阴性菌分别为2009年274株, 2010年326株。同一患者相同部位标本的相同菌株, 视为同一菌株, 不重复药敏试验。中国蓝玫瑰红琼脂由温州康泰生物科技有限公司生产。
1.2 方法
采用NCCLS推荐的纸片扩散法 (Kirby-Bauer, K-B) 进行药敏试验。药敏结果根据美国国家实验室判断标准。
NCCLS (2003) 药敏试验标准判定[1]。以大肠杆菌ATCC25922, 铜绿假单胞菌ATCC27853菌株为质控菌。
1.3 观察项目
鉴定细菌种类, 比较2009年至2010年分离菌株标本分布情况及前5位革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率。
2 结果
(2) 2009年从449株临床分离菌株中共取得符合要求的274株革兰阴性菌 (肠杆菌科145株, 非发酵菌100株) , 其中大肠埃希菌62株 (13.81%) 、铜绿假单胞菌55株 (12.25%) 、肺炎克雷伯菌53株 (11.80%) 、鲍曼不动杆菌45株 (10.02%) 和阴沟肠杆菌30株 (6.68%) ;2010年从541株临床分离菌株中共取得符合要求的326株革兰阴性菌 (肠杆菌科165株, 非发酵菌126株) , 其中大肠埃希菌76株 (14.05%) 、铜绿假单胞菌66株 (12.20%) 、鲍曼不动杆菌60株 (11.09%) 、肺炎克雷伯菌58株 (10.72%) 和阴沟肠杆菌31株 (5.73%) 。
(2) 分离的菌株依次来源于痰液、血液、尿液、伤口分泌物以及穿刺、引流液等, 见表1。从表1结果可以看出2年间分离菌株标本分布大致相同, 主要来源于痰液标本, 均占60%以上。
(3) 2009、2010年2年前5位G-菌对抗菌药物的耐药率比较, 见表2。2年间常见G-菌对抗菌药物耐药率总体水平变化不大。哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌的抗菌活性相当, 优于不含酶抑制剂的β-内酰胺类 (头孢类) 抗菌药物。碳青霉烯类的亚胺培南对所有肠杆菌科细菌仍保持最高的抗菌活性 (耐药率为1.7%～3.3%) , 但也出现了耐药菌株, 应密切注意。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为30.3%～30.9%;对氟喹诺酮类的耐药率为18.2%～33.3%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为35.0%～35.6%、35.0%～35.6%、31.1%～31.7%, 对其他常用抗菌素的耐药率达55.0%～98.3%。
3 讨论
从表1结果可以看出2年间分离菌株标本分布大致相同, 主要来源于痰液标本, 均占60%以上。表2可知, 2年间常见G-菌对抗菌药物耐药率总体水平变化不大[2]。
3.1 肠杆菌科细菌
以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为代表。
大肠埃希菌对喹喏酮类的耐药率>70%, 与国内汪复等[3]报道相似。由于大肠埃希菌耐药机制主要与gyrA和parC基因突变有关, 因此临床经验治疗时抗菌药物的选择应十分慎重。克雷伯菌属与大肠埃希菌耐药谱相似, 比铜绿假单胞菌和不动杆属耐药性低[2]。
阴沟肠杆菌的耐药性问题越来越严重, 该种菌株检出率虽不是很高, 但它对常用抗菌药物耐药率达35.5%～96.8%, 目前仅仅头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南对其敏感性较高 (耐药率为3.2%～12.9%) 。
耐β-内酰胺类抗菌药物的机制主要是产生β-内酰胺酶, 对以氨苄西林为代表的广谱青霉素耐药率>90%;对含酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物的敏感性较高, 哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌的抗菌活性相当, 优于不含酶抑制剂的β-内酰胺类 (头孢类) 抗菌药物。表2结果表明碳青霉烯类的亚胺培南对所有肠杆菌科细菌仍保持最高的抗菌活性 (耐药率为1.7%～3.3%) , 但也出现了耐药菌株, 应密切注意。肠杆菌科细菌对阿米卡星的耐药率较庆大霉素的耐药率低。
超广谱-β-内酰胺酶 (ESBLS) 最常见于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌, 其他革兰阴性杆菌中亦有发现。此酶耐药速度快, 传播范围广, 耐药程度高, 耐药谱宽, 耐药机制复杂, 往往由普通的β-内酰胺基因突变而来, 一旦受其感染, 即在细菌与细菌之间、患者与患者之间、病房与病房之间、医院与医院之间迅速传播, 造成耐药菌株的几何级增长, 交叉耐药与多重耐药的过早出现, 导致感染患者死亡率的增加, 临床上应引起重视。
3.2 非发酵菌
以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为代表。
表2结果显示, 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为30.3%～30.9%;对氟喹诺酮类的耐药率为18.2%～33.3%。铜绿假单胞菌对5 种抗菌药物敏感率为33.9%～18.2%, 依次为环丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦, 与刘文恩等[4]报道明显偏低, 可能与我们控制使用这几种抗生素有关。CLSI (M100-S17, 2007年) 建议, 对铜绿假单胞菌严重感染患者的治疗, 用大剂量抗假单胞菌青霉素或加酶抑制剂复合制剂, 并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用[5,6]。
Lepper等[7]较早的临床研究提示, 依米培南的消耗量与铜绿假单胞菌的耐药率发生呈正相关。因此, 细菌耐药监测的同时, 应调查抗菌药的使用情况, 以便及时采取有效的控制措施。
铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药最严重, 对β-内酰胺类抗菌药物耐药率已达98.0%以上, 对亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低, 在18.2%～73.3%之间, 比杨晓军[2]报道的要高。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药机制主要是产生可以水解亚胺培南的OXA酶。表2结果显示, 鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为35.0%～35.6%、35.0%～35.6%、31.1%～31.7%, 对其他常用抗菌素的耐药率达55.0%～98.3%。革兰阴性杆菌产ESBLs菌株的增加, 为临床抗感染治疗敲响了警钟, 应高度重视呼吸病房革兰阴性杆菌的耐药问题。对于致病力强, 难以清除的革兰阴性杆菌一定要以及时、准确的药敏结果为依据, 采用多种抗菌药物联合治疗。
综上所述, 革兰阴性菌在感染病原菌中仍占主要地位, 耐药性仍十分严重, 应及时监测病原菌变化及耐药趋势, 指导临床合理地使用抗生素。临床上, 应严格按照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则使用抗生素, 及时了解本地区和本单位细菌耐药性的变化, 才能最大限度的保持抗生素的疗效, 减少细菌耐药的发生。
摘要：目的 了解我院重症监护病房革兰氏阴性菌的分布和耐药情况。方法 回顾性分析ICU2009年至2010年的革兰氏阴性菌的细菌培养和药物敏感试验。结果 2009年分离出前5位的革兰氏阴性菌依次为:大肠埃希菌62株 (13.81%) 、铜绿假单胞菌55株 (12.25%) 、肺炎克雷伯菌53株 (11.80%) 、鲍曼不动杆菌45株 (10.02%) 和阴沟肠杆菌30株 (6.68%) 。2010年分离出前5位的革兰氏阴性菌依次为:大肠埃希菌76株 (14.05%) 、铜绿假单胞菌66株 (12.20%) 、鲍曼不动杆菌60株 (11.09%) 、肺炎克雷伯菌58株 (10.72%) 和阴沟肠杆菌31株 (5.73%) 。碳青霉烯类的亚胺培南对所有肠杆菌科细菌仍保持最高的抗菌活性;非发酵菌对大多数抗菌药高度耐药。结论 革兰阴性菌在感染病原菌中仍占主要地位, 耐药性仍十分严重, 应及时监测病原菌变化及耐药趋势, 指导临床合理地使用抗生素。
关键词：革兰氏阴性菌,耐药性,重症监护病房
参考文献
[1] National Committee for Clinical Laboratory Standards.Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically.Eighth edition:approved standard, M2-A8[J].Villanova, Pennsylvania:National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2003.
[2] 杨晓军, 马少林.重症监护病房的病原菌分布及耐药性分析[J].宁夏医学杂志, 2007, 29 (1) :44～46.
[3] 汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果[J].中国抗感染与化疗杂志, 2006, 6 (5) :289.
[4] 刘文恩, 王红梅, 唐银, 等.124株多重耐药菌株对5种抗菌药物的敏感性[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (6) :665～667.
[5] CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;Seventeenth informational sup plement (M100-S17) [S].2007.
[6] Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP.Interpretative reading￡orecognizing the unusual and inferring resistance mecha-nisms from resistance phenotypes[J].J Antimicrob Chemother, 2001, 48 (Suppl1) :87～102.
[7] Lepper PM, Grusa E, Reichl H, et al.Consumption of imi-penem cor-relates with betalactam resistance in Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46 (9) :2920～2925.