居民医保工作总结范文第1篇
城镇居民基本医疗保险试点工作日前正式启动实施，两亿多城镇非从业居民将从中受益。劳动和社会保障部副部长胡晓义今天就此接受了中国政府网在线访谈。
胡晓义在回答网友提问时表示，城镇居民基本医疗保险工作今年计划安排在一部分城市开始试点，明年扩大试点范围，2009年争取普及到全国80%的城镇，到2010年在全国全面实施。
针对城镇居民如何参加医疗保险的提问，胡晓义说，如果所在城市是试点城市，只要关注什么时候社区有通知说大家来登记参保，就可以到社区去参保。现在许多城市已经开始做试点启动前的工作，几乎是挨家挨户进行参保登记，只要居民如实填写参保材料就可以了。
回答许多网友关注的医疗保险基金监管问题时，胡晓义说，医疗保险基金存在政府财政部门的社会保险基金专户上，这笔钱要经过社会保险经办机构和财政部门的双重审核才可支出。同时，审计等部门也对基金进行定期检查。除此之外，国务院还提出，要探索建立由政府有关部门、居民代表、医疗机构代表、社会团体共同组成的监督机构，对医疗保险基金的安全和使用效率进行监督。
有网友提出：“城镇居民基本医疗保险主要保大病，但又有封顶线。如果出现白血病、肝脏移植、血液透析等花费十万甚至更高的大病，该怎么办?”胡晓义回答，此次城镇居民基本医疗保险因为是比较低的筹资标准，所以只能解决突出的问题。当前这个制度规定就是优先解决住院问题和门诊大病问题。而解决突出问题一定是有限度的。如果没有限度，肯定是极少数人花了绝大多数人的钱，更多人不能享受到制度实惠。所以需要有一个封顶线。封顶线以上的部分，确实有些家庭难以承担，但可以通过补充医疗保险、商业健康保险，还有社会慈善捐助加以解决。
对于今年高考落榜准备复读的学生如何参加医疗保险的问题，胡晓义指出，如果复读，按照学籍管理，他还属于高中生，应该说还是可以纳入中小学生这样一个人群来参加居民医疗保险。
居民医保工作总结范文第2篇
一、主要工作成效
全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。
(一)提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人(其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元)，城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。
(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元(含大病保险上解基金2860.16万元)，目前可用基金14515.63万元(未含风险金4673.92万元)，基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。
(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元;门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿(中国人寿保险公司承办)4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元;四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%(起付线10000×50%)，1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。
二、主要工作亮点
(一)健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元;特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。
(二)特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。
(三)医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统(app手机查房)，分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用(2万元以上)的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。
(四)创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。
(五)创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。
(六)多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。
三、主要重点工作
(一)抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇(街道)的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。
(二)抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》(桂人社发〔2018〕7号)《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》(桂人社发〔2018〕8号)《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》(桂人社发〔2018〕39号)等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理;另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用(按季度考核)和住院床日数(按月考核)控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。
(三)抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题(六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等)，为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次(件)，我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。
(四)抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持;二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户;三是紧跟协调财政、大病保险承办公司(中国人寿保险公司桂阳分公司)、特惠保承办公司(中国财保公司)将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户;四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员(建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人)身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识;五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。
(五)抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口(县乡经办机构);帮助、指引办理社会保障卡;智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。
(六)抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇(街道)、村(社区)利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围;二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传;三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村(社区)，按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。
四、存在的问题及建议
(一)监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗(如过度检查、延长住院天数等)，做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。
(二)经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征;各检查项目的检查指征;各物价收费标准与内涵(目前比较零散，变动比较大);合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核(工作传帮带)。
五、2019年工作计划
(一)工作目标
1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。
2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。
3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。
(二)工作措施
1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。
2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作;一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。
3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。
我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。
4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇(街道)纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系(app手机查房)，实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。
5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。
居民医保工作总结范文第3篇
一、主要工作成效
全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。
(一)提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人(其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元)，城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。
(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元(含大病保险上解基金2860.16万元)，目前可用基金14515.63万元(未含风险金4673.92万元)，基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。
(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元;门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿(中国人寿保险公司承办)4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元;四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%(起付线10000×50%)，1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。
二、主要工作亮点
(一)健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元;特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。
(二)特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。
(三)医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统(app手机查房)，分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用(2万元以上)的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。
(四)创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。
(五)创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。
(六)多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。
三、主要重点工作
(一)抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇(街道)的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。
(二)抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》(桂人社发〔2018〕7号)《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》(桂人社发〔2018〕8号)《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》(桂人社发〔2018〕39号)等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理;另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用(按季度考核)和住院床日数(按月考核)控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。
(三)抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题(六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等)，为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次(件)，我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。
(四)抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持;二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户;三是紧跟协调财政、大病保险承办公司(中国人寿保险公司桂阳分公司)、特惠保承办公司(中国财保公司)将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户;四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员(建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人)身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识;五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。
(五)抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口(县乡经办机构);帮助、指引办理社会保障卡;智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。
(六)抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇(街道)、村(社区)利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围;二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传;三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村(社区)，按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。
四、存在的问题及建议
(一)监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗(如过度检查、延长住院天数等)，做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。
(二)经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征;各检查项目的检查指征;各物价收费标准与内涵(目前比较零散，变动比较大);合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核(工作传帮带)。
五、2019年工作计划
(一)工作目标
1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。
2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。
3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。
(二)工作措施
1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。
2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作;一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。
3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。
我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。
4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇(街道)纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系(app手机查房)，实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。
5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。
居民医保工作总结范文第4篇
具有岳池县行政区域内城镇常住户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生以及特殊学校学生，下同)、学龄前儿童(含婴幼儿)、18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和其他非从业城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。
二、缴费标准
(一)年满18周岁以上非从业城镇居民，2009个人缴费85元，2010个人缴费170元。其中属于低保对象、重度残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人，2009个人缴费45元，2010个人缴费90元。
(二)中小学阶段的学生，2009学，每个学生个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾人的，个人不缴费。
(三)学龄前儿童以及18周岁以下未在校且未就业的城镇居民，2009个人缴费5元，2010个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的，个人不缴费。
(四)无劳动能力、无经济收入、无法定抚养(赡养)的“三无人员”，2009、2010个人不缴费，属于个人缴纳的部分，由城市医疗救助资金给与全额补助。
三、参保办法
(一)在校学生(福利院人员)的参保缴费。凡符合参保条件的在校学生(户口转入福利院的人员)，由就读学校(福利院)统一组织参保登记和代收代缴医疗保险费。参保时，需提交身份证(或户口簿)原件及复印件3份和1寸近期免冠彩色照片3张。需低保、重症残疾等等特殊参保对象的，还需相关材料原件和复印件3份。
(二)其他非从业城镇居民的参保缴费。18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和年满18周岁以上的非从业城镇居民以家庭未单位，到户籍所在地乡镇(街道)、社区(居委会)办理参保登记和缴费手续。参保时，需提交户口簿、身份证原价及复印件3份(16周岁以下人员仅需提供户口簿原件和复印件)和1寸近期免冠彩色照片3张。属低保对象、重症残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人等特殊参保对象，参保时还需提供证明自己特殊身份的证明材料原价和复印件3份。对家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险的人员，要提供相关证件的原件和复印件1份。
(三)缴费时间。在校学生缴费时间为每学年的9月1日至30日，一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日医保费;其他非从业城镇居民缴费时间为每年的9月1日至11月20日，一次性缴纳下一的医疗保险费(2009，参保缴费时间为2009年6月1日至11月20日)。
四、保险待遇
城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。参保城镇居民因病住院和特殊大病门诊所发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金中按以下规定予以支付：
(一)报销范围。参保城镇居民所发生因病住院医疗费用的报销范围与城镇职工基本医疗保险报销范围一致，比新农合的报销范围大多了。
(二)起付标准。城镇居民基本医疗保险住院医疗起付标准为：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构350元，三级医疗机构550元。一个保险统筹内，在当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院(特殊门诊除外)的起付标准各档下降100元。特殊大病门诊费用起付标准为350元(统筹内只扣一次起付标准)。
(三)报销比例。统筹基金支付范围内的住院比例分别为：一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。中小学在校学生和儿童报销比例上浮10%。特殊大病门诊治疗费用按住院报销，报销比例为60%
(四)最高支付限额。2009为30000元(含特殊大病门诊最高支付限额5000元)。
(五)待遇期限。一般非从业城镇居民医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日;在校学生医疗待遇有效期为每学年9月1日至次年8月31日。
对在岳池县境外异地定点医院住院的城镇居民，同级医疗机构起付标准上浮300元，住院报销比例同时下浮5%。
五、与新农合比较
城镇居民参保后：一是享受的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准与城镇职工一样，远远大于新农合的报销范围。
二是参保后，参保对象报销的比例是逐年提高百分点。
三是支付限额远远高于新型农合标准，比如城镇居民医保2009年半年的最高支付限额为3万元，而新农合全年的最高支付限额才3万元。
顾县镇劳动保障站
居民医保工作总结范文第5篇
答：我县境内的中小学生由学生所在的学校统一组织，每年秋季学期开学时，由家长或学生本人执医保卡或户口簿等有效证件在班主任处登记。
2、中小学生参加城镇居民医疗保险需要缴多少费? 答：中小学生参加城镇居民医疗保险每年缴纳二十元。
3、中小学生参加城镇居民医疗保险的保险期限是怎样规定的?
答：城镇居民医疗保险的保险期限是按自然计算，比如今年缴纳的医疗保险费是2013年1月1至2013年12月31日。
4、中小学缴纳城镇居民医疗保险后享受什么待遇?
答：缴纳医疗保险费用主要是享受因病、无第三方责任的外伤事故的住院医疗报销，个人缴纳的医疗保险费其中的十二元划入个人帐户?
5、为什么个人帐户怎么划这么低?
答：
1、门诊医疗一般家庭都基本上能承受;
2、住院费用一般家庭难以承受;每个中小学生缴费把中央地方财政配套补贴全部算上也只有两百多元，就是把这部分钱全部划入个人帐户也起不到保障的作用。所以城镇居民医疗保险保障住院报销为主。
6、中小学生参保后住院那些项目可以报销?
答：只要符合三个目录的费用都可以报销，通俗的说就是乡镇一级医院所有项目都纳入报销，县级医院有百分之九十的项目可以纳入报销。
7、中小学生住院报销在那些地方可以实行即时结算?
答：在我县的乡镇中心医院、县医院等纳入我局定点管理的医疗机构，均可实时报销。
8、中小学生参保城镇医疗保险后可以报销多少?
答：除开起付线以后，符合报销范围的在乡镇中心医院可以报销百分之九十
五、县中心医院报销百分之七十
五、因病情需要转诊的在州一级中心医院报销百分之四十。
9、中国乡村儿童大病医保如何报销?
答：从2012年7月1日起，我县乡村儿童大病医保由新华保险公司承保，凡是符合新华保险公司规定范围的在县中心医院达到条件后实行直接补贴，未在县中心医院发生由本人向新华保险公司申请报销。
10、如未参加城镇居民医疗保险是否可以享受中国乡村儿童大病医保的有关待遇?
居民医保工作总结范文第6篇
办理生育保险报销手续须携带以下材料：
1、参保居民身份证复印件;
2、计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册或生育证)原件及复印件;
3、出生医学证明原件及复印件(婴儿死亡证明原件及复印件);
4、医疗费收据原件(包括产前检查的医疗费收据原件);
5、住院病历首页及医嘱单复印件(须在住院病历首页复印件上加盖医院公章);
6、无居民医保卡的须提供参保居民本人建设银行活期存折或建设银行卡复印件;有医保卡的，直接拨付到医保卡个人金融区。(请将建设银行存折、银行卡或医保卡与身份证复印到一张A4纸上并注明联系电话)
附：居民医保生育保险定点医疗服务机构
1、中国人民解放军济南军区总医院
2、中国人民解放军济南军区第四五六医院
3、中国人民武装警察部队山东省总队医院
4、山东省警官总医院
5、山东大学齐鲁医院
6、山东省交通医院
7、山东省立医院
8、山东省千佛山医院
9、山东大学第二医院
10、山东省立医院(西院)
11、山东中医药大学第二附属医院
12、济南市中心医院
13、山东省妇产医院
14、济南市第一人民医院
15、济南市第二人民医院
16、济南市第三人民医院
17、济南市第四人民医院
18、济南市第五人民医院
19、济南市市中区人民医院
20、济南市历下区人民医院
21、济南市天桥人民医院
22、济南市槐荫人民医院
23、济南市历城区人民医院
24、济南市妇幼保健院
25、济南钢铁集团总公司总医院
26、济南市106医院
27、济南森特医院
28、济南市历城区中医院
29、长清区人民医院