第一篇：医疗质量检查情况通报
2014年第1季度医疗质量检查情况通报
根据医务科医疗质量检查结果，现将第一季度医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报回医务科。
一、全院各临床科普遍存在的问题
1、 知情同意书家属签字，但缺少“患者委托书”。有民事行为能力人员签字应当为本人或“委托人”。
2、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全;
3、医师交班本填写项目不全;
4、首次病程记录缺乏详细鉴别诊断内容;有的病历查体、专科情况过于简单;病历复制、粘贴出现错误。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级查房内容过于形式化。
7、病历不能及时完成，有的上级医师未审核签字。
8、合理用药存在缺陷，有的存在无指征用药。
9、门诊处方存在项目登记不全;注射药物与口服药物未分开开具;重复用药等。
二、问题分析
从检查情况看，存在问题较多的科室最主要的原因医务人员对落实医疗核心制度认识还不到位;客观原因是科室医
务人员少病人多，工作量大。
三、整改措施
1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。
2、交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等;
3、各级医师要严格履行职责并承担相应责任。
4、对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。
第二篇：上半年医疗质量和医疗服务检查情况通报
2011年繁昌惠民医院上半年医疗质量和医疗服务
检查情况通报的整改报告
根据芜湖市卫生局(2011)85号“关于全市上半年医疗质量和医疗服务综合情况的通报”的文件精神，我院高度重视，及时组织进行了学习部署，现就文件中指出存在的问题，逐一对照检查，落实整改。
一、 提高认识，进一步增强服务意识，规范诊疗行为，提高医
疗质量，保障医疗质量和医疗安全。
在市卫生局检查组的帮助指导下，认真贯彻“医疗质量万里行”活动等各项工作要求，突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”。加强组织领导，完善工作措施，制定整改方案，落实管理目标，取得一些成效。
1、加强重点部门和重点环节管理，建立健全了院医疗质量管理，医院感染管理，医疗废弃物管理等相关组织。配备管理人员，制定规章制度，并将管理制度纳入科室综合目标考核。疑难病列讨论，交接班等核心制度，均能贯彻落实。积极开展了医务人员急救理论和技术培训，提高了抢救心肺复苏技术水平。采取不同的方式开展预约诊疗工作，进一步方便患者就医。
2、认真贯彻落实《护士条例》等法律法规，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强了护理人员的配备，提高了护理安全管理。
3、严格执行(抗菌药物临床应用指导原则)、(处方管理办 1
法)、(医院处方点评管理规范)、(医疗机构药事管理规定)等，落实处方点评制度，结合全国抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，以规范抗菌素使用为切入点，促进临床合理用药。成立了抗菌药物专项治理领导小组，制定了整治方案。目前我院抗菌药粉针剂限制在15种以内，口服剂限制在13种以内。
4、开展“三好一满意”活动，在服务意识，质量意识上有了进一步提高，医德医风有了进一步改善，群众满意度普遍提高。
二、重点解决的问题。
1、做到“以病人为中心”,在服务态度、服务行为、服务流程、服务措施、服务环境、服务信息上，应热情周到、文明规范、科学合理、便民利民、舒适安全、公开透明。
⑴ 、设立导诊，目前我院导医就有四至五人，凡病人就诊
均有导诊人员带领，做到一站式服务。
⑵ 、广泛开展便民服务，我院在门诊大厅、输液大厅、治
疗室均设立饮水机，方便病人饮水。
⑶ 、护士站配置针线包，在导诊台，配置雨伞等。
2、规范诊疗行为，认真履行职责，落实医疗质量，确保医疗安全。
(1) 抓核心制度的落实，按照(医疗技术临床应用管理
办法)要求，严格医疗技术准入和管理。
(2) 健全医疗质量管理与控制体系，建立健全医疗工作
规章制度，开展质量评价工作。
(3) 抓病历和处方的管理，对照市卫生局(11)85号文
件，点名指出存在的问题，“处方正文缺项，未使用药
品通用名，处方涂改处医师未签名;药品未写剂量，处
方合格率低的现象。”展开专门的培训教育，组织医务
人员认真学习《处方管理办法》，落实管理制度，规定
自10月18日始医生所开处方包括处方正文缺项，未使
用药品通用名，处方涂改处医师未签名，药品未写剂量，
每方每发现一处缺陷扣10元。限期在一周内改正到位，
要求处方合格率达100%。
⑷依法执业，对市卫生局检查发现有极少数存在未取得
相应资格的护理人员(我院有一名护理专科毕业生，护
士执业证已考，正在办理中)从事医疗活动现象，立即
调整了工作岗位已经进行了纠正。
⑸针对通报中指出的民营医院护理组织不健全，护理理
论，急救技能培训工作普遍开展不够的缺陷，我院认真
进行了研究，鉴于我院刚刚成立一年多的时间，完善合
同制护士同工同酬政策，加强护理人员的人力配置。进
一步加强我院护理队伍的建设。
⑹杜绝大处方，人情方;杜绝过度治疗，在抗菌素专
项治理中严格按照上级规定的精神，组成领导组，与卫
生局及临床医生签定了抗菌素专项治理责任状。并对临
床医生进行了临床用药基本知识考核，按照考核结果和
本人取得技术职称规定抗菌素分级使用权限。每月按照
上级规定对处方进行点评，抽查院内20%的医生每月50
张处方，查处方的合格率，药品使用的规范，用药指征，
联合用药的合理性。对不合理用药结合个人综合考核，
进行干预。结合我院“临床诊疗规范管理办法(试行)”
第二款第六条规定(每发现一次未达标一分，扣工资
2%)，“医院管理奖惩制度”第二章第二节第四条(故意
不服从上级指示每发现一次扣8分，每分值十元)等条
款;进行奖惩兑现，现在抗菌素使用率从原来的80%已
经逐步下降，力争在短期内达到上级规定。
⑺在医院感染管理规章制度的落实上，认真对照，按
照《医院感染管理办法》组织管理，对在市和县卫生局
的再次组织检查指出的问题，进行了认真的纠正。组织
全院医务人员进行学习教育。及时对手术器械生锈的现
象，经请教检查组的专家，立即采购了多酶清洗剂进行
清洗。对灭菌包布有系带，进行了清理更换。目前医务
人员的院感知识，人人到得更新和提高。
三，树立行业形象，群众满意度大幅度提高。
⑴、主动接受社会监督，按照上级要求，开展了我院患
者满意度调查活动，广泛征求病友意见和建议，并向社会公布，公开承诺为“不收红包医院”，规定凡群众举报收红包，一经查实，即刻十倍赔付，当事人给以清除出单位;不断改进服务态
度。上半年开展的满意度调查综合合格率达90%以上。
⑵、对医疗服务的内容，服务价格，服务承诺，及增加
服务工作透明度，主动接受社会监督。自2011年8月份把我院临床用药248种，其中专科用药30种的药品规格，价格公布上墙，并配设电子屏幕滚动显示。
⑶、不定期开展一些惠民措施;如在劳动节，国庆节等重大节日期间开展免除挂号费，免除部分常规检验费，及心电图检测费，优惠一定比例的治疗费
⑷、建立患者投诉管理机制，积极妥善处理好患者投诉，
不断改进服务态度，提高服务质量。一年以来有4起反映到医院办公室的患者投诉和意见都进行了认真的接待和处理，及时化解了矛盾，避免了纠纷，群众的满意度和信誉度逐渐提高。
四、今后将以市卫生局医疗质量和医疗服务综合检查为动力，认真贯彻落实“医疗质量万里行”活动，抗菌药物临床应用专项整治活动，“三好一满意”活动及优质护理服务工作落实，加大对我院医疗质量和医疗服务水平的监督管理。
面对未来的改革与发展，我院欲再次立项，征土地15亩，建4000平米的医院用房，确保医院的安全与发展。
二〇一一年十月十八日
报：市，县卫生局
第三篇：2015年上半年医疗质量检查情况通报
2015年6月份半年病历质量检查情况通报
根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。
一、全区各医疗单位普遍存在的问题
1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。
2、院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。
3、处方规范化管理及病历文书管理 ：大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。
4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字;部分单位缺少科主任查房和上级医师查房;运行病历病程记录打印不及时。
6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。
7、无医师交班本或填写项目不全。
8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。
9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。
二、问题分析
1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位;客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。
2、质控活动及记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。有的单位虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
三、整改措施
1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规范》新版本(2014)执行。
2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。
四、医疗质量检查详细如下：
1、保福卫生院：-8(无住院病历)
核心制度 ：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率 33%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病
历文书管理 ：抽查8个留观病人无门诊病历-5分;有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%;-0.5住院诊疗管理 ：无住院病房，无交接班记录本 。
2、舒安卫生院 ：-14.9 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度不了解对首诊核心制度回答不上来-1.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率40%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人无门诊病历;-5 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%;-0.4 住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值记录本 。-1，上级医师查房诊疗计划简单-1分;知情告知内容简单-1分。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生无签字;-1上级医生查房记录上级医生和记录医生无手签字-1;医嘱护士执行签字不及时
-1;有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
3、湖泗卫生院：-7.5 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感
管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率30%、无送检;-1无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历;有3份书写不完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写;-3 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方0张，处方合格率为100%;住院诊疗管理 ：有交接班记录本无危急值记录本 。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分;检查检验结果分析不详细对下一步诊疗意见不具体;-1 知情告知内容及预后分析详细。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时;有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
4、河垴卫生院:-5.1(无住院病历)
核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全扣0.5分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率 43.3%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有2份门诊病历过敏史和既往史未填写--3分;有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%;-0.6住院诊疗管理 ：无住院病房。
5、法泗卫生院：-9.8 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率50%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有3份书写完整，有一份 过敏史未填写，有一份既往史未填写;-2 有登记本，门诊登记不齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方9张，处方合格率为70% -1.8 ;住院诊疗管理 ：有交接班记录本，交接班记录内容简单，生命体征描述不详细无危急值记录本 。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分;知情告知内容及预后分析详细。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时;有病程记录。上级医师查房分析简单内容不全面-1分;知情告知内容预后分析简单 -1。医嘱规范，签字及时;出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
6、安山卫生院：-10.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有
质控及奖惩制度;限制使用药执行不严-0.5;抗菌药物使用率53%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有2份书写完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写;-3有登记本，门诊登记不齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% 0.2 ;住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录简单无诊断及鉴别诊断，辅助检查分析不详细 -1分，有一份病历缺上级医师查房记录一次;-1分;知情告知内容及预后分析不详细。-1 住院志病史陈述者及住院医师审阅医生手签字不及时-0.5;有病程记录。医嘱不规范，签字及时，皮试时间与治疗用药执行时间未间隔到20分钟 -1;分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
8、山坡卫生院：-9.6 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全 -0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率33%、无送检;-0.5无I类切口预防性用药 ;激素应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人，有门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺诊断;-1 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90% 1 ;住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，病历三级医师查房记录及时完成并签字，;有一份病历诊疗计划不具体;-1 知情谈话记录预后内容空洞简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签
字及时;在架运行病历病程记录及时打印;出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
18、乌龙泉卫生院 ：-10.6 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5 加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率 40%、无送检;-1 无I类切口预防性用药长达一周 -1 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人3人无门诊病历，-3分;有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张(诊断：术后、外伤等)，处方合格率为90%;-0.6住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5病历书写及时，有1份病历三级医师查房记录内容空洞(诊疗计划不具体;检查结果分析不详细);-1 有一份病历缺上级医师查房记录一次;-1分;知情谈话记录内容空洞预后分析简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时;在架运行病历病程记录打印签字及时;分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
19、疾控中心 ：(无门诊及病房)
核心制度：有核心制度，认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解不全-1分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制
度;无抗菌药物使用率 、无送检; 无I类切口预防性用药 ;激素：无激素应用 处方规范化管理及病历文书管理 ：有登记本，无病人;门诊处方点评 ：抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%;住院诊疗管理 ：无住院病房。
20、经院卫生服务中心 ：-7.9(无病房及住院病人) 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率 40%、无送检;-1 无I类切口预防性用药长达一周 -1 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人无门诊病历(为打印)，-5分;有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张(诊断：无、外伤等)，处方合格率为93.3%;-0.4住院诊疗管理 ：无住院病房无交接班记录本及危急值本。
21、庙山卫生服务中心 ：-7.6(无病房及住院病人) 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全-1分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度;抗菌药物使用率 50%、无送检;-1 无I类切口预防性用药 ;激素应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例<25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观
病人无门诊病历;-5 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%;-0.6住院诊疗管理 ：无住院病房。
22、大桥卫生服务中心 ：-9.4 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全 -0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率50%、无送检;-0.5无I类切口预防性用药 ;激素应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有2份门诊病历填写不全，缺诊断;-2 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张无诊断，处方合格率为93.3% - 0.4 ;住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有2份病历未按病历书写规范要求书写(一份住院一周;一份住19天都只有一次上级医师查房记录)，-2 有一份病历诊疗计划不具体;-1 知情谈话记录内容简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时;在架运行病历病程记录打印及时签字;出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
23、土地堂卫生院 ：-9.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全 -0.5。加强院感管
理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率33%、无送检;-0.5无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写 -1 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% -0.2;住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞;-1 有一份病历缺上级医师查房记录一次(住院8天);-1分;有一份病历生命体征复制有医疗安全隐患;-1 知情谈话记录无告知内容患者先签字。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时;在架运行病历份病程记录未打印;-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
24、乌龙泉矿卫生院：-9.5 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全 -1。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率33%、无送检;-0.5无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，
有一份过敏史未填写 -1 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：无处方;-2 住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞简单;-1 知情谈话记录有告知内容患者先签字。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时;无电子病历;-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
25、血防站(无门诊及病房)
核心制度：有核心制度，认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解-1分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;无抗菌药物使用率 、无送检; 无I类切口预防性用药 ;激素：无激素应用 处方规范化管理及病历文书管理 ：有登记本，无病人;门诊处方点评 ：抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%;住院诊疗管理 ：无住院病房。
26、纸坊社区服务中心
-7.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答完整。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度;抗菌药物使用率43.3%、无送检;-1无I类切口预防性用药 ;激素：应用合理 ，激素处方比例<5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，
有一份过敏史未填写 -1 有登记本，门诊登记齐全;门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% -0.2;住院诊疗管理 ：交接班记录本内容简单-0.5有危急值本，危急值在病程记录未及时记录;-1 有1份病历三级医师查房记录内容空洞上级医生冠签不时;-1 知情谈话记录告知内容有漏洞不周密。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时;在架运行病历份病程记录打印签字及时;出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。
江夏区卫计委医政科 2015年6月29日
第四篇：医疗质量简报-第二期-2012年第二季度医疗质量检查情况通报
医疗质量简报
(第二期)
(内部资料注意保管)医务科、质控科编 2012年7月10日
2012年第二季度 医疗质量检查情况通报
一、医疗质量部分：
1、病历质量情况
2012年第二季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%。
第二季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、骨科、外科、内科。
2、全院病历书写普遍存在的共性问题： ⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符。 ⑵主诉书写不规范，骨科、内科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一
些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。尤其是在危重患者的病历书写，前后出现不一致书写常见，确诊诊断、补充诊断不及时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分，鉴别诊断不规范。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
⑸三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见)。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。
⑹上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或签名不及时的现象，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。
(7)各种同意书的书写问题：
①医患沟通记录：内容繁多，无重点;
②委托书：患者栏代签较多，病历中出现不适代理人签字现象。
③手术同意书：书写无针对性，大部分手术同意书一样。④转院及自动离院告知书：内容不完善。
(8)运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病程记录不及时书写，有缺漏现象，
3、处方分析
(1)疾病名称未填
(2)药物作用于疾病不相符
(3)书写格式错误
4、住院病历抗菌药物点评情况
在住院患者一类切口预防性使用抗生素100%，超范围使用抗生素问题时有发生，越级使用抗生素无审批及说明。
5、医师交接班执行情况
第二季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。
二、部门规章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位。迟到现象时有发生。
三、建议
1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
第五篇：医疗质量检查通报
时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：
1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：
大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：
1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。
2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。
4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。
5、部分留观病历超过72小时。 以上存在问题，请各科室对照整改。
2016年1月17日
医疗质量检查通报
时间：2016年2月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术
3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：
大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等;同时定期检查急救器械完好率
2016年2月23日
医疗质量检查通报
时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况
5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：
1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。
3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。
医务科 2015年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年4月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况
4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：
1、部分处方未使用通用名
2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。
3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。
4、部分麻醉处方出现涂改现象。
5、部分麻醉处方无规范诊断。
6、有的单张处方超过五类药物。 以上问题请各医师对照整改
医务科 2016年4月22日
医疗质量检查通报
时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌
检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。
存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：
1、急诊科交接班记录过于简单
2、外科部分中、大型手术无术前讨论
3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。
4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。
5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。
以上问题请各科室对照整改。
医务科 2016年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年6月25日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：
1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。
2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。
3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。
4、出现通用术语不正确，随意简化现象。
5、中医四诊有遗漏
6、专科检查重点不突出
7、诊断不规范、完整
8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药
9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。
医务科 2016年6月28日