第一篇：医疗质量安全检查内容
每季医疗质量检查内容
1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。(季)
2、规范使用与管理肠道外营养疗法。(季)
3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范(季)
4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用(季)
5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(季)
6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行。定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会。临床科室对病理科的满意度高。(季)
7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。(季)
8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救非同型输注和管理流程。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。(季)
9、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。(季)
10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。(季)
11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。(季)
12、执行手卫生规范，实施依从性监管。有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。(季)
13、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。有预防多重耐药感染措施培训，相关资料可查询。(季)
14、、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行，开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。(季)
15、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。(季)
16、围术期抗菌药物的预防性使用规范。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。(季)
17、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。(季)
18、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。(季)
19、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。(季)
20、介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。有介入诊疗医师资质的授权管理。授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。(季)
21、依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。无超核准的“放射治疗”诊疗科目。(季)
第二篇：医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》
第一节
基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)------------4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3
5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)
6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2
3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1
6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
第二节 医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1
三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章) A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等; B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);
C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章; D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);
E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)
四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数; (2)手术后并发症例数; (3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)
(一)住院患者医疗质量与安全监测指标
1、住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标
(二)单病种质控指标()
(三)ICU监测指标
六、其他专科性指标：
1、急诊科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中医科---------4.11.4.1 第三节
质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、单项检查。------------4.3 主要针对第一类、
二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节 医疗质量控制职能部门 (医务处或质控处)资料(公共部分)
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进
1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。------------4.1.1;4.1.2
2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1
3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?)
3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1
4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1
5、
二、三类技术审批文件------------4.3.2.1
6、医疗技术管理档案资料完整：
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321 B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用情况报告------4.3.2.1
8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1
9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1
10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理
11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1
13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1
14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2
15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2
16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2
17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2
18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2
19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录
21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2
三、临床路径与单病种管理
1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1
2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1
5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1
6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，
7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施
8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1
9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1
10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院诊疗管理与持续改进
1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1
2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3
五、手术治疗管理与持续改进
1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2
3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6
第三篇：医疗质量督查主要内容
一、医院管理
(一)、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容(试行)34项制度。
(二)、各种台帐建立情况
1、病区里各种台帐齐全(疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本)
2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
(三)、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
(四)、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。
(五)、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量
(一)、三级查房
1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任(副主任)医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。
2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
(二)、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
(三)、术前小结和术前讨论
1、选择性手术应进行术前小结。
2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。
(四)、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。
(五)、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
(六)、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。
(七)、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代理人签署同意输血治疗单。
(八)、病情告知委托书入院时，由患者签署《病情告知委托书》，在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象。
(九)、下午下班前查房制度
1、每天下午下班前医师查房。
2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待。
三、医疗安全
(一)、医疗事故的预防和处理
医院应制定预案，预防医疗事故(尤其是定性为完全责任和主要责任的医疗事故)的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级的医院排名适时进行公式。
(二)、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的：
1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的;
2、医院对患者有补、赔偿的;
3、患者伴有并发症的;
4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好调查工作，及时发现问题，提出整改要求，监督落实情况，并将有关情况登记造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事医务人员应如实陈述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作。 附：
医务管理制度考核内容(试行)
1、查房制度
2、医嘱制度
3、转科、转院制度
4、处方制度
5、查对制度
6、危重病人抢救制度
7、医生值班、交接班制度
8、病史书写制度
9、会诊制度
10、术前讨论制度
11、病例讨论制度
12、急诊工作制度
13、住院病历管理制度
14、疾病证明书制度
15、门诊工作制度
16、临床用血管理制度
17、手术审批制度
18、病情告知、手术和创伤性检查签字制度
19、新技术、新项目申报审批制度 20、首诊负责制
21、医务人员外出管理制度
22、ICU管理制度
23、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度
24、药品不良反应报告制度
25、麻醉访视制度
26、院内感染报告制度
27、医疗意外和突发事件报告制度(医疗安全工作制度)
28、传染病、性病报告制度
29、消毒隔离制度
30、医疗事故防范、处理预案
31、保护性医疗制度和保护病人隐私制度
32、住院医师培养、管理制度
33、一次性用品管理制度
34、医技科室管理制度
第四篇：医疗质量相关内容自查报告
二、医疗质量安全核心制度落实情况
自查总体情况：医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范;科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行;高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”;输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
存在问题及整改措施：
⑴三级医师查房制度：部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
⑵疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。 整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
⑶医患沟通制度与知情同意：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
三、落实五项工作制度情况
(二)远程会诊制度：为了进一步贯彻国家关于深化公立医院改革，充分、合理利用卫生资源，努力实现区域性医疗资源共享，全面提升区域内的整体医疗技术水平，我院和一附院建立了长期医疗协作关系，双方本着“自愿、平等、互惠互利、共同发展”的原则，经友好协商，就全面开展医疗合作等相关事宜签订了《医疗合作协议》，主要开展远程医疗会诊和远程医学教育及会议项目，架起了我院与总院联系的桥梁，是全县极具重要的公共卫生资源，实现了医学资源、专家资源、技术设备资源和医学科技成果信息资源共享，切实解决人民群众看病难看病贵的问题，对于提高就医率，减轻就医负担，提高医疗水平，具有重要意义。
存在问题及整改措施：
(1)医患双方认识不足：患者受传统医疗方式的影响，认为不见医生的面心理不踏实，从而不愿意轻易尝试这种技术;很多医生对远程会诊不太了解，甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢为病人选择远程会诊。
(2)病人资料不完善：由于我院医师的技术水平与医疗条件与会诊医院有一定的差距，而双方医生在会诊前一般比较少进行沟通，导致在采集会诊病历过程中遗漏了会诊方认为比较重要的资料，导致病人病例不完整。
(3)未与基层医疗机构实现远程医疗全覆盖：因为平台差异、机构之间缺乏协调、基层医疗机构无会诊平台等方面限制，医院无法做到与各基层医疗机构实现远程医疗全覆盖。
整改措施：
(1)积极做好远程会诊宣传工作：远程会诊是一项新型的业务技术，它的目的、形势及应用特点、优越性对广大医务人员和病人都很陌生，为此，无论是对医务人员，还是对患者都要做好宣传工作，以吸引更多的医生和患者利用远程医疗服务。医院定期在院会以及平时专题讲座的形式，对医务人员讲述了远程会诊的先进性、重要性、可行性，让他们加强了对远程会诊的认识。对于患者或普通的群众，我院医务部门定期在门诊、住院部进行广泛宣传，并向家属发送有关远程医疗会诊的宣传资料，解答病人提出的问题。
(2)完善会诊病例资料，保证网络传输稳定性：为了保证会诊的质量和效果，病例资料的准备是关键，经治医生在填写远程会诊申请书时，要详细整理患者所有相关的病历资料，并要求会诊病例资料内容完整、重点突出、描述准确、图像清晰、会诊目的明确。会诊前，远程会诊中心工作人员要与会诊医院加强沟通，询问会诊医师需要的各种资料，并且要准备充足，图像传输中要保证原图的有效性以及网络传输的稳定性，防止传输过程中出现失真现象。
(3)向主管部门反应问题，牵头协调解决各医疗机构之间会诊平台搭建问题。
(三)临床路径管理制度：根据中、省市县卫计部门文件精神，为了解决广大患者看病难、看病贵的问题。对住院病人实行临床路径管理，规范对患者检查、用药、治疗的全过程，也是全省医改工作的重要内容。医院高度重视临床路径管理工作，于2016年12月下发了《临床路径管理办法》，每个临床科室选择前三种常见病、多发病、有较成熟的一套治疗管理办法且治疗效果满意的病种进入路径管理，并制定了相应的奖励措施。2017年度全院共计9个科室纳入临床路径管理考核，病种18种(不含重复病种)，全年入径病历将近800份，占出院病历9%左右，取得了初步成效。
存在问题：全院临床路径入径率远低于50%，个别科室临床路径病历少，入径病历管理不规范。
整改措施：⑴要求科主任重视临床路径项目，有轻度并发症的病历也可进入临床路径，在开展工作中发现问题及时变异和修订表单。⑵加大对科室临床路径培训，发现问题及时解决，保留原有的奖励措施。⑶适当增加各科室临床路径病种数，从而增加临床路径入径率，逐步达到≥50%的标准。⑷定时给各科的进路径病历质量检查，发现问题及时处理，及时修订调整路径表单。
(四)检查检验结果互认制度： 为解决人民群众关心的看病难、看病贵问题，控制不必要的重复检查，减轻患者经济负担，本着尊重医学科学，维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，我院于2016年1月5日制定了《资源共享制度》并按照执行。
1.互认范围
⑴本市、本区域内从事疾病诊断、治疗活动的二级医院之间医学检查、检验结果互认;本院前后几次住院的医学检查、检验结果互认;以及二级对三级医院(省、市级医院)的医学检查、检验结果互认。
⑵检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。
2.互认项目
⑴临床检验：临床生化项目，临床免疫项目，肿瘤标志物，临床微生物，临床血液、尿液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范、涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。
⑵医学影像：主要包括稳定性好、费用较高的项目，互认项目包括普通放射性检查(普通平片、CR、DR)，片质达到甲级。要求过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。
3.不予互认的情况
⑴因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求;
⑵检查项目在疾病发展过程中变化较快的;
⑶检查项目意义重大(如手术等重大医疗措施前)等原因需重新检查的;
⑷急诊、急救患者。
以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。
十一、规范院内投诉管理情况
为了加强医疗质量管理，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。全体医务人员必须树立以法治医、以法行医的观念，医院制定了《医疗纠纷预警方案》及《医疗纠纷防范与处理预案》等，并设置了医患沟通办公室(办公室设在医务科)，由专人专职负责受理处置医院投诉纠纷。 对于前来投诉医疗的患者或家属，都能够热情接待，耐心倾听和登记，给予专业方面的解释和指导，并将情况立即反应相应科室主任，联合调查情况，遇重大纠纷时向院长汇报，医院将问题调查清楚后及时与患者或家属沟通予以反馈。在各方面积极协调处理下，大部分投诉和纠纷都能够协调处理好，紧密配合医疗纠纷的人民调解、法院诉讼等工作，尽早、尽小的化解医患矛盾，避免了医疗纠纷的恶化和升级。
持续改进措施：1.完善工作措施和工作机制;2.严抓医疗质量，确保医疗安全;3.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解;4.做好矛盾纠纷排查工作。 十
二、开展依法执业情况
我院严格落实《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法规，规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全;还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查;并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 十
四、急诊急救能力建设情况
为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精;个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情;急诊“绿色通道”有待进一步完善;核心制度落实不到位等问题。
整改措施：1.进一步完善急诊“绿色通道”;2.加强业务学习;3.加强医疗质量管理，落实核心制度;4.加强思想教育，增强责任心;5.加大科室管理力度，规范收治急诊病人。
第五篇：医疗质量与安全检查
急诊管理与持续改进 存在问题 4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》 的要求。 急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人员和设备配备、及 诊科布局、 .1 药品配置符合要求。 C 急诊服务支4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等持部门设置 .2 区域的距离利于急诊抢救。 符合《急诊科建设与管4.8.1.1.B
B 主管部门有检查与监管。
理指南(试
.1 行)》的要4.8.1.1.A持续改进有成效，急诊科建设与管 A 求。 .1 理规范，满足急诊临床服务需求。 急诊科固定的急诊医师、急诊护理4.8.1.2.C人员分别不少于在岗相应人员的 .1 75%。 4.8.1.2急急诊科主任由副主任医师及以上诊科应当配专业技术职务任职资格的医师担备足够数4.8.1.2.C任;急诊科护士长由主管护师及以 量，受过专 .2 C 上任职资格和5年以上急诊临床护门训练，掌理工作经验的护理人员担任。 握急诊医学急诊病房、急诊监护室由专职医师4.8.1.2.C的基本理
与护理人员负责，单独排班、值班。 .3 论、基础知识和基本操急诊手术室有专职手术护理人员、4.8.1.2.C
作技能，具或由病房手术室统一管理。 .4 备独立工作主管部门对急诊医护人员配置、任4.8.1.2.B
B 能力的医护职资格、知识技能有检查与监管。 .1 人员。 持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2.A配置、技术能力不断提升，满足临A .1 床需求。 仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3.C
建设与管理的基本标准。 .1 4.8.1.3仪保障急救用的仪器设备及药品满4.8.1.3.C 器设备及药足急救需要。 .2 品配置符合 C 各种抢救设备操作规程随设备存4.8.1.3.C 急诊科建设放，方便使用。 .3 与管理的基急救设备有专人保养维护，急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理，急救设备处于应急 救设备处于 .4 备用状态，有应急调配制度。 应急备用状科室对应急设备状态有自查，问题4.8.1.3.B态，有应急
及时整改。 .1 调配机制。 B 主管部门对急诊设备药品配置和4.8.1.3.B 维护情况有检查与监管。 .2
4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、 A .1 维护和管理规范。 4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够 熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。 4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年 .1 度培训计划，并组织落实。 急诊医护人员全部经过急诊专业4.8.2.1急4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理诊医务人员 C .2 人员技术和技能要求”，有考核记经过专业培录。 训，考核达到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员 师、护理人.3 均经ICU专业培训，技能考核合格。 员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培训效果有检查与监 B 能要求”。 .1 管。 4.8.2.1.A持续改进有成效，急诊人员诊疗水 A .1 平不断提高。 4.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础 .1 理论、基本知识和操作技能。 急诊医师具备独立抢救常见急危4.8.2.2医重症患者的能力，熟练掌握高级心4.8.2.2.C护人员能够肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、 .2 C 熟练、正确动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。 救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上 技能，包括.3 述操作的能力。 高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。 B .1 检查与监管。 4.8.2.2.A持续改进有成效，医护人员抢救技 A .1 能不断提升。 4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务 能力。 有统一规范的急诊(含抢救)服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工
.1 与服务时限要求。 医院能提供“24小时×7天”连续4.8.3.1急不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及4.8.3.1.C外科专业科室(包括介入专业); C 时、安全、 .2 药学、医学影像(普通放射、CT、便捷，提高超声等)、临床检验、输血等部门;急诊服务能医疗器械部门及保障部门。 力。 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊
.3 工作。 B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查
.1 与监管。 持续改进有成效，急诊抢救流程顺4.8.3.1.A A 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需 .1 求。 4.8.3.2.C有院前急救、院内急诊与住院或转 .1 诊的连贯性医疗服务工作流程。 4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管 .2 理规定。
C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救 4.8.3.2建 .3 治。 立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 诊与住院或.4 救治疗。 转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查，对存在的问题及时整性医疗服务 .1 改。 工作流程。 B 4.8.3.2.B主管部门对急救实施情况有检查、 .2 分析、反馈。 持续改进有成效，急救工作管理规4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急诊服务能力
.1 不断提升。 4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。 有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流 .1 非急危重症患者。 4.8.4.1.C4.8.4.1加检诊、分诊人员经过培训。 .2 C 强急诊检4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治，时间节点诊、分诊， .3 记录清晰，有去向登记。 有效分流非急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，入院、转 者，及时救 .4 诊、转科有病情交接。 治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、分诊制度落
B 患者。
.1 实情况有检查与监管。 持续改进有成效，急诊患者有效分4.8.4.1.A
A 流，急危重症患者及时有序地得到
.1 救治。 有急危重症抢救患者优先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。 .1 急危重症抢急危重症患者实行“先抢救、后付4.8.4.2.C救患者优先
费”。 .2 住院的制度与措施，保有拟收住院科室无床位时的应急
C 4.8.4.2.C证急诊处置保障措施，滞留急诊观察比例下
.3 后需住院治降。 疗的患者能急危重症抢救患者经处置后，需住4.8.4.2.C够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应 .4 相应的病的病房。
房。 4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管 B .1 理制度落实情况有检查与监管。 4.8.4.2.A持续改进有成效，急危重症患者优 A .1 先住院有效落实。 4.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流 .1 程。 4.8.4.3有 C 对急诊留观时间超过72小时的患急诊留观患4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处 者管理制度
.2 置。 与流程，控制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有
B 原则上不超
.1 检查与监管。 过72小时。 4.8.4.3.A持续改进有成效，急诊留观管理制 A .1 度落实到位，患者得到有效分流。 4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层
医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4.8.5.1.C有首诊负责制度，医务人员熟知并 .1 执行。 急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1.C急诊病历，记录急诊救治的全过 4.8.5.1落
.2 程。 实首诊负责有急诊科与120急救中心、基层医制，与120
C 4.8.5.1.C疗机构急诊患者转接流程，保障患 急救中心、 .3 者得到连贯抢救治疗。 挂钩合作的基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来 诊、急救转 .4 源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。 度。 4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、 B .1 急诊病历书写等有检查与监管。 4.8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急 A .1 诊、急救转接服务得到有效落实。 急诊科有根据重大突发事件应急4.8.5.2.C医疗救援特点制定的大规模抢救 .1 工作流程。 C 4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演4.8.5.2针 .2 练。 对重大突发4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医事件应急医 .3 疗救援，有记录。 疗救援，制定大规模抢科室对大规模抢救有总结分析，对4.8.5.2.B救工作流存在问题有持续改进措施并得到 .1 程，保证绿落实。 B 色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。 疗救援工作有检查、演练存在问题
.2 有分析、有改进建议。 4.8.5.2.A持续改进有成效，医院应急医疗救 A .1 援工作流程科学、合理，绿色通道
畅通有保障。
4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、
高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。 对急性创伤、急性心肌梗死、急性4.8.6.1对心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑急性创伤、4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 急性心肌梗 .1 等重点病种的急诊服务流程与服死、急性心务时限有明文规定，并且在技术、力衰竭、急设施方面提供支持。 性脑卒中、 C 有急诊服务体系中相关部门(包括急性颅脑损急诊科、各专业科室、各医技检查4.8.6.1.C伤、急性呼科室、药剂科以及挂号与收费等) .2 吸衰竭、高职责，尤其对复杂多病共患的患者危孕产妇等诊治职责有明确要求。 重点病种的4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规急诊服务流
.3 范。 程与服务时4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监限有明文规 B .1 管。 定，能落实4.8.6.1.A持续改进有成效，重点病种救治流到位。 A .1 程畅通，质量安全得到保障。 4.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关 .1 制度。 4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明确的会诊时限规定。
.2 保证相关人4.8.6.2.C员及时参加相关科室与人员均能知晓与执行。
.3 急诊抢救和急会诊的相4.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。
关制度。相
.1 关人员应当
B 主管部门对急诊救治相关制度有4.8.6.2.B在规定时间检查、存在问题有分析和问题反 .2 内进行急诊馈，有改进建议。 会诊。 持续改进有成效，急诊抢救和急会4.8.6.2.A
A 诊制度落实到位，患者得到及时有 .1 效救治。 检查者： 检查时间：
医疗质量与安全检查
重症医学科管理与持续改进 存在问题 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试 行)》的基本要求。 重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到 2%。 .1 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。 重症医学科医师人数与床位数之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，护士人数与床 .2 症医学科布位数之比不低于2.5∶1。 C 局、设备设最少配备一个单间，每天至少应保4.9.1.1.C 施、床位设留1张空床以备应急使用。 .3 置与人力资科主任具有副高级专业技术职务4.9.1.1.C源配置符合 任职资格。 .4 重症医学科护士长具有中级以上专业技术职4.9.1.1.C建设与管理
务任职资格。 .5 的基本要主管部门对重症医学科设备设施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力资源管理有检查与监B
.1 管。 持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1.A和管理达到相关要求，满足患者救A .1 治需求。 4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、操作规程，并执 4.9.2.1有 .1 行。 重症医学科 C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转工作制度、 .2 入和转出标准及转出流程。 岗位职责和4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾技术规范、 .3 病严重程度评估并执行。 操作规程。重症监护患4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自
者入住、出
.1 查，对存在问题分析整改。
B 科符合指4.9.2.1.B主管部门对重症医学科制度落实 征，实行“危 .2 有检查、分析、反馈。 重程度评持续改进有成效，重症医学科患者4.9.2.1.A分”。* A 转入(出)符合标准，规范评分， .1 管理规范。 4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4.9.3.1.C有落实多学科协作相关规定与措 .1 施。 C 以重症医学科与相关学科医师联4.9.3.1.C合查房、病例讨论等形式，提供专 4.9.3.1建
.2 科诊疗支持。 立多学科协作机制。* 4.9.3.1.B主管部门对多学科协作与支持有 B .1 检查与监管。 4.9.3.1.A持续改进有成效，重症疑难患者能 A
.1 够得到多学科联合诊治。
检查者： 检查时间：