我院外科1997年10月至2007年7月共收治小儿急性阑尾炎100例, 现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组100例, 男62例, 女48例。年龄最小10个月, 最大14岁。3岁以上81例, 占81%。入院到手术时间为30min～5h, 平均1h, 均经手术和病理检查证实为阑尾炎诊断。
1.2 临床表现
患儿临床表现多不典型, 2岁以下患儿多呈现哭闹、活动少、食欲不振, 烦躁不安等症状。3岁以上患儿有腹痛、发热伴恶心、呕吐45例, 有典型腹膜炎者15例, 腹痛伴腹泻、腹胀的18例, 有腹痛, 体温长高到38.5℃以上70例, 有典型右下腹压痛及反跳痛仅为12例, 进行诊断性腹腔穿刺17例, 阳性的15例 (阳性率88.2%) 。100例患儿中有并存病者68例, 主要为上呼吸道感染 (38例) 、扁桃腺炎 (30例) 。
1.3 周围血
WBC为13.0～22.0×109/L, 平均19.2×109/L, 中性粒细胞为0.73～0.94。
1.4 术前B超检查
100例均行B超检查, 76例阑尾显影, 检出率76%。
1.5 术前诊断
术前误诊4例, 误诊肠系膜淋巴结炎2例, 肠炎2例。
1.6 临床分型
单纯性阑尾炎50例, 化脓性阑尾炎31例, 阑尾穿孔17例, 坏疽性阑尾炎2例。
1.7 治疗结果
本组100均手术切除治疗, 患儿术后并发切口感染2例。不完全性肠梗阻1例, 均治疗后痊愈, 无死亡病例。
2 讨论
2.1 小儿急性阑尾炎具有以下临床特点
(1) 症状和体征多不典型。大部分患儿转移性右下腹痛症状不明显, 小儿阑尾炎病程初期即有腹腔渗出, 并迅速增加, 即使阑尾尚未出现坏疽、穿孔, 亦有弥漫性腹膜炎出现, 炎症很快波及阑尾浆膜层和壁层腹膜而使病史不典型[1]。小儿急性阑尾炎在发病前常有上呼吸道感染、扁桃体炎等诱发病因, 常有寒战、高热、烦躁不安、恶心、呕吐、腹泻等症状, 发热及胃肠首症状出现较早常为首发症状, 不一定以腹痛为最初症状。腹痛亦不如成人典型, 往往范围较广而遍及全腹。由于小儿腹肌较软, 故多无腹肌强直现象, 既使已有腹膜炎存在, 也可能无明显的压痛及肌紧张现象, 故容易误诊或延误诊断。 (2) 病程短, 易穿孔, 并不易局限包裹, 炎症易扩散。由于小儿盲肠相对游离, 阑尾壁薄, 淋巴组织丰富, 一旦阑尾发生梗阻或血运受到障碍, 极易引起坏死穿孔小儿的大网膜发育不完善, 穿孔后炎症不易被包裹局, 而扩散至全腹, 加重全身症状。 (3) 全身中毒症状较严重, 易产生严重的生理功能紊乱。特别是对有发热、腹痛、呕吐、腹泻、白细胞增高特别是中性粒细胞增高的小儿应引起高度警惕。如诊断有困难, 特别是有腹膜炎体征者应行腹腔穿刺, 将穿刺液做镜检。穿刺液为脓性则有助于诊断, 且提示有手术指征。因此需详细询问病史, 反复仔细进行腹部触诊并两侧对照检查, 若屡次体检均发现右下腹明显触痛, 应视为急性阑尾炎。由于患儿在查体时可能不合作, 故查体要注意技巧, 应先从左下腹开始, 逆时针进行, 最后查右下腹。如有压痛, 不仅患儿会说疼痛, 而且会显出痛苦表情, 拒按, 甚至哭闹, 对于1～2岁以下婴幼儿可在其母怀中或哺乳时检查, 如某部位有压痛时, 患儿会出现不安, 用手推开医生的手, 或扭转其身体, 甚至停止吸乳, 出现啼哭, 这些均有助于确诊。诊断不明者, 可留院观察, 切勿应用镇痛剂, 观察期间应严密注意病情变化, 同时进行一些必要的检查以明确诊断。
2.2 小儿急性阑尾炎诊治体会
本组无死亡病例, 术后并发切口感染2例, 不完全性肠梗阻1例, 经治疗均痊愈, 治疗效果满意。笔者认为治疗过程中应注意以下几点: (1) 病史及阳性体查正确诊断并不困难, 低龄患儿不能正确叙述病情, 多以腹痛、呕吐、上呼吸道感染就诊, 造成首诊的麻痹思想[2]。发烧、厌食、右侧卧位[3]等与阑尾相关联症状被孤立认识, 影响早期诊断。 (2) 由于小儿阑尾炎有其病情的特殊性和危险性, 一经确诊应及时手术。对可疑患儿经动态观察6～12h不能排除阑尾炎者, 则应考虑手术治疗, 以免穿孔增加术后并发症。 (3) 小儿体液代谢较旺盛, 身体发育还不成熟, 各系统调节功能差, 易发生水和电解质紊乱。对病程超过24h者, 术前应注意患儿有无中毒及低钾等状况, 合理补充液体, 纠正水电解质平衡紊乱。 (4) 对腹腔有脓液者, 术中先作腹膜小切口吸出脓液, 然后等长切开腹膜, 并将其外翻固定于皮肤保护巾上, 使“切口腹膜化”, 才进行腹腔内的操作, 以避免脓液污染切口;对已被脓液污染的切口, 以生理盐水冲洗腹腔干净并缝合腹膜后, 更换手套和器械, 以生理盐水、甲硝唑等药液反复冲洗切口, 再缝合切口, 尽可能地减少切口感染的发生率。 (5) 除清洗腹腔外, 术后早期活动对预防肠粘连有积极的作用。 (6) 术后给予氨苄青霉素、甲硝唑等药物抗感染治疗, 待肛门已排气、肠鸣音正常后方给饮食。
摘要：目的 提高小儿急性阑尾炎的诊治水平。方法 总结小儿急性阑尾炎手术治疗100例的临床资料。结果 均痊愈。结论 小儿急性阑尾炎应重视早期诊断, 一旦确诊应积极手术。
关键词：阑尾炎,儿童,外科手术
参考文献
[1] 石美鑫.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1992:714.
[2] 张金哲.中华小儿外科杂志[J].1987, 8 (3) :149～151.
[3] 杨志明, 马克野.白求恩医科大学学报[J].1994, 20 (2) :166.