性功能障碍和排尿功能障碍是直肠癌根治术后常见并发症之一, 近年来随着对盆腔植物神经解剖及功能的认识, 逐步深入开展了保留盆腔植物神经的直肠癌根治术, 明显降低了患者术后性功能障碍和排尿障碍的发生率, 提高患者术后生活质量, 现综合分析不同范围保留植物神经和切除植物神经的直肠癌根治术470例, 以探讨保留植物神经的方法及其术后效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
1998年1月至2008年1月, 我院施行男性直肠癌根治术470例, 其中完全保留神经者366例, 平均年龄 (53.1±10.2) 岁, 一侧或部分神经保留者43例, 平均年龄 (51.7±10.6) 岁, 非神经保留者61例, 平均年龄 (52.9±11.2) 岁。术前性功能和排尿功能均正常。
1.2 手术操作要点
保留盆腔植物神经直肠癌根治术手术要点如下: (1) 清扫肠系膜下动脉根部淋巴结, 应距其根部1cm断扎该动脉, 以免损伤肠系膜下动脉神经丛; (2) 清扫腹主动脉前及其分叉处淋巴结时切忌打开主动脉鞘, 以免损伤腹主动脉前神经丛和位于腹膜下筋膜浅面的骶前神经, 在骶骨岬上方游离出腹下神经, 其两分支向下走行于骼内动脉前内侧, 沿神经锐性分离并予保护; (3) 沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离直肠, 注意保护左右下腹神经, 可以切断直肠细小分支; (4) 游离直肠前间隙时, 应在Denonvilliers筋膜两层之间进行, 避免损伤支配泌尿生殖系统的神经分支, 不要显露精囊腺, 不要分破前列腺包膜, 以保留前列腺、精囊的细小神经分支; (5) 自骶2至骶4发出的盆内脏神经, 骶前游离不要强行剥离, 以免损伤之, 其与腹下神经共同组成片状盆丛, 游离侧韧带和断扎直肠中动脉时要在盆丛内侧, 以下腹神经为引导看清盆丛位置; (6) 会阴部操作时, 避免掀起骶前筋膜向前推进, 以免损伤盆腔内脏神经。
2 性功能评价与结果
2.1 男性性功能的评价指标
包括勃起功能和射精功能。勃起功能分为三级:Ⅰ级是能够完全勃起, 与术前无差别, 为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降, 仅能够部分勃起, 与术前比较勃起硬度下;Ⅲ级是完全无勃起, 勃起功能完全丧失。射精功能分为三级:Ⅰ级是有射精, 射精量正常或减少, 为射精功能正常;Ⅱ级是出现逆行射精, 有射精功能障碍;Ⅲ级是完全无射精。勃起功能和射精功能Ⅱ、Ⅲ级状态均判断为功能障碍。
2.2 排尿功能
术后1周不能自行排尿为近期排尿功能障碍, 术后6周不能恢复排尿功能为远期排尿功能障碍。
2.3 疗效
470例直肠癌根治术后性功能和排尿功能比较, 见表1、2。
3 讨论
3.1 直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一, 外科手术是直肠癌最主要的治疗方法
随着淋巴结廓清范围的扩大及全直肠系膜切除术的应用, 进展期直肠癌的生存率已有明显改善, 但术后许多患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度影响, 为了既不妨碍根治性又能最大限度地保留患者排尿或性功能, 近年来, 国内外学者[1,2]开展直肠癌根治术中实施盆腔自主神经保留根治术 (PANP) , 有效地保留盆腔植物神经而没有明显增加局部复发率及降低5年生存率, 取得了很好的效果。
3.2 盆腔植物神经[3]包括腹下神经和骨盆内脏神经
前者司射精功能, 较易辨认;后者司阴茎勃起功能, 两者汇合成盆腔植物神经丛。盆腔植物神经的解剖研究结果表明, 盆腔内脏受交感神经、副交感神经和体神经支配: (1) 交感神经从腹交感神经节 (L11～S2) 发出, 分别绕过肠系膜下动脉根部, 在腹主动脉前形成上腹下丛 (又叫骶前神经) , 然后在腹主动脉分叉处形成左、右腹下神经, 沿骨盆壁、髂内动脉内侧进入骨盆神经丛的后上角。 (2) 副交感神经来自脊髓S2～S4的前支, 穿过骶前孔进入骨盆神经丛后下角, 称盆内脏神经 (也称勃起和排尿神经) 。 (3) 腹下神经、骨盆内脏神经构成骨盆神经丛 (pelvicplexus) , 它位于腹膜返折下直肠两侧, 呈菱形或三角形的网状神经板。再从骨盆神经丛发出直肠支、膀胱支、子宫支及前列腺支等。腹下神经损伤引起贮尿和射精障碍, 骨盆内脏神经损伤则引起排尿和勃起障碍。
3.3 直肠癌根治术时, 尽管盆腔植物神经的损伤难以避免, 但预防或减少损伤仍是可行的, 在清除腹主动脉下端与两侧髂总动脉之间的淋巴结和游离直肠时应注意保护腹下神经
处理直肠侧韧带时, 勿伤及位于其深在的盆腔内脏神经。盆丛与直肠有一定致密的直肠筋膜相隔, 紧靠直肠壁分离, 可避免伤及盆丛。游离输尿管隧道时, 沿其前上方分离, 以保留其外侧的盆丛神经纤维[4]。直肠癌根治术中需要保护的神经及部位: (1) 肠系膜下动脉根部及腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛; (2) 骶前的腹下神经丛和两侧的腹下神经; (3) 腹膜返折下直肠壶腹2侧的盆丛; (4) 骶2～4发出的盆内脏神经; (5) 直肠前方精囊和前列腺包膜附近的盆丛传出神经分支。
3.4 性功能障碍和排尿功能障碍是直肠癌根治术后常见并发症之一
传统直肠癌根治术后勃起功能障碍率25%～100%, 射精功能障碍率49%～59%, 排尿功能障碍率7%～70%。PANP术后勃起功能障碍率12.3%～13.3%, 排尿功能障碍率1.8%～28%, 保留盆腔植物神经直肠癌根治术后排尿和性功能障碍发生率明显低于传统手术[5]。
本研究组完全保留神经者近期排尿障碍率1.64%, 远期排尿障碍率为0;保留一侧或部分神经者近期排尿障碍率11.62%, 远期排尿障碍率2.33%;非神经保留者近期排尿障碍率19.67%, 远期排尿障碍率6.56%;完全保留神经者术后勃起功能障碍率1.09%, 射精功能障碍率3.28%;保留一侧或部分神经者勃起功能障碍率16.27%, 射精功能障碍率37.2%, 非神经保留者勃起功能障碍率39.34%, 射精功能障碍率50.82%。本组资料结果显示, 行PANP患者术后性功能和排尿功能障碍率明显低于非神经保留组。因此, 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术能明显减少排尿功能及性功能障碍发生率, 能显著改善男性患者术后的生活质量。
摘要：目的 探讨直肠癌根治术中保留盆腔植物神经对男性术后性功能和排尿的影响。方法 依据进展程度, 对470例行直肠癌根治术的患者进行回顾性分析, 其中完全保留神经者366例, 保留一侧或部分神经者43例, 非保留神经者61例。结果 完全保留神经者近期排尿障碍率1.64%, 远期排尿障碍率为0。保留一侧或部分神经者近期排尿障碍率11.62%, 远期排尿障碍率2.33%。非神经保留者近期排尿障碍率19.67%, 远期排尿障碍率6.56%。完全保留神经者术后勃起功能障碍发生率1.09%, 射精功能障碍率3.28%。保留一侧或部分神经者勃起功能障碍率16.27%, 射精功能障碍率37.21%。非神经保留者勃起功能障碍率39.34%, 射精功能障碍率50.82%。结论 保留植物神经的直肠癌根治术, 可保存患者术后的性功能和排尿功能, 提高患者术后生活质量。
关键词：直肠癌根治术,植物神经,排尿功能,性功能
参考文献
[1] 刘忠臣, 董新舒, 刘平果.保留腹腔植物神经的直肠癌扩大根治术[J].中华普通外科杂志, 2005, 15 (10) :665～666.
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[5] 顾晋.中低位直肠癌手术盆腔自主神经保护的现状[J].中国普外基础与临床杂志, 2005, 12 (1) :4～6.