第一篇：二级中医医院评审材料
二级医院评审需要材料目录
第四章一——五部分 需要材料 医院准备
1、医院质量与安全管理委员会
2、医院质量管理组织架构图
3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医院质量管理委员会组织体系：
①医院质量与安全管理委员会(成员及职责) 医疗质量与安全管理委员会(成员及职责) ②药事管理与药物治疗学委员会(成员及职责) ③医院感染管理委员会(成员及职责) ④病案管理委员会(成员及职责) ⑤输血管理委员会(成员及职责) ⑥护理质量管理委员会
5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议，有记录
7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案
8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案
9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标
10、医疗质量管理考核体系和管理流程
11、医疗质量考核记录
12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作)
13、重点部门的管理标准与措施(急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房)
14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施
15、完善的医院质量管理制度规章
16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
17、16的培训记录
18、三基培训及考核制度
19、有三基培训的内容和培训计划
20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理
21、医院防范医疗风险的相关教育与培训
22、有医疗风险防范相关制度(发)
23、全员质量与安全教育和培训，根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录
24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据
25、有医疗技术管理制度
26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录
27、有医疗技术临床应用追踪管理
28、有完整的医疗技术管理档案材料
29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度
31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序
32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技
术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
33、有诊疗技术资格许可授权考评组织
34、有临床路径管理委员会
35、临床路径指导评价小组
36、《外科10个病种县医院版临床路径》
37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度
38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
41、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
43、有单病种质量指标信息台账。
44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。
47、《抗菌药物临床应用指导原则》(发)
48、有肠道外营养疗法的规范或指南。(发)
49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录
51、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
53、疑难、重危病例讨论制度(发)
54、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实
55、各科室质量与安全指标
56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。(发)
57、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
59、有缩短平均住院日的具体措施。
60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(发) 6
1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 6
2、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”有配套执行制度与流程
63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则” 第四章一——五部分 需要材料 科室准备
1、科室质量与安全管理小组
2、科室质量与安全管理工作计划
3、科室质量与安全管理制度
4、科室质量与安全管理记录
5、及时填写科主任手册从一月开始填写
6、要有科室一级的各项(病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等)工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录
7、根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、
32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。
33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
34、进行质量与安全管理培训与教育，学习内容，有记录
35、科主任手册
36、各科室质量与安全指标
37、参加医院及科室病历书写三基培训，考核记录、质量工作指标、考核奖惩办法等。
8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录(每月一次)安排相关学习。
9、科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。
10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(统一下发)，并及时更新与本专业相关的各种指南。
11、要有相关指南的培训学习记录(业务学习)
12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。
13、科室有专人负责“三基”培训及考核
14、有科室考核组
15、科室有各种应急预案、相关学习记录
16、科室“十大安全目标”，管理、学习、落实情况记录。
17、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。
18、有医疗风险防范相关制度(发)
19、全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录 20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容
21、定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等， 有学习培训工作记录
22、科室路径管理小组
23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录
24、评估医师必须具有医师资格。
25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训，科室业务学习培训，有记录
26、有各项检查知情同意制度及知情同意书
27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。(发)
28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范，并有签字同意书。
29、各级医师岗位职责、三级查房落实 30、主诊医师负责制度
31、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
成绩
38、有病历质控记录。
39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(发)40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程， 日常维护、维修记录
第二篇：中医医院二级评审材料目录——重点专科
重点专科建设
4.1 重点专科建设 4.1.1 重点专科设置
1.重点专科科室设置(脑病科、肾病科、疼痛科) 2.医院基本情况统计表(专科) 3.重点专科申批材料
脑病科(省级重点专科，建设中)
(1)XX省中医管理局 XX省财政厅《关于开展2013年度全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核工作的通知》
附件1：2013年度全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核细则
附件2：全省公立中医医院“十二五”重点专科服务能力报表
(2)XX省中医药管理局《关于补充申报XX省“十二五”重点中医专科建设单位的通知》 (3)XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目库名单(县级中医医院，拟定)
(4)附件3：XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目申报表(脑病科申报表) 肾病科、疼痛科
(1)XXX市卫生局《关于对XXX市第一医院等17家医疗机构血液透析室审核情况的通报》
(2)XXX市卫生局《关于命名市级中医专科治疗中心的通知》
(3)XXX市上卫生局《关于对XX区中医市级重点专科复审结论的通知》 4.1.2 床位编制
重点专科床位编制表 4.1.3 设备配置
1.重点专科必配设备配置表 2.重点专科医疗设备登记本 3.设备操作规范 4.设备使用登记本 5.维修保养登记 6.发票 4.1.4 人员配置
1.重点专科人员花名册
2.脑病科专科带头人——XXX资质证书(复印件) XXX市名中医证书(复印件)
XXX市中医学会第八届理事会副理事长证书(复印件) 高级专业技术职务任职资格证书(复印件) XX中医院学院本科毕业证书(复印件) 其他荣誉证书、论文证书等
3.肾病科专科带头人XXX资质证书(复印件) 4.专业技术职务任职资格评审材料——XXX 4.1.5 中医诊疗水平
运行病历(10份)
医院工作月报表(2013年) 4.1.6 中医治疗率(上年度)
见：医院工作月报表(2013年) 4.1.7 专科服务量(前3年)
门诊月统计表(20
11、20
12、2013年)
4.2 重点专科建设发展 4.2.1 制定专科建设发展规划
重点专科建设发展规划 4.2.2 制定专科工作计划 4.2.3 制定具体措施
内科、脑病科工作计划(2011-2014年) 内科、脑病科工作总结(2011-2013年)
脑病科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(2011-2014年) 肾病科工作计划(2011-2014年) 肾病科工作总结(2011-2013年) 疼痛科工作计划(2011-2014年) 疼痛科工作总结(2011-2013年) 4.2.4 确定优势病种
重点专科优势病种月统计表(2014年)
4.3 优势病种和常见病种中医诊疗方案
★4.3.1 制定优势病种和常见病种中医诊疗方案
4.3.4 诊疗方案的实施和临床疗效
脑病科优势病种中医诊疗方案(2011-2013) 脑病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案(2011-2013)
肾病科优势病种中医诊疗方案(2011-2013) 肾病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案(2011-2013)
疼痛科优势病种中医诊疗方案(2011-2013) 疼痛科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案(2011-2013)
4.3.2 访谈
★4.3.3 病历执行优势病种诊疗方案
运行病历3份 4.4 名老中医学术经验继承
4.4.1 开展名老中医学术经难继承工作
XXX市中医名医协会《关于评定“中医名医”的通知》
附：XXX市上科学技术协会、XXX市卫生局、XXX市人事局《关于评定“中医名医”的通知》 XXX市名中医工作室实施方案
XXX市名中医工作室申请书(XXX、XXX) 名老中医学术经验继承工作计划和措施 中医药师承教育继承人绩效考核表
学术继承人资质证书(复印件)——XXX、XXX、XXX
师带徒，文件、合同、拜师照片 4.4.2 名老中医学术经验传承
XXX主任医师学术思想及临床经验总结——XXX、XXX 中风脑病专科之名老中医学术传承工作总结 论文：醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍68例(《山东中医药大学学报》)
XX省科学技术成果证书：“促红生血汤剂”(自拟方)治疗维持性血液透析尿毒症贫血的临床研究——XXX(第三完成人)
论文：促红生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血52例(中国医学论坛2008年5月第6卷第5期)
跟师原始笔记
4.4.3 名老中医学术经验应用
名老中医学术思想应用典型病历(2份)
4.5 开展专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1 专科技术及特色疗法
专科技术及特色疗法操作规范(脑病科) 4.5.3 专科中药制剂研究
专科中药制剂研究计划(脑病科)
第三篇：二级综合医院评审材料目录说明
职能科室目录模板说明
2012年二级医院评审标准台帐准备：
一、标题为：阿图什市人民医院二级综合医院评审材料(黑体，小二号)：已经设置为页眉页脚，不用改动。
二、评价标准与细则
1.评价标准与细则：黑体，三号
2.每一章节：
一、医院功能任务
二、医院服务
三、患者安全
四、医疗质量安全管理与持续改进
五、护理管理与质量持续改进
六、医院管理
七、日常统计学评价 (楷体，三号，加粗) 3. 具体内容：
1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(仿宋，三号，加粗)
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 注：【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。
三、材料目录(楷体，三号，加粗) 1.具体目录：仿宋，三号
2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点，不可使用顿号与自动换行形式。
四、页面设置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 装订线：0 页眉：1.5厘米 页脚：2.5厘米
五：段落设置1.5倍行距
六：所有材料不要使用订书机，用夹子及文件盒
第四篇：二级中西医结合医院评审汇报材料
**医院
二级中西医结合医院评审汇报材料
目
录
医院基本情况 迎评工作情况 标准落实情况
第一部分 完善中医药服务功能
一、发挥中医药特色优势
1、明确中医特色发展方向
2、加大中医专项资金投入
3、建立中医激励机制
4、搞好对口支援
5、建立中医药视频平台
二、加强卫生技术队伍建设
1、引进中医、中西医结合人才
2、开展中医传承
3、开展继续医学教育
4、外派医师进修和学习
5、组织院内学习培训
三、规范临床科室建设
1、规范临床科室命名
2、规范病历处方书写
3、制定实施优势病种中医诊疗方案
4、规范实施中医临床路径
5、积极使用中药饮片
6、积极配备中医诊疗设备
7、积极研发中药制剂
8、积极开展非药物中医治疗
四、加强重点专科建设
1、加大资金投入，支持重点中医专科建设
2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设
3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效
4、开展科研攻关，打造专科知名品牌
五、加强中药药事管理
1、加强药事管理，确保合理用药
2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目
3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全
4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质
六、加强中医护理工作
1、开展中医特色护理质量评价
2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训
3、广泛开展中医护理操作
4、推行整体责任护理
5、实施辨证护理
七、加强中医药文化建设
1、加强中医药文化核心价值体系建设
2、加强职工行为规范建设
3、加强医院环境形象建设
八、开展“治未病”服务
1、开设中医“治未病科”，配备相关仪器设备
2、制定有关工作制度、服务和技术操作规范
3、积极开展“治未病”服务
4、积极开展“治未病”宣传教育 第二部分 完善综合服务功能
一、医疗质量管理
1、建立完善医疗质量管理体系
2、规范医疗服务行为
3、强化病历质量管理
4、强化“三基”、“三严”训练
二、患者安全管理
1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性
2、严格核查，防止手术部位及术式错误
3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪
三、医学影像管理
四、检验输血管理
五、手术麻醉管理
六、医院感染管理
七、护理质量管理
1、健全护理管理体系
2、合理配备了护理人力资源
3、实施分级护理
4、展示优质护理风采
八、医院服务管理
1、依法开展执业活动
2、加强医院信息化建设
3、强化搞好医院应急管理
4、开展公益活动，造福社会大众
5、实行院务公开，诚待八方患者
6、面对公众事件，勇担社会责任
7、开展便民服务，情暖患者之心
**医院
二级中医医院评审汇报
尊敬的各位领导、各位专家评委：
大家好!
今天，来自全省各地的各位专家评委莅临我院检查指导工作，我们“长城人”感到非常荣幸。首先，我谨代表**医院全体干部职工，对各位领导和专家评委的到来表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢!诚恳欢迎各位领导、各位专家评委对我院的工作给予批评指导，并预祝大家工作顺利，精神愉快!
医院基本概况
一、建院时间：**医院(以下简称“**医院”)是于2000年由中国中医科学院硕士研究生、主任医师、石家庄市名中医**等人创建的。
二、总体情况：经过十多年的发展建设，特别是近三年来，按照国家中医药管理局开展中医医院管理年活动和开展中西医结合医院等级评审标准和要求，狠抓整改，规范建设，如今我院已经建设成为一所集医疗、科研、教学、急救、健康体检、健康教育于一体的二级中西医结合综合医院，河北医科大学教学医院，国家中医药管理局重点专科建设项目单位，国家“十二五”心血管疾病科技支撑项目成员单位，中国临床医学研究中心心肌病研究基地，省市医保、城镇居民医保、新农合定点、工伤保险定点医院，石家庄急救中心120急救站;同时荣获了“全国诚信民营医院”、“全国优秀红十字医院” “河北省文明单位”等多项称号的医院。
三、医院规模：目前医院建筑面积**平方米，编制床位**张，承担着石家庄市东开发区及周边乡镇居民、全市17个县(市)村民的医疗保健服务任务，同时承担着来自全国各省、市、自治区心肌病、周围血管病、子宫腺肌病等难治性疾病患者的救治任务。
四、职工队伍：医院现有在岗职**人，专业技术人员**人，占总人数** %;各级医师**人，其中高级职称**人、中级职称**人，护士**人、药学专业技术人员**人，其中中药专业技术人员**人，占药学专业人员总数**%;中医类别执业医师 **人，占执业医师总数**%;领导班子**人，其中中医类别专业**人，占领导班子总人数**%。我院现有市级名中医**名。全国名老中医经验继承人**名，同时特聘全国名老中医学术经验继承工作指导老师、教授、主任医师、硕士研究生导师等专家**名来院指导工作。
五、科室设置：医院共设职能科室**个，临床科室**个、医技科室**个，开设有心血管科、周围血管科、脾胃科、脑病科、肺病科、肾病科、骨伤科、外科、妇科、急诊科、针灸科、推拿科、治未病科、康复科等特色专科门诊**个。开设病区**个，病区设综合治疗室**个，门诊设综合治疗区**个。
医技科室设有药剂科、放射科、功能科、检验科、药剂科、病理科、手术室、供应室。
六、医院设备：医院拥有核磁共振、CT、DR、彩超、心电监测仪、支气管镜、全自动生化分析仪、血凝分析仪等大中型医疗设备**台件;同时拥有中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、电针仪、多功能艾灸治疗仪等中医特色诊疗设备**大类**种**台件。
七、完成指标：到2012年，医院年门诊总量**人次，年住院病人**人次，年业务收入**万元;无菌物品合格率达**%;临床患者治愈好转率达***%，处出入院诊断符合率达**%，急危重症病人抢救成功率达***%，2012年，采用非药物中医技术治疗人 次占医院门诊总人次的比例为9%;中药处方占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方占门诊人次比例为**% 。
经过全院职工的努力奋斗，我院正在朝着中医有特色、西医有优势的现代化中西医结合名牌医院的发展目标快速迈进。
迎评工作情况
从2013年二季度开始，我院对照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》的要求，启动了二级中西医结合医院评审准备工作。
一、领导重视。 成立了创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责;成立了迎评“二甲”医院办公室，抽调专人负责组织学习培训，领会实质，加大督促、考核力度，做好资料收集整理、建册归档工作。
二、广泛动员。召开 “迎接等级医院评审 创建‘二甲’中西医结合医院工作动员大会”，制定了创建实施方案，成立了管理组、临床专业组、护理组等八个专业组，举全院之力打好这场迎评等级医院评审攻坚战。
三、列为重点。我院将“二甲”医院创建工作列为2013工作重点，对《评审标准》进行了细读分解，确定了牵头科室、责任科室、协同科室，明确分工，任务到科，具体到人。同时加大检查督导力度，建立奖惩机制，医院与各科主任签订了综合目标管理责任书，发挥其主导作用。做到领导带头，全员参与，人人知晓，营造了二甲创建活动的浓烈氛围。
四、学习取经，进行整改。我们多次组织相关人员到**医院等单位学习取经，并对照《评审细则》及相关文件，实施自评，找出差距，进行整改，以评促建，以评促优。
在迎评工作中，省中医药管理局，市卫生局领导多次督促、指导，对发现的问题提出了重要的指导性意见。总之，医院职工士气高涨，精神振奋，边准备资料，边查找不足，持续改进，明显提高了医院管理水平，规范了各项工作，促进了医院又好又快发展。
标准落实情况
第一部分 完善中医药服务功能
一、发挥中医药特色优势
1、明确中西医结合发展方向。我院制定的中长期发展规划，明确提出了“坚持中西医并重，突出中医药特色，力争把医院建设成为中医有特色，西医有优势的现代化中西医结合的品牌名院”的发展目标。医院紧紧围绕发展规划，制订了任务具体、措施可行的工作计划，三年来我院共投入中医专项资金***万元，支持科室发展建设。
医院在加强中医专科专病建设、人才队伍建设、中医药文化建设、中医“治未病”及对口支援工作等方面，制定了明确的发展目标和具体措施，充分体现了中西医结合为主的发展方向。各临床科室也制定了常见病及中医优势病种的中医诊疗方案，并对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，制定了进一步提高临床疗效的改进措施。
2、加大中医专项资金投入。设立中医专项建设基金，用于对重点中医专科开展新业务、新技术培训。重点配置开展针灸、推拿、理疗等非药物中医诊疗技术项目所需的中医诊疗设备，选送重点专科中西医结合人才学习进修。鼓励和支持重点中医专科深入开展科研工作，发挥中医药在医疗、保健、康复中的特色和优势。2013年医院计划投入重点中医专科专项资金**万元。
3、建立中医激励机制。为调动各科充分发挥中医药特色优势服务患者的积极性，我院将中医治疗率、中药饮片使用率等重要指标纳入科室综合目标考核，并将考核结果与科室绩效奖金、年终考核、评先评优挂钩。
4、搞好对口支援。我院遵照市卫生局统一安排和要求，坚持对口支援***卫生院，并将开展对口支援工作纳入院长目标责任制和医院工作计划中，先后派出 42名中西医技术骨干，结合赞皇县常见病、多发病拟定中医药适宜技术推广项目，深入开展技术讲座，查房会诊，现场传授针刺、火罐等多种中医适宜技术，免费接收院头卫生院14名医护人员来院进修;同时支援消毒锅、治疗车、病床、被褥、办公桌椅等医疗设施、办公用品，为帮助院头卫生院改善医疗办公条件，提升中医药服务技能和水平，发挥了应有作用。
5、建立中医药视频平台。按照国家中医药管理局要求，建立了中医药视频平台，参加视频会议和培训，从中学习先进技术，获取最新研究信息，紧跟中医药发展前沿。
二、加强卫生技术队伍建设
为创建中西医结合特色名院，我院多措并举加强高素质人才队伍建设。
1、 引进中医、中西医结合人才。我院拓展人才引进渠道，加大激励机制，积极引进和培养高素质的中医、中西医结合专业技术人才，调整了中西医人员结构比例。其中2012年引进中医人才**名，还特聘主任医师、教授**名来我院指导工作。继续开展了中医师承教育，为科室注入了新活力。
近几年来，我院陆续聘请北大、北京阜外、北京友谊、北京安贞、和省中医院、省人民医院，省二院等省内几家大医院一批名医和管理专家加盟**医院，或指导工作，为我院提供了强有力的人才技术支撑。
2、开展中医传承。我院热情鼓励中青年医生谒拜名老中医为师，学习传承名老中医宝贵临床经验。鼓励名老中医在日常临床工作中对青年医师悉心搞好传、帮、带，鼓励青年中医师考取全国名老中医学术经验继承人。目前我院已有1名全国名老中医学术经验继承人出师，9名中青年医生正式谒拜名老中医为师，跟师学习三年。
3、开展继续医学教育。我院组织医护人员通过中医药视频平台，听取国家中医药管理局组织专家开设的中医理论和技术讲座，支持中西医医生参加有关中医内容的继续医学教育。
4、外派医师进修和学习。三年来，我院选派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名医院学习进修，从而开阔了眼界，提升了业务素质。
5、组织院内学习培训。重点对住院医师进行中医基础知识、中医基本技能等“三基”、“三严”培训考试，其中2012年我院每月进行中医基本护理培训2次，对全院45岁以下的所有临床医生进行理论考试4次、技能操作2次，汇总后并将考试成绩记入技术档案。
到目前，我院有执业医师109人，其中中医类别执业医师69人，占执业医师总数63.3%;药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业人员总数42.9%;护理人员 123人，其中系统接受过中医药知识和技能岗位培训的 89人，占护理人员总数72.7%;医院领导班子成员5人，其中中医药专业人员 3人，占医院领导班子总人数的比例为 60 %。院领导和医务、护理等专业管理人员、科主任均经过院级以上中医药政策、中医药知识系统培训。
三、规范临床科室建设
三年来，我院以“坚持中西医并重，突出中医药特色”为临床科室建设目标，做到了“四个规范，四个积极”。
1、规范临床科室命名。我院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求对我院各科室的名称进行了规范，现全部达到了要求。
2、规范病历处方书写。严格落实十四项核心制度，印发了《中医病历书写基本规范》、《中成药临床应用指导原则》，加强了病历质量管理，在病历中严格执行三级医师查房制度，辨证使用中成药，做到理法方药的统一。开展中医病例讨论和优秀病例评选、展览和专家点评活动，规范了处方书写格式及相关要求，提高了病历和处方书写质量。
3、规范了优势病种中医诊疗方案。各科室根据国家中医药管理局中医诊疗方案，确定了各临床科室的优势病种，规范实施了《**医院优势病种诊疗方案》、《**医院常见病诊疗常规》等临床指导性文件，将本科室的诊疗特色体现在了诊疗方案之中。同时注重对方案的实施情况以及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结、评估，以不断改进和优化诊疗方案。
4、规范实施中医临床路径。根据国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种的临床路径和中医诊疗方案，制定了科室常见病和中医优势病种的中医临床路径实施方案，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
5、积极使用中药饮片。2010年中药(饮片、中成药、医院制剂)处方**张，占处方总数比例为41.5%;中药饮片处方**张。占门诊处方总数的20.2%。2011年中药(饮片、中成药、医院制剂)处方**张，占处方总数比例为42.3%;中药饮片处方**张，占门诊处方总数的21.74%。2012年中药(饮片、中成药、医院制剂)处方**张，占处方总数比例为42.3%;中药饮片处方**张。占门诊处方总数的21.8%。中药饮片处方数占门诊人次的比例呈逐年上升趋势。
6、积极配备应用中医诊疗设备。为开展中医诊疗工作，我院投资**万元陆续购置了中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、刮痧板、电针仪、脉冲电针灸治疗仪、脉硬化监测仪、多功能艾灸治疗仪等**台件中医特色诊疗设备，开展中医诊疗技术项目44种。
7、积极研发中药制剂。心*经专家鉴定达国内领先水平，已获省食品药品监督管理局中药制剂批号，并获国家发明专利。
8、积极开展非药物中医治疗。我院在门诊设立了针灸科、推拿科、康复科，积极开展针灸、按摩、推拿、贴敷、拔罐等简便效廉的中医治疗服务;医院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都开展“三伏贴”冬病夏治活动，治疗喘症、咳嗽(慢性支气管炎)、胃脘痛(慢性胃炎)、痹症(风湿性关节炎)等疾病效果良好，深受患者欢迎。据统计，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%;
四、加强重点专科建设
1、加大资金投入，支持重点中医专科建设。2012年投入82万元用于支持***科等重点中医专科的发展建设。
2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设。医院对取得重点中医专科的科室制定了奖励机制，2012年对创建了国家、省、市级重点中医专科的****科分别给予***万元的奖励。
3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。 我院国家中医药管理局重点建设专科***科。
4、开展科研攻关，打造专科知名品牌。建院以来，我院始终高度重视开展中西医结合治疗疑难病研究，并将其作为打造医院专科知名品牌、创建重点中医专科的重要举措。医院先后获得省级科技成果和省中医药学会科学技术奖***项，经专家鉴定达国内领先水平，另外有中医药管理局立项课题***项。由于加强医疗科研攻关，带动了医院专科的快速发展。
我院有国家级重点中医专科***个、省级重点中医专科**个，市级重点中医专科***个，市十大名中医科***个。
五、加强中药药事管理
1、加强药事管理，确保合理用药。药事管理委员会负责医院的药事管理。严格按照《中药饮片管理规范》，制定了中药饮片采购制度，做好采购、保管、调剂工作，采购程序符合相关规定，保证药品质量，确保临床用药安全。辨证使用中成药。施行合理用药点评分析，并将分析结果纳入科室考核标准，作为绩效考核。
2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目。我院成立领导小组，组建宣传普及队伍，开展多项宣传活动，对患者及群众发放健康宣传材料，开展中药及合理用药知识的宣传教育
3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全。中药处方复核率100%，控制调剂误差率在国家规定的范围内，保证了用药安全。
4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质。通目前，药学专业技术人员共14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业技术人员比例为42.9%。人员结构合理，相关负责人具备相应技术职称。
六、加强中医护理工作
1、开展中医特色护理质量评价。我院各科室均制定了3个常见病种中医护理常规，为病人提供了具有中医特色的康复和健康指导，并对护理质量进行督查和评价，护理工作患者满意率达95%以上。
2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训。三年来，我院有89名护理人员接受100学时以上中医药知识培训，占护理人员比例为72.7%。2013年我院护士参加协会组织的护理比赛获二等奖。全市120急救技术比赛获第二名。
3、广泛开展中医护理操作。每个科室开展2项以上中医护理技术操作，全院共开展中医护理操作项目15项。
4、推行整体责任护理。通过沟通对话，采集病史，对病情进行分析评估，协助医生做好诊疗工作。
5、实施辩证护理。在入院护理评估单及护理记录单中根据对患者的辨证分型，采用相应护理措施，有针对性地进行护理。
七、加强中医药文化建设
1、加强中医药文化核心价值体系建设。我院制定出台了《中医药文化建设实施方案》，紧紧围绕“大医精诚”这一中医药文化核心价值体系，确立了“**”的医院宗旨和“**”的发展战略，先后开展了院歌、院徽、院训、医院宗旨、医院发展战略及服务理念等医院核心理念的学习活动，提高了医院的凝聚力和向心力，培养了全体员工热爱中医，传承中医的崇高职业使命感。
2、加强职工行为规范建设。。修定了医院规章制度和岗位职责，组织员工培训了《医德医风规范》、《医患沟通手册》、《员工手册》，规范了员工言行、仪表和职业行为，通过组织学习和实践，增强了职工的使命感和责任感，。
3、加强医院环境形象建设。在医院大院、门诊大厅、各病区走廊、候诊区、办公室等区域分别设立了中医文化墙、名医墙、中药展示橱柜等，对“中医名言警句”、“中医养生”、“中医药常识”等医院文化及中医保健养生知识进行宣传，图文并茂，显示了中医药博大精深的丰富内涵。
八、开展治未病服务
1、开设中医“治未病”科，配备相关仪器设备。
2、制定了有关的工作制度、服务和技术操作规范。逐步形成了传统疗法服务、中医体检服务、健康咨询服务于一体的健康管理服务链。
3、积极开展“治未病”服务。“治未病”科开展中医体质辨识、风险评估、健康咨询、健康指导等“治未病”服务;肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都积极开展“三伏贴”冬病夏治服务;医院每年选派技术骨干深入城乡为社会大众义诊，开展“治未病”宣传教育，三年来为城乡居民***万人次免费进行了价值***万元的健康体检及妇女疾病普查。
4、积极开展“治未病”宣传教育。医院利用健康教育学校这一平台，有计划地组织技术骨干在本院和深入工厂、学校、农村，为社会大众免费开设健康教讲座，讲解“治未病”理念，推广中医药适宜技术，三年来开设健康知识讲座**** 场，听众***人次，为基层医生举办常见病，多发病，推广中医适宜技术讲座、培训**场，发放针灸穴位图***套。
第二部分 完善综合服务功能
一、医疗质量管理
1、建立完善医疗质量管理体系。我院实行医院及科室两级医疗质量管理体系，院长是第一负责人，科室主任全面负责科室的医疗质量管理工作，并根据具体工作要求成立了医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量、药事管理与药物治疗学、护理质量管理、病案管理、医院感染管理、输血管理、伦理管理等管理委员会，定期检查和研究医疗质量问题，促使全院医疗质量不断提升。
2、规范医疗服务行为。我院始终依法开展执业活动，严格执行国家的各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规。建立了卫生技术人员资格审核与执业准入制度，对未取得相关资格和执业注册的人员不准上岗或单独执业。加强手术室质量管理，实施手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，建立患者病情评估制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度等，以降低医疗风险，确保手术安全。
3、强化病历质量管理。加强病历质量管理，检查病历环节质量，组织开展优秀病例展览和专家点评。
4、强化“三基”、“三严”训练。医院职能部门制定并组织实施医、护、药全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、医技等岗位医务人员的专业培训。
二、患者安全管理
1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性。医院制定了患者身份标识制度，采取腕带、床头卡、核对患者身份等识别方法。在诊疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。
2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。
3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。
三、医学影像管理
加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。
四、检验输血管理
购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。
五、手术麻醉管理
实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。
六、医院感染管理
组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。
七、护理质量管理
1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。
2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。
4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****)，覆盖率达到57.14%，使我院的患者满意度提高到95%以上。
医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。
八、医院服务管理
1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。
2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘均做RAID处理，保证了数据安全。
2010年完善了门诊收费、药房管理系统;2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统;2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。
3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。
4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检;出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施;对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动;积极组织医护人员利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次;免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动;同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。
5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”， 使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。
6、面对公众事件，勇担社会责任。***。
7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品;患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。
此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。
各位领导、各位专家评委!几年来，在党和政府大力发展中医药事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。
最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身 体健康、工作顺利!
谢谢大家!
**医院 *********
第五篇：二级中医医院评审计划
为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。
一、关于手术室可以顺利完成的指标
7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范
2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对患者实施正确的操作 2.1.4使用“腕带”作为患者身份识别
2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程
2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误
2.2.2建立手术部位识别标识制度可执行的工作流程，对涉及有双侧、多种结构(手指，脚趾，病灶部位)多平面部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色实施者及患者参与有统一明确的规定
3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院具体情况，制定全院和不同部门(重症医学科、手术室)消毒与隔离制度，并落实到位 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用制度与领用，补充流程并落实 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗 5.4.3更具“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理
5.4.5护士掌握基本的护理技术(输液、口腔护理、测量血压等) 5.5有手术室，消毒供应室护理质量管理目标及监测措施 5.5.1建立手术室各项规章制度，岗位职责及操作规范，有考核及记录
二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：
3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。
3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无C型臂下防X射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。
2.4.2手术室需增设俯卧位体位垫一套，防止患者体位不当造成急性压疮。
三、二甲达标各项措施：
5.5手术室护理质量管理目标：
1.根据院方及护理部制定的计划中，制定本科室工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。
2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。
3.每季度定期考核并有记录(包括技能操作、制度及专业知识) 4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。 5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。
6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。 7.各级人员应遵守岗位职责。
8.制定并完善手术室工作制度：1.手术室一般规则2.手术室参观制度3手术室消毒隔离制度4手术室交接班制度5手术室6输血制度7体位摆放制度8手术室感染手术处理制度9手术清点及管理制度10接送病人制度
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：
(一)1.消毒灭菌效果监测(压力灭菌检测)(1)工艺监测(2)化学监测(3)生物监测
2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。
3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。 4.紫外线辐射强度指示卡的监测。
(二)环境卫生学监测
包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。
手术室 段美玲
2012/9/8