1 LC并发出血的原因
1.1 胆囊三角区出血
据统计LC并大量出血的病例中, 胆囊三角区出血占62.6%, 胆囊动脉占37.8%, 肝动脉为22.8%, 还有少数损伤了门静脉, 在解剖胆囊三角时, 避免损伤重要血管至关重要。
1.1.1 胆囊动脉出血
胆囊动脉的解剖结构和位置不固定, 而且变异较多。胆囊动脉大多发自肝右动脉, 还有来自肝左及胃十二指肠动脉的, 胆囊动脉有1支的72.5%~81.5%, 也有2支的, 少数还有3支的。且其走向不固定, 我们就有1例胆囊动脉发自胃十二指肠动脉, 在开始分离时不慎将其钩断出血, 而当即中转的。慢性或萎缩性胆囊炎的肝门区或胆囊三角严重粘连, 解剖结构不清, 亦可致大出血, 此情况电凝止血易损伤其他重要器官。急性炎症期, 组织充血水肿, 血管较脆, 在分离时稍用力即易致出血。
1.1.2 肝动脉损伤出血
LC手术引起肝动脉出血大多为肝右动脉位置异常, 胆囊三角区粘连或术者操作失误所致。肝右动脉异常主要是肝动脉分叉位置较低, 而粘连时更不易辨清。
1.1.3 门静脉损伤出血
这一并发症较少, 但处理起来很困难。一般为解剖分离, 电凝, 电烁所致, 我们有1例门静脉海绵样变性的病人, 在LC中至门静脉出血, 所幸面积较小, 开腹压迫止血及时。
1.2 胆囊床出血
胆囊壁通过胆囊床与肝脏之间的血管是小血管, 如果能在疏松组织间分离, 电凝不至明显出血。引起出血多为胆囊动脉变异经胆囊床进入胆囊壁或异常增粗的血管在电凝不全离断后缩回肝实质而引起出血。分离胆囊床时过深, 伤及肝实质引起出血。在分离胆囊床时不亦牵拉过紧, 电刀功力不亦过大。
1.3 肝组织损伤出血
手术时为了充分暴露胆囊三角, 使用器械时撕裂或戳伤肝脏致出血, 一般点凝或压迫止血有效。
1.4 非手术区出血
(1) 穿刺损伤出血, 有报道在建立气腹时伤及腹部大血管而致死的病例。 (2) 腹壁戳孔出血, 这一出血多能术中发现而行止血。我们有1例术中未发现而术后形成腹壁血肿的。 (3) 技术因素, 非手术区出血多与操作方法, 术者经验, 熟练程度, 助手的配合等多种因素有关。我们有1例因为助手的配合不当而致膈肌损伤出血的病例, 术中行膈肌修补止血。
2 及时发现、正确处理
(1) 术中手术野大出血当即就能发现, 这时需要良好的暴露, 有效地吸引, 迅速明确出血的部位, 迅速钳夹控制出血, 选择电凝或用钛夹, 如无法控制的出血或伤及大血管, 应及时中转。
(2) 术野以外的“盲区”血管损伤出血, 主要是要及时的发现, 才能正确处理。当放入腹腔镜后应检查穿刺部位, 以及附近的脏器、血管有无出血、损伤, 在完成手术后起出腹腔镜之前也应该全面检查1次, 以防遗漏。对于创面有少许渗血的、止血不完善的、手术不放心的应该在肝下放置引流管, 以便术后观察。
(3) 拔出套管鞘后仔细观察和检查各穿刺孔有无出血, 对于有出血、戳孔>1cm的应将腹膜和肌层缝合止血, 防止戳孔疝的出现。术后出血除钛夹脱离致大出血外, 一般为少量出血, 逐渐表现出失血症, 若放置有引流管就比较容易观察, 做出及时的处理, 出血量大的要及时开腹手术, 出血量少的在保证引流通畅的情况下可先行保守治疗, 密切注意病人的生命体征变化。我们曾有1例, 术后8h出血340m L的, 保守治疗而治愈的。
3 LC并发出血的预防
LC手术在戳孔至启出标本的过程中均可能造成出血, 我们在手术过程中总结出以下经验。
(1) 腹壁戳第1个孔多在脐周, 宜用尖刀片, 用力均匀, 不宜过深。避免损伤腹壁深部血管。
(2) 穿入气腹针时先用巾钳提起脐部的戳孔皮肤, 穿刺时宜缓慢旋转穿刺入腹, 忌用力过大。
(3) 解剖胆囊三角时, 首先切开胆囊漏斗部浆膜, 钝性分离胆囊三角区的组织, 辨清胆囊动脉、胆囊管、胆总管的关系, 如有必要还有解剖出肝右动脉, 甚至门静脉。处理小血管时应该先凝后切, 以防出血。
(4) 分离胆囊床时应该在粘膜下的疏松组织间进行, 宜紧贴胆囊进行, 以防深入肝实质, 或遇异常增粗的血管时有回旋的余地进行止血。
(5) 视野之外的器械操作应和助手小心配合, 忌用力压、顶、推、拉, 使用点钩、电剪时应避免“反弹”的出现。
(6) 在取出标本后仔细检查腹腔, 特别是创面有无出血, 在确认无损伤和出血后抽出器械, 结束手术。
(7) 避免和防止出血关键是手术人员必须熟悉相关解剖结构, 警惕变异的血管、胆管。小心操作, 忌急, 忌燥。严格掌握手术适应症, 放宽中转开腹指针, 克服盲目自信和过分追求高成功率。
摘要：我院自2004年5月至2009年3月年共实施LC手术579例, 术中因为胆囊动脉, 胆囊床出血3例 (0.5%) , 大网膜出血2例 (0.3%) , 膈肌破裂出血1例 (0.17%) , 均开腹手术, 术后出血3例 (0.5%) , 1例开腹手术, 2例保守治疗, 均治愈, 无死亡病例。现就笔者经验结合文献对LC手术中, 手术后出血的因素和治疗进行讨论。
关键词：腹腔镜,胆囊切除术,并发出血
参考文献
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