第一篇：医疗质量督查主要内容
医疗质量督查主要内容
一、医院管理
(一)、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容(试行)34项制度。
(二)、各种台帐建立情况
1、病区里各种台帐齐全(疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本)
2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
(三)、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
(四)、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。
(五)、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量
(一)、三级查房
1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任(副主任)医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。
2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
(二)、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
(三)、术前小结和术前讨论
1、选择性手术应进行术前小结。
2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。
(四)、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。
(五)、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
(六)、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。
(七)、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代理人签署同意输血治疗单。
(八)、病情告知委托书入院时，由患者签署《病情告知委托书》，在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象。
(九)、下午下班前查房制度
1、每天下午下班前医师查房。
2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待。
三、医疗安全
(一)、医疗事故的预防和处理
医院应制定预案，预防医疗事故(尤其是定性为完全责任和主要责任的医疗事故)的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级的医院排名适时进行公式。
(二)、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的：
1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的;
2、医院对患者有补、赔偿的;
3、患者伴有并发症的;
4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好调查工作，及时发现问题，提出整改要求，监督落实情况，并将有关情况登记造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事医务人员应如实陈述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作。 附：
医务管理制度考核内容(试行)
1、查房制度
2、医嘱制度
3、转科、转院制度
4、处方制度
5、查对制度
6、危重病人抢救制度
7、医生值班、交接班制度
8、病史书写制度
9、会诊制度
10、术前讨论制度
11、病例讨论制度
12、急诊工作制度
13、住院病历管理制度
14、疾病证明书制度
15、门诊工作制度
16、临床用血管理制度
17、手术审批制度
18、病情告知、手术和创伤性检查签字制度
19、新技术、新项目申报审批制度 20、首诊负责制
21、医务人员外出管理制度
22、ICU管理制度
23、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度
24、药品不良反应报告制度
25、麻醉访视制度
26、院内感染报告制度
27、医疗意外和突发事件报告制度(医疗安全工作制度)
28、传染病、性病报告制度
29、消毒隔离制度
30、医疗事故防范、处理预案
31、保护性医疗制度和保护病人隐私制度
32、住院医师培养、管理制度
33、一次性用品管理制度
34、医技科室管理制度
第二篇：自查自纠阶段督查主要内容
涟水县妇幼保健所突发事件应急预案
第一节
总
则
一、依照《 突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》 、《 中华人民共和国传染病防治实施办法》 以及黑龙江省相关文件、条例等的精神制定本预案。
二、突发事件是指：
1 、突发公共卫生事件即：突然发生的、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
2 、突发灾害性事件及社会治安事件包括地震、洪水、重大交通事故、飞行事故、重大社会治安事件等。
三、当发生上述所列突发事件时，医务科、总值班必须于第一时间到达现场，进行甄别，由主管医疗副院长以及医务科根据事件的性质，涉及的人员数量，所需调用医疗救治和防护设备、药品、医疗器械等物资的情况向总指挥提出启动本预案的建议，由总指挥宣布本预案的启动。
四、科室、部门应参照本预案制定本科室、部门的相应措施，并有培训、检查落实情况的记录。
五、处置突发事件过程中，坚持病案书写及管理制度;坚持三级查房制度：坚持会诊制度等保障医疗安全的各项行之有效的规章制度。
第二节
人员准备
一、各临床科室主任、护士长、急诊科人员全天候准备人员，建立有效的通讯网络，随时准备应付突发事件。
二、夜间各科值班人员随时准各听从院总值班调遣。
三、医院根据突发事件的临床特点随时组成具有明显专业特点的专案组，安排专业人员承担主检医师工作，指导临床工作。
四、科教办公室负责组织、协调全院临床、医技科室应急措施的人员培训。
五、全院各部门主任，负责将《 应急预案》 灌输至本部门内的每一位职工(包括临时工)，并定期进行演练。
六、指挥中心及医务科接到需派出医疗队任务时，白夭由科室主任根据要求迅速做出人员安排，报医务科组队;夜间由院总值班根据专业需求从值班医生中选派，并通知当事科室主任进行人员补充。
七、总务科全面负责外出医疗队的生活支援、医务科全面负责外出医疗队的业务支持。
第三节
报告制度
一、任何部门及个人对突发事件必须立即据实报告医务科或院总值班，不得隐瞒、缓报、谎报告内容包括：
1 、病、伤人员数量。
2 、病伤情况。
3 、参与救治科室。
二、医务科或院总值班根据职责迅速向主管院长汇报。
1 、突发事件的性质。
2 、病、伤人员数量及病、伤状况。
3 、参与救治科室。
4 、需要调用的人员、药品及设备。
三、主管院长亲自或委托医务科按照程序向上级医疗卫生行政部门报告。
四、医务科定期向全院通报疫情。
五、医院指派医务科专人负责突发事件或疫情，上报保卫科负责向公安部门提供所需信息;任何部门和个人未经批准不得向外界散布有关突发事件的信息。
六、遇有下列情况之一者，需立即报告医务科或院总值班：
1 、发生或可能发生传染病暴发、流行的。
2 、发现甲类传染病(霍乱、鼠疫)和乙类传染病中SARS 、AIDS 、炭疽的患者、病源携带者以及疑似病人。
3 、发生或可能发生重大食物中毒和职业中毒事件。
4 、发生或可能发现原因不明的群体性疾病(发生人数)。
5 、发生剧毒物品、放射源物品丢失。
6 、接诊重大意外事故、知名人士、外籍及境外人员、保健对象、大型活动的特殊情况、飞行事故、重大社会治安事件群体患者。
第四节
突发公共卫生事件应急预案
一、主要责任科室：
医务科、护理部、门诊、急诊、临床科室、放射科、检验科、预防科、防疫站
二、各责任科室定期组织全体人员进行相关知识、技能的培训及演练;并储备一定数量的所需防护用品。
三、传染病预警机制
1 、全院及各部门，为了落实“早发现、早隔离。早治疗”的工作要求，必须建立相应的预警机制
2 、预警分级
① 三级预警：外地出现疫情，本市无新病例或疑似病例在保证正常医疗秩序的前提下，由医务科及时组织人员进行业务培训，采购中心及总务科提供必要的物资储备。
② 二级预警：本市出现疫情，本院接诊疑似或确诊病例，未开放隔离区时，做好全面启动应急预案的准备，预防科和防疫站加强消毒隔离制度的监督指导和医务人员个人防护措施的落实，保证医疗工作的正常进行。
③ 一级预警：全面启动本预案，开放隔离区，整合医疗资源，停止探视。
四、突发事件应急预案启动后，各责任科室人员必须时刻坚守岗位，并准备后备梯队人员，服从院突发事件应急指挥部的统一安排。
五、强调各科协同，局部利益必须服从整体利益。
六、严格执行各项诊疗常规。保证病历资料的科学性及完整性。
七、设置警戒线，所有参加救治的人员均有义务阻止无关人员进入救治区域，并防止患者及可疑人员离开。
八、SARS 及肠道传染病的应急预案另附。
九、救治科室保留病人呕吐物、排泄物及血液标本。
十、未经批准，病人排泄物不得随意处置。
十一、在市、区CDC 人员到来之前，防疫站会同保健科人负责流行病学调查，划定对象，与医务科等相应部门共同实施监控措施。
十二、各科室不得以任何借口拒绝收治需住院患者。
十
三、未经批准，任何科室不得私自转出病人。
第五节突发灾害性事件及社会治安事件应急预案
一、主要责任科室
医务科、护理部、门诊、急诊、临床科室、放射科、检验科、药剂科、总务科
二、各责任科室定期组织全体人员相关知识、技能的培训及演练;并储备一定数量的所需防护用品。
三、突发事件应急预案启动后，各责任科室人员必须时刻坚守岗位，并准备后备梯队人员服从院突发事件应急指挥部的统一安排。
四、强调各科协同，局部利益必须服从整体利益。
五、严格执行各项诊疗常规，保证病历资料的完整性及严肃性。
六、设置警戒线，所有参加救治的人员均有义务组织无关人员进人救治区域，并防止患者及可疑人员离开。
七、按照统一要求，主治科室负责在患者左胸前分别挂上相应色带(死亡为黑色;轻、中、重伤为红、黄、蓝色色带)。
八、对于需手术治序的患者，尽可能安排在大手术室进行，并根据需要开放门诊科室手术室。
九、血库和市血液中心保持密切联系，保证血液供应。积极使用自体血回输技术，减少血液需求。
十、各科室不得以任何借口拒绝收治需住院的患者。
十
一、未经批准，任何科室不得私自转出病人。
第六节
保障工作
一、人力资源保障
1 、派出人员的统计及分类管理。
2 、调配院内人力资源。
3 、兑现奖惩。
二、信息保障
1 、档案室负责收集相关疾病的最新态势，了解最新的诊断标准、诊序方法。
2 、计算机中心维护信息系统，做到信息准确，运行正常。
3 、档案室随时根据上级部门的有关要求，填写表格，进行上报。
三、设备保障
1 、总务科、器械科保证重点部门设备完好，随时可用.
2 、随抢救进程及时提供所需设备。
3 、随时进行抢救设备的现场维修。
四、后勤保障
1 、总务科科保障抢救所需的战略物资及必要的日用品的供给。
2 、保证电力、热力、通风、水源的供应。
3 、保证通信畅通，并具有随时增加通信的能力。
4 、保证运输车辆的完好，未经有关部门批准，不得随意调用急救车。
5 、保证临时设施的建设。
6 、总务科保证参与抢救人员的膳食供应。
7 、总务科保证医务人员临床使用衣物的及时洗涤及更新。
五、安全保障
1 、遇有突发公共卫生事件需划定隔离区时，保卫科及时提供人员，并设立专人进行保安，阻止无关人员进人隔离区，患者及可疑人员未经批准不得离开救治区域。
2 、遇有突发灾害事件及社会治安事件时，保卫部门必须及时对电力、热力及通讯部门采取保护措施。
3 、与公安部门保持联系，实施对嫌疑人的监控。
六、生活保障
1 、院办、党办负责做好医务人员的思想政治工作，做好对医务人员家属的解释与安抚工作，并帮助解决实际困难。总务科保证参加抢救的医务人员的食宿及身体健康。
2 、总务科保证参加抢救的医务人员食宿及身体健康。
第七节
突发事件医疗救助实施细则及流程
一、突发事件医疗救助实施细则 突发事件为：
1 、化学物品中毒;
2 、批量消化系统中毒(食物);
3 、批量呼吸系统传染病;
4 、批量消化系统传染病。
5 、批量外伤(车祸、公共场所挤压伤、爆炸等;
突发事件地点：
1 、本市本区;
2 、本市外区;
3 、外地;
4 、本院。 突发事件的抢救分类：
1 、院前抢救;
2 、院内抢救。 突发事件的通讯系统手段：
1 、电话2 、呼机3 、手机4 、网络5 、人工。 突发事件的交通工具：
1 、救护车(120 ) ;
2 、本院车辆;
3 、出租车;
4 、社会车辆。 突发事故的信息传递系统：
1 、总值班;
2 、医务科门诊;
3 、急诊科。
4 、主管副院长;
5 、院长;
6 、各级卫生局/CDc ;
7 、其它医院：
8 、政府相关部门; 突发事件的指挥系统：
1 、院长;
2 、主管副院长;
3 、医务科门诊、护理部;
4 、各科主任;
5 、各级医师;
6 、医疗、护理、行政职能部门;
7 、上级指挥部。 突发事件的物资准备：
1、药品;
2 、物资器械(气管插管、气管切开包、担架、各类夹板、颈托、绷带、手电筒、蜡烛简易呼吸器.
3 、救护车;
4 、棉上衣、口罩、帽子、手套、对讲机;
5 、食品、水。
上述物品放在指定位置，有关人员必须清楚。 突发事件的外派医疗队：
1 、领队：院长/副院长/医务科/科主任。
2 、人员依突发事件派出专业人员并定人数，一般医生5 人、护士3 人。
3 、人员依上级需要而定出哪一级专业人员承担。
4 、按专业不同分别确定派出人员名单。
5 、院内接到通知后应在不超过30 分钟内，人员、物资、药品、救护车均必须到达指定部位集合共同出发。
6 、随时与医院指挥部联系通报情况。
7 、服从现场指挥部和上级指挥部的安排。
8 、做好自身必要的安全、防护、避免医疗队人员伤亡; 突发事件的外派医疗队：
1 、化学物品中毒：
① 领队：院长/副院长/医务科/科主任。
② 队长：1 人(临时确定)。
③ 队员：职业病科医师1 名、护士2 名、内科系统医师l 一2 名、外科系统医师l 一2 名。’2 、消化系统(食物)中毒、消化系统传染病：
① 领队：院长/副院长/医务科/科主任。
② 队长：1 人(l 晦时确定)。
③ 队员：消化科医师1 名、护士2 名、传染科医师1 名、内科系统医师1 名、外科系统医师1 名。
3 、呼吸系统传染病：
① 领队：院长/副院长/医务科/科主任。
② 队长：l 人(临时确定)。
③ 队员：呼吸科医师1 一2 名、护士2 名、
第三篇：2009年工会工作督查的主要内容
一、教代会建设督查的主要内容
(一)教代会(含双代会)的筹备工作材料
1、工会向党组织递交的关于召开教代会(含双代会)的请示。
2、本级党组织向上级工会递交的关于召开新一届教代会的请示函(双代会附党组织拟组成新一届工会委员会、工会女职工委员会、工会经费审查委员会成员名单及工会主席候选人的简历)。
3、工会对会议议程的建议。
4、召开教代会(含双代会)及议题的通知。
5、征集教代会(含双代会)提案的通知(附提案表)。
6、工会对教代会(含双代会)主席团、专门工作委员会组成建议名单。
(二)教代会(含双代会)预备会议材料
1、清点人数记录。
2、新一届教代会(含双代会)代表资格审查报告。
3、选举产生的教代会(含双代会)主席团名单。
4、教代会(含双代会)大会日程安排。
(三) 教代会(含双代会)正式会议材料
1、清点人数记录。
2、开幕词。
3、上级领导和来宾在教代会(含双代会)开幕式上的讲话。
4、行政工作报告。
5、行政财务工作报告。
6、工会工作报告(双代会)。
7、行政部门对提交大会审议的规划、方案、制度、办法等说明报告、材料。
8、提交大会审议的规划、方案、制度、办法等的决议。
9、教代会(含双代会)提案工作报告。
10、闭幕词。
(四)选举工作材料
1、新一届工会委员会委员候选人简历。
2、新一届工会女职工委员会委员候选人简历。
3、新一届工会经费审查委员会委员候选人简历。
4、新一届工会委员会、工会女职工委员会、工会经费审查委员会选票。
5、新一届工会委员会、工会女职工委员会、工会经费审查委员会选举结果统计表。
6、新一届教代会(含双代会)各专门委员会选举结果。
7、报本级党组织的新一届工会委员会、女职工委员会、经费审查委员会选举结果的报告。
8、报上级工会的新一届工会委员会、女职工委员会、经费审查委员会选举结果的报告。
9、报上级工会召开教代会(含双代会)申请验收报告。
(五)教代会(含双代会)评议领导干部、校务公开材料
1、民主评议领导干部工作机构及人员名单。
2、民主评议领导干部测评结果汇总表。
3、校务公开情况报告。
(六)其他材料
1、主席团会议记录。
2、代表团审议、讨论记录。
二、校务公开督查的主要内容
1、是否按照饶县教字[2008]116号文件精神，落实有关要求和规定。
2、是否有专人负责校务公开工作。
3、是否有校务公开工作的规范性文件。
4、是否建立校务公开联席会议制度。
5、是否定期或及时公开需要公开的内容。
6、校务公开的内容是否完整，资料保存是否完整。
7、是否编制校务公开目录，统一制作公开栏。
8、是否在网站设有校务公开专门网页。
三、“四个一”活动督查的主要内容
1、是否按照饶县教字[2009]38号文件精神，落实有关要求和规定。
2、是否召开了落实文件精神的相关会议。
3、是否有进行“四个一”活动的相关方案和内容。
第四篇：医疗质量简报医疗技术临床应用督查总结
医疗质量简报
2016年6月第1期(总第1期)
康桥医院医务科主办 二O一六年六月二十三日
2016年上半年医疗技术临床应用督查总结
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，医院于2016年6月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下：
一、督查方式：
医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表
二、督查内容：
1.科室医疗技术管理组织(由科室主任及科室业务骨干3-5人组成)。
2.《医疗技术分级管理制度》临床应用
3.新技术、新项目的管理
4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件。
5、 是否开展未经审批的
二、三类医疗技术
6、高风险诊疗技术的管理
三、督查结果： 本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。
1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组;
2、部分科室无
一、
二、三类技术目录;
3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序;
4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录。医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。
5、有部分科室无相关技术支撑材料记录;
6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。
四、改进措施如下：
1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组;
2、要有科室
一、
二、三类技术目录;有审批表，能走正规的审批程序;
3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录。
4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。
5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料;
6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提出改进措施。
第五篇：2014年度医疗安全质量督查总结（模版）
2014年度医疗安全质量督查总结 2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。 5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
（一）病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
（二）处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。 4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
（三）不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3. 查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。 4.科室质控人员职责不明确，运行病历不检查，出科病历不认真检查评分。
5.科室质量自查不认真，对存在的问题无有力的改进措施，特别是病历书写问题屡查、屡纠、屡犯。
四、整改要求
1.提高认识，加强领导。科主任、护士长是科室医疗、护理质量管理的第一责任人，抓好科室质量管理是日常管理工作一项主要任务，抓好科室质量监督与管理，是科主任、护士长职位应尽主要职责和义务。
2.明晰责任，夯实任务。各科室质控人员担负着科室医疗质量监管的重要责任，应认真履行医疗环节质量检查和住院病历出科审查把关。
3.履行职责，持续改进。全体医务人员应加强法律法规学习，树立质量安全、自我保护意识，按照规章制度办事，不违法违规。
4.各科室要组织讨论医疗安全质量督查通报，总结经验教训，改进工作作风，从自我做起，从现在做起！
商州区人民医院 2015年3月9日