近年来, 在乳腺癌研究领域, 前哨淋巴结活检 (sentinellymphn odbiopsy, SLNB) 是继保乳手术后最重要的进展之一。与腋窝淋巴结清扫axillarylymphnodedissectionALND相比, 它具有操作简单、安全、准确性高和创伤小等优点, 本科对早期乳腺癌患者进行了前哨淋巴结活检的研究。
1 对象与方法
1.1 对象
2006年10月至2010年6月对100例早期乳腺癌患者进行SLNB研究。本组病例均为女性, 平均年龄48.1岁, 原发肿瘤位于左侧68例, 右侧32例。肿瘤位于乳腺外上象限50例, 外下象限16例, 内上象限12例, 内下象限10例, 中央区12例病。理类型:浸润性导管癌82例, 浸润性小叶癌18例。入组条件为: (1) 乳房单发病灶; (2) 同侧腋窝术前未触及肿大淋巴结; (3) 原发肿瘤最大径5cm; (4) 腋窝无手术史; (5) 胸壁乳房无放射治疗史; (6) 非妊娠、哺乳患者。
1.2 方法
待手术区皮肤消毒、铺巾后、用2m L注射器分2次共抽取4 mL1%亚甲蓝, 分8点注射于距乳腺原发肿瘤周围1 c m的皮下组织, 每点注射0.5mL。注射完毕后5min切开皮肤皮下组织, 游离皮瓣自胸大肌外缘, 切开脂肪组织, 发现蓝染的淋巴管后循此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴结, 蓝染淋巴管引流的淋巴结即使未蓝染也视为前哨淋巴结。清扫腋窝LevelⅠ、LevelⅡ的所有淋巴结, 所有淋巴结石蜡包埋, 常规切片, HE染色, 检测淋巴结转移情况。
通过参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准:检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%;准确率= (SLN真阳性+真阴性例数) /SLNB总例数×100%;灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%;假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
2 结果
2.1 前哨淋巴结检出情况
100例乳腺癌患者中成功检出SLN4 6例, 成功率92.0%。SLN均位于berglevelI水平, 且大部分位于胸大肌外侧缘的乳尾部。成功检出SLN的92例中共获得SLN172枚, 平均每例为1.9枚 (1～2枚) , 其中SLN为1枚者2 0例 (2 1.7%) , 2枚者6 4例 (69.6%) , 3枚者8例 (8.7%) 。92例中有22例 (23.9%) SLN阳性, 其中有14例 (15.2%) 仅有SLN转移。
2.2 前哨淋巴结对腋淋巴结转移状况的预测效果
前哨淋巴结活检的准确率为90/92 (97.8%) , 灵敏度为22/24 (91.7%) 。有2例出现假阴性结果, 假阴性率8.3% (2/24, 表1)
3 讨论
乳腺癌的外科治疗经历了100多年的历史。无论是根治术、改良根治术还是保留乳房的根治术, 都要常规进行ALND, 其目的不仅为了切除转移的淋巴结, 还为了了解腋窝淋巴结的状况, 以便确定分期, 估计预后, 决定综合治疗方案。然而ALND会引起许多并发症, 如上肢淋巴水肿、功能障碍、皮下积液和切口愈合不良等, 严重影响患者的生存质量。
SLN的概念首先由Cabanas在1977年为阴茎癌患者行阴茎背淋巴管造影时所发现, 1994年Giuliano等[1]将SLNB应用于乳腺癌。乳腺癌淋巴结的转移遵循一定的规律, 癌细胞会随引流区的淋巴管首先引流到一个或几个少数的特定区域淋巴结, 即SLN, 然后再经该淋巴结进入下站淋巴结。如果SLN未见癌侵犯, 理论上原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结也不会有转移, 但如SLN有转移, 则区域淋巴结有可能受累, 其病理学状态可以代表整个区域淋巴结状态。因此, SLN的状态是判断是否需做区域淋巴结清扫的重要依据。
目前SLN活检方法有3种:核素法、染料法和两者联合法。多数学者[2]认为联合法能更直观、更准确地提供SLN的信息。同位素示踪便于定位活检范围, 而蓝染剂可以将淋巴结与周围组织鉴别出来。早期有报道蓝染法行SLNB效果不如同位素法和联合示踪法, 1994年Giuliano等首先在乳腺癌SLN活检中运用蓝色染料, 成功率为65.5% (114/174) , 准确率为96.0%, 假阴性率为12.0%。随着经验的增加及技术的改进, 其检出率 (94%) 和准确性 (97%) 亦已接近同位素法。1996年Albertini等单用染料法的成功率为73.0%, 把蓝色染料和术中γ探头合并使用, 成功率达92.0%, 无假阴性, 表明2种方法结合可提高SLNB的成功率。
蓝染法简单实用、直观且费用低、无需特别设备又无放射性污染。国外较多采用专利蓝 (patentblue, PB) 和异硫蓝 (isosulfanblue, IB) , 因其与蛋白结合力很弱, 当注射到皮下或乳腺组织后, 会很快进入淋巴管, 而很少扩散到周围的组织。这种方法确定SLN的成功率为65%～93%。与IB和PB相比, 亚甲蓝价廉易得, 其在淋巴结滞留时间 (6h) 又比IB、PB (30～60min) 持久, 其SLN检出率国内报道已达90.0%～96.9%, 准确性达91.1%～96.8%[3]。与专利蓝相比, 二者在SLNB的成功率、敏感度和假阴性率等指标方面无显著差异, 亚甲蓝是其有效、可靠的替代品。
本组检出前哨淋巴结92例, 阳性22例, 阴性70例, 有14例前哨淋巴结阳性而腋淋巴结阴性, 说明前哨淋巴结的确是腋窝淋巴结转移的第一站。假阴性率是影响前哨淋巴结活检推广及应用的重要因素, 据不同文献报道为0～13%, 本组出现2例假阴性, 假阴性率为8.3% (1/12) , 与文献报道相符。本组出现的2例假阴性, 是行前哨淋巴结活检的第2例, 术前注射亚甲蓝时沿肿瘤及乳晕旁仅注射2点, 改为8点注射后, 未发现假阴性。当然, 也不排除术者的经验不足或淋巴结引流不规律或者乳腺癌存在“跳跃式”转移。Borgstein等认为肿瘤过大者, 其前哨淋巴结检出假阴性的原因可能为淋巴结完整性受破坏所致。
本组病例前哨淋巴结检出率为92/100 (92%) 。分析活检失败原因: (1) 操作经验不足; (2) 肿瘤淋巴结引流途径的变异, 寻找前哨淋巴结时一般是按常规淋巴结引流途径即前哨淋巴结一般位于腋窝第一水平, 而部分患者淋巴引流至腋窝第一水平淋巴结的同时, 亦引流至内乳淋巴结; (3) 肿块较大, 使乳腺实质的淋巴液不能按正常通路回流, 产生淋巴逆流。
总之, 前哨淋巴结可以准确反映腋窝淋巴结的病理状况。而亚甲蓝染色法在前哨淋巴结活检中值得推广。通过微小损伤方法获取SLN并明确其状况, 可望在不久的将来使腋窝淋巴结阴性Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌患者缩小手术范围, 避免大多数腋窝淋巴结阴性的乳腺癌因行腋窝清扫术而引发多种并发症, 如损伤腋窝重要血管神经、腋窝皮下积液、上肢麻木、淋巴水肿和肩关节活动障碍等提高生活质量。
摘要：目的 探讨分析亚甲蓝前哨淋巴结活检在乳腺癌患者治疗中的临床价值。方法 手术前采用亚甲蓝分8点注射于距乳腺原发肿瘤周围1cm的皮下组织, 再手术进行前哨淋巴结活检并分析结果。结果 在100例患者中, 检出前哨淋巴结92例, 检出率为96.0%总敏感性、总准确率、总假阴性率分别为91.7%、97.8%、8.3%。结论 通过采用亚甲蓝染色法前哨淋巴结活检可以准确反映腋窝淋巴结的病理状况。
关键词：乳腺癌,前哨淋巴结活检
参考文献
[1] 邬一军, 周新惠, 黄钟英, 等.乳腺癌前哨淋巴结定位及其微小转移检测的研究[J].中华外科杂志, 2001, 39 (9) :733.
[2] 聂强, 吴诚义.手术中蓝染法鉴别前哨淋巴结及其意义[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (6) :324.
[3] 邬一军, 周新惠, 黄钟英, 等.乳癌前哨淋巴结中mammaglobin检测的临床意义[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (6) :328.
[4] 高海燕, 朱玉兰, 周晓云.乳腺癌保留乳头改良术同期假体植入乳房再造[J].实用临床医药杂志, 2008, 9.