内科住院医师工作总结范文

内科住院医师工作总结范文第1篇

XX年妇产住院医师年终总结

今年我院在市政府、卫生局的正确领导下，着力深化医院改革，以进一步提高干部职工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力为目的。强化医院文化建设，突出中医特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医环境，更新医疗设备。以创建和谐医院为重点，狠抓了手足口病预防和医院规范化管理等项工作，取得了很大成绩。现回顾总结如下：

一、狠抓医疗服务质量，继续强化医管年管理

1、继续狠抓医疗服务质量和医疗医管年工作，按中医医管年活动考评验收方案的要求，结合我院实际，逐项分部门，分科室、分个人进行完善，对院内的管理制度进行了修订、补充、完善，各科室认真组织了学习，并在临床实际工作中具体贯彻实施，真正使医院管理年工作落到了实处。院质控科认真履行职责，定期不定期进行了质量检查并及时进行反馈、整改，努力提高医疗质量。我院的医疗质量与科室和个人的经济、评优、职称晋升挂钩。

2、为保证医疗质量，我院分工业务副院长、医务科长、护理部主任具体抓该项工作。每周例会通报医疗护理质量情况，各临床科主任对所管辖病区的病人实行24小时负责制。对本科室的急危重病人做亲自参加会诊抢救工作，并及时向业务副院长、医务科长汇报，需要时组织院内院外会诊抢救。提高医务人员的理论技术水平、培训技术人才是我们常抓不懈的工作。在院内定期组织业务讲课并进行业务培训考试，选派医务人员参加各种学术会议、培训班等。这样使我院的医务人员提高了专业理论、业务水平，为提高医疗服务质量提供了可靠的保障。

3、医护人员严把关，确保医疗护理质量。医疗安全教育是我院中层干部例会的重要内容，对存在安全隐患或违反医疗安全制度的科室和个人进行通报批评，坚持执行各种投诉及医疗纠纷的登记、调查处理制度，一旦出现，均由职能部门认真查处，保证了我院上半年内无医疗纠纷事故发生。

4、对各类人员进入医院的管理要求，首先按医院发展的长远需要，并按上级部门要求，确定招聘人员条件，原则是专业学历对口、公开竞聘。对已具有执业证者优先录用，我院向上级主管部门提交了大中专毕业生需求计划，以充实医院医疗队伍。

5、加强了对医院感染控制管理工作，每月对处置室、手术室、产房、供应室医院感染病例环境卫生进行监测，感染率、漏报率均低于标准要求。

6、防保按照上级主管部门的要求，成立了传染病疫情报告小组，认真做好传染病疫报告及管理工作，做好妇幼信息管理上报。

7、认真落实四项监督制度，不断提升干部工作水平

按照“领导干部熟知、组工干部精通、干部群众了解”的要求，组织全体组工干部进行专题学习，确保组工干部做到以“四项监督制度”为指导，不断加强和改进干部选任工作。同时，将“四项监督制度”列为领导干部主体掌握的重要学习内容。不断提高关于选人用人的公信度。

通过对狠抓医疗质量和管理，今年上半年我院各项医疗指标均达到医管年评审标准，其中出入院诊断符合率在85%以上。

二、加强行风建设、提高思想道德素质

为加强我院行风建设，与卫生局签订了“行风建设目标管理责任状”结合实际抓好具体工作。做到认真贯彻执行党的路线、方针、政策，坚持以病人为中心，强化服务意识，医患沟通，严格执行“告知”制度，把病人利益、社会效益放在首位;认真遵守《医务人员医德规范及实施办法》、《执业医师法》、《护士条例》、“八不准”等规定，组织学习“xxxx”牢固树立社会主义荣辱观，倡导廉洁行医，杜绝了医疗服务中收受红包、器械药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风。认真落实《广西医疗机构15条便民措施》。严格执行国家药品价格政策和区物价局医疗服务收费标准，狠抓医疗服务质量，努力减少医疗收费和医疗服务投诉。设立投诉电话6337975和十多个举报箱，在医院明显公众地方设公示栏，公布药品、卫生材料、医疗服务项目的收费标准和医师简况，让病人或家属可选择医师、随时查询住院费用，对收取的费用进行复核，收费合理、准确、及时。无滥检查、滥用药、乱收费、自立项目、分解收费等行为。坚持医德医风考评制度，对所有医务人员半年进行考核一次，并把考核结果存入个人医德医风档案。每月不定时向病人发放50份以上的病人问卷，了解病人对医院的满意度，每月统计病人的满意度均在90%以上。

XX年妇产住院医师年终总结

自年月踏上工作岗位，转眼间，我已在这片圣洁的土地上走过了四年，如今我是一名妇产科住院医师，我非常热爱自己的岗位。在过去的四年中，因为身体的特殊原因，在生育宝宝过程中，或多或少耽误了很多宝贵的工作时间，也失去了很多宝贵的锻炼机会。现在，我已结束了这一特殊时期，再次斗志昂扬的站在了自己的工作岗位上。

为了弥补两年来落下的功课，必须付出更多的努力。而且医学是一门不断创新，不断发展的学科，面对新知识，新技术的不断涌现，作为一名妇产科住院医师，为了努力提高自身的业务水平必须不断加强业务理论学习，制定严密的学习计划是必不可少的，医院为我们提供了通过网络和电子书刊了解最新的医学动态的学习平台，参加继续教育学习，可以及时为自己充电。通过阅读大量业务杂志及书刊，学习有关医疗卫生知识，写下读书笔记，既丰富了自己的理论知识，也是自己工作学习的经验总结，积累大量的知识瑰宝。平时也经常参加各类学习活动，积极参加院科组织的学术讲座和疑难病历讨论，经常复习所学的知识，做到温故而知新，及时将所学知识应用到临床，从而极大地开阔了视野，很好地拓展了知识面。在我院争创三级医院的进程中，我明显感觉到了一位纯西医的本科生，要想在今后的工作中有出色的表现，必须从现在起投入到中医的学习中去，只有掌握了中医的辨病辨质，结合于西医的诊疗方法，才能成为一名今后被病人接受的中医院医生。所以一是自我学习，二是抓住“西学中”研究生学习机会，不断提升自己，完善自己。

在临床工作中，我严格要求自己，坚持以服务患者为中心，遵守各项纪律，兢兢业业，任劳任怨。在妇科门诊，每天的就诊人数都非常之多，我主动放弃每天一小时哺乳时间，认真接诊每一位患者，仔细分析患者的病情变化，虚心向上级医师请教，及时总结经验和教训，顺利完成了五个月的妇科门诊工作。在人流室和治疗室，同样想病人所想，急病人所急，特别是在中午下班时，面对病人焦急的眼神，宁可少休息几分钟，也要给她们做完检查治疗。现在，我在产科工作，对于经历过孕妇、产妇这一角色的我来说，现在的我，更能设身处地的为每一位孕妇产妇考虑，做好自己本职工作之外，去给于她们更多一份关心和照顾。作为一名妇产科医师，经常会遇到一些病情复杂和急诊的患者，如果不能仔细的分析和没有高度的警惕心和责任感，很有可能漏诊和误诊，造成难以想象的后果。通过诊治一些疑难危重病人，一方面丰富了我的临床经验，提高了应对疑难危重患者的处理能力，另一方面也提高了疑难危重患者的抢救成功率和确诊率。通过不断的学习和临床经验积累，已能熟练掌握妇产科常见病、多发病诊治技术，能熟练诊断处理一些常见病、多发病。同时，工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。

现在社会，是个法制年代，必须严格按规章制度办事，处处以“法”来约束自己。随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强，医疗纠纷在各级医院已比较常见。今年以来，院部及医务科多次组织学习了《病历书写规范》、《中华人民共和国侵权责任法》，目的是为了规范我们的医疗工作，提高自我保护意识，减少不必要的纠纷。静下心来仔细分析，大部分纠纷的起因还是我们医务人员工作做得不到位，与患者沟通不完善所致。这一年来，我严格按照院科两级的各种规章制度办事，处处以卫生法规来规范自己的医疗活动。在平时的工作中，积极与患者沟通和交流，及时处理出现的问题和潜在的风险。严格执行病情告知义务，及时规范完成各种医疗文书，有效地将各种可能出现的问题消灭在萌芽状态。

内科住院医师工作总结范文第2篇

姓名：

性别：女

出生年月：1987年9月

身高：164cm

籍贯：襄樊市

居住地：襄樊市

内科医生个人简历内科医生个人简历民族：汉

政治面貌：团员

求职类型：应届毕业生

毕业院校：湖北中医药高等专科学校

专业：临床医学与医学技术

求职意向

内科医生,内科医生,内科医生

教育经历

2015年9月-2015年7月就读于湖北中医药高等专科学校;2015年9月-2015年7月就读于南漳县第一中学;2015年9月-2015年7月就读于峡口中学;1994年9月-2015年7月就读于峡口小学

实践经历

2015年获得“药理知识竞赛优胜奖”，2015年6月-2015年4月在监利人民医院实习，在实习期间能遵守相关规章制度，得到了医护人员的一致好评。

技能水平

英语水平：已通过

三、四级考试，熟练掌握基本的听、说、度、写能力。计算机水平：熟练掌握office excel，powerpoint等办公软件的操作，能应对日常办公要求及数据统计工作，掌握网络操作技术，具备较强的分类整理及获取信息的能力，能独立完成日常办公文档的编辑工，已通过全国计算机二级考试。同时取得了国家西药剂师中级证书。

自我评价

内科住院医师工作总结范文第3篇

一、感冒

1. 风寒束表：辛温解表-荆防达表汤或荆防败毒散

表湿—羌活胜湿汤 2. 风热犯表：辛凉解表-银翘散

风寒外束，入里化热—麻杏石甘汤 3. 暑湿伤表：清暑祛湿解表-新加香薷饮

4. 气虚感冒：益气解表-参苏饮

阳虚外感—再造散 5. 阴虚感冒：滋阴解表-加减葳蕤汤

二、咳嗽 外感咳嗽

1. 风寒袭肺：疏风散寒、宣肺止咳-三拗汤合止嗽散 2. 风热犯肺：疏风清热、宣肺化痰-桑菊饮

3. 风燥伤肺：疏风清肺、润肺止咳-桑杏汤

凉燥证—杏苏散 内伤咳嗽

4. 痰湿蕴肺：健脾燥湿、化痰止咳-二陈汤和三子养亲汤

平稳后—六君子丸 5. 痰热郁肺：清热肃肺、化痰止咳-清金化痰汤

6. 肝火犯肺：清肺平肝、顺气降火-加减泻白散合黛蛤散 7. 肺阴亏耗：滋阴润肺、化痰止咳-沙参麦冬汤

三、哮病 1. 发作期

1)冷哮：宣肺散寒、化痰平喘-射干麻黄汤或小青龙汤 2)热哮：清热宣肺、化痰定喘-定喘汤或越婢加半夏汤

3)寒包热哮：解表散寒，清化痰热—小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 4)风痰哮：祛风涤痰，降气平喘—三子养亲汤 5)虚哮：补肺纳肾，降气化痰—平喘固本汤 6)喘脱危证：回阳救急汤合生脉饮 2. 缓解期

1)肺脾气虚证：健脾益气，补土生金-六君子汤

2)肺肾两虚证：补肺益肾-生脉地黄汤合金水六君煎

四、喘证 1.实喘

1)风寒壅肺：宣肺散寒-麻黄汤合华盖散

寒饮伏肺，复感客邪—小青龙汤 2)表寒肺热：解表清里，化痰平喘-麻杏石甘汤 3)痰热郁肺：清热化痰，宣肺平喘-桑白皮汤

4)痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘-二陈汤合三子养亲汤 5) 肺气郁痹：开郁降气平喘—五磨饮子 2.虚喘

1)肺气虚耗：补肺益气养阴-生脉散合补肺汤

中气虚弱—补中益气汤

2)肾虚不纳：补肾纳气-金匮肾气丸合参蛤散

肾阴虚-七味都气丸合生脉散 3)正虚喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉

五、肺痈

1. 初期：清肺解表-银翘散

2. 成痈期：清肺化瘀消痈-《千金》苇茎汤合如金解毒散 3. 溃脓期：排脓解毒-加味桔梗汤

4. 恢复期：养阴补肺-沙参清肺汤或桔梗杏仁煎

六、肺痨

1 1)肺阴亏损：滋阴润肺-月华丸

2)虚火灼肺：滋阴降火-百合固金汤合秦艽鳖甲散 3)气阴耗伤：益气养阴-保真汤或参苓白术散 4)阴阳虚损：滋阴补阳-补天大造丸

七、肺胀

1)痰浊壅肺：化痰降气，健脾益肺—苏子降气汤合三子养亲汤

饮郁化热—小青龙加石膏汤

痰浊夹瘀—涤痰汤加丹参、地龙、桃仁 2)痰热郁肺：清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏汤或桑白皮汤 3)痰蒙神窍：涤痰、开窍、熄风-涤痰汤

4)阳虚水泛：温肾健脾、化饮利水-真武汤合五苓散 5)肺肾气虚：补肺纳肾、降气平喘-平喘固本汤合补肺汤

第二章 心系病证

一、心悸

1)心虚胆怯：镇惊定志、养心安神-安神定志丸 2)心血不足：补血养心，益气安神-归脾汤

3)阴虚火旺：滋阴清火，养心安神-天王补心丹合朱砂安神丸 4)心阳不振：温补心阳，安神定悸-桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 5)水饮凌心：振奋心阳，化气行水，宁心安神—苓桂术甘汤

心功能不全致浮肿、尿少、端坐呼吸—真武汤

6)瘀阻心脉：活血化瘀、理气通络-桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 7)痰火扰心：清热化痰，宁心安神-黄连温胆汤

二、胸痹

1)心血瘀阻：活血化瘀、通脉止痛-血府逐瘀汤

若气虚血瘀—人参养营汤合桃红四物汤

2)气滞心胸证：疏肝理气，活血通络-柴胡疏肝散

3)痰浊闭阻：通阳泻浊、豁痰宣痹-瓜萎薤白半夏汤合涤痰汤

4)寒凝心脉证：辛温散寒，宣通心阳-枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 5)气阴两虚：益气养阴、活血通脉-生脉散合人参养荣汤 6)心肾阴虚：滋阴清火、养心和络-天王补心丹合炙甘草汤

兼见头晕目眩、遗精盗汗—左归饮

7)心肾阳虚：-温补阳气，振奋心阳-参附汤合右归 真心痛

1)气虚血瘀：益气活血，通脉止痛—保元汤合血府逐瘀汤 2)寒凝心脉：温补心阳，散寒通脉—当归四逆汤 3)正虚阳脱：回阳救逆，益气固脱—四逆加人参汤

三、不寐

1)肝火扰心：疏肝泻火、镇心安神-龙胆泻肝汤

燥怒，便秘—当归龙荟丸 心火炽盛：清心泻火、安神宁心-朱砂安神丸 2)痰热扰心：清化痰热、和中安神-黄连温胆汤 3)心脾两虚：补益心脾、养血安神-归脾汤

4)心肾不交：滋阴降火、交通心肾-六味地黄丸合交泰丸 5)心胆气虚：益气镇惊、安神定志-安神定志丸合酸枣仁汤

四、癫狂 1.癫证

2 1)痰气郁结：理气解郁、化痰醒神-逍遥散合顺气导痰汤 不寐易惊，烦躁不安—温胆汤加黄连合白金丸

2)心脾两虚：健脾益气、养心安神-养心汤合越鞠丸 2.狂证

1)痰火扰神：清心泻火，涤痰醒神-生铁落饮

痰火壅盛—礞石滚痰丸，安宫牛黄丸

阳明腑实—小承气汤

心烦不寐—温胆汤合朱砂安神丸

2)痰热瘀结：豁痰化瘀，调畅气血—癫狂梦醒汤

蓄血内结—大黄蛰虫丸

不饥不食—白金丸

3)火盛伤阴：育阴潜阳，交通心肾-二阴煎合琥珀养心丹

心火亢盛—朱砂安神丸

睡不安稳—孔圣枕中丹

五、痫病

1)风痰闭阻：涤痰熄风、开窍定痫-定痫丸

2)痰火扰神：清热泻火、化痰开窍-龙胆泻肝汤合涤痰汤 3)瘀阻脑络：活血化瘀，熄风通络—通窍活血汤

4)心脾两虚：补益气血，健脾宁心—六君子汤合归脾汤 5)心肾亏虚：补益心肾、潜阳安神-左归丸合天王补心丹

六、痴呆

1.髓海不足：补肾益髓，填精养神—七福饮

肾阴不足—知柏地黄丸+菖蒲 2.脾肾两虚：补肾健脾，益气生精—还少丹

肝肾阴虚、阴虚火旺—知柏地黄丸

脾肾阳虚—金匮肾气丸 3.痰浊蒙窍：豁痰开窍，健脾化浊—涤痰汤

肝郁化火—转呆汤

风痰瘀阻—半夏白术天麻汤 4.瘀血内阻：活血化瘀，开窍醒脑—通窍活血汤 气虚血瘀—补阳还五汤

气滞血瘀—血府逐瘀汤

七、厥证

1.气厥实证：开窍，顺气，解郁-通关散合五磨饮子

2.气厥虚证：补气，回阳，醒神-急生脉注射液、参附注射液，后四味回阳饮 平时服用香砂六君子丸、归脾丸

3.血厥实证：平肝潜阳，理气化瘀-羚角钩藤汤或通瘀煎加减 4.血厥虚证：补养气血-急用独参汤灌服，继服人参养营汤 5. 痰厥：行气豁痰-导痰汤加减

第三章 脾胃病证

一、胃痛

1)寒邪客胃：温胃散寒、行气止痛-香苏散合良附丸

寒热错杂—半夏泻心汤 2)饮食伤胃：消食导滞、和胃止痛-保和丸

胃脘胀痛而便闭—合用小承气汤或改用枳实导滞丸

食积化热成燥—大承气 3)肝气犯胃：疏肝解郁、理气止痛-柴胡疏肝散

肝胃郁热—化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸 4)湿热中阻：清化湿热，理气和胃-清中汤加减

5)瘀血停胃：化瘀通络，理气和胃-失笑散合丹参饮加减

6)胃阴亏耗：养阴益胃，和中止痛-一贯煎合芍药甘草汤

嘈杂反酸—左金丸 7)脾胃虚寒：温中健脾、和胃止痛-黄芪建中汤加减 胃脘冷痛—加理中丸

形寒肢冷—附子理中汤

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二、痞满

1、实痞

1)饮食内停：消食和胃，行气消痞-保和丸加减 脾虚便溏—枳实消痞丸

2)痰湿中阻：除湿化痰，理气和中-二陈平胃散加减

痰湿盛、胀满甚—合用半夏厚朴汤

痰湿郁久化热—黄连温胆汤

3)湿热阻胃：清热化湿，和胃消痞-泻心汤合连朴饮

寒热错杂—半夏泻心汤 4)肝胃不和：疏肝解郁，和胃消痞-越鞠丸合枳术丸加减

2、虚痞

1)脾胃虚弱：补气健脾，升清降浊-补中益气汤加减 阳虚明显：合理中丸

湿浊内蕴：香砂六君子汤 2)胃阴不足：养阴益胃，调中消痞-益胃汤加减

三、呕吐

1、实证

1)外邪犯胃：疏邪解表、化浊和中-藿香正气散 2)食滞内停：消食化滞、和胃降逆-保和丸

3)痰饮内阻：温中化饮、和胃降逆-小半夏汤合苓桂术甘汤

4)肝气犯胃：疏肝理气、和胃降逆-四七汤

呕吐酸水—加左金丸

2、虚证

1)脾胃气虚证：健脾益气、和胃降逆-香砂六君子汤加减 2)脾胃阳虚证：温中健脾，和胃降逆-理中汤加减 3)胃阴不足证：滋养胃阴，降逆止呕-麦门冬汤加减

四、噎膈

1)痰气交阻证：开郁化痰、润燥降气-启膈散加减 2)瘀血内结证：滋阴养血、破血行瘀-通幽汤加减

3)津亏热结证：滋阴养血、润燥生津-沙参麦冬汤

吐物酸热—竹叶石膏汤 4)气虚阳微证：温补脾肾-补气运脾汤加减

五、呃逆

1)胃中寒冷：温中散寒、降逆止呃-丁香散

2)胃火上逆：清胃泄热、降逆止呃-竹叶石膏汤

腑气不通—合小承气汤

胸膈烦热、便秘—凉膈散 3)气机郁滞：顺气解郁、和胃降逆-五磨饮子 气逆痰阻—旋覆代赭汤

瘀血内结—血府逐瘀汤 4)脾胃阳虚：温补脾胃止呃-理中汤

5)胃阴不足：养胃生津、降逆止呃-益胃汤合橘皮竹茹汤

六、腹痛

1)寒邪内阻：散寒温里、理气止痛-良附丸合正气天香散 大便不通—大黄附子汤痛雷鸣—附子粳米汤

内外皆寒--乌头桂枝汤

肝脉寒滞--暖肝煎

2)湿热壅滞：泄热通腑，行气导滞-大承气汤

寒热往来—大柴胡汤 3)饮食积滞：消食导滞，理气止痛-枳实导滞丸

较轻—保和丸 4)肝郁气滞：疏肝解郁、理气止痛-柴胡疏肝散

气滞腹泻—痛泻要方

阴囊寒疝—天台乌药散 5)瘀血内停：活血化瘀，和络止痛-少腹逐瘀汤

兼寒象—膈下逐淤汤

下焦蓄血—桃核承气汤 6)中虚脏寒：温中补虚、缓急止痛-小建中汤

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腹中切 大寒，肢冷—大建中汤

脾肾阳虚—附子理中汤

大肠虚寒—温脾汤

中气大虚—补中益气汤、当归四逆汤、黄芪建中汤

七、泄泻 1.暴泻

1)寒湿内盛：芳香化湿，解表散寒—藿香正气散

外感寒湿—纯阳正气丸

湿邪偏重—胃苓汤

2) 湿热伤中：清热燥湿，分利止泻-葛根黄芩黄连汤 夏暑—新加香薷饮六一散 3)食滞肠胃：消食导滞，和中止泻-保和丸

食积重—枳实导滞丸

2、久泻

1)脾胃虚弱：健脾益气，化湿止泻-参苓白术散

阴寒内盛—理中丸

中气下陷—补中益气汤

2)肾阳虚衰：温肾健脾、固涩止泻-四神丸

脐腹冷痛—附子理中丸

滑脱不禁，虚坐努责—真人养脏汤

寒热错杂—乌梅丸 3)肝气乘脾：抑肝扶脾-痛泻要方

八、痢疾

1)湿热痢：清肠化湿、调气和血-芍药汤

食积化热—枳实导滞丸

兼表证—荆防败毒散

表邪未解，里热已盛—葛根芩连汤 2)疫毒痢：清热解毒，凉血除积-白头翁汤合芍药汤

热毒入营血—犀角地黄汤、紫雪丹

暴痢致脱—独参汤、参附汤、参麦注射液 3)寒湿痢：温中燥湿，调气和血-不换金正气散

暑天—藿香正气散

4)阴虚痢：养阴和营，清肠化湿—黄连阿胶汤合驻车丸 5)虚寒痢：温补脾肾、收涩固脱-桃花汤合真人养脏汤

6)休息痢：温中清肠、调气化滞-连理汤(黄连+理中汤)脾阳虚极—温脾汤

肾阳虚衰—四神丸

脾胃虚弱—补中益气汤

寒热错杂—乌梅丸

九、便秘 实秘

1)热秘：泻热导滞、润肠通便-麻子仁丸

郁怒伤肝—更衣丸

燥热不甚—青麟丸

痞满燥实坚—大承气汤 2)气秘：顺气导滞-六磨汤

3)冷秘：温里散寒，通便止痛—温脾汤合半硫丸

2、虚秘

1)气虚：益气润肠-黄芪汤

气息低微—生脉散

肢倦腰酸—大补元煎 2)血虚：养血润燥-润肠丸

阴血已复，便仍干燥—五仁丸

3)阴虚：滋阴通便—增液汤

胃阴不足—益胃汤

肾阴不足—六味地黄丸

阴亏燥结—增液承气汤 4)阳虚：温阳通便—济川煎

第四章 肝胆病证

一、胁痛

1)肝郁气滞：疏肝理气-柴胡疏肝散 2)肝胆湿热：清热利湿-龙胆泻肝汤

3)瘀血阻络：祛瘀通络—血府逐瘀汤或复元活血汤

正气未衰—鳖甲煎丸 4)肝络失养：养阴柔肝-一贯煎

二、黄疸 1.阳黄

5 1)热重于湿：清热通腑，利湿退黄-茵陈蒿汤

2)湿重于热：利湿化浊运脾、佐以清热-茵陈五苓散合甘露消毒丹 3)胆腑郁热：疏肝泄热，利胆退黄—大柴胡汤 4)疫毒炽盛(急黄)：清热解毒、凉血开窍-《千金》犀角散加减 动风抽搐—羚羊角粉或紫雪丹 2. 阴黄

1)寒湿阻遏：温中化湿，健脾和胃-茵陈术附汤

胁下瘕结—硝石矾石散 2)脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄-黄芪建中汤

3.黄疸消退后的调治

1)湿热留恋：清热利湿-茵陈四苓散

2)肝脾不调：调和肝脾，理气助运-柴胡疏肝散或归芍六君子汤 3)气滞血瘀：疏肝理气，活血化瘀-逍遥散合鳖甲煎丸

三、积聚

积笑柴疏膈六化八聚木逍磨 1.聚证

1)肝气郁结证：疏肝解郁，行气散结-逍遥散、木香顺气散(木逍) 2)食滞痰阻证：理气化痰，导滞散结-六磨汤(磨) 2.积证

1)气滞血阻：理气消积，活血散瘀-柴胡疏肝散合失笑散(笑柴疏)

2)瘀血内结：祛瘀软坚，佐以扶正健脾-膈下逐瘀汤合六君子汤(隔六) 3)正虚瘀结：补益气血，活血化瘀-八珍汤合化积丸(化八)

四、鼓胀

1)气滞湿阻：疏肝理气，运脾利湿-柴胡疏肝散合胃苓汤(胃柴) 2)水湿困脾：温中健脾，行气利水-实脾饮(实)

3)水热蕴结：清热利湿，攻下逐水-中满分消丸合茵陈蒿汤(中满茵)

腹部胀急殊甚—舟车丸

4)瘀结水留：活血化瘀，行气利水-调营饮(调)

5)阳虚水盛：温补脾肾，化气利水-附子理苓汤或济生肾气丸(济生附理)6)阴虚水停：滋肾柔肝，养阴利水-六味地黄丸合一贯煎(六一) 7)变证：大出血：清热凉血，活血止血-犀角地黄汤

昏迷：清热豁痰，开窍息风-安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤

五、头痛

头川芎羌麻加半元通 1.外感

1)风寒头痛：疏散风寒止痛-川芎茶调散(川)

巅顶头痛—吴茱萸汤去人参加蒿本

少阴经—麻黄附子细辛汤加白芷川芎 疏风清热和络-芎芷石膏汤(芎) 便秘—黄连上清丸 3)风湿头痛：祛风胜湿通窍-羌活胜湿汤(羌) 2.内伤

1)肝阳头痛：平肝潜阳熄风-天麻钩藤饮(麻)

2)血虚头痛：养血滋阴，和络止痛-加味四物汤(加) 3)痰浊头痛：健脾燥湿，化痰降逆-半夏白术天麻汤(半) 4)肾虚头痛：养阴补肾，填精生髓-大补元煎(元) 5)瘀血头痛：活血化瘀，通窍止痛-通窍活血汤(通)

六、眩晕

晕归天左半窍

1)肝阳上亢：平肝潜阳，清火熄风-天麻钩藤饮(天)

2)气血亏虚：补益气血，调养心脾-归脾汤(归) 清阳不升—补中益气汤

6

2)风热头痛： 3)肾精不足：滋养肝肾，益精填髓-左归丸(左) 阳虚：补肾助阳-右归丸 4)痰浊中阻：化痰祛湿，健脾和胃-半夏白术天麻汤(半)

痰郁化热—黄连温胆汤

5)瘀血阻窍：祛瘀生新，活血通窍—通窍活血汤

七、中风

中真天镇闭羚痰附脉遂补镇天言解地涡牵 1.中经络

1)风痰入络证：祛风化痰通络-真方白丸子(真)

2)风阳上扰证：平肝潜阳，活血通络-天麻钩藤饮(天) 3)阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络-镇肝熄风汤(镇) 2.中脏腑

(一)闭证

1)痰热腑实：通腑泻热，息风化痰-桃仁承气汤

2)阳闭：痰火瘀闭：熄风清火，豁痰开窍-羚角钩藤汤(羚)

至宝丹，安宫牛黄丸，清开灵，醒脑静

3)阴闭：痰浊瘀闭：化痰熄风，宣郁开窍-涤痰汤(痰)

可另用苏合香丸

戴阳证—参附汤，白通加猪胆汁汤

(二)脱证：回阳救阴，益气固脱-参附汤合生脉散(附脉) 3.恢复期

1)风痰瘀阻：搜风化痰，行瘀通络-解语丹 2)气虚络瘀：益气养血，化瘀通络-补阳还五汤

3)肝肾亏虚：滋养肝肾-左归丸和地黄饮子

(

八、瘿病

瘿四海海藻栀消天一

1)气郁痰阻：理气舒郁，化痰消瘿-四海舒郁丸 2)痰结血瘀：理气活血，化痰消瘀-海藻玉壶汤

3)肝火旺盛：清肝泻火，消瘿散结-栀子清肝汤合消瘰丸

阴虚火旺—二冬汤合消瘰丸

4)心肝阴虚：滋阴降火，宁心柔肝-天王补心丹或一贯煎

第五章 肾系病证

一、水肿

肿越术麻连五味五皮胃苓凿实济武桃五 1.阳水

1)风水相搏：疏风清热，宣肺行水-越婢加术汤(越术)

2)湿毒浸淫：宣肺解毒，利湿消肿-麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 3)水湿浸渍证：运脾化湿，通阳利水-五皮饮合胃苓汤(五皮胃苓) 4)湿热壅盛证：分利湿热-疏凿饮子(凿) 腹满不减—己椒苈黄丸 2.阴水

1)脾阳虚衰证：健脾温阳利水-实脾饮(实)

脾气虚弱—参苓白术散 2)肾阳衰微证：温肾助阳，化气行水-济生肾气丸合真武汤(济武)

形寒肢冷—右归丸

肾阴虚—左归丸

正气日衰，复感外邪—越婢汤 3)瘀水互结证：活血祛瘀，化气行水-桃红四物汤合五苓散(桃五)

腰膝酸软，神疲乏力—济生肾气丸

二、淋证

淋正韦小蓟沉萆薢无比

1)热淋：清热利湿通淋-八正散

热毒弥漫三焦—黄连解毒汤合五味消毒饮 2)石淋：清热利湿，排石通淋-石苇散(苇) 神疲乏力—补中益气汤 3)血淋：清热通淋，凉血止血-小蓟饮子

7 肾阴不足—知柏地黄丸

脾虚气不摄血—归脾汤 4)气淋：理气疏导，通淋利尿-沉香散(沉)

5)膏淋：清热利湿，分清泄浊-程氏萆薢分清饮(萆薢) 脾肾两虚—膏淋汤

中气下陷—补中益气汤

肾阴虚—七味都气丸

肾阳虚—金匮肾气丸

6)劳淋：补脾益肾-无比山药丸

中气下陷—补中益气汤

肾阴虚-知柏地黄汤

三、癃闭

癃膏正清肺沉抵中春济

1)膀胱湿热：清热利湿、通利小便-八正散(正)

口舌生疮—导赤散

湿热久恋下焦—滋肾通关丸

湿热蕴结三焦—黄连温胆汤 2)肺热壅盛：清泄肺热、通利水道-清肺饮(清肺) 尿赤灼热—八正散 3)肝郁气滞：疏利气机、通利小便-沉香散(沉)

严重者-合用六磨汤 4)浊瘀阻塞：行瘀散结、通利水道-代抵挡丸(抵)

5)脾气不升：升清降浊、化气利尿-补中益气汤合春泽汤(中春) 气虚及阴—参苓白术散

脾虚及肾—济生肾气丸

6)肾阳衰惫：温补肾阳、化气利尿-济生肾气丸(济)

精血俱亏—香茸丸

肾阳衰惫--《千金》温脾汤合吴茱萸汤 附：关格

1脾肾阳虚 湿浊内蕴：温补脾肾，化湿降浊-温脾汤合吴茱萸汤

水气凌心—己椒苈黄丸

尿少—滋肾通关丸

2肝肾阴虚 肝风内动：滋补肝肾，平肝息风-杞菊地黄丸合羚角钩藤汤

3肾气衰微 邪陷心包：温阳固脱，豁痰开窍-急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤

第六章 气血津液病证

一、郁证

郁柴逍厚甘归天六

1)肝气郁结：疏肝解郁，理气畅中-柴胡疏肝散(柴)

2)气郁化火：疏肝解郁，清肝泻火-丹栀逍遥散(逍) 肝火犯胃—左金丸 3)痰气郁结：行气开郁，化痰散结-半夏厚朴汤(厚)

4)心神失养：甘润缓急，养心安神-甘麦大枣汤(甘) 喘促气逆—五磨饮子 5)心脾两虚：健脾养心，补益气血-归脾汤(归)

6)心肾阴虚：滋养心肾-天王补心丹合六味地黄丸(天六)心肾不交—交泰丸

二、血证

(一)鼻衄

1)热邪犯肺：清泄肺热，凉血止血-桑菊饮 2)胃热炽盛：清胃泻火，凉血止血-玉女煎 3)肝火上炎：清肝泻火，凉血止血-龙胆泻肝汤 4)气血亏虚：补气摄血-归脾汤

(二)齿衄

1)胃火炽盛：清胃泻火，凉血止血-加味清胃散合泻心汤 2)阴虚火旺：滋阴降火，凉血止血-六味地黄丸合茜根散

(三)咳血

1)燥热伤肺：清热润肺，宁络止血-桑杏汤(杏) 2)肝火犯肺：清肝泻火，凉血止血-泻白散合黛蛤散

血量多—犀角地黄汤加三七粉

3)阴虚肺热：滋阴润肺，宁络止血-百合固金汤(百)

(四)吐血

1)胃热壅盛：清胃泻火，化瘀止血-泻心汤合十灰散(泻心十)

8 2)肝火犯胃：泻肝清胃，凉血止血-龙胆泻肝汤(龙) 3)气虚血溢：健脾益气摄血-归脾汤

气损及阳—柏叶汤

(五)便血

1)肠道湿热：清化湿热，凉血止血-地榆散合槐角丸(槐榆)

便血日久，营阴已亏—清脏汤或脏连丸 2)气虚不摄：益气摄血-归脾汤(归)

3)脾胃虚寒：健脾温中，养血止血-黄土汤(黄土)

(六)尿血

1)下焦热盛：清热利湿，凉血止血-小蓟饮子(小蓟) 2)肾虚火旺：滋阴降火，凉血止血-知柏地黄丸(知) 3)脾不统血：补中健脾，益气摄血-归脾汤(归)

4)肾气不固：补益肾气，固摄止血-无比山药丸(无比)

(七)紫斑(衄血)

1)血热妄行：清热解毒，凉血止血-十灰散

(十)

2)阴虚火旺：滋阴降火，宁络止血-茜根散(茜) 腰膝酸软—六味地黄丸 3)气不摄血：补气摄血-归脾汤(归)

三、痰饮

痰苓小甘半悬柴枳椒枣香附沙泻溢支龙匮苓 1.痰饮

1)脾阳虚弱：温脾化饮-苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 2)饮留胃肠：攻下逐瘀-甘遂半夏汤或己椒苈黄丸

2.悬饮

1)邪犯胸肺：和解宣利-柴枳半夏汤

2)饮停胸胁：泻肺祛饮-椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹

3)络气不和：理气和络-香附旋复花汤

4)阴虚内热：滋阴清热-沙参麦冬汤合泻白散 3.溢饮

表寒里饮：发表化饮-小青龙汤 4.支饮

1)寒饮伏肺：宣肺化饮-小青龙汤

肺气虚—苓甘五味姜辛汤

饮多寒少，无表证—葶苈大枣泻肺汤 2)脾肾阳虚：温脾补肾，已化水饮-金匮肾气丸合苓桂术甘汤

脐下悸，吐涎沫—五苓散

四、消渴

渴消玉七味六匮

(一)上消

肺热津伤：清热润肺，生津止渴-消渴方(消)

肺热津亏，气阴两伤—玉泉丸或二冬汤

(二)中消

1)胃热炽盛：清胃泻火，养阴增液-玉女煎(玉)或白虎加人参汤

大便秘结—增液承气汤

2)气阴亏虚：益气健脾，生津止渴-七味白术散(七味)

(三)下消

1)肾阴亏虚：滋阴固肾-六味地黄丸

(六)

烦渴，头痛—生脉散

阴竭阳旺—参附龙牡汤 2)阴阳两虚：滋阴温阳，补肾固涩-金匮肾气丸(匮)

(四)伴有瘀血

降糖活血方

(五)并发症

1)白内障、雀盲、耳聋—杞菊地黄丸或明目地黄丸

9 2)疮毒痈疽—五味消毒饮

五、自汗、盗汗

汗桂芪屏归脾归六龙

1)肺卫不固：益气固表-桂枝加黄芪汤或玉屏风散

半身或局部—甘麦大枣汤 2)心血不足：养血补心-归脾汤

3)阴虚火旺：滋阴降火-当归六黄汤

火热不甚—麦味地黄丸

4)邪热郁蒸：清肝泻热，化湿和营-龙胆泻肝汤

热势不盛—四妙丸

六、内伤发热

内热骨归补匮丹逍连和府 1)阴虚发热：滋阴清热-清骨散(骨) 2)血虚发热：益气养血-归脾汤(归)

3)气虚发热：益气健脾，甘温除热-补中益气汤(补) 4)阳虚发热：温补阳气，引火归原-金匮肾气丸(匮) 5)气郁发热：疏肝理气，解郁泄热-丹栀逍遥散(丹逍)

6)痰湿郁热：燥湿化痰，清热和中-黄连温胆汤合中和汤(连和)

7)血瘀发热：活血化瘀-血府逐瘀汤(府)

七、虚劳 1.气虚

1)肺气虚：补益肺气-补肺汤 2)心气虚：益气养心-七福饮

3)脾气虚：健脾益气-加味四君子汤

中气不足—补中益气汤 4)肾气虚：益气补肾-大补元煎 2.血虚

1)心血虚：养血安神-养心汤

心脾两虚-归脾汤 2)肝血虚：补血养肝-四物汤 3.阴虚

1)肺阴虚：养阴润肺-沙参麦门冬汤 2)心阴虚：滋阴养心-天王补心丹 3)脾胃阴虚：养阴和胃-益胃汤 4)肝阴虚：滋养肝阴-补肝汤 5)肾阴虚：滋补肾阴-左归丸 4.阳虚

1)心阳虚：益气温阳-拯阳理劳汤 2)脾阳虚：温中健脾-附子理中丸

3)肾阳虚：温补肾阳，兼养精血-右归丸

遗精—金锁固精丸

命门火衰—四神丸

阳虚水泛—五苓散

八、癌病

脑瘤

痰瘀阻窍：息风化痰，祛瘀通窍-通窍活血汤

风毒上扰：平肝潜阳，清热解毒-天麻钩藤饮合黄连解毒汤

阴虚风动：滋阴潜阳息风-大定风珠

肺癌

瘀阻肺络：行气活血，散瘀消结-血府逐瘀汤

痰湿蕴肺：健脾燥湿，行气祛痰-二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤

胸闷，喘咳甚—葶苈大枣泻肺汤

阴虚毒热：养阴清热，解毒散结-沙参麦冬汤合五味消毒饮

气阴两虚：益气养阴-生脉散合百合固金汤

肺肾同病—右归丸 大肠癌 湿热郁毒：清热利湿，化瘀解毒-槐角丸

瘀毒内阻：活血化瘀，清热解毒-膈下逐淤汤

10

脾肾两亏：温阳益精-大补元煎

下利清谷，腰酸膝冷—四神丸

肝肾阴虚：滋肾养肝-知柏地黄丸

肾癌、膀胱癌

湿热蕴毒：清热利湿，解毒通淋-八正散或龙胆泻肝汤

瘀血内阻：活血化瘀、理气散结-桃红四物汤

脾肾两虚：健脾益肾，软坚散结-大补元煎

畏寒肢冷—附子理中汤

阴虚内热：滋阴清热，化瘀止痛-知柏地黄丸 肝癌

气滞血瘀：行气活血，化瘀消积-复元活血汤

湿热聚毒：清热利胆，泻火解毒-茵陈蒿汤

脾虚湿困：健脾益气，利湿消肿-四君子汤合五皮饮

肝肾阴虚：滋养肝肾，化瘀软坚-一贯煎

第七章 经络肢体病证

一、痹证

痹防乌薏虎桂宣双合补荣 1风寒湿痹

(1)行痹：祛风通络，散寒除湿-防风汤

关节肿大，化热—芍药桂枝知母汤 (2)痛痹：散寒通络，祛风除湿-乌头汤(乌) (3)着痹：除湿通络，祛风散寒-薏苡仁汤(薏)

久痹风寒湿不显—蠲痹汤

2风湿热痹：清热通络，祛风除湿-白虎桂枝汤加味

热毒炽盛—五味消毒饮合犀黄丸

3痰瘀痹阻：化痰行瘀，蠲痹通络-双合汤(双合)

4肝肾两虚：培补肝肾，舒筋止痛-补血荣筋丸

日久，气血不足—独活寄生汤

二、痉证

痉羌羚虎增清营导四定

1邪壅经络：祛风散寒，燥湿和营-羌活胜湿汤

刚痉：解肌发汗—葛根汤

柔痉：和营养津—栝楼桂枝汤

湿热偏盛—三仁汤 2肝经热盛：清肝潜阳，熄风镇痉-羚角钩藤汤

神昏痉厥—安宫牛黄丸(清热解毒)至宝丹(开窍醒神)紫雪丹(息风镇静) 3阳明热盛：清泄胃热，增液止痉-白虎汤合增液承气汤

热邪伤津无腹实—白虎加人参汤

4心营热盛：清心透营，开窍止痉-清营汤 5痰浊阻滞：豁痰开窍，熄风止痉-导痰汤

6阴血亏虚：滋阴养血，熄风止痉-四物汤合大定风珠 气虚血滞—补阳还五汤

三、痿证

痿燥妙参补虎潜圣还

1肺热津伤：清热润燥，养阴生津-清燥救肺汤(燥) 2湿热浸淫：清热利湿，通利经脉-加味二妙散(妙)

3脾胃虚弱：补中益气，健脾升清-参苓白术散合补中益气汤(参补)

脾虚湿盛或肥人多痰—六君子汤

4肝肾亏损：补益肝肾，滋阴清热-虎潜丸

热甚—六味地黄丸

阳虚—右归丸 5脉络瘀阻：益气养营，活血行瘀-圣愈汤合补阳还五汤 肌肤甲错—大黄蛰虫丸

四、颤证

颤天肝导羚人养龟定地黄

1风阳内动：镇肝熄风，舒筋止颤-天麻钩藤饮合镇肝熄风汤 2痰热风动：清热化痰，平肝熄风-导痰汤合羚角钩藤汤 3气血亏虚：益气养血，濡养筋脉-人参养荣汤

4髓海不足：填精补髓，育阴熄风-龟鹿二仙膏合大定风珠 5阳气虚衰：补肾助阳，温煦筋脉-地黄饮子

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五、腰痛

腰甘苓妙身痛左右归

1寒湿腰痛：散寒行湿，温经通络-甘姜苓术汤 久病，体弱-独活寄生汤加附子 2湿热腰痛：清热利湿，舒筋止痛-四妙丸 3瘀血腰痛：活血化瘀，理气止痛-身痛逐瘀汤

4肾虚腰痛：偏阳虚者，温补肾阳，偏阴虚者，温补肾阴-右归丸 左归丸

相火偏亢—知柏地黄丸或大补阴丸

虚劳，阴虚内热—杜仲丸

无明显阴阳偏盛—青娥丸

房劳过度—河车大造丸、补髓丹

第八章

常见急症

一、脱证

1.气脱：益气固脱—独参汤

参脉、黄芪注射液 2.阴脱：救阴固脱—生脉散 3.阳脱：回阳救逆—参附汤

二、神昏

1.邪毒内闭：清热化痰，开闭醒神—菖蒲郁金汤 2.虚证(脱证)

1)亡阴证：救阴敛阳，固脱醒神—冯氏全真一气汤 2)亡阳证：回阳固脱—陶氏回阳急救汤

3.内闭外脱：开窍通闭，回阳固脱—回阳救逆汤

三、猝死

1.阴虚证：益气救阴—生脉散 2.阳虚证：回阳固脱—通脉四逆汤

3.实证：豁痰化瘀解毒，开窍醒神—菖蒲郁金汤

七、急性酒精中毒

1.实证：和中解毒—甘草泻心汤

2.虚证：回阳救逆—四逆汤合四君子汤

内科住院医师工作总结范文第4篇

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述，此项免记)。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。

现病史

1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史

应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况 健康或虚弱。

2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月)。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数

例如：16 3～4 48 30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况;如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。

皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结

全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅

大小，外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部

眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔(大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力(粗测)。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部

是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。

肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏

视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第

三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。

胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。

肾

能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊：肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

阴毛分布;外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度;有无压痛，附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结

用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

签ming

上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签ming后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高)，包括病名、确诊日期，并签ming。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签ming。

-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录

二、入院记录

入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签ming，由主治医师审核、修改后签ming于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者)，撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

(一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

(二)初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者(与入院记录同)。

(三)诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

(一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

(二)内容

1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3.特殊检查结果及其判断。

4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附 病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者，住院医师负责审核。

(一)病程记录 按前述病程记录要求书写。

(二)高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次;血压升高或降低者，酌情加测量次数。

(三)血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

(四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

(五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

(六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

五.转科记录

(一)转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

(二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

3.体检、检验和其他检查的重要发现;

4.本科曾进行的治疗及其效果。

5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;

6.诊断或初步诊断。

(三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数;出院诊断，出院嘱咐。

七 、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

(一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

内科住院医师工作总结范文第5篇

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述，此项免记)。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。

现病史

1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史

应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况 健康或虚弱。

2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月)。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数

例如：16 3～4 48 30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况;如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。

皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结

全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅

大小，外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部

眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔(大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力(粗测)。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部

是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。

肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏

视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第

三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。

胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。

肾

能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊：肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

阴毛分布;外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度;有无压痛，附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结

用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

签ming

上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签ming后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高)，包括病名、确诊日期，并签ming。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签ming。

-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录

二、入院记录

入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签ming，由主治医师审核、修改后签ming于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者)，撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

(一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

(二)初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者(与入院记录同)。

(三)诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

(一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

(二)内容

1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3.特殊检查结果及其判断。

4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附 病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者，住院医师负责审核。

(一)病程记录 按前述病程记录要求书写。

(二)高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次;血压升高或降低者，酌情加测量次数。

(三)血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

(四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

(五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

(六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

五.转科记录

(一)转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

(二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

3.体检、检验和其他检查的重要发现;

4.本科曾进行的治疗及其效果。

5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;

6.诊断或初步诊断。

(三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数;出院诊断，出院嘱咐。

七 、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

(一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。